Альтернирующие синдромы в неврологии pdf

Альтернирующие синдромы в неврологии

Стволовые альтернирующие синдромы представляют собой сочетание проявлений поражений ядер черепных нервов на стороне патологического очага и двигательными или чувствительными нарушениями на противоположной стороне.
Причинами их возникновения могут быть нарушения кровообращения в системе спинного и ствола головного мозга; опухолью с локализацией процесса в стволе ГМ; черепно-мозговой травмой;

По уровню поражения стволовые АС делят на:

* педункулярные;
* понтинные;
* бульбарные;

В данном посте мы постараемся описать наиболее встречаемые из них.

Педункулярные альтернирующие синдромы:

Синдром Парино (синдром спинного среднего мозга). Возникает при поражении верхних холмиков крыши среднего мозга и при опухоли эпифиза.
*повреждаемые структуры: ростральное ядро продольного медиального пучка;
*клиническая картина – вертикальный парез взора, нарушение конвергенции глазных яблок, частичный двусторонний птоз век, конвергеционно-ретракционный нистагм, «АR зрачок»;

Синдром красного ядра (нижний и верхний синдром красного ядра, синдром Клода – Фуа). Синдром Фуа возникает при поражении артерии красного ядра (является ветвью задней мозговой артерии) без вовлечения в патологический процесс глазодвигательного нерва.
*повреждаемые структуры: глазодвигательный нерв (III пара), верхние ножки мозжечка, красное ядро;
*клиническая картина:
синдром Фуа – на противоположной стороне интенционный гемитремор, гемигиперкинез;
синдром Клода – в дополнение к поражению красного ядра на противоположной стороне, на стороне поражения отмечается птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие;

Синдром Вебера (вентральный мезэнцефальный синдром).
*повреждаемые структуры: глазодвигательный нерв (III пара) и пирамидный путь.
*клиническая картина:
На стороне поражения: птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение аккомодации, экзофтальм;
На противоположной стороне: центральный гемипарез конечностей;

Синдром Бенедикта. Возникает при тромбозах и кровоизлияниях в ветвях задней мозговой артерии, при метастазировании.
*повреждаемые структуры: глазодвигательный нерв (III пара), красное ядро, зубчато-красноядерный путь.
*клиническая картина:
На стороне поражения: птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз;
На противоположной стороне: хореоатетоз и интенционное дрожание, иногда с присоединением гемианестезии;

Понтинные альтернирующие синдромы.

Синдром Мийяра-Гублера-Жюбле (медиальный мостовой синдром).
*повреждаемые структуры: лицевой нерв (VII пара) и пирамидный путь.
*клиническая картина:
На стороне поражения: периферический парез как верхней, так и нижней мимической мускулатуры.
На противоположной стороне: центральный гемипарез или гемиплегия;

Синдром Фовилля (латеральный мостовой синдром). Возникает при поражении ветвей базилярной артерии.
*повреждаемые структуры: отводящий (VI пара) и лицевой (VII пара) нервы, медиальная петля и пирамидный путь.
*клиническая картина:
На стороне поражения: паралич наружной прямой мышцы глаза (сходящееся косоглазие), периферический паралич лицевого нерва;
На противоположной стороне: центральный гемипарез или гемиплегия;

Синдром Гасперини. Возникает при нарушении кровообращения в бассейне передней нижней мозжечковой артерии.
*повреждаемые структуры: тройничный (V пара), отводящий (VI пара), лицевой (VII пара) и преддверно-улитковый (VIII пара) нервы, медиальная петля, частично медиальный продольный пучок;
*клиническая картина:
На стороне поражения: периферический паралич лицевого и отводящего нервов, двигательной порции тройничного нерва, снижение чувствительности на лице и снижение слуха на стороне поражения, синдромом Бернара – Горнера;
На противоположной стороне: гемианестезия по проводниковому типу;

Более редко встречаются такие синдромы, как:
*синдром Бриссо-Сикара (сочетание признаков раздражения лицевого нерва с поражением пирамидной системы);
*синдром Раймона-Сестана (сочетанное поражение медиального продольного пучка, мостового центра взора, средней ножки мозжечка, медиальной петли и пирамидного тракта);
*синдром Греноува (поражение ядер тройничного нерва и спинно-таламического пути);

Бульбарные альтернирующие синдромы.

Синдром Джексона (медиальный медуллярный синдром). Возникает при тромбозе передней спинальной артерии или ее ветвей.
*повреждаемые структуры: подъязычный нерв (XII пара) и пирамидный путь;
*клиническая картина:
На стороне поражения: атрофия половины языка (истонченность и складчатость слизистой оболочки), фасцикулярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в сторону поражения;
На противоположной стороне: центральный гемипарез;

Синдром Авеллиса (палатофарингеальный паралич).
*повреждаемые структуры: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), подъязычный (XII пара) нервы и пирамидный путь.
*клиническая картина:
На стороне поражения: снижение небного и глоточного рефлексов, возможно некоторое ухудшение глотания;
На противоположной стороне: центральный гемипарез;

Синдром Шмидта. Возникает при нарушении кровообращения в передней спинальной, позвоночной или нижней задней мозжечковой артерии. Реже развивается при опухоли возле яремного отверстия.
*повреждаемые структуры: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) нервы и пирамидный путь;
*клиническая картина:
На стороне поражения: нависание половины мягкого неба, паралич голосовой связки, половины языка, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы;
На противоположной стороне: центральный гемипарез;

