Аспирин при остром коронарном синдроме
Аспирин при остром коронарном синдроме – особенности применения
Аспирин назначают как можно раньше, начиная с нагрузочной дозы 162— 325 мг. В таких случаях, если он ранее не назначался, для наступления более быстрого эффекта таблетку следует разжевать. При этом применяется обычная, а не кишечно-растворимая форма аспирина. Последующие дозы аспирина составляют 75-100 мг 1 раз в день после обеда.
Механизм антитромботического действия аспирина заключается прежде всего в необратимом торможении активности циклооксигеназы в тромбоцитах. Циклооксигеназа – фермент, катализирующий превращение арахидоновой кислоты в простагландин G2, из которого в тромбоцитах образуется тромбоксан А2. Тромбоксан А2 высвобождается из тромбоцитов в ответ на действие различных факторов (например, тромбин, коллаген, АТФ) и вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов. Тромбоксан А2 оказывает также вазои бронхоконстрикторное действие.
Аспирин вызывает ацетилирование молекул не только циклооксигеназы, но и протромбина и фибриногена/фибрина. Аспирин в дозе более 500 мг в сутки уменьшает образование тромбина и повышает фибринолитическую активность крови за счет активации плазминогена, связанного с фибриногеном/фибрином.
Существуют три основных механизма антитромботического действия аспирина:
1) торможение синтеза тромбоксана А2 и агрегации тромбоцитов;
2) уменьшение образования тромбина;
3) повышение фибринолитической активности крови.
Сейчас доказана эффективность аспирина для вторичной профилактики ИБС (снижение смертности на 20 %) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (снижение смертности от инсульта на 30-40%, от рака- на 16%).
Для первичной профилактики ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний аспирин не рекомендуется применять женщинам. Его низкие дозы (75 мг/сутки) следует использовать в комбинации с антигипертензивными препаратами лишь у мужчин не старше 65 лет с высоким риском развития ИБС (т.е. с другими факторами риска, помимо гипертензии), но без высокого риска мозгового инсульта. Факторами развития риска инсульта, особенно геморрагического, являются пожилой возраст, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.
Протективная эффективность ИАПФ рамиприла заметно ослабевает при его совместном применении с аспирином.
Не доказано, что дорогостоящие кишечно-растворимые формы аспирина реже вызывают желудочно-кишечные кровотечения, чем обычные формы аспирина.
Рекомендации по применению антитромботических препаратов (прямые антикоагулянты, дезагреганты) у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST относятся к доказательствам уровня «А». Ниже приведены рекомендации по антитромботической терапии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Несмотря на появление новых препаратов, пока среди дезагрегантов аспирин является препаратом выбора.
Противопоказания для назначения аспирина:
• аллергические реакции на аспирин (аспириновая астма);
• имеющиеся в данное время кровотечения, в том числе ретинальные;
• гемофилия;
• высокий, не контролируемый лекарствами уровень артериального давления;
• язвенная болезнь в стадии обострения, либо другие заболевания желудочно-кишечного или урогенитального тракта, способные быть причиной развития кровотечений.
Не рекомендуется применять в качестве дезагрегантов сульфинпиразон, дипиридамол, аналоги простациклина, блокаторы рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы синтетазы тромбоксана А2.
Сопоставимую с аспирином эффективность имеют два других дезагреганта – тиклопидин и клопидогрель. Эти препараты применяются при непереносимости, либо противопоказаниях к аспирину (главным образом случаи недавнего кровотечения из пептической язвы, активный гастрит).
По сравнению с тиклопидином клопидогрель предпочтительнее, так как он дает более быстрый эффект и лучше переносится. Лечение клопидогрелем начинают с нагрузочной дозы, как правило, 300 мг. Поддерживающая доза составляет 75 мг в сутки.
Тиклопидин в начальном периоде острого коронарного синдрома не рекомендуется. Для длительной поддерживающей терапии назначается по 250 мг через 12 ч.
– Читать далее “Гепарин при остром коронарном синдроме – особенности применения”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда”:
- Коллаптоидная форма инфаркта миокарда – диагностика
- Диспепсическая и аритмическая формы инфаркта миокарда – диагностика
- Бессимптомный инфаркт миокарда – диагностика
- Влияние возраста на течение инфаркта миокарда – особенности
- Мелкоочаговый инфаркт миокарда – клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром – клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – классы рекомендации экспертом АСС/АНА
- Аспирин при остром коронарном синдроме – особенности применения
- Гепарин при остром коронарном синдроме – особенности применения
- Лекарства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST – особенности
Источник
Для защиты пациентов от острых коронарных событий после уже перенесенного острого коронарного синдрома широко распространено антитромботическое лечение пероральным аспирином и ингибитором P2Y12. Тромбоциты играют ключевую роль в атеротромботическом процессе, и адекватное антитромботическое лечение снижает риск рецидива ишемического синдрома.
