Антифосфолипидный синдром клиника лечение диагностика

Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, который включает следующие проявления болезни:

Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы;
Тромбоцитопению;
Различные формы акушерской патологии;
Разнообразные сердечно-сосудистые, гематологические, неврологические и другие нарушения.

Антифосфолипидный синдром чаще всего является генетическим заболеванием. Диагностику антифосфолипидного синдрома в Юсуповской больнице проводят с помощью современных методов лабораторного исследования. Серологическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидам, кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторозависимые антитела. Для лечения пациентов ревматологи используют зарегистрированные в РФ эффективные лекарственные средства, которые оказывают минимальное побочное действие. Тяжёлые случаи фосфолипидного синдрома обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.

В основе антифосфолипидного синдрома образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

Антифосфолипидный синдром

Виды и симптомы антифосфолипидного синдрома

Различают следующие клинические варианты антифосфолипидного синдрома:
Первичный;
Вторичный – при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин;
Другие варианты – «катастрофический» антифосфолипидный синдром, микроангиопатические синдромы (НЕLLР-синдром, тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром, синдром гипотромбинемии, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом.

В дебюте антифосфолипидного синдрома преобладают признаки поражения мозговых сосудов – от снижения памяти, мигрени, постоянной головной боли, преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до тромбозов мозговых синусов, сосудов головного мозга, эпилепсии, тромботических инсультов и синдрома Снеддона. Первыми могут возникать тромбозы вен конечностей с тромбоэмболией легочной артерии или без неё, синдром Рейно.

Чтобы установить точный диагноз, ревматологи при подозрении на антифосфолипидный синдром назначают анализы. Антитела к фосфолипидам определяют при наличии следующих показаний:

Всем больным системной красной волчанкой;
Пациентам в возрасте до 40 лет с венозным или артериальным тромбозом;
При необычной локализации тромбоза (например, в мезентериальных венах);
В случае необъяснённого неонатального тромбоза;
Пациентам с идиопатической тромбоцитопенией (чтобы исключить болезнь Мошковича);
При развитии кожного некроза на фоне приёма непрямых антикоагулянтов;
В случае необъяснимого удлинения активированного частичного тромбопластинового времени;
При рецидивирующих спонтанных абортах;
Если у пациента диагностируют ранний острый инфаркт миокарда.

Исследование выполняют при наличии у пациента родственников с тромботическими нарушениями.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:

Сетчатое ливедо – сосудистая сеточка в виде синеватых пятен кистях, голенях, бёдрах, кистях, которая особенно хорошо выявляется при охлаждении;
Кровоизлияния и инфаркты;
Тромбоз одной из центральных вен;
Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, которые напоминают васкулит.

К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.

У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.

Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:

Привычное невынашивание беременности при отсутствии заболеваний женской репродуктивной системы;
Внутриутробная гибель плода;
Задержка внутриутробного развития плода;
Хорея беременных;
Гестоз, особенно его тяжёлые проявления – преэклампсия и эклампсия;
Преждевременные роды.

При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома

Профилактика и лечение тромбозов при антифосфолипидном синдроме является не менее сложной задачей, чем его корректная диагностика. Это связано с неоднородностью механизмов развития, которые лежат в основе АФС, разнородностью клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных и клинических показателей, которые позволяют прогнозировать развитие рецидивов тромботических нарушений. Глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и плазмаферез при АФС врачи применяют только для подавления активности основного заболевания или при катастрофическом антифосфолитическом синдроме. В остальных случаях они неэффективны и даже противопоказаны, поскольку длительная гормональная терапия потенциально увеличивает риск повторного развития тромбозов, а некоторые цитотоксические препараты приводят развитию осложнений антикоагулянтной терапии.

В связи с высоким риском повторного образования тромбозов подавляющему большинству пациентов с АФС в течение длительного времени, иногда пожизненно, проводят профилактическую антикоагулянтную терапию. Исключение составляют пациенты со стойкой нормализацией уровня антител к фосфолипидам в отсутствие рецидивов тромбозов. В этом случае риск повторных тромбозов не может быть полностью исключён, поэтому ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательное динамическое наблюдение. Лицам с высоким уровнем антител к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС назначают низкие дозы аспирина.

