Анализ крови на карциноидный синдром
Карциноидный синдром – комплекс симптомов, возникающих в результате гормональной активности опухолей из клеток АПУД-системы. Включает в себя приливы, персистирующую диарею, фиброзное поражение правой половины сердца, боли в животе и бронхоспазм. При проведении оперативных вмешательств возможно развитие опасного для жизни карциноидного криза. Карциноидный синдром диагностируют на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов определения уровня гормонов крови, КТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгенографии, эндоскопии и других исследований. Лечение – хирургическое удаление опухоли, медикаментозная терапия.
Общие сведения
Карциноидный синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях, которые могут возникать практически в любых органах. В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% – в аппендиксе, в 15% – в прямой кишке, в 1-5% – в других отделах толстого кишечника, в 2-4% – в желудке, в 2-3% – в поджелудочной железе, в 1% – в печени и в 10% – в бронхах. В 20% случаев карциноидные опухоли ЖКТ сочетаются с другими новообразованиями толстого кишечника. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.
Карциноид впервые был описан в конце XIX века. В 50-е годы прошлого века группа исследователей под руководством Вальденстрема составила расширенное описание гистологических и гистохимических особенностей карциноидных опухолей, а также доказала связь между такими новообразованиями и развитием карциноидного синдрома. В течение долгого времени карциноиды рассматривались как доброкачественные опухоли, однако исследования последних лет поколебали эту точку зрения. Было установлено, что, несмотря на медленный рост, образования обладают определенными признаками злокачественности и могут давать метастазы в отдаленные органы. Лечение карциноидного синдрома осуществляют врачи, работающие в области онкологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей хирургии и других специальностей.
Карциноидный синдром
Причины карциноидного синдрома
Причиной развития карциноидного синдрома становится гормональная активность опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Симптомы определяются изменением уровня различных гормонов в крови пациента. Обычно такие новообразования выделяют большое количество серотонина. Как правило, наблюдается увеличение продукции гистамина, простагландинов, брадикинина и полипептидных гормонов.
Карциноидный синдром возникает далеко не у всех больных с карциноидными опухолями. При карциноидах тонкой и толстой кишки данный синдром обычно развивается только после появления метастазов в печени. Это объясняется тем, что гормоны из кишечника с кровью поступают в печень через систему воротной вены, а затем разрушается печеночными ферментами. Метастазирование в печень приводит к тому, что продукты опухолевого метаболизма начинают напрямую поступать в общий кровоток через печеночные вены, не подвергаясь расщеплению в клетках печени.
При карциноидах, локализующихся в легких, бронхах, яичниках, поджелудочной железе и других органах, карциноидный синдром может развиваться до начала метастазирования, поскольку кровь от этих органов перед поступлением в системный кровоток не проходит через систему воротной вены и не подвергается «очистке» в ткани печени. Явно злокачественные новообразования вызывают карциноидный синдром чаще опухолей, не проявляющих признаков малигнизации.
Повышение уровня серотонина провоцирует диарею, боли в животе, мальабсорбцию и сердечную патологию. Как правило, при карциноидном синдроме наблюдается фиброзное перерождение эндокарда правой половины сердца. Левая половина сердца поражается редко, поскольку серотонин разрушается при прохождении крови через легкие. Увеличение количества брадикинина и гистамина вызывает приливы. Роль полипептидных гормонов и простагландинов в развитии карциноидного синдрома пока не выяснена.
Симптомы карциноидного синдрома
Самым распространенным проявлением карциноидного синдрома являются приливы. Этот симптом наблюдается у 90% больных. Отмечается внезапное, периодическое, приступообразное покраснение верхней половины туловища. Обычно гиперемия особенно ярко выражена в области лица, затылка и шеи. Пациенты с карциноидным синдромом предъявляют жалобы на ощущение жара, онемения и жжения. Приливы сопровождаются учащением сердечных сокращений и падением артериального давления. Возможны головокружения, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга. Во время приступов могут наблюдаться покраснение склер и слезотечение.
На начальных этапах развития карциноидного синдрома приливы появляются один раз в несколько дней или недель. В последующем их количество постепенно увеличивается до 1-2 или даже 10-20 раз в сутки. Длительность приливов при карциноидном синдроме может колебаться от 1-10 минут до нескольких часов. Обычно приступы возникают на фоне употребления алкоголя, пряной, жирной и острой пищи, физической нагрузки, психологического стресса или приема медикаментов, способствующих повышению уровня серотонина. Реже приливы развиваются спонтанно, без всяких видимых причин.
