Аденоматоз эндометрия код мкб

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

К злокачественным опухолям тела матки относятся: рак, саркома. мезодермальные опухоли и хорионкариинома. Под раком тела матки подразумевают рак эндометрия (слизистой оболочки матки). Рак эндометрия относится к гормонально-зависимым опухолям, т. е. обусловлен эндокринно-метаболическими нарушениями, часто сочетается с миомой матки, эндометриоидной болезнью, гиперплазией ткани яичника.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Рак эндометрия – широко распространенное злокачественное новообразование. В структуре онкологических заболеваний у женщин занимает второе место. Это четвертый по распространенности вид рака, после рака молочной железы, легких и толстой кишки. Рак тела матки преимущественно встречается в постменопаузе у пациенток с кровотечением в этот период жизни он выявляется в 10% случаев. Диагностические ошибки у женщин в этом возрасте обусловлены неправильной оценкой кровянистых выделений, которые нередко объясняются климактерической дисфункцией.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Особое место в развитии рака эндометрия занимают фоновые (железистая гиперплазия, эндометриальные полипы) и предраковые (атипическая гиперплазия и аденоматоз) состояния эндометрия.

[17], [18], [19], [20], [21]

Группа риска включает в себя женщин, у которых имеется большая вероятность возникновения злокачественной опухоли при наличии определенных заболеваний и условий (факторов риска). В группу риска развития рака матки могут быть отнесены:

1. Женщины в период установившейся менопаузы с кровянистыми выделениями из половых путей.
2. Женщины с продолжением менструальной функции после 50 лет, особенно с миомой матки.
3. Женщины любого возраста, страдающие гиперпластическичи процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия).
4. Женщины с нарушением жирового и углеводного обмена (страдающие ожирением, сахарным диабетом) и гипертонической болезнью.
5. Женщины с различными гормональными нарушениями, обусловливающими ановуляцию и гиперэстрогению (синдром Штейн-Левенталя, послеродовые нейроэндокринные заболевания, миома, аденомиоз, эндокринное бесплодие).

Другие факторы, способствующие развитию рака эндометрия:

• Эстроген-заместительная терапия.
• Сидром поликистозных яичников.
• Отсутствие родов в анамнезе.
• Раннее наступление менархе, поздняя менопауза.
• Злоупотребление алкоголем.

[22], [23], [24], [25], [26]

1. Бели. Являются наиболее ранним признаком проявления рака матки. Бели жидкие, водянистые. К этим выделениям часто присоединяется кровь, особенно после физической нагрузки
2. Зуд наружных половых органов. Может появляться у больных раком эндометрия за счет раздражения выделениями из влагалища.
3. Кровотечение – поздний симптом, возникающий вследствие распада опухоли, может проявляться выделениями в виде мясных «помоев», мажущими либо чистой кровью.
4. Боли – схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, возникают при задержке выделений из матки. Тупые боли, ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за пределами матки и объясняются сдавлением опухолевым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
5. Нарушение функций смежных органов, вследствие прорастания опухоли в мочевой пузырь или в прямую кишку.
6. Характерны для этих больных ожирение (редко похудание), диабет, гипертоническая болезнь.

[27], [28], [29], [30], [31]

В настоящее время в клинической практике используются несколько классификаций рака матки: классификация 1985 г., и международная классификация FIGO и TNM.

[32], [33]

Классификация рака матки FIGO по стадиям

Объем поражения

• 0 – Преинваэивиая карцинома (атипическая железистая гиперплазия эндометрия)
• 1 – Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются
  • 1а – Опухоль ограничена эндометрием
  • 1b – Инвазия в миометрий до 1 см
• 2 – Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются
• 3 – Опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределами малого таза
  • 3a – Опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных лимфатических узлах таза
  • 3b – Опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище
• 4 – Опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки
  • 4a – Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • 4b – Опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Международная классификация рака матки по системе TNM

• Т0 – Первичная опухоль не определяется
• Tis – Преинвазивная карцинома
• Т1 – Опухоль ограничена телом матки
  • Т1а – Полость матки не более 8 см в длину
  • T1b – Полость матки более 8 см в длину
• Т2 – Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
• Т3 – Опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза
• Т4 – Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря, прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

N – регионарные лимфатические узлы

• Nx – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
• N1 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

• Mx – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• М0 – Нет признаков метастазов
• M1 – Имеются отдаленные метастазы

G – гистологическая дифференцировка

• G1 – Высокая степень дифференцировки
• G2 – Средняя степень дифференцировки
• G3-4 – Низкая степень дифференцировки

Различают ограниченную и диффузную формы рака матки. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки; при диффузной – раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% – аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.

К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточиый рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.

Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.

Недифференцированный рак чаше встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия. Имеет также неблагоприятный прогноз.

