A v синдром при косоглазии
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Синдромы “А”-эй, “V”-ви, “Х”-икс – явления, обозначающие изменения величины
угла отклонения глаза при взгляде вверх и вниз (термины принадлежат Костенбадеру,
1958). Синдромы могут сопровождать как сходящееся, так и расходящееся
неаккомодационное косоглазие.
При синдроме “А”, сочетающимся со сходящейся ге-теротропией, угол отклонения глаз
увеличивается при направлении взора вверх и вдаль (косоглазие усиливается), а при
взгляде вниз и вблизи уменьшается, как бы “рисуя” букву “А”. На фоне расходящегося
косоглазия очертания буквы “А” “вырисовываются” таким же образом, но при наружной
девиации понятия увеличения и уменьшения косоглазия прямо противоположны.
При синдроме “V” все происходит наоборот – “рисуется” буква “V”, в сущности
перевернутая буква “А”.
При синдроме “X”, сопровождающем сходящееся косоглазие, угол отклонения глаз
уменьшается как при взгляде вверх-вдаль, так и при взгляде вниз-вблизь, как бы
образуя в том и другом случаях очертания “X”. При комбинации синдрома с расходящимся
косоглазием угол отклонения при тех же направлениях взора увеличивается.
При “Х”-синдроме наблюдается иногда правильное (параллельное) положение глаз при
взгляде прямо, но при взгляде вверх и вниз возникает дивергенция; встречается и
противоположная картина: исправление обычного (при направлении взора вперед)
сходящегося косоглазия в случае, когда взгляд устремляется вверх или
вниз. При правильном положении глаз возможны также синдромы “А” и “V”, но они тоже редки.
Патогенез описанных синдромов неясен. Можно думать о двусторонней патологии верхних прямых, верхних косых и нижних прямых мышц.
Наиболее часто встречается “V”-синдром. Он отмечается у 32-40% детей со сходящимся
косоглазием. “А”-синдром наблюдается у 10-12%, а “Х”-синдром – в единичных случаях. О
частоте синдромов при расходящемся косоглазии данные литературы противоречивы, но
авторы едины в одном: при наружной девиации они более редки.
Различают “чистые” и “нечистые” синдромы “А” и “V”. Последние существуют на фоне уже
имеющегося вертикального компонента. Тогда при изменениях направлений взора
обследуемого они увеличивают или уменьшают величину обнаруженной вертикальной
девиации. По данным Н.И.Пильман, “нечистые” синдромы наблюдаются почти у половины
детей. Это имеет прогностическое значение: при них снижается эффективность
хирургического вмешательства.
Выявление описанных синдромов не представляет трудностей, в том числе у маленьких
детей. Обследование проводится в очках, и диагноз устанавливается в случаях появления
(или изменения) угла девиации в пределах 10 призм дптр. и больше при соответствующих
направлениях взора.
Следует вместе с тем обратить внимание на необходимость дифференциации. “А” и
“V”-синдромов с вертикальным косоглазием, которое требует иного подхода.
Лечение в основном хирургическое, хотя имеются сообщения, что в отдельных
случаях (особенно при “чистых” синдромах) удается достигнуть и при консервативных
методиках лечения (прежде всего очковой коррекции) такого положения глаз, когда
необходимость в операции отпадает.
Лечение, как и при наличии вертикального сопутствующего косоглазия, начинается обычно с устранения
горизонтальной девиации, что на фоне последующих упражнений приводит порой при
“чистых” синдромах “V” к восстановлению бинокулярного зрения, а при “нечистых” – к
исправлению или уменьшению вертикального компонента. Делается обыкновенно рецессия
или миопластика внутренних мышц. В дальнейшем прибегают к операциям на мышцах
вертикального действия. Заметим, однако, что есть офтальмологи, которые предпочитают
начинать хирургические вмешательства с вертика-ломоторов. Вообще же говоря,
последовательность вмешательств обусловливается клинической картиной патологии, и
здесь не может быть жесткого алгоритма поведения.
Несколько иного подхода требует “А”-синдром. При его сочетании со сходящимся
косоглазием первым этапом целесообразно произвести резекцию наружных прямых мышц,
затем (если есть необходимость) – рецессию внутренних; при синдроме же “А”,
сопровождающим наружное косоглазие, тактика противоположная: вмешательство начинается
с резекции внутренних прямых мышц и дополняется (при надобности) рецессией наружных.
Вопрос о применении операций на мышцах вертикального действия решается на основании
клинической картины, возникшей после вмешательств на горизонтальных мышцах.
