Аутоиммунный полигландулярный синдром типа i
Аутоиммунный полигландулярный синдром – целая группа
эндокринопатий, которая характеризуется вовлечением в патологический
процесс нескольких эндокринных желез в результате их аутоиммунного
поражения. Часты случаи сочетания подобной патологии желез внутренней
секреции с аутоиммунным поражением других органов человека. Выделяют 2
основных типа аутоиммунного полигландулярного синдрома, различающиеся
друг от друга генетическими, иммунологическими и клиническими
особенностями.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, иначе именуемый кандидополиэндокринным синдромом или синдромом Уайтекера,
характеризуется многообразием клинических проявлений из-за
множественного аутоиммунного поражения различных органов и тканей.
Патологическая триада, состоящая из кандидоза кожных покровов и
слизистых оболочек, гипопаратиреоза и признаков первичной
надпочечниковой недостаточности, позволяет диагностировать аутоиммунный
полигландулярный синдром 1 типа. Чаще всего заболевание возникает у
детей 10-12 лет, поэтому иногда его называют ювенильной семейной
полиэндокринопатией. Распространенность заболевания довольно низкая, за
исключением представителей мужской популяции Ирана, Финляндии, Сардинии и
ряда других стран с генетически обособленным народом.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа возникает чаще у
женщин в возрасте 20-33 лет и представляет собой сочетание первичной
хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным
тиреотоксикозом или диффузным токсическим зобом (так называемый синдром Шмидта), либо с сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера).
Причины и механизм развития аутоиммунного полигландулярного синдрома
Заболевание передается из поколения в поколение, то есть можно говорить о его наследственной природе. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
является единственным атоиммунным заболеванием моногенной природы, так
как известно, что его развитие связано с мутацией гена, который кодирует
белок аутоиммунного регулятора. Данный ген расположен на длинном плече
21 хромосомы и ответственен за формирование клеточного иммунитета и
механизмов иммунотолерантности. Наследование патологии происходит по
аутосомно-рецессивному типу, а поражению часто подвержены братья и
сестры одного поколения.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа относят к разряду
многофакторых патологических процессов с наследственной
предрасположенностью, связанных с дефектной экспрессией антигенов
системы HLA на клетках эндокринных желез, возникающей под влиянием
факторов внешней среды. Патологический процесс может наследоваться
представителями одной семьи на протяжении нескольких поколений.
Симптоматика аутоиммунного полигландулярного синдрома
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, развивающийся
обычно в первые десять лет жизни, характеризуется первым признаком в
виде хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек
(кандидоз), следом за которым развиваются гипопаратиреоз (снижение
функции околощитовидных желез), первичная надпочечниковая
недостаточность. Кандидомикоз при аутоиммунном полигландулярном синдроме
имеет генерализованный характер, поражая слизистые оболочки полости
рта, наружных половых органов, органов дыхания и пищеварения, кожные
покровы и ногти. Гипопластические деформации ногтей и дисплазия эмали
зубов служат признаками гипопаратиреоза. У ряда больных может отмечаться
выпадение или поседение волос, воспаления век и роговицы глаз в виде
кератоконъюнктивита и сухого кератита.
Мышечные судороги конечностей, нарушение кожной чувствительности,
судорожные припадки и спастические приступы в гортани также
свидетельствуют о развитии гипопаратиреоза. Гормональный дисбаланс,
развивающийся на фоне надпочечниковой недостаточности, на протяжении
длительного времени компенсируется и может проявиться кризом после
перенесенного стресса. На протяжении жизни больного к общей клинической
картине могут присоединяться и другие симптомы, причем разрыв между
появлением новых симптомов достаточно вариативен и может колебаться от
нескольких месяцев до десятков лет. И у мужчин, и у женщин могут
отмечаться признаки гипогонадизма, проявляющиеся у первых снижением
полового влечения и потенции, а у вторых – гипоплазией яичников,
приводящей к развитию аменореи и последующему бесплодию.
