Антидепрессанты при лечении синдрома раздраженного кишечника
Сидром раздраженного кишечника является функциональной патологией, связанной с нарушением нервной и гуморальной регуляции органов пищеварительной системы. Любая ситуация (предстоящее свидание, экзамен, собеседование, неприятности на работе, командировка) могут спровоцировать появление очередного приступа схваткообразных болей в животе, нередко с поносом, метеоризмом или запором.
Люди больные СРК часто подвержены депрессивному состоянию, ведь больной живот мешает им нормально жить, работать, отдыхать, заниматься сексом, воспитывать детей.
Кроме того, в основе развития недуга тоже принимают участие психоэмоциональные факторы. Лечение СРК проводится комплексно с привлечением разных специалистов, в том числе психиатра и психотерапевта.
Виды антидепрессантов
При СРК эти препараты играют важную роль, они дополняют другие методы психотерапевтического воздействия, применяются для коррекции имеющихся расстройств со стороны нервной системы и облегчения состояния больного. Все антидепрессанты делятся на две большие группы:
- психолептические средства;
- психоаналептические средства.
Первая группа – препараты с успокоительным и затормаживающим эффектом, которые снижают психомоторное возбуждение (нейролептики) и успокаивают страхи (транквилизаторы). Вторая группа –напротив, возбуждающего и стимулирующего действия, они применяются только по назначению врача из-за возможного развития лекарственной зависимости.
При СРК применение антидепрессантов даже в минимальных дозах позволяет добиться клинического улучшения почти у 80% больных. Поэтому без них в терапии этой патологии не обойтись.
Самые популярные препараты
- Трициклические антидепрессанты – оказывают наибольшее положительное влияние на клинические симптомы СРК. Самый известный представитель – амитриптилин, это оптимальный вариант для лечения и психического расстройства, и кишечной патологии. Эффективность препарата доказана при курсовом назначении не менее чем намесяц. Препарат противопоказан для пожилых людей с сердечной недостаточностью и артериальной гипертонией, не используется при СРК с запорами. Амитриптилин оказывает седативное и снотворное действие, доза подбирается врачом индивидуально для каждого больного с тяжелой или умеренной формой депрессии.
- Селективные блокаторы обратного захвата серотонина – современная группа антидепрессантов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов, доза также должна регулироваться врачом. Чаще других назначается циталопрам, паксил, флуоксетин. Эти препараты устраняют панический страх, тревогу у пациентов с болями в животе, диареями или запорами. Результат лечения становится заметным спустя пару недель от начала терапии.
- Нейролептическое средство эглонилоказывает хороший терапевтический эффект у пациентов с болями в животе, запором, метеоризмом на фоне нарушений сна, тревоги и страха. Терапевтическое действие начинает проявляться спустя неделю от приема первой таблетки, рекомендуемые дозы от 25 до 50 мг дважды в сутки.
- Афобазол– транквилизатор, не угнетает ЦНС, а восстанавливает естественные процессы торможения, результат от применения наступает спустя примерно неделю от начала терапии, при СРК устраняет патологическую тревогу, эффективен при расстройствах ЖКТ, вызванных длительным стрессом и невротическим состоянием.
- Фенибут– оптимален при СРК на фоне повышенной нервной возбудимости, может вызвать привыкание, не назначается детям.
- Тенотен– оказывает регулирующее и стабилизирующее влияние на физиологию организма без прямого воздействия на мозговые структуры.
СРК лечится длительными курсами различных лекарственных средств, что может сказаться на состоянии кишечной микрофлоры. Кроме того, сам недуг приводит к дисбалансу микробов из-за неправильной моторики и нарушения нормального пищеварительного процесса. В этом случае на помощь придут пробиотики, одним из которых является линекс – комбинированный препарат из бифидобактерий, лакто бактерий и молочнокислого энтерококка. Назначается по 2 капсулы на прием трижды в день от 2 недель и более по рекомендации врача.
Для успешного лечения СРК необходимо наладить контакт доктора и пациента, приложить все усилия для выяснения причины заболевания.
Если это психическое расстройство, то терапия антидепрессантами в комплексе с другими приемами психотерапии позволит добиться максимально положительного результата уже через полтора — два месяца после начала терапии.
Источник
С.М. Ткач, д.м.н., профессор, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Синдром раздраженной кишки (СРК) относится к группе функциональных гастроинтестинальных расстройств, поскольку клинические проявления этого заболевания нельзя объяснить структурными или биохимическими изменениями.