Дополнительный профилактический эффект оказывают аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Он подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба и снижает уровень липидов в крови. Для профилактики тромбозов пациентам назначают непрямые антикоагулянты, в первую очередь варфарин. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов увеличивает риск развития кровотечений, лечение проводят под тщательным лабораторным и клиническим контролем.

Лечение варфарином позволяет предотвратить повторные венозные тромбозы, но у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно недостаточно эффективно. Им проводят комбинированную терапию непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами аспирина или дипиридамола. Она более оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений.

Для лечения острых тромботических осложнений при АФС используют прямой антикоагулянт — гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина. Лечение катастрофического АФС проводят с использованием всего арсенала методов интенсивной и противовоспалительной терапии, который применятся для лечения критических состояний при ревматических болезнях. Пациентам проводят сеансы плазмафереза у которые сочетают с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы. В отсутствие противопоказаний проводят пульс-терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Внутривенно вводят иммуноглобулин (сандоглобулин или октагама).

Сколько живут с антифосфолипидным синдромом? Прогноз, в конечном счёте, зависит от риска повторного возникновения тромбозов. Для того чтобы предотвратить осложнения, угрожающие жизни человека, записывайтесь на приём к ревматологу по телефону контакт центра. Диагностика и лечение пациентов, страдающих АФЛ, является трудной задачей. С ней успешно справляются врачи Юсуповской больницы.

Источник

ГЛАВА 46. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

• Антифосфолипидный синдром (АФС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые и гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС – АТ к фосфолипидам – гетерогенная группа АТ, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. АФС наиболее часто развивается при СКВ (вторичный АФС) или в отсутствии другого ведущего заболевания (первичный АФС).

• Истинная распространённость АФС в популяции до сих пор не известна. Частота обнаружения АТ к фосфолипидам в сыворотке здоровых людей варьирует от 0 до 14%, в среднем 2-4% (в высоком титре менее чем у 0,2%). Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, может встречаться у детей и даже у новорожденных. У лиц пожилого возраста развитие АФС может быть связано со злокачественными новообразованиями. В общей популяции АФС чаще выявляют у женщин. Однако среди больных первичным АФС отмечают увеличение доли мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

• Причины АФС не известны. Увеличение уровня (как правило, транзиторное) АТ к фосфолипидам наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций. Однако тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются реже, чем обнаруживаются АТ к фосфолипидам. Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к гиперпродукции АТ к фосфолипидам. Отмечено повышение частоты обнаружения АТ к фосфолипидам в семьях больных АФС; описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи.

ПАТОГЕНЕЗ

• АТ к фосфолипидам связываются с фосфолипидами в присутствии кофактора, которым служит β2-гликопротеин I – белок, связывающийся с фосфолипидами, обладающий антикоагулянтной активностью. АТ к фосфолипидам, присутствующие в сыворотке больных АФС, реагируют с Аг, сформировавшимися в процессе взаимодействия фосфолипидных компонентов мембран эндотелиальных и других клеток (тромбоцитов, нейтрофилов) и β2-гликопротеина I. В результате этого взаимодействия идёт подавление синтеза антикоагулянтных (простациклин, антитромбин III, аннексин V и др.) и усиление образования прокоагулянтных (тромбоксан, тканевой фактор, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов, индуцируется активация эндотелия (экспрессия молекул адгезии) и тромбоцитов, происходит дегрануляция нейтрофилов.

• АТ к фосфолипидам, выявляемые в сыворотке больных с инфекционными заболеваниями, обычно реагируют с фосфолипидами в отсутствии β2-гликопротеина I и не обладают вышеописанными свойствами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Выделяют следующие клинико-лабораторные варианты АФС.

• Первичный АФС.

• Вторичный АФС.

• “Катастрофический” АФС.

• У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других инсультом, у третьих – акушерской патологией или тромбоцитопенией. Развитие АФС не коррелирует с активностью основного заболевания. Примерно половина больных АФС страдает первичной формой заболевания. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Первичный АФС иногда может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте, в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС.