Изредка у больных диагностируют васкулит, ревматоидный артрит, нефрит с
развитием хронической почечной недостаточности и различные типы анемий.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа чаще всего
проявляется в возрасте 30 лет хронической надпочечниковой
недостаточностью. В течение последующего десятилетия присоединяются
сахарный диабет 1 типа и аутоиммунный тиреоидит. Изредка встречаются
случаи, когда функция щитовидной железы повышается, а не снижается, что
приводит к развитию диффузного токсического зоба. Помимо
вышеперечисленных патологий у больных могут наблюдаться воспалительные
процессы в плевре и перикарде, поражения зрительных нервов, целиакия,
опухолевые процессы в гипофизе.
Диагностические критерии аутоиммунного полигландулярного синдрома
Диагностика заболевания складывается из комплекса данных анамнеза,
физикального обследования, лабораторно-инструментальных и
молекулярно-генетических методов исследования.
Из анамнеза больного можно выяснить, встречалось ли подобное
заболевание у кого-то из членов семьи, каким образом изменяется
клиническая картина болезни, как часто присоединяются новые симптомы.
При физикальном обследовании важно обратить внимание на кожные покровы
для выявления отсутствия пигментации, гиперпигментации, сухости,
бледности. Внимательному осмотру также подвергают ногти, волосы и
слизистые оболочки для выявления признаков кандидомикоза и алопеции.
Измерение массы тела и роста, а также оценка полового развития по шкале
Таннера позволят оценить степень эффективности заместительной
гормональной терапии, если таковая уже проводится, или степень тяжести
течения аутоиммунного полигландулярного синдрома.
Для постановки диагноза аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа
достаточно наличие клинических проявлений двух заболеваний из триады –
хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреоз,
хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Для подтверждения
гипопаратиреоза производят лабораторную оценку уровня кальция, фосфора и
паратгормона в плазме крови. Надпочечниковая недостаточность
подтверждается измерением уровня ионов калия и натрия, кортизола и
адренокортикотропного гормона в крови. При подозрении на состояние
гипотиреоза производится лабораторное исследование крови на тиреотропный
гормон и свободный Т4.
Так как для аутоиммунного полигландулярного синдрома характерно
вовлечение в процесс и других органов, нелишней для постановки
окончательного диагноза будет оценка функции половых желез. С этой целью
исследуют уровень лютеотропного и фолликулостимулирующего гормона, а
также тестостерона и эстрадиола.
Сахарный диабет 1 типа, входящий в аутоиммунный полигландулярный
синдром 2 типа, выявляется измерением уровня сахара в крови,
гликозилированного гемоглобина и при проведении перорального
глюкозотолерантного теста. Для подтверждения того, что патологический
процесс носит аутоимммунный характер, у больных исследуют наличие
антител к органам-мишеням.
Молекулярно-генетическая диагностика предполагает проведение
ДНК-диагностики аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа всем
пациентам, страдающим хроническим кандидомикозом, гипопаратиреозом и
надпочечниковой недостаточностью с неясной этиологией. Этому же виду
диагностики должны быть подвергнуты сестры и братья больного. Выявление
мутировавшего гена может помочь в постановке окончательного диагноза на
клиническом этапе или позволит выявить заболевание до появления
клинических признаков.
Специалисты рекомендуют также проведение ультразвукового исследования
печени и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопию, а при
необходимости дифференцирования заболевания с опухолями –
магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга.
Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома
Так какаутоиммунный полигландулярный синдром сочетает в себе сразу
несколько патологических процессов в различных органах, есть
определенные особенности лечения, несмотря на то, что основной целью его
является устранение симптомов заболевания. В случае, если одновременно
выявляются надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз, для адекватной
коррекции необходимо назначение заместительной гормональной терапии
глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Важно следить за дозировкой
вводимых препаратов во избежание развития острого адреналового криза.
Состояние гипопаратиреоза компенсируется препаратами кальция и
гидроксилированного витамина Д, дозировка которых подбирается
индивидуально с учетом уровня кальция в крови. Для устранения кожных
проявлений кандидомикоза отдают предпочтение флуконазолу, так как в
отличие от кетоконазола он не угнетает синтез стероидных гормонов и не
может стать причиной адреналового криза. Для коррекции уровня сахара в
крови при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2 типа назначают
иммунносупрессор – циклоспорин.
Пациенты должны употреблять в пищу продукты, богатые аскорбиновой
кислотой и кальцием, в рационе увеличивают содержание хлорида натрия и
запрещают прием алкогольных напитков.
