Антифосфолипидный синдром системная красная волчанка

11 апреля 2016г.

По определению ВОЗ (1993 г.) системная красная волчанка (СКВ) – хроническая прогрессирующая полисистемная болезнь неизвестной этиологии с различными клиническими и лабораторными проявлениями вариабельностью течения и прогноза. В основе, которой лежат иммунологические нарушения, приводящие к чрезмерной продукции аутоантител, часть из которых вызывает цитотоксическое повреждение, другие участвуют в формировании иммунных комплексов и развитии иммунного воспаления. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины [1,2]. СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения. Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия в заболеваемости СКВ существенно меньше. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст начала СКВ у мужчин, по данным Hochberg M., составлял 40,4 года против 31,8 лет у женщин. Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50–59 лет [1,2].

В связи с тем, что СКВ остается одной из наиболее тяжелых форм диффузных болезней соединительной ткани, существенно влияющей на качество и продолжительность жизни, целью нашей работы явилось, изучение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов у больных СКВ. В основу нашей работы положены результаты ведения регистра больных СКВ в Воронежском регионе (Черных Т. М., 2000г.), который в настоящее время включает базу данных на 325 пациентов [2,5].

Проблема полового диморфизма сохраняет свою актуальность в рамках еще одного направления исследований в ревматологии – антифосфолипидного синдрома (АФС). Своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета и атеросклероза является иммунно-обусловленная тромбофелия, известная как антифосфолипидный синдром (АФС), к основным проявлениям которого относят венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопеиию, привычное невынашивание беременности, а также поражение центральной нервной системы и сосудов. Серологическими маркерами АФС являются антифосфолипидные антитела (аФЛ), представленные антителами, обусловливающими ложноположительную реакцию Вассермана (ЛПРВ), волчаночным антикоагулянтом (ВА) и антителами к кардиолипнну (аКЛ). АФС может быть первичным (ПАФС) или развиваться в рамках других ревматических заболеваний (РЗ), чаще системной красной волчанки (СКВ). Еще в ранних исследованиях был описан бимодальный характер смертности при СКВ – “ранняя” наиболее часто связана с активностью заболевания и присоединением вторичной инфекции, в то время как по мере увеличения продолжительности болезни одно из первых мест (примерно у трети пациентов) в структуре летальности занимает сердечно-сосудистая патология, обусловленная атеросклерозом и тромботическими осложнениями [3,5]. По данным проспективных исследований примерно у 10% пациентов с СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий), а на аутопсии атеросклероз выявляется более чем у половины пациентов. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35-40% больных [3,4]. В недавних исследованиях было показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8 (по выявлению атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования) и (при изучении содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии) [4,2].

Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Частота первичного и вторичного АФС почти одинакова. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте (около 35 лет), но может встречаться и позже. По данным Cervera R. и соавт., у 13% больных симптомы АФС появились в возрасте старше 50 лет. Для АФС, развившегося в пожилом возрасте, характерно преобладание мужчин, нередкое развитие инсульта и ишемической болезни сердца и низкая частота сетчатого ливедо [3,5].

В исследование включены 325 пациентов, из них 225 по данным персонифицированного регистра больных СКВ (разработанного в период 1989 – 2001 Т.М. Черных), и 100 пациентов наблюдавшихся в период 2003 – 2006 гг.: 57 больных с СКВ без АФС и 43 больных СКВ с АФС. Помимо тщательного клинического обследования пациентам проводилась электрокардиография, эхокардиография. Серологическими маркерами АФС были антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт. Статистическая обработка материала производилась пакетом Statistica 6.0 [3,4].

Критериям АФС соответствовали 38,7% больных. Сравнительный анализ групп больных в зависимости от наличия или отсутствия АФС выявил определенные закономерности. Тромбозы встречались только у больных с АФС: в 48,3% случаях – венозной и в 24,1% случаев – артериальной локализации с преобладанием тромбозов коронарных артерий. Частота тромбоцитопении (37,9%) была значительно выше у больных с АФС по сравнению с больными без АФС (2,2%), при этом в группе без АФС тромбоцитопения регистрировалась на фоне активности основного заболевания. Частота таких симптомов, как мигрень, судорожные припадки, хорея, поражение клапанного аппарата сердца и легочная гипертензия, у мужчин с АФС значительно превышала таковую у больных без АФС [3,4].