• У некоторых больных АФС может проявляться острой рецидивирующей коагулопатией и васкулопатией, затрагивающие жизненно важные органы и напоминающие ДВС-синдром или гемолитико-уремический синдром. Это состояние получило название “катастрофический” АФС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Поскольку в основе АФС лежит невоспалительное тромботическое поражение сосудов любого калибра и локализации, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен.

• Венозный тромбоз – самое частое проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко бывают в печёночных, портальной венах, поверхностных венах и др. Характерны повторные ТЭЛА из глубоких вен нижних конечностей, иногда приводящие к лёгочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) – вторая по частоте причина синдрома Бадда-Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников может приводить к надпочечниковой недостаточности.

• Артериальный тромбоз. Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам – наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС. Рецидивирующие ишемические инсульты, вызванные поражением сосудов малого калибра иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфаркной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями.

Вариант АФС – синдром Снеддона, проявляющийся рецидивирующими тромбозами сосудов головного мозга, livedo reticularis, АГ и развивающийся у лиц молодого и среднего возраста. К другим неврологическим нарушениям относят мигренозные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе.

• Поражение клапанов сердца – одно из частых кардиологических проявлений АФС. Оно варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при ЭхоКГ (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов) до тяжёлых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального и трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается тяжёлое поражение клапанов с вегетациями, обусловленное тромботическими наложениями, сходное с поражением клапанов при инфекционном эндокардите. Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в области ногтевого ложе и пальцами в форме “барабанных палочек”, диктует необходимость дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Описано развитие тромбов в полости сердца, имитирующих миксому сердца. Одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом АТ к фосфолипидам служат венечные артерии (у мужчин с СКВ это самая частая локализация).

К частым осложнениям АФС относят АГ. Она может быть лабильной, нередко ассоциируется с livedo reticularis и поражением мозговых артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Развитие АГ при АФС может быть связано со многими причинами, в том числе с тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты (псевдокоарктация) и внутриклубочковым тромбозом. Отмечена связь между гиперпродукцией АТ к фосфолипидам и развитием фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий. Редкое осложнение АФС – тромботическая лёгочная гипертензия, которая связана как с рецидивирующими ТЭЛА, так и местным (in situ) тромбозом лёгочных сосудов.

• Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом и именуется как почечная тромботическая микроангиопатия. Микротромбоз клубочков почек считают причиной последующего развития гломерулосклероза, ведущего к нарушению функции органа.

• Акушерскую патологию относят к одним из наиболее характерных признаков АФС: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия. Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но чаще, во II и III триместрах.

• Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями (чаще livedo reticularis). Реже встречаются кожные язвы, псевдоваскулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, пустулы, гангрена пальцев).

• Тромбоцитопения – типичный гематологический признак АФС. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Лабораторная диагностика АФС основана на определении волчаночного антикоагулянта с помощью функциональных тестов и АТ к кардиолипину с помощью ИФА. В целом, волчаночный антикоагулянт обладает более высокой специфичностью, а АТ к кардиолипину – большей чувствительностью для диагностики АФС. Волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину выявляют соответственно у 30-40% и 40-50% больных СКВ. В присутствии АТ к фосфолипидам риск развития тромбозов составляет 40%, в то время как в отсутствии АТ – не выше 15%. Разработан метод определения АТ, реагирующих с β2-гликопротеином I, увеличение уровня которых лучше коррелирует с развитием тромбозов, чем увеличение уровня АТ к фосфолипидам. Течение АФС, тяжесть и распространённость тромботических осложнений в большинстве случаев не зависит от концентрации АТ к фосфолипидам.

ДИАГНОСТИКА

• Для диагностики следует использовать предварительные критерии классификации АФС (табл. 46-1).