Так как аутоиммунный полигландулярный синдром является хронической
эндокринной патологией, больные должны находиться под наблюдением врача,
проходить регулярное обследование дважды в год для выявления новых
симптомов, достижения состояния компенсации и профилактики развития
острых кризовых состояний.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников) является одним из наиболее тяжелых заболеваний эндокринной системы, которое характеризуется снижением выработки гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов)
Гормон Т4
Гормон Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) – вся информация о том, где вырабатывается гормон Т4, какое действие оказывает, какие анализы крови делаются для определения уровня гормона Т4, какие симптомы встречаются при понижении и повышении уровня гормона Т4
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – это воспаление ткани щитовидной железы, вызванное аутоиммунными причинами, очень часто встречающееся в России. Болезнь эта была открыта ровно 100 лет назад японским ученым по фамилии Хашимото, и с тех пор носит его имя (тиреоидит Хашимото). В 2012 году мировая эндокринологическая общественность широко отмечала юбилей открытия данного заболевания, поскольку с этого момента у эндокринологов появилась возможность эффективно помогать миллионам пациентов по всей планете.
Гипотиреоз
Гипотиреозом называется состояние, отличающееся недостатком гормонов щитовидной железы. При длительном существовании нелеченного гипотиреоза возможно развитие микседемы («слизистого отека»), при котором развивается отечность тканей пациента в сочетании с основными признаками недостаточности гормонов щитовидной железы.
Гормоны щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.
Гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз – это клинический синдром, обусловленный снижением выработки паратгормона или нарушением его действия на периферические ткани организма
Псевдогипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз или болезнь Олбрайта – редкое наследственное заболевание, характеризующееся поражением костной системы вследствие нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма, возникающего из-за резистентности тканей к паратгормону, вырабатываемому паращитовидными железами
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Анализ крови на гормоны щитовидной железы – один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.
Анализ на АКТГ
Анализ на АКТГ применяется для диагностики заболеваний, связанных с нарушением работы коры надпочечников, а также в ходе наблюдения после оперативного удаления опухолей
Консультация детского эндокринолога
Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи
Источник
Так называют заболевания, протекающие с аутоиммунным поражением двух или более эндокринных желез и других органов. Различают три аутоиммунных полигландулярных синдрома. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I проявляется в детстве; главные его компоненты — хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II чаще проявляется в зрелом возрасте и характеризуется аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, инсулинозависимым сахарным диабетом, первичной надпочечниковой недостаточностью и первичным гипогонадизмом. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа III — это сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы с каким-либо другим аутоиммунным эндокринным заболеванием.
Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Тип I
Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз. Гипопаратиреоз.
Первичная надпочечниковая недостаточность.
Первичный гипогонадизм.
Алопеция.
Первичный гипотиреоз.
Нарушения всасывания.
Хронический аутоиммунный гепатит.
Витилиго.
Болезнь Аддисона—Бирмера
Тип II
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (хронический лимфоцитарный тиреоидит, реже диффузный токсический зоб).
Инсулинозависимый сахарный диабет.
Первичная надпочечниковая недостаточность.
Первичный гипогонадизм.
Миастения.
Витилиго.
Алопеция.
Болезнь Аддисона—Бирмера.
Целиакия
Тип III
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы в сочетании с инсулинозависимым сахарным диабетом либо с первичной надпочечниковой недостаточностью
Этиология и патогенез
Происхождение аутоиммунных полигландулярных синдромов до сих пор неизвестно. Полагают, что в их развитии участвуют и генетические, и негенетические факторы. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I наследуется аутосомно-рецессивно; связь с аллелями HLA не прослеживается.
Почти у всех больных имеются мутации гена AIRE (Autoimmune REgulator — регулятор аутоиммунитета), расположенного в локусе 21q22.3. Этот ген кодирует белок, регулирующий аутоиммунитет.
У больных аутоиммунными полигландулярными синдромами типов II и III с повышенной частотой встречаются аллели HLA-DR3 и HLA-DR4. Эти синдромы наследуются аутосомно-доминантно с вариабельной экспрессивностью. Конкордантность однояйцовых близнецов по инсулинозависимому сахарному диабету и по диффузному токсическому зобу составляет всего около 50%. Следовательно, для проявления генетических дефектов требуются какие-то пусковые факторы.
В случае инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита такими факторами могут служить вирусные инфекции (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В, цитомегаловирус) и пищевые антигены, например белки молока.