Стандарт антитромботической терапии в Европе — комбинация аспирина и второго антитромботического средства (клопидогрель, прасугрел, тикагрелор). Обычно лечение назначают в течение первых 12 месяцев после острого коронарного события. Но при разных условиях необходимо сокращать или увеличивать продолжительность лечения. Когда это сделать, мы расскажем в этой статье.
Антитромботическое лечение комбинацией двух препаратов
Согласно исследованию CURE, антитромботическое лечение аспирином и клопидогрелом на 20% более эффективно снижает риск ишемии, чем лечение одним аспирином. Средняя продолжительность лечения в этом исследовании составляла 9 месяцев. По результатам клопидогрель был признан золотым стандартом в лечении пациентов с острым коронарным синдромом в первый год.
Впоследствии европейские и американские рекомендации одобрили антитромботическое лечение этой комбинацией в течение первых 12 месяцев (сила рекомендаций соответствовала уровню IA). Тем не менее в течение этих 12 месяцев у значительной части пациентов наблюдались повторяющиеся ишемические события, что привело к разработке новых ингибиторов P2Y12.
Исследование TRITON TIMI 38 показало, что комбинированная антитромботическая терапия более эффективна, чем аспирин, когда аспирин назначается с клопидогрелом (средняя продолжительность лечения 14,5 месяца. Впоследствии исследование PLATO показало, что комбинация тикагрелора и аспирина превосходит комбинацию аспирина и клопидогреля у пациентов с острым коронарным синдромом при средней продолжительности лечения 9,3 месяца.
Патогенез острого коронарного синдрома
В обоих исследованиях новые ингибиторы P2Y12 снижали риск ишемии, но повышали риск кровотечений. С другой стороны, риск кровотечения увеличивается с увеличением продолжительности комбинированной антитромботической терапии, независимо от выбранного препарата P2Y12. Хотя комбинированная антитромботическая терапия рекомендуется в течение 12 месяцев, у некоторых пациентов продолжительность лечения следует скорректировать.
Продолжительность лечения
Некоторые исследования показали, что продолжительность комбинированной антитромботической терапии после острого коронарного синдрома может составлять менее 12 месяцев. Данные других исследований показывают, что это лечение должно длиться дольше.
Антитромботическое лечение комбинацией этих двух препаратов необходимо для снижения риска тромбоза стента, для поддержания реваскуляризации коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства.
- Стент первого поколения с лекарственным покрытием достаточно эффективен, но рекомендуется комбинация антитромботической терапии в течение 12 месяцев.
- Стенты нового поколения с лекарственным покрытием превосходят их и позволяют регулировать продолжительность лечения.
Стент с лекарственным покрытием
В случае высокого риска кровотечения рекомендуется сократить продолжительность комбинированной антитромботической терапии до 1 месяца (или от 3 до 6 месяцев) и установить стент, высвобождающий препараты нового поколения. Пациенты с высоким риском повторных ишемических событий должны получать комбинированную антитромботическую терапию более 12 месяцев.
Несколько исследований показали, что у некоторых пациентов продление антитромботической терапии связано со значительным снижением риска повторных ишемических событий и может быть связано со снижением смертности по сравнению с одной только антитромботической терапией.
В исследование PEGASUS-TIMI было включено 54 пациента переживших более года после инфаркта миокарда. Субъекты были случайным образом разделены на группы: часть больных получали только аспирин, вторая группа — тикагрелор, остальные — плацебо. После 33 месяцев наблюдения были получены следующие результаты:
- Пациенты, принимавшие только аспирин, показали аналогичный риск повторных сердечно-сосудистых событий как в первый, так и во второй год.
- Риск ишемии был снижен в течение 3 лет у больных, получавших тикагрелор. Этот риск был снижен у всех пациентов, даже у тех, кто не подвергался коронарной ангиопластике.
- По сравнению с плацебо, риск кровотечения был выше при приеме тикагрелора, риск смертельного кровотечения оставался аналогичным, а общий баланс пользы и риска сместился в сторону тикагрелора.
Таким образом, основной задачей в настоящее время остается определение групп пациентов, нуждающихся в корректировке продолжительности антитромботического лечения комбинацией двух препаратов. Продолжение этого лечения связано с менее частыми рецидивами ишемии, но может быть высок риск кровотечения. Оценка кровотечения является ключевым аспектом и должна быть пересмотрена при назначении антитромботической терапии в сочетании с двумя препаратами.
Антитромботическое лечение комбинацией двух препаратов
Декальцинация
Повышенная активность тромбоцитов наблюдается в первые дни и недели, при этом значительное внимание уделяется сильной антитромботической терапии в острой фазе. Затем выбирается более слабое лечение.