Полученные данные позволили сделать вывод, что у мужчин, страдающих СКВ, АФС является частым клинико–лабораторных симптомокомплексом, может наблюдаться в дебюте заболевания и характеризуется относительно высокой частотой коронарного тромбоза.

Что касается патологии сердечно-сосудистой системы, то по данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутотопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [3,4].

По нашим данным частота различных пороков сердца при СКВ с АФС была достоверно выше (p

Таким образом, больные с СКВ особенно в сочетании с АФС представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и различными структурными изменениями клапанов сердца и регургитацией на них. И не смотря на то, что прогноз больных за последние несколько десятилетий значительно улучшился за счет ранней постановки диагноза, разумного использования иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. Однако СКВ продолжает сохранять репутацию непредсказуемого и нередко фатального заболевания.

Список литературы

1. Ревматология. Учебное пособие / Под ред. Н.А. Шостак. – «Гэотар-Медиа», 2012

2. Социальная значимость ревматических болезней по данным регионального мониторинга. Черных Т.М. Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 102.

3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов системной красной волчанкой. Черных Т.М., Карпенко Ю.Ю. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7.№ 3. С. 592-595.

4. Региональный регистр больных системной красной волчанкой. Черных Т.М., Карпенко Ю.Ю. Научно- практическая ревматология. 2006. № 2. С. 120a-120.

5. Персонифицированный регистр больных системной красной волчанкой. Черных Т.М. Научно-практическая ревматология. 2002. № 2. С. 108.

Источник

Что это такое?

При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды – компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.

Кроме того, некоторые ученые считают, что возможно непосредственное «токсическое» воздействие этой группы антител на ткани организма. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС), а в 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза ) – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.

Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два — антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.

Как проявляется?

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:

размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные);
скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое — оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого);
их функционального назначения (артерии или вены);
местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.

При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти.

Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.

Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).

У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.

У женщин — это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).

Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат— и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).

При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с антифосфолипидным синдромом связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем.

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией — «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ – появляется боль.
Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.

Лечение

Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.

Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).

При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).

Возможно, врач назначит какие-либо препараты, которые будут снижать вероятность тромбоза, воздействуя непосредственно на свертывающую систему крови. Для их назначения нужны строгие показания: польза должна значительно превышать побочные эффекты. Противопоказаниями к приему этих препаратов являются беременность (могут вызывать нарушение развития нервной системы у плода) и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует взвесить все «за» и «против», если у больного имеются поражения печени или почек.

Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.

Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.

Источник

Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, который включает следующие проявления болезни:

Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы;
Тромбоцитопению;
Различные формы акушерской патологии;
Разнообразные сердечно-сосудистые, гематологические, неврологические и другие нарушения.

Антифосфолипидный синдром чаще всего является генетическим заболеванием. Диагностику антифосфолипидного синдрома в Юсуповской больнице проводят с помощью современных методов лабораторного исследования. Серологическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидам, кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторозависимые антитела. Для лечения пациентов ревматологи используют зарегистрированные в РФ эффективные лекарственные средства, которые оказывают минимальное побочное действие. Тяжёлые случаи фосфолипидного синдрома обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.

В основе антифосфолипидного синдрома образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

Антифосфолипидный синдром

Виды и симптомы антифосфолипидного синдрома

Различают следующие клинические варианты антифосфолипидного синдрома:
Первичный;
Вторичный – при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин;
Другие варианты – «катастрофический» антифосфолипидный синдром, микроангиопатические синдромы (НЕLLР-синдром, тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром, синдром гипотромбинемии, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом.

В дебюте антифосфолипидного синдрома преобладают признаки поражения мозговых сосудов – от снижения памяти, мигрени, постоянной головной боли, преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до тромбозов мозговых синусов, сосудов головного мозга, эпилепсии, тромботических инсультов и синдрома Снеддона. Первыми могут возникать тромбозы вен конечностей с тромбоэмболией легочной артерии или без неё, синдром Рейно.

