Абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами

БАРБИТУРАТИЗМ (барбитуромания) — форма наркомании, вызванная привыканием, пристрастием к частому приему больших доз барбитуратов — снотворных средств (производных барбитуровой кислоты) и ведущая к нарастающей хронической интоксикации, часто сопровождающейся нарушениями центральной нервной системы и психики (см. также Барбитураты, Наркомания).

Еще одно определение – один из видов токсикомании, при которой предметом пристрастия и злоупотребления служат производные барбитуровой кислоты (барбитураты). Привыкание к барбитуратам чаще наблюдается у лиц, страдающих длительными расстройствами сна, людей инволюционного возраста, больных реактивными состояниями (с депрессивным синдромом), алкоголизмом, психопатических личностей. В отличие от большинства форм наркоманий, значительное число заболевших — люди не молодого, а среднего возраста, использующие как снотворное, так и седативное действие барбитуратов (см.) для снятия стресс-реакций. Часто причиной болезни служат неоправданные врачебные назначения барбитуратов и необоснованно длительные приемы препарата.

Барбитуратизм, развившийся вследствие приема барбитуратов с целью устранения патологических явлений (бессонница, повышенная возбудимость, депрессия), называется симптоматическим, или вторичным. Первичный барбитуратизм — результат использования барбитуратов с целью достижения эйфории, опьянения, чаще наблюдается у лиц молодого возраста, а также у злоупотребляющих наркотиками или алкоголем.

Клиническая картина

Симптоматический (вторичный) барбитуратизм. Привыкание к барбитуратам при ежедневном приеме терапевтических доз формируется через 2—6 месяцев после начала употребления. По мнению Штегелина (J. Staehelin, 1967), уравновешенные лица могут длительно, годами, принимать небольшие дозы снотворного без развития привыкания. В то же время JI. М. Котловой (1971) описаны случаи привыкания и спустя 1—2 года нерегулярного приема малых доз препарата. Признаком начинающегося привыкания считается исчезновение снотворного или седативного действия привычной дозы. Если пациент выбирает путь увеличения количества препарата, подъем переносимости (толерантность) может появиться уже через 3—4 недели.

Удвоенная, утроенная терапевтическая доза в этих условиях не только не оказывает седативного или снотворного действия, но вызывает эффект стимуляции.

Иногда возбуждающее действие барбитуратов возникает в тех случаях, когда пациент после приема лекарства продолжает заниматься делами, читать и пр. Подобное действие может оказаться причиной последующих увеличений доз и дневного приема барбитуратов — «для улучшения настроения», «подъема работоспособности». У больных алкоголизмом возбуждающий эффект при приеме терапевтической дозы возникает с самого начала (перекрестная толерантность алкоголя и снотворных). При вторичном барбитуратизме суточная доза редко превышает 0,6—0,8 г. К симптомам привыкания (подъем толерантности, извращение физиологического эффекта препарата, извращение мотива приема) присоединяются основные признаки токсикомании: влечение к веществу как к источнику достижения эйфории и появление ощущения психического комфорта только в состоянии интоксикации. В состоянии опьянения заболевший собран, работоспособен, настроение приподнято. Вне интоксикации возникает чувство неудовлетворенности, беспокойства, недовольства окружающим, раздражительность. Сон становится кратким, прерывистым, с ранним пробуждением в состоянии дисфории (см.). На этом этапе нарушается психическая работоспособность, возникают семейные конфликты, микросоциальные осложнения (изменение системы отношений, потеря способности к последовательным, ровным отношениям). Часто это новое состояние просматривается врачом или оценивается как ухудшение первичного заболевания, послужившего причиной назначения снотворных. Колебания психического состояния, определяемые присутствием или отсутствием препарата в организме, отражают образовавшуюся психическую зависимость.

По мере продолжения приема барбитуратов на ночь без дополнительного дневного приема пациенты бывают вялыми, испытывают чувство разбитости, тяжести в голове, с трудом сосредоточиваются, падает работоспособность, отмечается сосудистая гипотензия и мышечная гипотония. Потребность в регулярном систематическом приеме барбитуратов теперь обусловливается физическим, а не только психическим состоянием.

Непреодолимое влечение к препарату заставляет больного пренебрегать нормами поведения, лгать, совершать правонарушения. Показателем глубокой физической зависимости служит абстинентный синдром. Он формируется исподволь и тем медленнее, чем меньше принимаемая доза. Различают фазы развития абстинентного синдрома во времени и степени абстиненции — относительную и абсолютную. Для начальной фазы абстинентного синдрома или относительной абстиненции характерны бессонница, психическая напряженность, раздражительность, осознаваемая потребность в препарате, мидриаз, зевота, бледность, сердечная слабость, повышение рефлексов. Такой абстинентный синдром может при доброкачественном течении заболевания и употреблении малых доз, не утяжеляясь, существовать годами. При полном развитии абстинентного синдрома (абсолютная абстиненция) к перечисленным признакам присоединяются гипергидроз, интенсивный мелкий тремор рук, языка, иногда головы, отдельные мышечные подергивания, мышечная гипертония и сосудистая гипертензия (160—140/110—90 мм рт. ст.), тахикардия; психомоторное беспокойство, дисфория с аффектом злобы.