В исследовании TOPIC наблюдали за пациентами, получавшими аспирин и новый блокатор P2Y12 через месяц после острого коронарного синдрома, а также за пациентами, получавшими аспирин и клопидогрель. Результаты исследования показали, что такая стратегия снижает частоту кровотечений, а ишемические явления не различаются между двумя группами. Большинство текущих рекомендаций согласны с тем, что на основании исследования функции тромбоцитов пациентов с острым коронарным синдромом можно лечить с помощью антромботической терапии в сочетании с двумя препаратами.
Еще одно антитромботическое лечение
Риск ишемии сохраняется через год после острого коронарного события. По мнению некоторых ученых, это указывает на необходимость продления антитромботического лечения двумя препаратами на более длительный период. В исследовании COMPASS, чтобы снизить риски, к стандартной антитромботической терапии добавлялись низкие дозы антикоагулянта.
В исследовании приняли участие 27395 пациентов с ишемической болезнью сердца или периферических артерий, диагностированной более года назад. Комбинация аспирина (<100 мг / день) и низких доз ривароксабана (2,5 мг два раза в день) снижала риск смерти, инсульта и инфаркта миокарда по сравнению с аспирином или ривароксабаном в дозе 5 мг два раза в день. Риск кровотечения был выше в группе комбинированного лечения, но чаще всего это были не опасные для жизни желудочно-кишечные кровотечения.
Считается, что пациентам из группы высокого риска через год после острого коронарного события к основному лечению следует добавить низкие дозы ривароксабана, но необходимо более четко определить более широкое применение этой комбинации в повседневной практике. Другая стратегия антитромботического лечения гласит, что аспирин следует применять в течение короткого времени, а дальнейшую антитромботическую терапию следует продолжать с ингибитором P2Y12, чтобы минимизировать риск кровотечения.
В исследовании GLOBAL LEADERS сравнивали лечение аспирином и тикагрелором в течение одного месяца, затем монотерапию тикагрелором с аспирином и тикагрелором в течение первых 12 месяцев и продолжали лечение только аспирином в течение следующих 12 месяцев. Между двумя группами не было обнаружено значительных различий в смертности, однако необходимо более точно определить более широкое применение этой комбинации в повседневной практике.
Лечение аспирином
Другая стратегия антитромботического лечения гласит, что аспирин следует применять в течение короткого времени, а дальнейшую антитромботическую терапию следует продолжать с ингибитором P2Y12, чтобы минимизировать риск кровотечения.
Индивидуальный подход
Выбор продолжительности действия двух комбинаций препаратов для антитромботической терапии должен быть индивидуальным. Европейские руководящие принципы позволяют сократить курс лечения до 6 месяцев, если существует высокий риск кровотечения, и до 36 месяцев, если существует высокий риск тромбоза, и комбинация хорошо переносится в течение первых 12 месяцев.
Как уже упоминалось, риск кровотечения увеличивается с увеличением продолжительности лечения, независимо от ингибитора P2Y12. Для оценки риска кровотечения у пациентов, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома, была разработана шкала PRECIPE DAPT. Эта шкала оценивает 5 аспектов и исключает пациентов с высоким риском кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторной ишемии. Для пациентов с оценкой 25, антитромботическое лечение комбинацией двух препаратов можно сократить до 6 месяцев.
Шкала PRECIPE DAPT
Для оценки того, когда антитромботическое лечение тинопиридином следует продолжить через 12 месяцев разработана шкала DAPT Эта шкала помогает оценить риск ишемии и кровотечения за период от 12 до 30 месяцев.
Резюме
Основная задача антитромботического лечения комбинацией двух препаратов — найти баланс между повышенным риском ишемии и кровотечения. Некоторым пациентам будет достаточно более короткого курса лечения, но для других даже длительное лечение не даст желаемых результатов. Врач должен постоянно решать дилемму, как долго и с какими комбинациями лекарств обеспечить профилактику тромбоза.
Источники: Юсуф С. и др. Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных явлений исследователей. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами с подъемом сегмента ST. N Engl J Med 2001; Mehta SR, et al. Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных явлений исследователи (CURE). Эффекты предварительного лечения клопидогрелом и аспирином с последующей длительной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: исследование PCI-CURE. Lancet 2001; Валлентин Л. и др. PLATO Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor по сравнению с клопидогрелем у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med 2009; Costa F, et al. Выведение и проверка прогнозируемых кровотечений у пациентов с имплантацией стента и последующей двойной антитромбоцитарной терапией (PRECISE-DAPT): объединенный анализ наборов данных для отдельных пациентов из клинических испытаний. Lancet 2017; Palmerini T, et al. Смертность у пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию увеличенной продолжительности после имплантации стента с лекарственным покрытием: попарный и байесовский сетевой метаанализ рандомизированных исследований. Lancet 2015. Moon JY, et al. Эволюция технологии коронарных стентов и значение продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии. Программа Cardiovasc Dis 2018; 9. Bonaca MP, et al. Длительное применение тикагрелора у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. N Engl J Med 2015; Deharo P, et al. Преимущество переключения двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома в зависимости от реактивности тромбоцитов во время лечения: предварительно определенный анализ TOPIC-VASP рандомизированного исследования TOPIC. JACC Cardiovasc Interv 2017; Angiolillo DJ, et al. Международный экспертный консенсус о смене терапии, ингибирующей рецептор P2Y12 тромбоцитов. Circulation 2017; 12. Eikelboom JW, et al. Ривароксабан с аспирином или без него при стабильном сердечно-сосудистом заболевании. N Engl J Med 2017.