У больных аутоиммунными полигландулярными синдромами порой обнаруживают разнообразные органоспецифические аутоантитела. Некоторые из них распознают ферменты эндокринных клеток (например, йодидпероксидазу тироцитов, 20,22-десмолазу надпочечников, глутаматдекар-боксилазу р-клеток) и являются маркерами аутоиммунных заболеваний.
Другие аутоантитела связываются с мембранными рецепторами (например, с рецепторами ТТГ, АКТГ, инсулина), нарушая функцию эндокринных клеток. Третьи связывают комплемент, вызывая цитотоксические реакции. Роль цитокинов, в частности интерферона, и нарушений клеточного иммунитета в патогенезе аутоиммунных полигландулярных синдромов неясна.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I
Другие названия синдрома: аутоиммунный полигландулярный синдром, ювенильный тип; APECED (Autoimmune Ро-lyEndocrinopathy, Candidiasis, Ectodermal Dystrophy — аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, дистрофия эктодермы). Синдром обычно проявляется в первые 10 лет жизни.
Для диагноза требуется наличие двух из трех главных компонентов — хронического генерализованного гранулематозного кандидоза, гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности. Дефицит минералокортикои-дов и дефицит глюкокортикоидов развиваются одновременно или последовательно.
Из других гормональных нарушений возможны первичный гипогонадизм, первичный гипотиреоз, реже — разрушение β-клеток островков поджелудочной железы с развитием инсулинозависимого сахарного диабета. Наблюдаются также гипоплазия зубной эмали, дистрофия ногтей, тимпаносклероз, витилиго, кератопатия, болезнь Аддисона—Бирмера.
У некоторых больных развиваются хронический аутоиммунный гепатит, нарушения всасывания (возможные причины: идиопатическая кишечная лимфангиэктазия, дефицит IgA, синдром слепой петли, гипопаратиреоз), функциональный аспленизм, ахалазия кардии, желчнокаменная болезнь. В начале заболевания может быть поражен только один орган. Со временем число их увеличивается, так что у каждого больного, как правило, имеется от двух до пяти компонентов синдрома. У иранских евреев встречается вариант синдрома, проявляющийся только гипопаратиреозом.
Исследования, проведенные в Финляндии, показали, что у 78% больных имеется какой-либо неэндокринный компонент синдрома. Чаще всего это кандидозный стоматит. Кандидозом страдает большинство больных, он часто рецидивирует, однако протекает легко, и при обследовании его часто не замечают. Поражение паращитовидных желез обычно предшествует развитию надпочечниковой недостаточности.
Гипогонадизм развивается у 60% женщин детородного возраста. Гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность и другие гормональные нарушения иногда проявляются только после 30 лет, что диктует необходимость пожизненного наблюдения.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II (синдром Шмидта)
Главный компонент синдрома — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, другие наиболее частые эндокринные нарушения: инсулинозависимый сахарный диабет, первичная надпочечниковая недостаточность и первичный гипогонадизм. Патоморфологическим признаком синдрома служит лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы и коры надпочечников. Патология щитовидной железы — это чаще всего хронический лимфоцитарный тиреоидит (проявляется гипотиреозом), реже — диффузный токсический зоб (проявляется тиреотоксикозом).
У многих больных с антителами к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину функция щитовидной железы никогда не нарушается, поэтому прогнозировать течение болезни только на основании определения антител нельзя. Инсулинозависимый сахарный диабет встречается примерно в половине семей с этим синдромом.
Поражение кожи встречается реже, чем при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа I, и включает витилиго, обусловленное аутоиммунной реакцией против меланоцитов, и алопецию. Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз нехарактерен.
У небольшого числа больных на поздних стадиях заболевания возникает гипопаратиреоз, который обычно имеет преходящий характер и обусловлен аутоантителами, конкурирующими с ПТГ за связывание с рецептором ПТГ. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II выявляют почти у 25% больных миастенией. При сочетании миастении с тимомой этот синдром еще более вероятен.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа III
В небольшом числе семей из поколения в поколение сочетаются поражения щитовидной железы и коры надпочечников или щитовидной железы и островков поджелудочной железы в отсутствие иных аутоиммунных заболеваний. Больные страдают хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (или другим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы) и инсулинозависимым сахарным диабетом либо первичной надпочечниковой недостаточностью.