Одним из редко встречающихся морфологических вариантов рака эндометрия является серозно-папиллярныи рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Гинекологическое исследование. При осмотре с помощью зеркал уточняется состояние шейки матки и характер выделений из цервикального канала – выделения берутся для проведения цитологических исследований. При вагинальном (ректо-вагинальном) исследовании обращается внимание на величину матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.

Аспирациоиная биопсия (цитология аспирата из полости матки) и исследование аспирационных промывных вод из полости матки и цервикального канала. Последнее проводится в возрасте постменопаузы, если отсутствует возможность аспирационнои биопсии и диагностического выскабливания.

Цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода. Данный метод дает положительный результат в 42% случаев.

Несмотря на небольшой процент положительных результатов метод может быть широко применен в поликлинических условиях, исключает травму, не стимулирует опухолевой процесс.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, под контролем гистероскопии. Соскоб целесообразно получить из участков, где чаще возникают предопухолевые процессы: область наружного и внутреннего зева, а также трубные углы.

Гистероскопия. Метод способствует выявлению ракового процесса в местах труднодоступных для выскабливания, позволяет выявить локализацию и распространенность опухолевого процесса, что важно для выбора метода лечения и для последующего контроля за эффективностью проведенной лучевой терапии.

Онкомаркеры. Для определения пролиферативной активности клеток карциномы эндометрия возможно определение моноклональных антител Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Для выявления отдаленных метастазов рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.

Ультразвуковое исследование. Точность ультразвуковой диагностики составляет около 70%. В отдельных случаях раковый узел по акустическим характеристикам практически не отличается от мышцы матки.

Компьютерная томография (КТ). Проводится для исключения метастазов в придатках матки и первично множественных опухолей яичников.

Магнитно-резонансная томография (MPT). MPT при раке эндометрия позволяет определить точную локализацию процесса, дифференцировать I и II стадии от III и IV, а также определить глубину инвазии в миометрий и выделить I стадию заболевания среди остальных. МРТ является более информативным методом в определении распространенности процесса за пределами матки.

[47], [48], [49], [50], [51]

При выборе метода терапии больных раком матки необходимо учитывать три основных фактора:

• возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;
• гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
• учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом указанных факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих раком матки, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости производится ревизия органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, берут смывы из дугласова пространства для цитологического исследования.

Хирургическое лечение рака матки

Объем оперативного лечения определяется стадией процесса.

1а стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки выполняется простая экстирпация матки с придатками без дополнительной терапии. С появлением методов эндоскопической хирургии в этой стадии заболевания стало возможным проведение аблации (диатермокоагуляции) эндометрия.

1б стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров, высокой степени дифференцировки в верхне-задней части матки производится простая экстирпация матки с придатками.

При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3-степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии 1б-2а G2-G3; 2б G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят лучевую терапию.

3 стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области. При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.

Химиотерапия

Данный вид лечения проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при раке матки остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая – до 8-9 мес.

Используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид и др.

В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Наибольший эффект – до 60% – дает комбинация адриамицина (50 мг/м2) с цисплатином (50-60 мг/м2).

При распространенном раке матки, его рецидивах и метастазах как в режиме монохимиотерапии, так и в сочетании с другими препаратами возможно использование таксола. В монорежиме таксол применяется в дозе 175 мг/м2 в виде 3-часовой инфузии каждые 3 нед. При комбинации таксола (175 мг/м2), цисплатина (50 мг/м2) и эпирубицина (70 мг/м2) эффективность терапии значительно увеличивантся.

[52], [53], [54], [55]

Гормонотерапия

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы матки, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химио- и гормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17-ОПК. депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии целесообразно назначение золадека

Проведение любого органосохраняюшего лечения возможно только в специализированном учреждении, где есть условия для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это требуется для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходимо постоянное динамическое наблюдение. Возможности органосохраняюшего гормонального лечения минимального рака эндометрия у женщин молодого возраста с использованием прогестагенов: 17-ОПК или депо-провера в сочетании с тамоксифеном. При умеренной степени дифференцировки применяют сочетание гормонотерапии с химиотерапией (циклофосфан, адриамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

Гормонотерапию целесообразно назначать больным с высокой или умеренной степенью дифференцировки опухоли. При высокой степени дифференцировки опухоли, поверхностной инвазии опухоли в миометрий, локализации опухоли в области дна или верхних 2/3 матки. возрасте больной до 50 лет, отсутствии метастазов – гормонотерапия проводится в течение 2-3 мес. При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию.

Профилактика рака матки заключается в выявлении групп повышенного риска. Эти группы лиц должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с цитологическим контролем состояния эндометрия. Если у женщины выявлены предраковые заболевания, а проведенное консервативное лечение неэффективно, то ее следует подвергнуть оперативному лечению.

[56], [57], [58], [59], [60], [61],