B. Г. Aбpaмoв
Заболевания глаз у детей, подробнее…
Источник
В офтальмологической литературе обсуждается вопрос о тактике хирургического вмешательства при так называемых синдромах “А” (эй) и “V” (ви), суть которых состоит в изменении положения глаз при направлении взора прямо вверх и прямо вниз.
При синдроме “А” и сходящемся косоглазии угол отклонения увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз; при расходящемся косоглазии девиация больше при взгляде вниз и меньше при взгляде вверх.
При синдроме “V” и сходящемся косоглазии угол отклонения уменьшается при взгляде вверх и увеличивается при взгляде вниз; при расходящемся косоглазии девиация больше при взгляде вверх и меньше при взгляде вниз.
Полагают, что синдромы “А” и “V” указывают на комбинированное нарушение равновесия и горизонтальных, и вертикальных мышц. При этих синдромах рекомендуют применять симметричные операции, перемещать горизонтальные мышцы по вертикали или даже производить вмешательства на косых мышцах.
Наиболее принятая тактика хирургического вмешательства:
- Синдром “А”: при сходящемся косоглазии рекомендуют симметричную резекцию обеих наружных прямых мышц, при расходящемся – резекцию обеих внутренних прямых мышц.
- Синдром “V”: при сходящемся косоглазии производят симметричную рецессию обеих внутренних прямых мышц, при расходящемся – рецессию обеих наружных прямых мышц. Если эффект недостаточен, то дополнительно производят несимметричную операцию, а также операции на мышцах вертикального действия.
Необходимо отметить, что трактовка механизма синдромов “А” и “V” неубедительна. Известно, например, что и в нормальных условиях отклонение взора книзу сопровождается усиленной конвергенцией, отклонение взора кверху – усиленной дивергенцией. Следовательно, косоглазие с синдромом “V” служит проявлением обычных физиологических отношений.
Современная тактика хирургического вмешательства при содружественном косоглазии почти исключает возможность отклонения глаза после операции в противоположную сторону, т. е. возникновения вторичного обратного косоглазия. Причиной его чаще всего служит свободная тенотомия или отхождение плохо пришитой мышцы после тенотомии с ограничительным швом и рецессии. В этих случаях показана повторная операция, главная задача которой заключается в том, чтобы найти тенотомированную мышцу и подшить ее к анатомическому месту прикрепления. Если девиация значительная (более 20°) и мышца полностью сохранена, то можно дополнительно укоротить ее (на 1-5 мм) или пересадить (на 3-4 мм) ближе к лимбу. Ничего другого при этой корригирующей операции делать не следует. Через 6-8 мес оценивают ее результат и при наличии остаточной девиации производят необходимое вмешательство на другой мышце.
Для поиска тенотомированной мышцы после проведения разреза и широкой отсепаровки конъюнктивы и влагалища глазного яблока вначале используют крючок. Действовать им нужно осторожно, учитывая, что мышца нередко непрочно спаяна со склерой. Иногда она приращена к последней порциями. Если выделить тенотомированную мышцу таким способом не удается, то ее пытаются обнаружить в подконъюнктивальной ткани, захватывая эту ткань в глубине операционной раны хирургическим пинцетом. На выделенную мышцу сразу же накладывают два синтетических шва для прикрепления к склере.
Иногда оперированную мышцу найти не удается. В этих случаях можно подшить к склере влагалище глазного яблока выбрав на нем место для наложения швов с таким расчетом, чтобы глаз принял первичное или близкое к нему положение. Аналогичным образом поступают и в очень редких случаях врожденного отсутствия мышцы или ее повреждения.
Своеобразной формой патологии глазодвигательного аппарата является синдром ретракции глаза, или синдром Штиллинга-Тюрка-Дуэйна. Для него характерно отклонение глазного яблока кнутри, отсутствие его движений кнаружи и ограничение движений кнутри, западение глаза при таких движениях, сужение глазной щели при аддукции и расширение при попытке повернуть глаз кнаружи, иногда отклонение его по вертикали. Расстройства движений глаз при ретракционном синдроме могут быть связаны с нарушениями анатомических соотношений (врожденное недоразвитие наружной прямой мышцы, превращение ее в соединительнотканный тяж, неправильное место прикрепления к склере, укорочение фасциальной оболочки) или с парадоксальной иннервацией внутренней и наружной прямых мышц.
При анатомических дефектах пассивные движения глаза кнутри затруднены (положительный тракционный тест). Хирургическое вмешательство показано только при наличии девиации.
- Целесообразна рецессия внутренней прямой мышцы.
- Рекомендуют также частичную трансплантацию вертикальных прямых мышц к месту прикрепления наружной прямой мышцы.