Диарея выявляется у 75% больных карциноидным синдромом. Возникает из-за усиления моторики тонкого кишечника под влиянием серотонина. Носит хронический персистирующий характер. Выраженность симптома может сильно различаться. Из-за мальабсорбции нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный), развиваются гиповитаминозы. При длительно текущем карциноидном синдроме отмечаются сонливость, слабость мышц, быстрая утомляемость, жажда, сухость кожных покровов и снижение веса. В тяжелых случаях возникают отеки, остеомаляция, анемия и выраженные трофические изменения кожных покровов, обусловленные грубыми обменными расстройствами.
Сердечная патология обнаруживается у половины пациентов, страдающих карциноидным синдромом. Как правило, выявляется эндокардиальный фиброз, сопровождающийся поражением правой половины сердца. Фиброзные изменения становятся причиной несостоятельности трехстворчатого и легочного клапанов и провоцируют стеноз легочного ствола. Несостоятельность клапанов и стеноз легочной артерии при карциноидном синдроме могут повлечь за собой развитие сердечной недостаточности и застой в большом круге кровообращения, которые проявляются отеками нижних конечностей, асцитом, болями в правом подреберье из-за увеличения печени, набуханием и пульсацией вен шеи.
У 10% больных карциноидным синдромом наблюдаются явления бронхоспазма. Пациентов беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящими и жужжащими хрипами. Еще одним достаточно распространенным проявлением карциноидного синдрома являются боли в животе, которые могут быть обусловлены механическим препятствием движению кишечного содержимого из-за роста первичной опухоли или возникновением вторичных очагов в брюшной полости.
Грозным осложнением карциноидного синдрома может стать карциноидный криз – состояние, возникающее во время оперативных вмешательств, сопровождающееся резким снижением артериального давления, учащением сердечных сокращений, выраженным бронхоспазмом и повышением уровня глюкозы в крови. Шок, возникший во время карциноидного криза, представляет непосредственную угрозу для жизни больного и может повлечь за собой летальный исход.
Диагностика карциноидного синдрома
Диагноз устанавливает онколог на основании характерных симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина. В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты. Для исключения ложноположительного результата в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.), и некоторых лекарственных препаратов.
В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция. Для определения локализации опухоли и выявления метастазов больного с карциноидным синдромом направляют на КТ и МРТ внутренних органов, сцинтиграфию, рентгенографию, гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию и другие исследования. При наличии достаточных показаний может использоваться лапароскопия. Карциноидный синдром дифференцируют с системным мастоцитозом, приливами во время климакса и побочными эффектами при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Лечение карциноидного синдрома
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности процесса возможно радикальное иссечение первичного очага или различные паллиативные операции. При карциноидном синдроме, обусловленном опухолями тонкого кишечника, обычно выполняют резекцию тонкой кишки вместе с участком брыжейки. При поражении толстого кишечника и новообразованиях, расположенных в области илеоцекального сфинктера, осуществляют правостороннюю гемиколэктомию.
При карциноидном синдроме, вызванном новообразованием в области аппендикса, проводят аппендэктомию. Некоторые онкологи дополнительно удаляют близлежащие лимфатические узлы. Паллиативные хирургические вмешательства показаны на этапе метастазирования, предусматривают удаление крупных очагов (как вторичных, так и первичного) для снижения уровня гормонов и уменьшения выраженности карциноидного синдрома. Еще одним способом уменьшить проявления карциноидного синдрома служит эмболизация или лигирование печеночной артерии.
Показанием к проведению химиотерапии при карциноидном синдроме является наличие метастазов. Кроме того, данный метод лечения применяют в послеоперационном периоде при поражении сердца, нарушениях функций печени и высоком уровне 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Чтобы избежать развития карциноидного криза, лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозировку. Эффективность химиотерапии при карциноидном синдроме невысока. Существенное улучшение отмечается не более чем у 30% пациентов, средняя продолжительность ремиссии составляет 4-7 месяцев.
В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме назначают препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин. Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид. Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления данного синдрома более чем у половины пациентов.
Прогноз при карциноидном синдроме определяется распространенностью и степенью злокачественности опухоли. При радикальном удалении первичного очага и отсутствии метастазов возможно полное выздоровление. При метастазировании прогноз ухудшается. Из-за медленного прогрессирования карциноида продолжительность жизни в таких случаях колеблется от 5 до 15 и более лет. Причиной летального исхода становятся множественные метастазы в отдаленные органы, истощение, сердечная недостаточность или кишечная непроходимость.
Источник
Большинство симптомов являются довольно распространенными, и они “неспецифические”, что означает возможность подобных симптомов при других заболеваниях. Приливы, например, могут быть симптомами менопаузы, реакцией на алкоголь, или побочным эффектом лекарственного препарата. Эта проблема усугубляется тем, что карциноид является довольно редким заболеванием и, к сожалению, не все карциноидные опухоли являются гормон активными. Точнее часто бывает опухоль продуцирует гормоны взаимно подавляющие действие друг друга.
Тем не менее, два симптома, которые могут помочь предположить карциноидный синдром:
“Сухие” приливы (приливы без потоотделения), в отличие от “мокрых” приливов(с потоотделением), которые наблюдаются как синдром менопаузы.
Ночная диарея, в отличие от диареи в течение дня, которая может быть следствием, например, синдрома раздраженного кишечника.
Тесты для диагностики и контроля карциноидного синдрома.
Хромогранин (CgA) Тестирование
Анализ крови на Хромогранин (CgA) является хорошим маркером для обнаружения и мониторинга активности карциноидных опухолей. Тест позволяет выявлять как гормонпродуцирующие карциноидные опухоли, так и не продуцирующие гормоны. Повышенные уровни CgA отмечаются у 80-100% пациентов с карциноидными опухолями. CgA это белок, обнаруженный в карциноидных опухолевых клетках. Однако, повышенные уровни этого маркера также могут быть вызваны другими факторами, такими как почечная недостаточность, хронический атрофический гастрит или использование ингибиторов протонной помпы. Есть некоторая зависимость результата анализа от принятой пищи и выполнять его следует строго натощак. При диагностировании у пациента карциноидного синдрома ему в последующем анализ выполняется каждые 3 до 6 месяцев.
5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) Тестирование
Анализ на 5-ГИУК представляет собой анализ мочи, собранной за сутки. 5-гидроксииндолуксусная кислота выделяется с мочой только при наличии в организме карциноидной опухоли. Этот анализ наиболее доступен для обследования. Повышенные уровни 5-HIAA образуются при метаболизм серотонина. Серотонин является одним из ключевых химических веществ организма, отвечающих за воспалительные реакции. Карциноид при его гормональной активности может вырабатывать избыток серотонина. Точность теста до 73%, что рассматривается в качестве точного теста. Тест так же чувствителен и зависим от употребляемой пищи, если пища богата серотонином, то и уровень 5-HIAA в моче поднимается. Не следует есть следующие продукты в течение 24 часов до исследования: бананы, орехи, ананас, киви, авокадо, сливы, помидоры, баклажан. Следует исключить некоторые лекарственные препараты, которые так же могут повысить уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Исследования на 5-HIAA проводятся каждые 3 до 6 месяцев.
Сцинтиграфия на выявление рецепторов соматостатина
Суть метода заключается в ведении в кровоток радиоактивно меченного аналога соматостатина – октреатида. До 90% карциноидных опухолей экспрессируют рецепторы соматостатина. Накопление радиоактивного вещества на этих рецепторах при дальнейшем сканировании выявляет его локализацию и плотность. Не все карциноиды имеют рецепторы соматостатина, следовательно не все опухоли диагностируются. Рецепторы к соматостатину имеются так же в других органах и тканях. Преимуществом метода по сравнению с КТ или МРТ является возможность получения изображений всех участков тела с высокой чувствительностью и селективностью, что позволяет отработать тактику лечения. Аналог соматостатина октреотид вводят внутривенно, за 4 часа до исследования. Изображение получается за 15-20 минут. Через двадцать четыре часа после инъекции, результаты сканирования повторяют и при необходимости еще раз через 48 часов после инъекции. При положительных результатах, т.е. при выявлении подозрительного на опухоль накопления вещества обследования дополняют: Компьютерная томография (КТ), Магнитно-резонансная томография (МРТ), Эндоскопическая ультрасонография(ЭУС) и пр. для более точной локализации опухоли.
Источник
Клиника и диагностика карциноидаЛокальные симптомы хорошо выражены при наличии метастазов. Наиболее частным синдромом является боль в правом верхнем квадранте, возникающая при наличии метастазов печени вследствие разрастания ткани органа. Потеря веса, анорексия и недомогания возникают на более поздних стадиях, после ухудшения функционального состояния печени. Первичные интестинальные карциноиды диагностируются часто только на стадии развития обструкции, кишечной непроходимости и боли в правой подвздошной ямке, приводящих к аппендэктомии. Карциноидный синдромУ 50% пациентов, имеющих карциноидную опухоль с метастазами в печень, выявляется так называемый карциноиный синдром. Клиническая картина заболевания определяется многообразием веществ, которые способна вырабатывать опухоль. Карциноидный синдром особенно схож с бронхиальном синдромом (даже при отсутствии метастазов в печень). Это связано с тем, что венозный отток крови находится в большом круге кровообращения и не проходит через печень, которая участвует в метаболизме фармакологических медиаторов. В норме в организме триптофан превращается в никотиновую кислоту. В карциноидах образуется 5-гидрокситрипто-фан — промежуточное вещество метаболизма триптофана, что в некоторых случаях может привести к недостатку никотиновой кислоты и, как следствие, к развитию пеллагры. Метаболит 5-гидрокситриптофана, 5-гидроксииндолилуксусная кислота, выделяется с мочой; выявление чрезмерного количества данного метаболита используют при подтверждении диагноза. 5-Гидрокситриптофан быстро инактивируется в легких и печени, поэтому для того, чтобы вызвать соответствующие симптомы, в опухоли должны вырабатываться большие количества данного вещества. Возможно, что синтез 5-гидрокситриптофана способствует развитию диареи. Диарея часто сопровождается сильными урчаниями в животе и спазматическими болями. Повышение содержания 5-гидрокситриптофана, возможно, приводит к формированию эндокардиального фиброза, который, в свою очередь, способствует развитию трикуспидальной недостаточности и, как следствие, правосторонней сердечной недостаточности с асцитом и глубоким цианозом. Характерным признаком карциноидного синдрома является приток крови к лицу и туловищу, частично связанный с повышенным синтезом брадикинина в опухолях. Сначала притоки крови являются периодическими, часто увеличиваются при действии алкоголя и в эмоциональном состоянии. Лицо и шея больного при этом становятся красными, может возникать испарина; длиться несколько минут. С развитием заболевания притоки крови становятся более частыми, а некоторые пациенты практически постоянно имеют красный цвет кожи. На лице обнаруживаются телеангиэктазы, кожа утолщается. Развитию покраснения кожи и диареи также способствуют простагландины, вырабатываемые некоторыми опухолями. Кроме того, одним из признаков карциноидного синдрома, является спазм бронхов (как следствие синтеза гистамина, брадикинина и простагландинов). Данный симптом сначала проявляется эпизодически, в дальнейшем развивается постоянная отдышка. Периодически у больных отмечается гипотония, возникающая, может быть, на фоне увеличения содержания 5-гидрокситриптофана. Карциноидный криз отличается гипотонией, отдышкой и покраснением кожи. При лечении данного синдрома используют октреотид, вводимый внутривенно. Иные клинические признаки карциноидаВ связи с тем что опухоли растут медленно, постановка диагноза часто задерживается на месяцы или годы. При наличии всех симптомов поставить диагноз не представляет трудностей. Однако, если больной, например, жалуется только на диарею, некоторые исследователи могут поставить диагноз «синдром раздраженной толстой кишки». Бронхиальные карциноиды обычно выявляются вместе с односторонней обструкцией дыхательных путей и кровохарканьем. Карциноиды в бронхах, тимусе и поджелудочной железе в некоторых случаях приводят к развитию синдрома Иценко-Кушинга. Это обусловливается синтезом адренокортикотропного гормона (АКТГ), что способствует билатеральной гиперплазии надпочечеников. Первичные опухоли могут быть небольшими; они способны синтезировать антидиуретический гормон и «рилизинг-факторы».
Диагноз карциноидаДо хирургического вмешательства опухоли можно визуализировать при помощи методов компьютерной томографии, а также магнитнорезонснасной сцинтиграфии, в основе которой лежит использование меченного октреотида. Подобное использование аналогов стоматостатина, меченных радиоактивными изотопами, выявляет соматостатиновые рецепторы. Метод сцинтиграфии дает положительный ответ у 70-80% пациентов и особенно полезен при обнаружении отдаленных метастазов. У пациентов без карциноидного синдрома диагноз может быть поставлен на основе абдоминальных симптомов или симптомов бронхиальной аденомы с использованием мето-лов лапаротомии, бронхоскопии или торакотомии. Вторичные образование в печени обычно диагностируются путем биопсии. У пациентов с карциноидным синдромом определяется уровень содержания в моче 5-гидроксииндолилуксусной кислоты. Ошибочный положительный результат может быть получен при употреблении в пищу продуктов, обладающих повышенным содержанием 5-гидрокситриптофана (например, бананы). У некоторых больных содержание 5-гидроксииндолилуксусной кислоты в моче отличается день ото дня, что может привести к ошибочному отрицательному результату. Таким образом, выделение 5-гидроксииндолилуксусной кислоты с мочой является ненадежным тестом при определении лечения больных. Карциноиды, образованные из передней кишки, могут образовывать 5-гидрокситриптофан, но не синтезировать 5-гидроксииндолилуксусную кислоту. Около 60% опухолей поглощают йодбензилгуанидин, в особенности, если опухоль образована из передней кишки и вырабатывает 5-гидрокситриптофан. Оценка опухоли сканированием в основном выявляет области метастазирования.
– Также рекомендуем “Методы лечения карциноида и их эффективность” Оглавление темы “Эндокринные опухоли”:
|
Источник