Таблица 46-1. Критерии диагностики АФС

• Клинические критерии

• Лабораторные критерии

Сосудистый тромбоз

• 1 или более эпизодов тромбоза сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью ангиографии, УЗИ или морфологическим методом. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

АТ к кардиолипину класса IgG или IgM в средних или высоких титрах, определённые по крайнем мере 2 раза в течение 6 нед с помощью ИФА, позволяющего определять АТ к β2-гликопротеину

Акушерская патология

• 1 или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10-го мес гестации

• 1 или более гибели морфологически нормального плода до 34-й нед гестации в связи с выраженной преэклампсией или эклапсией или тяжёлой плацентарной недостаточностью

• 3 и более необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10-й недели гестации при исключении анатомических и гормональных нарушений репродуктивной системы матери или хромосомных нарушений у матери или отца

Волчаночный антикоагулянт, выявляемый по крайней мере 2 раза в течении 6 нед стандартизованным методом, включающим следующие этапы

• Удлинение фосфолипид-зависимого свертывания крови при использовании скрининговых тестов (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, протромбиновое время, текстариновое время)

• При смешивании с нормальной плазмой без тромбоцитов удлинение времени свертывания крови по данным скрининговых тестов сохраняется

• Нормализация времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов

• Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина)

• Для постановки достоверного диагноза АФС необходимо сочетание, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

• АФС должен быть заподозрен в случаях развития тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого и среднего возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлинённым АЧТВ при скрининговом исследовании. При АФС наблюдают большое количество псевдосиндромов, которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеяный склероз, гепатит, нефрит и др.

ЛЕЧЕНИЕ

• Профилактика и лечение АФС – сложная задача (табл. 46-2). Это связано с неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Риск рецидивирования тромбозов особенно высок у больных молодого возраста с персистирующими высокими уровнями АТ к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта и при одновременном обнаружении АТ к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта, а также при наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе, при наличии других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемия, курение, приём оральных контрацептивов), при высокой активности СКВ, при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов, при сочетание высоких титров АТ к фосфолипидам с другими нарушениями свертывания.

• Общие рекомендации по ведению больных с АФС представлены в табл. 46-2.

Таблица 46-2 Общие рекомендации по профилактике и лечению тромбозов у пациентов с АФС

• Группы пациентов	• Рекомендации
Без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем АТ к фосфолипидам	Без факторов риска – низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (менее 100 мг/сут) ± гидроксихлорохин (100-200 мг/сут) (при вторичном АФС)
•	При наличии факторов риска – варфарин (МНО менее 2) ± гидроксихлорохин (100-200 мг/сут)
C венозным тромбозом	Варфарин (МНО=2-3) ± гидроксихлорохин (100-200 мг/сут)
С артериальным тромбозом	Варфарин (МНО более 3) ± гидроксихлорохин ± ацетилсалициловая кислота в низких дозах (в зависимости от риска рецидивирования тромбозов или кровотечений)
С повторными тромбозами	Варфарин (МНО более 3) ± гидроксихлорохин ± низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

• Кроме этого имеется ряд особенностей в лечении АФС.

• У больных с высоким уровнем АТ к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), ограничиваются назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Умеренная тромбоцитопения, как правило, не требует лечения или контролируется небольшими дозами ГК.

• Ведение больных с достоверным АФС основывается на назначении антагонистов витамина K (варфарин), и антиагрегантов (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), которые широко используются для профилактики тромбозов, не связанных с АФС. У больных как вторичным, так и первичным больных АФС лечение варфарином, поддерживающем МНО на уровне 2-3 (или более) приводит к достоверному снижению частоты рецидидирования тромботических осложнений. Однако, использование варфарина ассоциируется с высокой риском кровотечений. Целесообразно назначение антималярийных препаратов, которые наряду с противовоспалительным действием, обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и гиполипидемической активностью.

• Использование варфарина во время беременности противопоказано, так как это приводит к развитию варфариновой эмбриопатии, характеризующейся нарушением роста эпифизов костей и гипоплазией носовой перегородки, а также неврологическими нарушениями. Лечение гепарином (особенно низкомолекулярными гепаринами в стандартных дозах) в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты у женщин с привычным невынашиванием беременности позволяет повысить частоту успешных родов примерно в 2-3 раза и существенно превосходит по эффективности глюкокортикоидную терапию.

• Лечение ГК и цитотоксическими препаратами не рекомендуют, за исключением случаев “катастрофического” АФС.

ПРОГНОЗ

• Развитие АФС при СКВ уменьшает выживаемость больных. К прогностически неблагоприятным факторам в отношении рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня АТ к кардиолипину.

Источник