- При отклонении глаза кверху пли книзу производят соответствующие операции на мышцах вертикального действия.
Если ретракция глаза обусловлена анатомическими дефектами, то после этих вмешательств она обычно уменьшается. Нарушения движений глаза, нередко сопровождаемые его ретракцией, могут возникать и при парадоксальной иннервации других пар глазных мышц. Возможен также синдром вертикальной ретракции глаза, связанный с фиброзными изменениями нижней прямой мышцы. Во всех этих случаях решающее значение при выборе метода операции имеет правильный анализ механизма этих нарушений.
От истинного пареза нижней косой мышцы нужно отличать ее псевдопарез, связанный с синдромом сухожильного влагалища верхней косой мышцы (синдром Брауна)
- при аддукции – недоведение глаза,
- при взгляде прямо кверху – недоведение кверху и легкое отклонение кнаружи, компенсаторный поворот головы в здоровую сторону и легкий наклон в сторону поражения.
Причиной возникновения синдрома Брауна являются изменения фасциальной оболочки сухожилия верхней косой мышцы, ведущие к его укорочению или затрудняющие прохождение через блок. Диагноз устанавливают на основе резкого ограничения или отсутствия пассивных движений аддуцированного глаза вверх (положительный тракционный тест).
При этом синдроме рекомендуют рецессию (или тенотомию) верхней косой мышцы, резекцию нижней косой мышцы или рецессию верхней прямой мышцы другого глаза. При косоглазии с очень большим углом отклонения тракционный тест пассивных движений глаза позволяет определить, имеется ли гиперфункция мышцы или ее контрактура. В последнем случае предпочтение следует отдать тенотомии этой мышцы в сочетании с резекцией антагониста. Во время хирургического исправления длительно существующего косоглазия с очень большим углом отклонения после приведения глаза в срединное положение может потребоваться пластика конъюнктивы из-за недостатка ее на стороне тенотомированной мышцы.
Наблюдается еще одна атипичная форма косоглазия, связанная, по-видимому, с двусторонним парезом мышц или с их неправильным прикреплением к склере – врожденным или приобретенным вследствие операции. Эта форма косоглазия отличается тем, что при фиксации одним глазом другой отклоняется по горизонтали, а при фиксации последним наблюдается отклонение первого глаза по вертикали. Если имеется постоянно фиксирующий глаз, то при исправлении девиации второго глаза косоглазие не будет заметно. Если этого нет, то даже при успешно выполненной операции на обоих глазах при фиксации одним из них косоглазие будет появляться. В таких случаях приходится обучать больного постоянно использовать для фиксации один определенный глаз, что, к сожалению, не всегда удается.
Источник
Причины A-паттерна и V-паттерна косоглазияТеории, описывающие этиологию «А»- и «V»-паттернов, разнятся, отчасти потому, что у разных пациентов в развитии заболевания могут играть роль различные механизмы. а) Дисфункция косой мышцы. Наиболее популярная теория, предложенная Knapp в 1959 году, объясняет большинство случаев «А»- и «V»-паттернов дисфункцией косой мышцы. Отведение является третичной функцией косых мышц. Поэтому, при гиперфункции нижних косых мышц и гипофункции их антагонистов — верхних косых следует ожидать относительную конвергенцию при взгляде вниз и дивергенцию при взгляде вверх, что приводит к появлению «V»-паттерна. Обратная картина наблюдается при гиперфункции верхних косых и гипофункции нижних косых мышц, в результате чего развивается «А»-паттерн. Обычно подобные дисфункции косых мышц выявляются у большинства пациентов с паттерн-косоглазием. Это клиническое наблюдение в сочетании с теоретической моделью привело к обоснованному взгляду на дисфункцию косых мышц как на причину «А»- и «V»-паттернов. б) Торзия как причина «А»- и «V»- паттернов. Торзия, сопровождающая дисфункцию косых мышц, теоретически может вызывать или способствовать развитию «А»- и «V»-паттернов. У пациентов с «V»-паттерном обычно наблюдается экзоциклотропия, которая, вероятнее всего, возникает вторично вследствие сопутствующей гиперфункции нижней косой мышцы. Экзоциклотропия приводит к ротации прямых мышц. Верхние прямые мышцы становятся отчасти абдукторами, а нижние прямые мышцы — отчасти аддукторами, что также способствует возникновению «V»-паттерна. У внутренних прямых мышц появляются также поднимающие векторы силы, а у наружных прямых — опускающие векторы силы, что также, вместе с гиперфункцией нижней косой мышцы способствует возникновению элевации при