Синдром Валленберга-Захарченко (дорсолатеральный медуллярный синдром). Возникает при поражении бассейна нижней задней мозжечковой артерии.
*повреждаемые структуры: двигательные ядра блуждающего (X пара), тройничного (V пара) и языкоглоточного (IX пара) нервов, симпатические волокна, нижняя мозжечковая ножка, спиноталамический тракт;
*клиническая картина:
На стороне поражения: поражение мягкого неба и голосовой связки, сегментарное диссоциированное выпадение болевой и температурной чувствительности, синдром Бернара-Горнера, мозжечковая атаксия;
На противоположной стороне: диссоциированная анестезия;

Также могут встречаться следующие синдромы:
*синдром Тапиа (поражение ядер или корешков добавочного и подъязычного нервов при тромбозе задней нижней мозжечковой артерии);
*синдром Глика (обусловлен поражением зрительного, тройничного, лицевого, блуждающего нервов и пирамидного пути);
*синдром Бабинского-Нажотта (сочетанное поражение нижней мозжечковой ножки, оливо-мозжечкового пути, симпатических волокон, а также пирамидного пути, спиноталамического тракта и медиальной петли);
*синдром Раймона (возникает при поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва);

Экстрацеребральные альтернирующие синдромы.

*Оптико-гемиплегический синдром возникает при одностороннем поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе внутренней сонной артерии (в бассейне глазной и средней мозговой артерий).
На стороне поражения — амавроз, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез;

*Вертигогемиплегический синдром обусловлен односторонним поражением вестибулярного аппарата и моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе подключичной и сонной артерий с нарушением циркуляции в бассейнах лабиринтной (вертебробазилярный бассейн) и средней мозговой артерий.
На стороне поражения — шум в ухе, горизонтальный нистагм в одноименную сторону; на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

*Асфигмогемиплегический синдром (синдром плечеголовного артериального ствола) отмечается при одностороннем раздражении ядра лицевого нерва, вазомоторных центров ствола головного мозга, поражении моторной зоны коры больших полушарий.
На стороне поражения — спазм мимической мускулатуры, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.
На стороне поражения отсутствует пульсация общей сонной артерии.