Классический СРК – это хроническое состояние, характеризующееся различными симптомами, главными из которых являются абдоминальная боль и дискомфорт, сопровождающиеся запором или диареей. Диагноз СРК устанавливают при отсутствии органической патологии и морфологических признаков воспаления в слизистой оболочке кишки согласно принятым критериям (Римские критерии II и III).
СРК чрезвычайно широко распространен в мире, а в развитых странах приобрел характер эпидемии, охватившей около 10-20% всей популяции. СРК – наиболее распространенная причина кишечных расстройств, заставляющая пациентов обращаться к семейным врачам по поводу кишечных жалоб, и один из наиболее частых диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами. О масштабах этой проблемы в развитых странах можно судить по ситуации в США, где больные СРК в течение года совершают 2,4-3,5 млн визитов к врачам (в первую очередь к семейным врачам и гастроэнтерологам) и получают около 2,2 млн назначений. В США диагноз СРК является самым распространенным в гастроэнтерологической практике (около 28% всех пациентов) и одним из наиболее частых диагнозов в амбулаторной практике семейного врача (около 12% всех первичных визитов).
К специалисту-гастроэнтерологу направляется лишь 1-2% всех больных СРК, однако они составляют 30-50% всех амбулаторных больных, консультируемых гастроэнтерологами в Европе и США. Они также составляют значительную часть пациентов урологических и гинекологических клиник, что объясняется широким распространением внекишечных проявлений СРК.
На сегодня известно, что СРК может скрываться под различными масками, а его симптомы варьируют не только у различных пациентов, но и постоянно меняются у одного и того же человека. Многие больные, имея разносторонние жалобы, не подозревают о наличии у них СРК, вовлекая в лечебно-диагностический процесс множество специалистов – семейных врачей, гастроэнтерологов, интернистов, хирургов, гинекологов, психиатров и т. д.
Основными правилами лечения СРК являются обучение пациента и медикаментозное устранение отдельных симптомов. Эффективность медикаментозного лечения, которое необходимо большинству пациентов с СРК, различна и, как правило, зависит от преобладающего симптома. К сожалению, на сегодня ни один из применяемых или изучаемых медикаментов не способен модифицировать течение СРК, а направлен только на облегчение симптомов.
Медикаментозное лечение пациентов с преобладанием диареи преимущественно сводится к применению антидиарейных препаратов, 5-HT3-антагонистов (алосетрон и др.), а также пробиотиков. У больных с преобладанием запоров, как правило, используют пищевые волокна, такие осмотические слабительные, как сорбитол, лактулоза, полиэтиленгликоль, 5-HT4-агонисты (тегасерод), а также пробиотики. У пациентов с преобладанием болевого синдрома применяют холинолитики, антидепрессанты (трициклические антидепрессанты (ТЦА) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), 5-HT3-антагонисты и 5-HT4-агонисты). Для многих используемых в лечении СРК препаратов не получено убедительных доказательств их превосходства перед плацебо.
Важной составляющей медикаментозного лечения СРК являются антидепрессанты различных классов: ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, доксепин), ИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам), новые антидепрессанты (миртазапин). Как правило, эти препараты рассматривают в качестве резервных средств в рефрактерных к стандартной терапии случаях.
Рациональное применение антидепрессантов включает:
– лечение часто сопутствующей СРК психопатологии (депрессия, тревожные расстройства и др.);
– воздействие на гастроинтестинальную физиологию (висцеральную чувствительность, моторику и секрецию);
– уменьшение центрального восприятия боли, поступающей в виде афферентных сигналов из кишки.
В первом случае используют полные терапевтические дозы ТЦА и избирательные ИОЗС. Во втором и третьем случаях применяются низкие дозы ТЦА и ИОЗС. ТЦА преимущественно назначают больным, склонным к диарее, а ИОЗС – пациентам, предрасположенным к запорам. Поскольку антидепрессанты чаще используются длительно, чем «по требованию», их обычно назначают пациентам с хроническими и часто рецидивирующими симптомами.
В таблице представлены сравнительные характеристики разных доз ТЦА и ИОЗС.
До недавнего времени ТЦА рассматривались как основные антидепрессанты в лечении СРК, эффективность которых была показана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах. В ходе этих испытаний у больных СРК было установлено значительное облегчение общей гастроинтестинальной симптоматики по сравнению с плацебо (относительный риск – 4,2 при 95% доверительном интервале 2,3-7,9). Метаанализ одиннадцати рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследований показал, что антидепрессанты эффективны в снижении подобной симптоматики у пациентов с СРК и другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) примерно в 1/3 случаев.