Поделиться ссылкой:
Источник
Аспирин у больных с инфарктом миокарда. Аспирин в кардиологии
Аспирин быстро всасывается из ЖКТ, частично гидролизуется до салицилата при первом прохождении через печень и распространяется по большинству тканей организма. После перорального приема аспирин появляется в сыворотке через 5-30 мин, пик его концентрации наблюдается в течение часа. Для того чтобы достичь терапевтического уровня в крови быстро, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, рекомендуется жевать таблетки аспирина, чтобы ускорить всасывание в ротовой полости.
Гемостаз возвращается в норму приблизительно через 36 час после последней дозы, предположительно являясь сроком, когда новые тромбоциты высвобождаются из костного мозга.
Аспирин является краеугольным камнем в терапии нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q. Он может уменьшить летальные исходы или площадь инфаркта. Также аспирин служит основой в терапии острого инфаркта миокарда в сочетании с другими способами лечения как на короткий, так и на продолжительный период. Это сокращает случаи повторного инфаркта у 30% пациентов осложнения после инфаркта, инсульт или смерть вследствие этих причин — у 25%.
Более того, аспирин, как обнаружилось, является почти таким же эффективным, как и стрептокиназа, в сокращении смертности при остром инфаркте миокарда. Даже такие низкие дозы аспирина, как 80 мг/сут и меньше, могут давать положительный эффект во вторичной профилактике инфаркта и в уменьшении смертности при постмиокардиальных инфарктах. Аспирин также применяют для предотвращения приступов транзитной ишемии и уменьшения риска инсульта, в том числе его назначают при растущем риске артериального тромбоза, например, у пациентов с коронарной катетеризацией, баллонной ангиопластикой и последующей сосудистой хирургией. Аспирин используют и в сочетании с другими антитромбоцитарными агентами (например, антагонистами АДФ) или антикоагулянтами (гепарином или варфарином).
У 10-15% пациентов обнаружена слабая реакция на аспирин, которая развивается в резистентность к данному препарату. Пациенты с устойчивостью к аспирину могут быть уязвимы к повторным приступам сосудистых расстройств.
Аспирин в дозе 325 мг для разжевывания при остром коронарном синдроме используют для быстрого достижения терапевтического уровня в крови, последующие дозы (160-325 мг/сут) следует принимать в течение госпитализации. Теоретически полное ингибирование ЦОГ-1 в тромбоцитах может быть сохранено и при приеме более низких доз (80 мг/сут).
Раздражение ЖКТ является неблагоприятным эффектом аспирина. Шум в ушах и токсичность по отношению к нервной системе отсутствуют при приеме низких доз, используемых в антитромботической терапии. Аспирин, как и другие НПВС, дозозависимо увеличивает риск желудочного кровотечения и повышает риск внутримозгового кровоизлияния. В профилактической терапии очень важно определить отношение польза-риск при употреблении аспирина, особенно у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
У некоторых пациентов может развиться серьезный бронхоспазм в ответ на аспирин. Таким пациентам помимо антитромбоцитарных обязательно должны быть назначены альтернативные препараты.
– Вернуться в оглавление раздела “фармакология”
Оглавление темы “Лекарства влияющие на красную кровь и систему свертывания”:
1. Лечение дефицита витамина В12. Дефицит фолиевой кислоты
2. Серповидно-клеточная анемия. Гидроксимочевина
3. Гемопоэтические факторы роста. Эритропоэтин
4. Осложнения лечения эритропоэтином. Миелоидный фактор роста и нейтропения
5. Пегфилграстим. Тромбоцитопения и опрелвекин (интерлейкин-11)
6. Тромбопоэтин. Нормальный гемостаз
7. Тромбоцитарный сгусток. Ингибиторы факторов свертывания
8. Активность фибринолитической системы регуляции гемостаза. Тромбоз
9. Антитромботическая терапия. Аспирин в качестве антикоагулянта в антитромботической терапии
10. Аспирин у больных с инфарктом миокарда. Аспирин в кардиологии
Источник