Источник

(ðV+Ô(t*Qx¦W4TôT¬¯X¡xDqHñ©^ÉHÄQZ¥T£tTéÒ´2UÙF9T9Cy³ròåG,ÅâCáQ(û(g(cTªOeS¹ÔuÔFêYê8
C3¦ÐRi¥´oh´)J´JJÊq)¡Ñèéô2úaúuú;U-UOU¾ê&Õ6Õ+ª¯Õæ¨y¨ñÕJÔÚÕFÔÞ©3Ô}ÔÓÔ·©w©ßÓ@iikäjìÑ8«ñtmËî9çÜÖ5Í4#4WhîÓÐÖÒÖòÓÊÒªÒ:£õT®í¡ª½Cûö¤UÇMG ³Cç¤Îc
ÃÎ¨dô1¦t5uýu%ºõºº3zÆzQzzíz÷ô ú,ý$ýú½úS:!·
ñ,ÃÃ]ý¯b6u=2V30Î7n5¾kB6q7YfÒ`rÍcÊ2M3ÝmzÙ6³7K1«12ÍÌæ»Í-ÐNBLÓÃleZÒ-–»,YXÅ[m³ê·úhmonÝh}ÇbhShÓcó«-×¶ÆöÚòß¹«çvÏ}ngnÇ·ÛcwÓjb¿Á¾×þ£È¡ÍaÒÑÀ1Ñ±ÖñÆ
cmfwB;y9v:æôÖÙÁYì|Øù¦KKË£yÆóøóç¹ê¹rë]¥n·D·½nRw]w{û}GÇ§©gªçAÏg^Ö^”¯¯×lgöJö)oÄÛÏ»Ä{ÐâåSísßWÏ7Ù·ÕwÊÏÞoß)´ÿ6ÿZÜæ©@ÇÀ}A¤ AÕAÍEÁ=!pH`Èö»ó
ççwÐÐí¡÷ÂÃ} ¯ aQÑ¿º`É¯”½”Ë”ïDDI¢z££¢£_ÇxÇÇHcbWÆ^ÓÄuÇcã£ãâ§ú,Ü¹p¡8áú”ãEy.,ÖX¾øøÅ%%GÑ1-ï9¡ÎôÒ¥µK§¸lî.îooïÊ/çO$¹&’=JvMÞT§ú§Ö¥¾NMÛö)=&½=qTH¦ û2µ3ó2³Ì³³¤Ëí6%
5eCÙ²»Å4ÙÏÔÄD²^2ãSó&7:÷Hr0o`¹ÙòMË’ò}ó¿^ZÁ]Ñ[ [°¶`t¥çÊúUÐª¥«zWë¯.Z=¾ÆoÍµµik(´.,/|¹.f]OVÑ¢±õ~ë[EÅ76¸l¨ÛÚ(Ø8¸iî¦ªMKx%KK+Jßoæn¾øÍW_}Ú´e°Ì¡lÏVÌVáÖëÛÜ·(W.Ï/Û²½scGÉ;ì¼PaWQ·°K²KZÙ]ePµµê}uJõHWM{fí¦Ú×»y»¯ìñØÓV§UWZ÷n¯`ïÍz¿úÎ£}}9û6F7öÍúº¹I£©´éÃ~á~é}ÍÍÍ--ep«¤uò`ÂÁËßxÓÝÆl«o§·$øíõÃA{°´}gø]mµ£¤êÞ9ÕÒ%íë>x´·Ç¥§ã{Ëï÷Ó=VsåxÙ Â¢Næ>uêééäÓc½Kzï=s/¼oðlÐÙóç|Ïé÷ì?yÞõü±Î^d]ìºäp©sÀ~ ãû:;º/;]î7|âûÓW½¯»píÒÈüáëQ×oÞH¸!½É»ùèVúç·snÏÜYs}·äÒ½û÷~4ý±]ê =>ê=:ð`Á;cÜ±’?eÿô~¼è!ùaÅÎDó#ÛGÇ&}’/?^øxüIÖ§Å?+ÿûÌäÙw¿xü20;5þôüÓ¯_¨¿ØÿÒîeïtØôýW¯f^¼Qsà-ëmÿ»w3¹ï±ï+?~èùôñî§O~÷óû
endstream
endobj
7 0 obj
>stream
x¤½ Õ¹/~Î©÷®Þ÷êªî®îééé^fc`
eqd@EQDÜ@F£ £1n¨q
;´DÌÕDMrñ¾EsIÑ$s5 néyçêÀxß}ÿ÷ÇéªS§ºgªÏ·ý¾ïüÎ@ ÈWÜ¸ò£ö×ºqÏs ü²¼êòåÝðÉÜ?ðÖe¸¯eîø¦a¦_?¯«®^ÃúºGêðõ1 ðwÊ×,¿úòñï½?û é÷/Ý°^Y)(¸o_¹ö«/lûú }âZ²vÝåk¼³õk *§°ßÀ9V {ïÈ,ÞàQô}À½´pl}ÿ Li `à¹ð}F¸^üñ£ÎÎÙâéÎY# ·Å3øÐílYøåüDø¼o 6Íä(Å¡â³àÌ;£qà3 ³ÇÈ³Ì¸@i6mBqwñ”SnâgºÓÓºs&&6]ëO¬N®nêÏIÉÙy§wÈyò0=ÝîµGiö¢ÅâÊôH¤~:§áKs hp:Óå¢8D!¨Ô{ÓébÉd8%V_oX¦Bµ3ÌQ.¨w?² (å`
N°8’³¢A6 ^Ã²¢.c^¸ìRJßàºYÃëf}õõ³=;ÜÙ)âÿÈá4má>â±ëêÄ·3Ãâ°4:Å±ÿs ö)J©¥¥U¥bK¢ÐR%ÅÃóBÞëõ¸âõúRùR13Ï{Ü^/;{äÈµ½¨òÊÏ÷Aö5·MßÐÃ½õÉw*ÿYyuÝ«÷í¹vý¯{ä©Á;ª¨c)ÿ|÷ïÍoñ Ue».¹äWß8^ùÏÆ¡ßÎzí¾í/M9óÓ2ãà¯¿9ntÌ=ÅÌcö”/Xµà(bþÀÜ” §Ò&ÉuÛH«»Ó¶ÕÅµ@¤h¶X¯7¦¨N))©ðÛæ@Ô#X²f³É$x²øÛøEH¨C1Lv;¿@*þUYü¬4SöH¬$ñBR0>!¡GÿxPù*ùnÑDrw
©PV?PÅ2Êd2Ã,B¶/Ï#|¶ÓQÈ²Dô¡êM^¤ÿ·GÌ_ÒÌ&É’9#ÐÅ5²¤93}}¡¯HeáOûWTf~· Dðéà à
éph·Ã§LÀß¼ÄWòØXÒáöúñ&ã+!îhiq)G|KÉñ=¦nrc°ù¢$;ý¶Í¹fãÎ¿8ÌÜÕ]S·c”SùÍÜò©KaÙ¯Úójx>^vÑÑÑO+=ÌÌ,ÍK ¾ÓGmôz%.ÑÃÒMÃ,ÕDf±%)FL-å»2`¶XM.7¬ÕdËZ¡Ýµ”kÊ
ÁP(©º±$>9T¨HÞÑ¬Æ nå”-¾¥¸4Ï1ÊzvyÇÃ.Á¨ËÕYý@s·:cäm»Pvt”g¶oÝY1&iç³}Øû°}UÅµÏ&
/Ñ%ÙE©Ñ%¤%KOOK°’@O²/´Ïj¦²Ú¨ø¬&à¦â«I5]j V6öÌDUI’EoÁ£b’èæùxÛr!ïó°±é¦c
XÞlw%9k¬r