Чтобы установить точный диагноз, ревматологи при подозрении на антифосфолипидный синдром назначают анализы. Антитела к фосфолипидам определяют при наличии следующих показаний:

Всем больным системной красной волчанкой;
Пациентам в возрасте до 40 лет с венозным или артериальным тромбозом;
При необычной локализации тромбоза (например, в мезентериальных венах);
В случае необъяснённого неонатального тромбоза;
Пациентам с идиопатической тромбоцитопенией (чтобы исключить болезнь Мошковича);
При развитии кожного некроза на фоне приёма непрямых антикоагулянтов;
В случае необъяснимого удлинения активированного частичного тромбопластинового времени;
При рецидивирующих спонтанных абортах;
Если у пациента диагностируют ранний острый инфаркт миокарда.

Исследование выполняют при наличии у пациента родственников с тромботическими нарушениями.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:

Сетчатое ливедо – сосудистая сеточка в виде синеватых пятен кистях, голенях, бёдрах, кистях, которая особенно хорошо выявляется при охлаждении;
Кровоизлияния и инфаркты;
Тромбоз одной из центральных вен;
Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, которые напоминают васкулит.

К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.

У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.

Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:

Привычное невынашивание беременности при отсутствии заболеваний женской репродуктивной системы;
Внутриутробная гибель плода;
Задержка внутриутробного развития плода;
Хорея беременных;
Гестоз, особенно его тяжёлые проявления – преэклампсия и эклампсия;
Преждевременные роды.

При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома

Профилактика и лечение тромбозов при антифосфолипидном синдроме является не менее сложной задачей, чем его корректная диагностика. Это связано с неоднородностью механизмов развития, которые лежат в основе АФС, разнородностью клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных и клинических показателей, которые позволяют прогнозировать развитие рецидивов тромботических нарушений. Глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и плазмаферез при АФС врачи применяют только для подавления активности основного заболевания или при катастрофическом антифосфолитическом синдроме. В остальных случаях они неэффективны и даже противопоказаны, поскольку длительная гормональная терапия потенциально увеличивает риск повторного развития тромбозов, а некоторые цитотоксические препараты приводят развитию осложнений антикоагулянтной терапии.

В связи с высоким риском повторного образования тромбозов подавляющему большинству пациентов с АФС в течение длительного времени, иногда пожизненно, проводят профилактическую антикоагулянтную терапию. Исключение составляют пациенты со стойкой нормализацией уровня антител к фосфолипидам в отсутствие рецидивов тромбозов. В этом случае риск повторных тромбозов не может быть полностью исключён, поэтому ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательное динамическое наблюдение. Лицам с высоким уровнем антител к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС назначают низкие дозы аспирина.

Дополнительный профилактический эффект оказывают аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Он подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба и снижает уровень липидов в крови. Для профилактики тромбозов пациентам назначают непрямые антикоагулянты, в первую очередь варфарин. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов увеличивает риск развития кровотечений, лечение проводят под тщательным лабораторным и клиническим контролем.

Лечение варфарином позволяет предотвратить повторные венозные тромбозы, но у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно недостаточно эффективно. Им проводят комбинированную терапию непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами аспирина или дипиридамола. Она более оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений.

Для лечения острых тромботических осложнений при АФС используют прямой антикоагулянт — гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина. Лечение катастрофического АФС проводят с использованием всего арсенала методов интенсивной и противовоспалительной терапии, который применятся для лечения критических состояний при ревматических болезнях. Пациентам проводят сеансы плазмафереза у которые сочетают с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы. В отсутствие противопоказаний проводят пульс-терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Внутривенно вводят иммуноглобулин (сандоглобулин или октагама).

Сколько живут с антифосфолипидным синдромом? Прогноз, в конечном счёте, зависит от риска повторного возникновения тромбозов. Для того чтобы предотвратить осложнения, угрожающие жизни человека, записывайтесь на приём к ревматологу по телефону контакт центра. Диагностика и лечение пациентов, страдающих АФЛ, является трудной задачей. С ней успешно справляются врачи Юсуповской больницы.

Источник