Появление тревоги — признак наступающего абстинентного психоза (чаще с делириозным синдромом, но возможны также галлюцинаторно-параноидный синдром и сумеречное помрачение сознания). Психоз обычно развивается на 3—5-е сутки лишения барбитуратов. Ему могут предшествовать одно-, дву- или трехкратные большие судорожные припадки. Однако возможны припадки (по различным данным в 50—70% наблюдений) и без последующего психоза. Симптомами абстиненции являются также боли в области желудка (возможна рвота желчью), боли в крупных суставах. Нелеченый абстинентный синдром опасен для жизни. Длительность абстинентного синдрома 2—4 недели, после чего в течение 1—2 месяцев наблюдается состояние астении с дистрофическим аффектом (неустойчивое равновесие).

Первичный барбитуратизм

Для достижения эйфоризирующего эффекта первая доза барбитуратов всегда выше терапевтической в 3—5 раз; для этих целей используется не только пероральный, но и внутривенный способ введения (водный раствор), предпочтение отдается барбамилу (амобарбитал) и нембуталу (этаминал натрия), оказывающим наиболее эйфоризирующее действие.

Седативный и снотворный эффекты препарата не возникают ввиду установки лица, принимающего препарат на переживание опьянения и ситуационных условий — прием препарата обычно происходит в компании. Опьянению свойственны переживания благодушного, лишенного нюансов аффекта веселья, который легко может смениться аффектом злобы. Активное внимание падает. Восприятие окружающего фрагментарно. Речь замедленна, непоследовательна. О событиях в опьянении воспоминания сохраняются частично и лишь о первых 1—2 часах. Характерны расширение зрачков, гиперемия верхней части туловища, особенно лица, сальность лица, гиперсаливация. Рефлексы и мышечный тонус снижены, движения замедленны. Гипомимия, смазанная речь, дискоординация, атаксия. Кровяное давление падает, пульс частый, сильного наполнения. Опьянение средней тяжести длится 4—6 часов, сменяется быстро наступающим, часто в неподходящем месте, глубоким сном. При тяжелом опьянении возникает пропульсивная походка с резкими бросками в стороны или невозможность стоять на ногах. Оглушенность, сопор и кома развиваются очень быстро; возможна смерть от паралича дыхательного центра или коллапса.

Привыкание при условии регулярного приема 0,5—0,6 г препарата развивается в течение 1 — 1,5 месяцев. За этот срок исчезают грубые двигательные нарушения в опьянении (хотя тонкие движения по-прежнему невозможны), опьянение становится менее заметным и качественно меняется. Теперь в интоксикации больные испытывают прилив энергии, желание деятельности, они оживлены, разговорчивы, подвижны. Сон после опьянения не наступает, но восстанавливается ранее нарушившийся ритм сна. Подъем толерантности и извращение физиологического действия препарата служат проявлением измененной реактивности, свойственной токсикомании. Интенсивность эйфорического эффекта снижается. Возникает необходимость повышения дозы до получения прежних ощущений и потребность в непрерывном приеме наркотика для сохранения состояния психического комфорта — синдром психической зависимости. К этому времени начинается и дневной прием, дробными порциями для поддержания состояния эйфории. Суточная доза препарата достигает в среднем 1,2 г (0,8—1,6 г) и сохраняется на этом уровне (стабилизируется). Синдром физической зависимости (абстинентный синдром) формируется на 2—3-м месяце злоупотребления барбитуратами, достигая к 3—6-му месяцу регулярного приема высоких доз своего полного развития.

Последствия барбитуратизма

В случаях симптоматического барбитуратизма последствия хронической интоксикации могут ограничиваться астеническим синдромом (см.), истериформными реакциями в трудных ситуациях, расстройствами сна, колебаниями настроения . Интеллектуально-мнестическое снижение выражается в недостаточности внимания, замедлении осмысления, слабости запоминания, затруднениях в приобретении новых знаний.

При злокачественном течении первичного и вторичного барбитуратизма на первый план выступают расстройства соматовегетативной сферы (нарушение сна, аппетита, снижение витальных побуждений). Штегелин отмечает прогрессирующее психическое опустошение барбитуроманов, безволие, безразличие, пренебрежение обязанностями, служебными интересами, эгоцентризм, заторможенность, медлительность, дисфории, постоянную раздражительность, импульсивность. Аффективные расстройства нарушают межличностные отношения и в сочетании с изменившимся образом жизни социальную адаптацию. Суживается объем восприятия и психической деятельности, затрудняется осмысление, страдает оценка жизненных ситуаций за счет изменения эмоциональной сферы. Специфическим последствием является брадипсихия — замедление психических процессов. Характерна замедленная, с остановками и повторениями речь. По мере нарастания слабоумия интенсивность аффективных реакций падает. Исходом злокачественных форм барбитуратизма является апатическая деменция (см. Слабоумие). Неврологические последствия хронической интоксикации барбитуратами выражаются в вялости зрачковых реакций, нистагме, птозе, амимии, сальности лица, дизартрии, снижении мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. Выражены проявления атаксии — неловкость движений, неспособность к тонким и точным движениям, затруднено сохранение равновесия во время движений. Соматические последствия барбитуратизма — миокардиодистрофия, атрофический гастрит, гепатит, алиментарная анемия.