µ@Fw2¬¾ê°ê¡>Ïøë-mÓÍ ´]V±õ·Î]³¹ÿs#·¯lu2xx;6 ÞyAçðacè¼à%ß/W¼¯©²{ùk%)·ÜÈ¼yOýGy+ògæ]/³EÝz
2>×8ç6z]øtTVÅN¼W979D{ Ç,3yÙ¨¿G»ÐûÑIÿÉ>_&£:¾
_%a*þú%ÜøõK&Ó4Â`ÎtÒLDnF4Loâ+6Î:£jàÀGòçE,GÁQà¶¿f8Ä¸)-ñ$|`Õ8x`DÝÚ|iA|>^©tD;µçqlùëþ>N»y
??´ð~>PLÎéXKÐýÛÑJç¬§±>yÓ×W¼
Æm7m¼³rýúîPðTñÈ¦êkà;ISÖÎyÔ¯±hö¸jîÅ+ñ³±
ý»AôPÏYdÚÀ’ÜddW ¦
¹$u9¼a&+3Rs¦¨K!þuÇD¸SÜ-îQt»”ØR âªÁìÊºÝ
N¬ó²9öAvp£ïiMDBQ.Ë-ã|k¹Ü^Ñ¸9?Çpl NJvÉäcfæBhEÑ,ç÷Ípù¸/HÑ(åJJ øpË1C¬t
wõ
g©¨IJD “µ¾Ða`@.”X,`ÀòùËþCtuá÷r*y§Çâ1T*:qÞ
6$Ø5Fr#*ôÀµÐñÒß?ú_¿8¹~è©?¤ERÊ%w=píÆ)ðâËuý£è¨T~Wþ~åuxéèá¢gf#dSVÌ°¬ºãÝùOîÿë’Ïÿ
hÁRi=Ådö$ù7Q©t¼«þ1sª¹Z½)ùG¹2|¹´2Îô4/h¸¨)5´7w70Á
tÕ9¥FÁ`r9ùlyôÔ:pã
Æ²ØÎËFÒ’1&RyÈËd$Ï(ëiZTOzb
ÀCFI?@¤¿À^°?(ð”¢X%¬åÑ¿QÄè_%Ãä¦µ?/~t.fËgk8¡ ~¤ ÍÏÁ~ï¸zbgq@ÕDA RN752§ 7ðôÚ`¤×S$EeáÏû5¡éâµ?LUC¾§ÐÁ6Q
¼$jà,ä8k¿wç¦V¦L©çÂ£SrÞwö_>ºñßnþÞ0|`Åæ]·ýç£ðè©+2²ª2ö +à;7´ÁdRÊ¬zùå¿UÞýîÆQp3ô¢õOï{r^ú&qÃ(dvE¨êBk`¦Ù¦^¶ÖÔ=Ùæß¦mÈvl ÚæØZò½fòÍÜcl_,/aß¶ÿbjhÄîñÑlLå.”®2/¥æeê5Ü¨O±H±8¶Î5«Çnµ’«R&·ÑhÖÓCµ¥’1»×={v¯ÃÑÜÝlææÈØÑÕÜÛ¼£inÎ «Áwq=½Ó¹(Nl?¾Õ+zå`PnmÍÈ2Æ¯³fÏ&£q0áÈù®V2be2¬ö¸Ã%DØÉ~r=»·gZ±{²ÐÑäæ¥æ%v±0ËgQÝÉ²KñaêÝóYöN|ÀºUUjôÇÙÞV=âwøÚ«êvÈ5ÍÌÎ”ø¢}$ Ú³öìV[?±m_9ÛæùâéÌy¯êï;²J ±^Ê ÚG:Â®£A8:ÔípÌMreá·IS¦*«[.É¼:2 fLeoÙÂbKq¬2y*H}DÿRZîÁ?ÉT¬´I.z}X»Kº^µÎwánb)üV^à/yÆþ,6þ®/?)Sx®ò·îiãûæÇ·¥ ;Ú¨kêÎÎ½´130§t|ei±w Ór]iÜø¦º@cÔ-ãtMë®üí¹BfÒ¸ùªñÂMoJ+*UnÊÍG{Ùàöi³%Ù]¾éúiÜ:ÓcæÐÓ®xrlqZÒ·ÙùnÂ©pæ
éÍãÍØçÿè)ôGâ/«gäL¨Æ£©&Èb=Ä& Õ!¥Ô+!I28=~¯×Ìâ_c 7ë¿ä4KhtW¤7”¿ïOz==(êÉB@ì0h©ºUò{ìvöâtù+fs8Ï`Ô¾Ù4ûq;:fÿ´ÖÚhíÈ®*=×9HK*u¤Ñw
C¢wN»¾öuREÕÕè”VZ?0øí·J8½£ÙðòzñS8!oHà.ìé§:8gÍÁ9©”;ªÃå(àÖªK]`©ä©V=ª©¥Ú_ïô:ÚuÞ¾ïÏÐ¹÷©k¾½”øø}ó*£7^Ý7kºFE1tÓåt·¿vå7z/ n^·ôG[{&®ÅÃ”a,ù6Í`|^Àèx>Tùd6ÕB)îíÏðÉú2ü+´òºÛñÓÕë¢¿×üþLÜ@o5$¢$ ÑxV¦44ÁæDáQ¸#º7@T¢(À¹E»ÁZp¢5ÕÓ}gÓUbWYb]Ãµ$YhANKjOÜ:¶ÄRRxâÃ h(äJqFMPÏ«¼ËA
Ý¥+ÏKG¿(ÅÁ¨DÄ,{ª

Üt_ÉÎiÞ÷%+b[+ÜsASÐ5¥ëjøé+ËZCI½´¬5¬G¢3ÇMúö6ÞÔ=§òÐï¡vUgôÃ·ýïù?õ3Óýù_÷3FÀö3½l/7’ÛÊr©dâ+3ý{!ÄÖÁôkøNg81ñWWâ¡ÏlñY¨À, /-Ox8§Zàµ>Ñ»Ù²Þ.o¿YëÝé=áevxwy÷z{Y¯·c¼ÙoÐFJ¹£-O(pHÙ©ìV),PDe³Â(ÕòÄÈçËTÒçÕ’Æ*føa¯DµÑoLKu=1%-Ezª%%/)11ö1¯>·$±$;íXª¿mRJXj¥§ÁfôHTR¯Sp)>äDëÎÈçê4SÉ14rNÂõ´ïJ¨e|k É«i5L¯,Ñ+QGq?Â7fuÂä9Áñ×Á=Ò
ªgSø.Î
±¸·ü¼øv³¥xgËËE¦ÝP[[ÓÑ^¬6$EMÂúú4/ÜÎ.ïqÐÿPÐÄ¹ôïpíríq1½®5.ärjõÄI
Bø|&Dj½za1´’t2ÄBY¿S”Gu$×t$^+âãÆô´ÏÅ¸)z ¾9â_T`ÄW4]¬v§+ÿTuÔÂ´dí!ÅÛ;-Á-q!-¡X6-ÕëåÈDZJ÷Äãi)JËUQ-HúÛõ”ßÍ I×ÑðÓ¼ÍÍÑd4OóÉ¨xÕQ»~©/V³KìNÎ÷’ÿäJ¢üÏµKærøÓñm’v*ÙYÙÛ:òÔ[Ìd®I&-Ë+ÁKZ#5»¼ÍWÙñ®qraêë¨6Éý×NÜ=qïD¶!ñù¼*D&fbbµZxËeûC±x¹DK¦êÂu´æYÇÖ%B!~g®Ó@ú:©t&²$#Jm¦éôÑ²Ë°Ó:eweeqDé5Í:]K zH?ïJðTuðÇyòÜÔ½ðp7¿GùJT6H©i®=#çú¹´T”N&ZzbN¢D±±)¬>%F%Ï-{±Éñb+gÑqbI±ðä¥ Õ Äè§ªjTQ#Ö
õ]VB!ßr¶Ój}ûìym5G[> ÕY±Ï´ÅØâúôIöz1WR%ìËà®JKXcÅF>[¨¤WÁ?½cÎMht´Z”µ¨k©ÔgOz>v3vÝµ0óÝó=u³LhFèÛAÙëpL»#CNètz8y^ óúô¡Éë2
»ËÕMfí´òíö0%q8ÄòèÇtþALpEÞÅSØÅÃü.çGy´GÅïÁi¼û¥Èñ÷1¤j9#ºwqàì$12§0/ï#x¯æOJDbXÌ=càp©fÝ¡PÐ’yÅáSç$þ+ëHq*v÷¤Ó²ÉêõQüañd¥,ü×þY/LÉêÌWS8 ~¨ü§z¸KÁ8nµºh2á#é-´2CÆ9ÅñHI}_Ê§J¿xç]_~Ù=fs2VZ .jMøjhlóDß¶æË¦,^Hw~¥mäî.0Ê´Å²ÍLàAèÂh×d|ÊÃ¶È¹ç_B¨}Ã#ú8ÏtúB ¿ßßÕE¿NPI8ëA·OBhã×.ßù(Ìtóc³`Ï¦ÊuæÊ{áöÁ8zMýä¿Txõ{¶ûaòT*FEWq3ÜE*à°f9¢!«3DC% !eôïZ ðBxÅ
P^ÃúCÌéxÌG9ð·¬î *}Ä¤1fuW(Ãû¼ÚíE+¨»HåW!3¼cõôT½K±=«/¯Ü>eÓÈ·twßÂÍ¬üKÿúègnÆª*;ms iø{ÍÇß+°·¥ßlæ{&øvì/Òû1æ5éµØÛsõK¦;¬ÌiMìZ33MºDZcê¤lªMbjÅHýÁp ²!BìÉ5»fÀ->ó¸KÒ¡)dûõáéÕ0¨È«itèBbPP1ÐÞ? `}>4 b§CÐ!”1D+±bD/Ðêð?Ë¹XR8¬(¡(Ð”,¯3IÏÖa¿ÚòÏjùôO÷¬ü×ÈnéLZoXÜ|óÞÜÝØû³GþØµÓ×NéÃ}Å4S?ãlßûÀ½ìÙ¦þ»[¼`>·âëmXIÖµþ®c¯ÅOÅÐC±0BÅbçbÀ¹2z]·Ñ(Äc.Qàèµçm¼ÍjEyÌCÂa Å.Ê²×Ä]´ØA¶ã¡¿Çh_éØÉÇâè{ðëß£6Í(ÈF(ÿfs& A¨Kh:éúq$è9%êÉA¿&ù,èÂ©S!ÛEÒ[l$ÉÅÎn«I¯£ü´Q&Ã×,v$õÉpäË/Vx£Áúò½0«x°ÃñA`Ðj¥
2ÞJ@r%ï]
ëÞ||úÙËoùê)Ëòú»wEÅ]ìÉÍTùi£# Ããm³ªê|qäÁá×úÆÔæçqfùÒV2¿Ãöñ7Ëé”P»ÎÐë¡Ú5ÿ7z½Ê± {¯Ô{õP9&Òl½aÇ`·åÀîË 4°ëù¯aø0äYüø?»/â¼.Xs^®×çuzD tòFjzðòV|ó®YJ`ÆFî²ú+¿R¹þç7*ðuÊáêW¾wûÄwþ|u Æðy=GLJ3äàìÔiøÏÿa¶øÈÎ&+6ZaxÆþÚä¨Â:>û
¯N’ß¸kªjîýWóÅ8ÌÑo¼|Ú¯©TR4Z-Hû @ÑZ”«@”NSÀ8¡ÓÙ`ðl¼+ÞgÖÆwÆOÄñ]ñ½ñãq6È«Ô-5`§ÀÞBÐüYàe§e·åÑ²ÙÂXÆ@ÙNMWaÙX/:L×§ -´ HKRO¡ÏÉ÷t$v#-5LNH½Í¹%i|:e)ãçÏéFª¬§ùÅÜÌ_Î¦sÌ¼êé¹ÚXG$3ª|Ì ÉÖïb1ÔÅXÎÄ©Ôg¢*¤R&!Q!ITH.$i³²RÔ/1k¥Ò Ù!íöJÇ Êë3û¨|d¢îdm¢îïµºLpÈ´Ó´ÛtÌÄhÚlbLûºàÂÅ{¹»üÄ’tª³)góõzREÓRÌE²sGOìüÙ»³°ñÎx¡u”Ï¿`Iü!Ëþ;Àüù>6¨2÷½ÿÍ¾ »cùlë#c5ôÄ¶æ¾Ë,äVS·yF=nét[Z+öO?6 ‘7Çojz&ñBâÅ¦×NÄO¨ÿÑô§Ø{ªeº£ã/¨«A:ðfæÊLñÃ^è-Ã]”Z&[áDkºî(ÜÀ~¯çÈC2Ú)ïà{q)Ã¸¿q¨ílÜÝqÿ¡eÂf,ÊèI+ÂÝÅcETe8áæz §ôÂPïæ8ëØ7ý_ßàir8Es¥áÌðº®á¾aösÜ¨µ4e¥¤ÉÎò1%®$UayNµ%&yÌ²+ dÇ-ÅZMÆ&>·F ÁRÉ×ßÿQ*ä:;X¦.MåÉ
®x0JøÃ«w6ÐO
0·@À+c1Ç«°)ZiôUûnÿÖ¢I/nZûÊ·]UAÇ
>µ~å×âÁhæÙrï®i·ö?²íÙöÕ«z/ºÿ±æÃ7ï½õ©É©HëâÍ
ôÎhÔMLÜÞ{Åæ’±>|3″ëì§íÖüýþÝþ~ø5?Ú ¶ dèWÂÀwãèÄÐ¶·ãX¡>vx%ðâ ÿ¦Ù ÝrF1àEø1~ûtÍi³aWÊÙ7ÛwÚwÛY{À÷”JÀSUye:gÃ§ª¾èhlFÇ7trQ”-:[¡Z¨Qh Bø ö(®Î+¨¿ÍkÔ :ýÑ7>Ûº®MBª”Í7¡_ß_/K¤2yïè)¸ü Á8úíÃ@ãÍfÔ:JF«´Ìw÷ñËU7Jg§¡ý’µp2E¢Vç:ü Èj&Nü=6e52?Þîe£ãÿ iÿrü~óÕ,C»æ4ARK”-ÙÜÒm[ÖÍ`Ø
8PªÃªÏ&º>k¸æ±^Ïx”@D¼ CbxWÒ®þ/xW(Ý6ÜòZp+±¾øà=+@Àä!ÚÑ½¾êëo
íãd:éÉqVÎqfQÕl”¢³ª°Nj¦”ÕåÖÕf2mz¾¼þ¢þG7>rç¿¯øÁW¿2¥}°e½ÔK´§;&¦ÑcïÂÞ¹w½ZÙóÊá¯þáå+ïîûêòuÏÁöw¹6§Wy0K6â1ÝÇ4 §ò{q Ch¡>µ¦pSlÈ