Принцип работы ТЦА сводится к блокированию пресинаптического обратного захвата нейротрансмиттеров серотонина, норэпинефрина и в меньшей степени допамина в эндогенной болевой системе. Следует отметить, что к преимуществам применения ТЦА у пациентов с синдромом хронической боли относятся улучшение настроения и снижение тревожности.
Механизм терапевтического действия ТЦА при СРК не ясен. Возможно, антидепрессанты некоторым образом изменяют физиологию кишечника, влияя на интрамуральные нервные сплетения в его стенке.
Ранее больным СРК ТЦА назначали в полных терапевтических дозах. В настоящее время ТЦА применяются преимущественно в низких дозах (10-50 мг/сут) и рекомендуются для лечения боли и нарушений сна, ассоциированных с СРК. Чаще они применяются при преобладании диареи. ТЦА оказывают множественные блокирующие эффекты на рецепторы (антихолинергические, антигистаминные, антиадренергические), а также обладают неселективной способностью обратного захвата серотонина и норадреналина. Низкие дозы ТЦА при СРК приводят к более быстрому эффекту, чем их полные дозы при лечении депрессии. Кроме того, они доступны по стоимости, не обладают кардиотоксическими побочными эффектами, наблюдающимися в случае приема полных доз, не требуют тщательного мониторинга состояния пациентов ввиду низкого риска передозировок. При лечении антидепрессантами хронической боли наличие таких психических расстройств, как депрессия и беспокойство, не влияет на клинический ответ.
При СРК начальная доза ТЦА обычно составляет 10 мг на ночь перед сном. Она должна повышаться на 10 мг каждые 7 дней до достижения 50 мг. В случае недостаточного влияния на симптомы СРК при отсутствии побочных эффектов дозу ТЦА можно увеличивать еще больше.
Следует помнить, что способность ТЦА блокировать мускариновые и гистаминовые адренергические постсинаптические рецепторы может обусловливать многочисленные побочные эффекты. Так, блокада мускариновых рецепторов может вызывать седацию, сухость во рту, нарушения зрения, запоры, задержку мочеиспускания, дисфункцию памяти; Н1-рецепторов гистамина – увеличение массы тела; α1-рецепторов – ортостатическую гипотензию, рефлекторную тахикардию. Эти эффекты чаще наблюдаются у пожилых пациентов и больных, одновременно принимающих лекарства со сходными эффектами. ТЦА замедляют сердечную проводимость и обладают антиаритмическим действием, поэтому их нельзя применять у больных с нарушением сердечной проводимости и сниженной функцией желудочков. Кроме того, эти препараты противопоказаны пациентам с аденомой простаты, атонией мочевого пузыря, глаукомой, деменцией. В связи с многочисленными побочными эффектами ТЦА в последнее время в лечении СРК все чаще применяют ИОЗС.
ИОЗС повышают уровень синаптического серотонина как в энтеральных нейронах, так и в головном мозге. Метаанализ 19 исследований, проведенных с 1966 по 1997 год, подтвердил эффективность ИОЗС при смешанных синдромах хронической боли. Хотя ИОЗС менее эффективны в лечении нейропатической, необъяснимой и головной боли, фибромиалгии и психогенной боли, они, в отличие от ТЦА, обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов.
На сегодня проведены лишь единичные рандомизированные плацебо контролируемые исследования ИОЗС при функциональной патологии ЖКТ, однако имеющиеся данные об их эффективности при хронической боли свидетельствуют в пользу необходимости их применения при СРК. У пациентов с СРК и в контрольной группе ИОЗС показали способность уменьшать активность мигрирующего моторного комплекса в тощей кишке. Их эффективность показана у больных с хроническими болевыми синдромами при отсутствии депрессии. ИОЗС имеют клинические преимущества по сравнению с ТЦА в лечении коморбидных психиатрических расстройств (тревожные и обсессивные расстройства, панические атаки, фобии). Кроме того, физиологические исследования поазали, что они ускоряют кишечный транзит и, следовательно, более эффективны у больных СРК с преобладанием запора. Благодаря лучшему профилю безопасности ИОЗС чаще назначают пациентам старших возрастных групп.