Диагноз

Диагноз нетруден при первичном барбитуратизме. Характерен внешний вид больных: бледность, пастозность, акроцианоз, мидриаз, сальность лица, гипомимия, нистагм, атаксические знаки; отмечаются смазанная, замедленная, с повторениями речь, снижение интеллекта, откровенный интерес к препарату даже при отрицании злоупотребления. Труден диагноз при вторичном барбитуратизме, при котором эти признаки выражены слабее. В этих случаях подозрение на барбитуратизм возникает при наличии у пациента медлительности, обстоятельности, легкой раздражительности. Пациенты настаивают на даче им снотворных, подчеркивая необходимость этого в связи с болезненным состоянием, послужившим причиной приема барбитуратов. Характерно, что при большой длительности основного заболевания, лица с вторичным барбитуратизмом облегчения в его течении не отмечают, подчеркивают утяжеление состояния, безуспешность лечения, от которого вместе с тем не хотят отказаться.

Диагноз часто ставится только при стационарном наблюдении, с учетом явлений относительной абстиненции.

Лечение

Лечение возможно только в условиях психиатрического стационара. Внезапный обрыв приема барбитуратов опасен для жизни. Во избежание судорожных припадков, психоза и коллапса отнятие барбитуратов следует проводить в течение 8—10 дней. Сначала назначают 3/4 привычной дозы, распределяя ее по часам суток так, как принимал больной. Поскольку больные с привычным барбитуратизмом, как правило, сообщают врачу завышенную дозу, результат первого приема следует контролировать и при явлениях опьянения снижать дозу. Первая неделя лечения требует особо тщательного наблюдения: углубление дисфории, нарастание тревоги являются предвестниками психотических осложнений. В этих случаях необходима приостановка снижения дозы барбитуратов, а иногда и повышение их дозы. Параллельно снижению дозы барбитуратов постепенно увеличивают количество назначаемых нейролептиков.

Аналептические средства, которые могут вызвать опьяняющий эффект, противопоказаны. При развитии абстинентного синдрома необходим постоянный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы (опасность коллапса) и назначение симптоматических средств (камфора, сердечные гликозиды). После ликвидации абстинентного синдрома назначаются витамины, аминокислоты, дробные дозы инсулина, алоэ, АТФ, сернокислая магнезия парентерально. Используется психотерапия в рациональной форме (при достаточной сохранности интеллекта больного) и аутотренинг (см. Психотерапия).

Прогноз

Прогноз различен в зависимости от степени злокачественности заболевания. Относительно благополучное течение наблюдается при симптоматическом барбитуратизме, развившемся в зрелом возрасте при приеме небольших доз у лиц, не имеющих отчетливых психопатических отклонений, сохраняющих социальные связи.

Злокачественное течение отмечается при первичном барбитуратизме, при вторичном барбитуратизме у аффективно неустойчивых личностей, а также при предшествующем или сопутствующем злоупотреблении наркотиками и алкоголизме, при барбитуратизме, начавшемся в молодом возрасте, и при высоких (выше 1,0 в сутки) дозах барбитуратов. При барбитуратизме очень часты самоубийства, реактивные и в период депрессии, смерть от случайной передозировки, несчастного случая в состоянии опьянения, коллапса в периоде абстинентного синдрома, во время судорожного припадка, от интеркуррентных заболеваний.

Рецидивы часты не только в связи с особенностями болезни (спонтанно возникающее в ремиссии влечение к барбитуратам), трудностями социальной и личностной ситуации, но и вследствие психического снижения.

Профилактика

Профилактика заключается в строгом ограничении назначений барбитуратов, жестком контроле дозы, времени и условий приема, длительности назначений. Обязательно предупреждение больного об опасности привыкания и последствиях интоксикации. Не следует назначать барбитураты из-за высокого риска привыкания больным алкоголизмом и неустойчивым психопатическим личностям в связи с большим риском привыкания. Относительно безопасно назначение барбитуратов только психически здоровым лицам, у которых бессонница возникла в результате переутомления, соматической болезни или как реакция на конфликт.

См. также Наркомании.

Библиогр.: Алкоголизм и неалкогольные наркомании, под ред. И. Н. Пятницкой, с. 95, 117, Л., 1971; Стрельчук И. В. Интоксикационные психозы, М., 1970, библиогр; Черняховский Д. А. О клинике барбитуромании, Журн, невропат, и психиат., т. 72, JSfc 6, с. 903, 1972, библиогр.

И. Н. Пятницкая.