Источник

Альтернирующие синдромы — это неврологические нарушения, включающие одностороннее поражение черепных нервов и контрлатеральные ему двигательные и/или сенсорные расстройства. Разнообразие форм обусловлено различным уровнем поражения. Диагностика осуществляется клинически в ходе неврологического обследования. Для установления этиологии заболевания проводится МРТ головного мозга, исследования церебральной гемодинамики, анализ ликвора. Лечение зависит от генеза патологии, включает консервативные, хирургические способы, восстановительную терапию.

Общие сведения

Альтернирующие синдромы получили название от латинского прилагательного «альтернанс», означающего «противоположный». Понятие включает симптомокомплексы, характеризующиеся признаками поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) в сочетании с центральными двигательными (парезы) и чувствительными (гипестезия) нарушениями в противоположной половине тела. Поскольку парез охватывает конечности половины тела, он носит название гемипарез («геми» – половина), аналогично сенсорные расстройства обозначаются термином гемигипестезия. Из-за типичной клинической картины альтернирующие синдромы в современной неврологии имеют синоним «перекрёстные синдромы».

Альтернирующие синдромы

Причины альтернирующих синдромов

Характерная перекрёстная неврологическая симптоматика возникает при половинном поражении церебрального ствола. В основе патологических процессов могут лежать:

Нарушения церебрального кровообращения. Инсульт наиболее частая причина, обуславливающая альтернирующие синдромы. Этиофактором ишемического инсульта становится тромбоэмболия, спазм в системе позвоночной, базилярной, мозговой артерии. Геморрагический инсульт возникает при кровоизлиянии из указанных артериальных сосудов.
Опухоль головного мозга. Альтернирующие синдромы появляются при непосредственном поражении ствола опухолью, при сдавлении стволовых структур увеличивающимся в размерах рядом расположенным новообразованием.
Воспалительные процессы: энцефалиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга вариабельной этиологии с локализацией воспалительного очага в стволовых тканях.
Травма мозга. В ряде случаев альтернирующей симптоматикой сопровождаются переломы костей черепа, формирующих заднюю черепную ямку.