Диагностика
Надпочечниковая недостаточность, если ее вовремя не выявить и не назначить лечение, может стать причиной смерти. Поскольку симптомы надпочечниковой недостаточности нарастают постепенно и не всегда очевидны, всех больных из группы риска и всех родственников больных аутоиммунными полигландулярными синдромами нужно регулярно обследовать.
Для выявления надпочечниковой недостаточности лучше всего подходит проба с АКТГ. Для выявления гипергликемии измеряют глюкозу в плазме натощак. Кроме того, измеряют уровни ТТГ, ЛГ, ФСГ, а у мужчин — еще и тестостерона. Если подозревается аутоиммунный полигландулярный синдром типа I, определяют также уровни кальция и фосфора.
Обследование проводят каждые 1—2 года, начиная с детства и до 50 лет (в случае аутоиммунных полигландулярных синдромов типов II и III) или 40 лет (в случае аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I). Прогностическая ценность определения органоспецифических аутоантител неясна. Дифференциальный диагноз включает синдром Ди Джорджи (гипопаратиреоз, обусловленный аплазией или дисгенезией паращитовидных желез, и хронический генерализованный гранулематозный кандидоз); синдром Кирнса—Сейра (гипопаратиреоз, первичный гипогонадизм, инсулинозависимый сахарный диабет, гипопитуитаризм); синдром Вольфрама, или DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness — несахарный диабет, инсулинозависимый сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота); врожденную краснуху (инсулинозависимый сахарный диабет и первичный гипотиреоз).
Лечение
За исключением диффузного токсического зоба, лечение эндокринных патологий включает заместительную гормональную терапию и подробно описывается в главах, посвященных болезням надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез, яичников и яичек. Особого внимания заслуживает лечение первичного гипотиреоза, который может маскировать проявления надпочечниковой недостаточности за счет увеличения Т1/2 кортизола.
Введение тиреоидных гормонов больным со скрытой надпочечниковой недостаточностью способно спровоцировать гипоадреналовый криз. В связи с этим у каждого больного с аутоиммунным полигландулярным синдромом до начала лечения гипотиреоза следует исключить надпочечниковую недостаточность. Если же таковая обнаружена, заместительную глюкокортикоидную терапию начинают одновременно или перед началом лечения тиреоидными гормонами.
Другие аутоиммунные синдромы
Антитела к рецептору инсулина
Инсулинорезистентностъ, под которой понимают пониженную чувствительность тканей-мишеней к инсулину, часто встречается при ожирении, тяжелых инфекционных заболеваниях, травмах, после хирургических вмешательств, а также у больных акромегалией и синдромом Кушинга. В последних двух случаях действию инсулина на ткани-мишени препятствует избыток СТГ или кортизола. Изредка инсулинорезистентность бывает обусловлена аутоантителами к рецептору инсулина, которые препятствуют связыванию гормона со своим рецептором. Другие антитела к рецептору инсулина способны сами активировать рецептор и провоцировать приступы гипогликемии. Это нарушение надо иметь в виду при дифференциальной диагностике гипогликемии голодания.
Под синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б понимают сочетание антител к рецептору инсулина с acanthosis nigricans. Синдром часто встречается у женщин средних лет; инсулинорезистентность носит приобретенный характер и развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний, например СКВ или синдрома Шегрена.
Больные страдают также витилиго, алопецией, синдромом Рейно, артритом, изредка — тиреотоксикозом, гипотиреозом, гипогонадизмом. Acanthosis nigricans — ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи задней поверхности шеи, подмышечных впадин, паховых и других крупных складок — нередко позволяет заподозрить диагноз. Однако сам по себе acanthosis nigricans не указывает на аутоиммунную природу инсулинорезистентности. Он наблюдается также у больных, страдающих ожирением и синдромом поликистозных яичников.
В этом случае инсулинорезистентность носит наследственный характер и, по-видимому, обусловлена мутациями гена рецептора инсулина, приводящими к внутриклеточным нарушениям передачи сигнала, а заболевание называют синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А.