приведении. Однако я считаю, что торзия — не основная причина, а лишь способствующая развитию паттерн-косоглазия на фоне главной его причины. Эта точка зрения подтверждается несколькими наблюдениями. Во-первых, при гиперфункции косых мышц во время движения глазного яблока в сторону приведения его подъем и опускание происходят по криволинейной траектории. Если бы первичной причиной поднимания и опускания глазного яблока являлись изменения векторов силы прямых мышц, проиллюстрированные на рисунке ниже, следовало бы ожидать (прямо)линейной траектории движения глазного яблока. Во-вторых, оперативные вмешательства типа операции Harada-Ito, направленные в основном на коррекцию торзии, оказывают незначительный эффект на гиперэлевацию при приведении у пациентов с парезом четвертого черепного нерва, даже когда они устраняют экзоциклотропию. Дополнительно к сказанному, было показано, что появление объективной эксторзии у пациентов с инфантильной эзотропией может на несколько лет предшествовать развитию гиперэлевации при приведении и «V»-паттерна. Если торзия вызывает гиперэлевацию при приведении и паттерн-косоглазие, они должны возникать одновременно. Наконец, оперативное вмешательство в форме вертикальной транспозиции горизонтальных прямых мышц, успешно устраняющее «А»-и «V»-паттерны, должно усиливать вызывающую эти паттерны торзию. в) Структурные аномалии глазницы. Аномалии глазницы часто сопровождаются «А»- и «V»-паттернами. Часто встречается «А»-паттерн эзотропии, сопутствующий гипофункции нижней косой мышцы у пациентов с монголоидным разрезом глаз и комбинация «V»-паттерна экзотропии с гиперфункцией нижней косой мышцы. Среди пациентов с антимонголоидным разрезом глаз встречается обратная картина. Отмечается очень высокая частота «А»-и «V»-паттернов среди пациентов с краниофациальными синдромами. Недавно Clark et al. и Demer описали несколько случаев «А»- и «V»-паттернов вследствие гетеротопии или слабости глазничных блоков. Эта концепция требует дальнейшего изучения, поскольку достоверные данные о частоте патологии блоков отсутствуют. г) Ятрогенная причина А- и V-паттернов. «А»- и «V»-паттерны могут развиваться в результате ранее проведенного хирургического лечения косоглазия. Они могут возникать также в результате хирургической гиперкоррекции «А»- и «V»-паттернов косоглазия. Иногда выраженный «V»-паттерн возникает в форме синдрома антиэлевации после передней транспозиции нижних косых мышц. Также «А»-паттерн часто возникает после обширных двусторонних рецессий нижних прямых мышц, обычно по поводу тиреоидной офтальмопатии. Это происходит вследствие утраты приводящего действия нижних прямых мышц при взгляде вниз после их хирургического ослабления и усиления иннервации парных верхних косых мышц. д) Горизонтальные прямые мышцы. Urist считал, что гипер- или гипофункция горизонтальных прямых мышц является причиной «А»- и «V»-паттернов, и что внутренние прямые мышцы более активны при взгляде вниз, а наружные прямые — при взгляде вверх. Он рекомендовал, в том числе хирургически, ослаблять вызывающие девиацию мышцы. Хотя эта теория менее распространена, чем другие, с ее помощью можно объяснить некоторые случаи «А»- и «V»-паттернов, при которых другие видимые причины отсутствуют. Также она объясняет небольшое уменьшение «V»-паттерна, наблюдаемое после двусторонней рецессии внутренних прямых мышц. е) Другие менее популярные теории. Brown полагал, что «А»- и «V»-паттерны вызываются соответственно слабостью нижней и верхней косых мышц, приводящей к видимой гиперфункции парных косых мышц вследствие «фиксации по принуждению» («duress»). Эта теория не получила широкого распространения. Gobin полагал, что первичная причина, вызывающая развитие «V»-паттерна — аномальная сагиттализация нижних косых мышц, ослабляющая вектор торзии и вызывающая инциклотропию. Впоследствии для компенсации этой аномальной инциклотропии развивается усиление иннервации экзоциклоротаторных мышц, что приводит к гиперфункции нижних косых мышц. По моему мнению, эта теория не соответствует клиническим наблюдениям торзии у пациентов с паттерн-косоглазием. В соответствии с теорией сагиттализации, у пациента с «V»-паттерном не должно наблюдаться торзии глазного дна, поскольку гиперфункция нижних косых мышц компенсирует аномальную инторзию. Фактически же для таких пациентов типична объективная эксторзия.
– Также рекомендуем “Клиника, диагностика A-паттерна и V-паттерна косоглазия” Оглавление темы “A-паттерн и V-паттерн косоглазия.”:
|
Источник