Альтернирующие симптомокомплексы внестволовой локализации диагностируются при нарушениях кровообращения в средней мозговой, общей или внутренней сонной артерии.

Патогенез

Ядра черепных нервов расположены в различных отделах церебрального ствола. Здесь же проходит двигательный тракт (пирамидный путь), несущий эфферентную импульсацию от церебральной коры к нейронам спинного мозга, чувствительный тракт, проводящий афферентные сенсорные импульсы от рецепторов, мозжечковые пути. Двигательные и чувствительные проводящие волокна на уровне спинного мозга образуют перекрест. В результате иннервация половины тела осуществляется нервными путями, проходящими в противоположной части ствола. Одностороннее стволовое поражение с одновременным вовлечением в патологический процесс ядер ЧМН и проводящих трактов клинически проявляется перекрёстной симптоматикой, характеризующей альтернирующие синдромы. Кроме того, перекрёстные симптомы возникают при одновременном поражении двигательной коры и внестволовой части ЧМН. Патология среднего мозга отличается двусторонним характером, не приводит к альтернирующей симптоматике.

Классификация

По расположению очага поражения выделяют внестволовые и стволовые синдромы. Последние подразделяются на:

Бульбарные — связаны с очаговым поражением продолговатого мозга, где расположены ядра IX-XII черепных нервов, нижние ножки мозжечка.
Понтинные — обусловлены патологическим очагом на уровне моста с вовлечением ядер IV-VII нервов.
Педункулярные — возникают при локализации патологических изменений в ножках мозга, где располагаются красные ядра, верхние мозжечковые ножки, проходят корешки III пары ЧМН, пирамидные тракты.

Клиника альтернирующих синдромов

Основу клинической картины составляют альтернирующие неврологические симптомы: признаки дисфункции ЧМН на стороне поражения, сенсорные и/или двигательные расстройства с противоположной стороны. Поражение нервов носит периферический характер, что проявляется гипотонусом, атрофией, фибрилляциями иннервируемых мышц. Двигательные нарушения представляют собой центральные спастические гемипарезы с гиперрефлексией, патологическими стопными знаками. В зависимости от этиологии альтернирующие симптомы имеют внезапное либо постепенное развитие, сопровождаются общемозговой симптоматикой, признаками интоксикации, внутричерепной гипертензией.

Бульбарная группа

Синдром Джексона формируется при поражении ядра XII (подъязычного) нерва и пирамидных путей. Проявляется периферическим параличом половины языка: высунутый язык девиирует в сторону поражения, отмечается атрофия, фасцикуляции, затруднения произношения сложно артикулируемых слов. В контрлатеральных конечностях наблюдается гемипарез, иногда — потеря глубокой чувствительности.

Синдром Авеллиса характеризуется парезом мышц гортани, глотки, голосовых связок вследствие дисфункции ядер языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов. Клинически наблюдается попёрхивание, нарушения голоса (дисфония), речи (дизартрия) с гемипарезом, гемигипестезией противоположных конечностей. Поражение ядер всех каудальных ЧМН (IX-XII пара) обуславливает вариант Шмидта, отличающийся от предыдущей формы парезом грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц шеи. С поражённой стороны наблюдается опущение плеча, ограничение подъёма руки выше горизонтального уровня. Затруднён поворот головы в сторону паретичных конечностей.

Форма Бабинского-Нажотта включает мозжечковую атаксию, нистагм, триаду Горнера, перекрёстно — парез и расстройство поверхностной чувствительности. При варианте Валленберга-Захарченко выявляется аналогичная клиника, дисфункция IX, Х и V нервов. Может протекать без пареза конечностей.

Понтинная группа

Синдром Мийяра-Гюблера появляется при патологии в области ядра VII пары и волокон пирамидного тракта, представляет собой сочетание лицевого пареза с гемипарезом противоположной стороны. Аналогичная локализация очага, сопровождающаяся раздражением ядра нерва, обуславливает форму Бриссо-Сикара, при которой вместо лицевого пареза наблюдается лицевой гемиспазм. Вариант Фовилля отличается наличием периферического пареза VI черепного нерва, дающего клинику сходящегося косоглазия.

Синдром Гасперини — поражение ядер V-VIII пар и чувствительного тракта. Отмечается лицевой парез, сходящееся косоглазие, гипестезия лица, тугоухость, возможен нистагм. Контрлатерально наблюдается гемигипестезия по проводниковому типу, моторика не нарушена. Форма Раймона-Сестана обусловлена поражением моторных и сенсорных путей, средней мозжечковой ножки. Диссинергия, дискоординация, гиперметрия обнаруживаются на стороне очага, гемипарез и гемианестезия — контрлатерально.

Педункулярная группа

Синдром Вебера — дисфункция ядра III пары. Проявляется опущением века, расширением зрачка, поворотом глазного яблока в сторону наружного угла глаза, перекрёстным гемипарезом или гемигипестезией. Распространение патологических изменений на коленчатое тело прибавляет к указанной симптоматике зрительные нарушения (гемианопсию). Вариант Бенедикта — патология глазодвигательного нерва сочетается с дисфункцией красного ядра, что клинически проявляется интенционным тремором, атетозом противоположных конечностей. Иногда сопровождается гемианестезией. При варианте Нотнагеля наблюдается глазодвигательная дисфункция, мозжечковая атаксия, расстройства слуха, контрлатеральный гемипарез, возможны гиперкинезы.

Внестволовые альтернирующие синдромы

Гемодинамические нарушения в системе подключичной артерии обуславливают появление вертигогемиплегической формы: симптомы дисфункции вестибуло-кохлеарного нерва (шум в ухе, головокружение, падение слуха) и перекрёстный гемипарез. Оптикогемиплегический вариант развивается при дисциркуляции одновременно в глазничной и средней мозговой артерии. Характеризуется сочетанием дисфункции зрительного нерва и перекрёстного гемипареза. Асфигмогемиплегический синдром возникает при окклюзии сонной артерии. Наблюдается противоположный гемипарезу гемиспазм мышц лица. Патогномоничный признак — отсутствие пульсации сонной и лучевой артерий.

Осложнения

Альтернирующие синдромы, сопровождающиеся спастическим гемипарезом, приводят к развитию контрактур суставов, усугубляющих моторные расстройства. Парез VII пары обуславливает перекос лица, который становится серьёзной эстетической проблемой. Результатом поражения слухового нерва является тугоухость, доходящая до полной утраты слуха. Односторонний парез глазодвигательной группы (III, VI пары) сопровождается двоением (диплопией), существенно ухудшающей зрительную функцию. Наиболее грозные осложнения возникают при прогрессировании поражения мозгового ствола, его распространении на вторую половину и жизненно важные центры (дыхательный, сердечно-сосудистый).

Диагностика

Установить наличие и вид перекрёстного синдрома позволяет осмотр невролога. Полученные данные дают возможность определить топический диагноз, то есть локализацию патологического процесса. Ориентировочно судить об этиологии можно по течению болезни. Опухолевые процессы отличаются прогредиентным нарастанием симптоматики в течение нескольких месяцев, иногда — дней. Воспалительные поражения зачастую сопровождаются общеинфекционными симптомами (повышение температуры тела, интоксикация). При инсульте альтернирующие симптомы возникают внезапно, быстро нарастают, протекают на фоне изменений артериального давления. Геморрагический инсульт отличается от ишемического размытой атипичной картиной синдрома, что обусловлено отсутствием чёткой границы патологического очага в связи с выраженными перифокальными процессами (отёк, реактивные явления).

Для установления причины возникновения неврологической симптоматики проводятся дополнительные исследования:

Томография. МРТ головного мозга позволяет визуализировать воспалительный очаг, гематому, опухоль ствола, область инсульта, дифференцировать геморрагический и ишемический инсульт, определить степень сдавления стволовых структур.
Ультразвуковые методы. Наиболее доступный, достаточно информативный метод диагностики нарушений церебрального кровотока – УЗИ церебральных сосудов. Обнаруживает признаки тромбоэмболии, локального спазма внутримозговых сосудов. В диагностике окклюзии сонных, позвоночных артерий необходима УЗДГ экстракраниальных сосудов.
Нейровизуализация сосудов. Наиболее информативным способом диагностики острых нарушений мозгового кровообращения является МРТ сосудов головного мозга. Визуализация сосудов помогает точно диагностировать характер, локализацию, степень их поражения.
Исследование цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция проводится при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии, в пользу которого свидетельствуют воспалительные изменения ликвора (мутность, цитоз за счёт нейтрофилов, наличие бактерий). Бактериологические и вирусологические исследования позволяют выявить возбудителя.

Лечение альтернирующих синдромов

Терапия проводится в отношении основного заболевания, включает консервативные, нейрохирургические, реабилитационные методы.

Консервативная терапия. К общим мероприятиям относится назначение противоотёчных, нейропротекторных средств, коррекция АД. Дифференцированное лечение осуществляется соответственно этиологии заболевания. Ишемический инсульт является показанием к тромболитической, сосудистой терапии, геморрагический — к назначению препаратов кальция, аминокапроновой к-ты, инфекционные поражения — к проведению антибактериальной, противовирусной, антимикотической терапии.
Нейрохирургическое лечение. Может потребоваться при геморрагическом инсульте, поражении кровоснабжающих мозг магистральных артерий, объёмных образованиях. По показаниям проводится реконструкция позвоночной артерии, каротидная эндартерэктомия, формирование экстра-интракраниального анастомоза, удаление опухоли ствола, удаление метастатической опухоли и пр. Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства решается совместно с нейрохирургом.
Реабилитация. Осуществляется совместными усилиями реабилитолога, врача ЛФК, массажиста. Направлена на предупреждение контрактур, увеличение объёма движения паретичных конечностей, адаптацию больного к своему состоянию, послеоперационное восстановление.

Прогноз и профилактика

Соответственно этиологии альтернирующие синдромы могут иметь различный исход. Гемипарез приводит к инвалидизации большинства пациентов, полное восстановление наблюдается в редких случаях. Более благоприятный прогноз имеют ограниченные ишемические инсульты в случае быстро начатого адекватного лечения. Восстановление после геморрагического инсульта менее полное и более длительное, чем после ишемического. Прогностически сложными являются опухолевые процессы, особенно метастатического генеза. Профилактика неспецифична, состоит в своевременном эффективном лечении цереброваскулярной патологии, предупреждении нейроинфекций, ЧМТ, онкогенных воздействий.

Источник