Степень нарушений, которые вызывают антитела, блокирующие рецептор инсулина, бывает разной. Антитела, активирующие рецептор инсулина, могут стать причиной снижения числа рецепторов и их десенситизации. Степень инсулинорезистентности при этом колеблется в широких пределах. У одних больных, страдающих acanthosis nigricans, толерантность к глюкозе либо не нарушена, либо слегка снижена, что влечет за собой компенсаторную гиперинсулинемию, выявляемую лишь лабораторными методами. У других больных развивается тяжелейший сахарный диабет, требующий ежедневного введения огромных доз инсулина (до тысяч единиц).
Клиническая картина во многом определяется природой антител. Более характерна инсулинорезистент-ность, но и гипогликемия голодания — не редкость: она может быть первым проявлением болезни или развиться впоследствии. Приступы гипогликемии связывают с действием антител, активирующих рецепторы инсулина.
Антитела к рецептору инсулина появляются также при атаксии-телеангиэктазии. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентным сахарным диабетом, атаксией, телеангиэктазиями, аутоиммунными нарушениями, склонностью к гемобластозам.
Аутоантитела к инсулину
При аутоиммунных заболеваниях иногда появляются поликлональные аутоантитела к эндогенному инсулину. Диссоциация комплексов инсулин-антитело через несколько часов после приема пищи может вызвать приступ гипогликемии. Большинство таких больных описано в Японии, что наводит на мысль о генетической детерминированности синдрома. Аутоантитела к инсулину служат причиной завышенных результатов измерения уровня инсулина в сыворотке.
Исключить ошибку позволяет определение уровня С-пептида: если он в норме, уровень инсулина завышен. При моноклональных гаммапатиях, в частности при миеломной болезни, плазматические клетки иногда продуцируют моноклональные аутоантитела к инсулину, что также сопровождается гипогликемией.
Антитела к тиреоидным гормонам
У больных с сочетанием аутоиммунной патологии щитовидной железы и моноклональной гаммапатии, например макроглобулинемии Вальденстрема, антитела к тиреоидным гормонам снижают биологическую активность Т4 и Т3, что может привести к первичному гипотиреозу. В остальных случаях эти антитела просто искажают результаты измерения уровней Т4 и Т3 и затрудняют оценку функции щитовидной железы.
Синдром POEMS
Компоненты синдрома перечислены в его названии: Polyneuropathy — полинейропатия, Organomegaly — спланхномегалия, Endocrinopathy — эндокринопатии, Monoclonal gammopathy — моноклональная гаммапатия, Skin lesions — поражение кожи. Важнейшими из них являются тяжелая, прогрессирующая сенсорно-моторная полинейропатия и миеломная болезнь.
Скопления плазматических клеток (плазмоцитомы) вызывают остеосклероз и продуцируют моноклональные IgG и IgA. Эндокринные проявления синдрома включают аменорею у женщин, импотенцию и гинекомастию у мужчин, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемию, инсулинонезависимый сахарный диабет, первичный гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность.
Поражение кожи проявляется гиперпигментацией, утолщением кожи, гирсутизмом и потливостью. У двух третей больных отмечаются гепатомегалия и увеличение лимфоузлов, у трети — спленомегалия. Кроме того, возможны внутричерепная гипертензия с отеком диска зрительного нерва, асцит, плевральный выпот, отеки, гломерулонефрит, лихорадка.
Из-за полиорганных нарушений заболевание нередко принимают за коллагеноз. Свойственные синдрому эндокринные нарушения наводят на мысль о его аутоиммунной природе, однако антител к эндокринным клеткам у больных не обнаруживают. В крови и других тканях повышено содержание ИЛ-6, однако роль этого цитокина в патогенезе синдрома неясна. Лечение миеломной болезни (облучение плазмоцитом, химиотерапия) способно сгладить эндокринные нарушения.
ДРУГИЕ ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ
Множественные эндокринные нарушения наблюдаются при многих наследственных и приобретенных заболеваниях. Генетические дефекты, лежащие в основе некоторых из них, до сих пор неизвестны. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта обусловлен дефектом αs-субъединицы G-белка, сопрягающего рецепторы многих гормонов с аденилатциклазой. Дефектный белок постоянно активирует аденилатциклазу, что приводит к гиперфункции эндокринных желез. У больных наблюдаются преждевременное половое развитие, акромегалия, тиреотоксикоз, синдром Кушинга и гиперпигментированные пятна.
Источник