В настоящее время клинически доказано, что длительный прием селективных ИОЗС не приводит к существенному изменению социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Отсутствие антихолинолитического влияния (характерного для ТЦА) позволяет использовать селективные ИОЗС у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.
Следует отметить, что не все селективные ИОЗС демонстрируют одинаковую эффективность в отношении тревожных расстройств. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут усиливать выраженность острых тревожных расстройств. Исходя из этого, наиболее оптимальными являются препараты сбалансированного действия, к которым относится циталопрам (ЦитаГексал). Многолетний опыт использования этого препарата доказал его высокую противотревожную активность даже в случае наличия у больных частых и интенсивных тревожно-депрессивных расстройств.
Преимуществами препарата являются:
– сопоставимая с ТЦА эффективность (до 80%);
– высокая селективность;
– быстрота действия;
– высокий терапевтический индекс;
– безопасность при длительном приеме;
– сбалансированное действие;
– применение один раз в сутки независимо от приема пищи;
– линейная связь между дозой и концентрацией в крови.
Циталопрам быстро обеспечивает выраженную редукцию тревожной симптоматики. Курс лечения препаратом пациентов с СРК должен длиться не менее 2 мес (иногда 6 мес и более), начальная суточная дозировка составляет 10-20 мг (утром) в течение 1-2 нед, затем дозу можно увеличить до 20-40 мг, исходя из конкретной клинической ситуации.
Побочные явления наблюдаются редко (как правило, возникают только в первые две недели), они кратковременны, незначительны и проходят по мере выздоровления.
После улучшения состояния для профилактики характерных для СРК рецидивов терапию обычно продолжают 4-6 мес. Отменяют препарат постепенно на протяжении 1-2 нед.
Практическим врачам следует помнить, что больные СРК обычно негативно реагируют на назначение антидепрессантов и других психотропных средств, так как считают это подтверждением наличия у них депрессии или психического расстройства, что нередко негативно сказывается на комплайенсе и эффективности лечения. В связи с этим следует детально объяснить больному, с какой целью ему назначены антидепрессанты. Следует подчеркнуть, что они применяются в значительно меньших дозах, чем для лечения депрессии.
Лечение СРК – достаточно сложная задача. Одним из направлений лечения людей, страдающих этим заболеванием, является применение ИОЗС, к которым относится циталопрам.
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Источник
Синдром раздраженного кишечника — явление парадоксальное: возникает по неизвестной причине, плохо диагностируется, долго лечится и сильно портит жизнь. Но все-таки как боли в животе связаны со стрессом и почему лучше сразу идти к психотерапевту? На этот вопрос ответила Маргарита Петровна Соколова, врач-терапевт, гастроэнтеролог Клинического госпиталя «Лапино».
Муля, не нервируй меня!
В формировании синдрома раздраженного кишечника (СРК) важную роль играет длительное стрессовое состояние. При этом симптоматика болезни больше похожа на типичное расстройство пищеварительной системы: некомфортные ощущения в животе, боли или спазмы, вздутие живота и метеоризм, нарушение стула. В некоторых случаях — рвота и даже повышение температуры тела.
Однако результаты медицинского обследования показывают железное здоровье: нет ни желудочно-кишечной инфекции, ни органической патологии. Все показатели в норме, но симптомы, которые нарушают привычный образ жизни, почему-то все равно есть.
Естественно, что страдающий пациент в этом случае думает о том, что здесь что-то не так с доктором или просто сломался аппарат в лаборатории, и идет на второй заход в другую клинику. И так — пока хватает сил и денег.
Этот пациент отчасти прав: медицина относит подобного рода расстройства к категории функциональных.
Иными словами, СРК не представляет серьезную угрозу здоровью: от него не умирают, им нельзя заразиться, он не приводит к преждевременной смерти.
Проблема качества жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника настолько велика, что в 1988 году в Риме был создан комитет при Всемирном конгрессе гастроэнтерологов по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
То есть это не болезнь в чистом виде, а некоторые симптомы, которые сильно портят качество жизни.
Поскольку точные причины возникновения СРК никому не ясны, сегодняшняя медицина считает, что корень этого недуга имеет две составляющие: физическую и психическую. Физическая предпосылка обусловлена, например, неправильной работой нервных связей (органы пищеварения находятся у мозга в подчинении. Любые нарушения ведут к сбою в ЖКТ). Или у больного банально нарушена работа кишечника из-за неправильного или нерегулярного питания (фаст-фуд еще никому здоровья не добавил).
Однако еще сильнее на работу ЖКТ влияет стресс или чрезмерное беспокойство: реакция на такую ситуацию может быть в виде изменения правильной подвижности и активности (перистальтики) кишечника. Говоря простыми словами, мозг пытается отвлечь нас от негативных мыслей, принимая нормальные ощущения за болевые (даже обычное сокращение стенки кишки, в норме неощущаемое).
Избавляйтесь от волнения с нашими антистресс-котиками. Смотрите галерею:
Кто виноват?
Сложность постановки правильного диагноза заключается в том, что у каждого человека своя картина недуга СРК.
У одного больше развивается болевой синдром, у другого — запоры. Третий невыносимо страдает от приступов диареи.
Локализация болей тоже может быть разной — справа живота, слева или вообще как бог на душу положит. Боли особенно усиливаются после приема пищи: они могут быть спазмообразными, или наоборот, тянущими.
Понятное дело, что, имея такой аморфный анамнез, важно провести качественное изучение всех органов ЖКТ, чтобы исключить любые, даже малейшие патологии. Пациентам назначают анализы крови и кала, чтобы удостовериться в отсутствии какой-либо инфекции, а также понять, что причиной дискомфорта выступает не нарушение микрофлоры кишечника. Затем следует поход к терапевту, хирургу-гастроэнтерологу, по рекомендации которых выполняется исследование желудка и толстого кишечника — гастроскопия (то самое неприятное глотание «кишки», которое будет еще долго сниться) и колоноскопия. Заключение аллерголога покажет, не являются ли боли реакцией на не усваиваемые вашим организмом продукты. Дополнительно назначаются УЗИ малого таза и брюшной полости.
Окончательно диагноз может быть поставлен только после сдачи всех анализов, проведения ряда обследований, а соответствующее лечение назначается только вашим лечащим врачом.
Что делать при СРК?
Во-первых, подготовиться к тому, что выздоровление не наступает сразу.
Увы, СРК лечится долго и имеет привычку время от времени возвращаться и напоминать о себе.
Во-вторых, принять то, что лечение предполагает кардинальное изменение образа жизни.
Последние масштабные исследования по проблеме синдрома раздраженного выделяют несколько типов лечения:
Немедикаментозное лечение СРК
- Налаживание правильного питания больного — основная рекомендация врачей при СРК. Ключевые принципы: сбалансированное правильное питание, которое предполагает получение 2500–2800 ккал в сутки. Исключаются сырые фрукты и овощи, специи, жареное, сладкое и мучное. Конечно, уже само по себе есть кашу пять раз в день — удовольствие то еще, но к нему добавляется также необходимость делать это регулярно: 4–6 раз в день равными порциями.
- Психотерапия. Поскольку связь СРК с эмоциональным фоном очевидна, стоит обратить на него особое внимание. Психотерапевт поможет выбраться из эмоционального тупика, посоветует методы релаксации и проработает травмирующие ситуации.
- Умеренные физические нагрузки. Занятия спортом (без фанатизма на тему наращивания мышечной массы) влияют на организм оздоравливающим образом: гоняют кровь, тренируют сердце, повышают настроение. Прогулки по парку в выходные дни, чтобы подышать свежим воздухом, также можно записать в этот пункт.
Медикаментозное лечение СРК
- Психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы обратного захвата серотонина). Лекарства, которые регулируют настроение в сочетании с психотерапией, пока считаются наиболее эффективным методом лечения СРК. Они назначаются психотерапевтом или психиатром в зависимости от выраженности и характера преобладания тех или иных нарушений нервной системы, а также требуют обязательного соблюдения рекомендаций употребления
- Спазмолитики. Лекарства, которые купируют болевые ощущения, но имеют временный эффект. Обычно используются в сочетании с какими-либо другими методами для снятия болевого синдрома в периоды обострений.
- Лекарственные сборы. Травяные сборы являются довольно распространенным методом лечения СРК, так как практически не дают побочных эффектов и имеют относительно невысокую стоимость.
- Пробиотики. Препараты, содержащие живые микроорганизмы, в норме обитающие и помогающие нормальной работе нашего кишечника.
- Лекарственные средства для нормализации стула. Их назначают в первую очередь тем, у кого синдром СРК проходит с ярко выраженной диареей или запорами.
Читайте также:
Смотрите наши видео:
Во время загрузки произошла ошибка.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник