Аутоиммунный полиэндокринный синдром мкб 10
Рубрика МКБ-10: E31.0
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E31 Полигландулярная дисфункция
Определение и общие сведения[править]
Аутоиммунная полигландулярная недостаточность – это заболевания, характеризующиеся аутоиммунным поражением нескольких эндокринных желез и других органов.
Классификация (в порядке убывания распространенности)
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II
Синонимы: синдром Шмидта
В 1926 г. M. B. Schmidt описал двух больных с хроническим тиреоидитом и первичной надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона). В дальнейшем были обнаружены другие компоненты синдрома. В настоящее время принято различать следующие компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II:
1. Обязательные
а. Первичная надпочечниковая недостаточность (у всех больных).
б. Поражения щитовидной железы (у всех больных)
1) Хронический лимфоцитарный тиреоидит (у 95—97% больных).
2) Диффузный токсический зоб (у 3—5% больных).
2. Частые
а. Инсулинозависимый сахарный диабет (у 40—50% больных).
б. Первичный гипогонадизм (у 20—30% больных).
в. Миастения (у 20—30% больных).
г. Витилиго (у 15—25% больных).
3. Другие
а. Целиакия.
б. Аутоиммунный гастрит.
в. Алопеция.
г. Синдром мышечной скованности (см. гл. 49, п. II.Ж).
д. Серозиты.
е. Тимома.
Обычно поражает людей в возрасте 20—40 лет. Генетическим маркером предрасположенности к аутоиммунному полигландулярному синдрому типа II является гаплотип HLA-DR3, HLA-DQB1*0201.
Риск развития отдельных компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II (в первую очередь — аутоиммунных поражений щитовидной железы) повышен при других синдромах, связанных с HLA-B8 и HLA-DR3, таких, как синдром Шегрена, изолированный дефицит IgA, дерматомиозит, хронический активный гепатит, герпетиформный дерматит.
Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I
Синонимы: MEDAC синдром, синдром APECED
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – редкое заболевание, которое чаще встречается в популяциях с высокими показателями кровного родства, а также в Финляндии в силу эффекта основателя, где показатель распространенности оценивается в 1 /25 000 человек. На северо-западе Франции распространенность оценивается в 1 /500 000 человек.
1. Основные компоненты синдрома: хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность. Диагноз устанавливают при наличии любых двух заболеваний.
2. Другие компоненты: первичный гипотиреоз, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, первичный гипогонадизм (первичная надпочечниковая недостаточность), витилиго, аутоиммунный гастрит, алопеция.
3. В отличие от типа II, аутоиммунный полигландулярный синдром типа I обычно возникает уже в грудном возрасте. Первым проявлением его чаще всего бывает кандидоз.
4. Аллели HLA не детерминируют предрасположенность к аутоиммунному полигландулярному синдрому типа I. У некоторых больных имеются мутации гена AIRE на 21-й хромосоме (см. гл. 49, п. I.Б.3).
Этиология и патогенез[править]
1. Все аутоиммунные полигландулярные синдромы генетически детерминированы. Об этом в первую очередь свидетельствует семейный характер этих заболеваний. Например, аутоиммунный полигландулярный синдром типа I поражает большинство братьев и сестер в одном поколении, а типа II — несколько поколений одной семьи.
2. Выявлены гены, определяющие предрасположенность к отдельным компонентам аутоиммунного полигландулярного синдрома. К ним относятся прежде всего гены HLA. Например, у больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II часто выявляются аллели HLA-DR3, -DR5 и -B8, характерные для аутоиммунных поражений щитовидной железы, а также аллели HLA-DR4 и HLA-DQB1*0302, характерные для поражения бета-клеток.
3. Предполагают, что существуют гены, мутации которых лежат в основе развития аутоиммунного полигландулярного синдрома в целом. Такие гены могут локализоваться как в области HLA, так и в других областях генома. Показано, что при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа II часто встречаются аллели HLA-DR3 и HLA-DQB1*0201, причем частоты этих аллелей не зависят от того, какие заболевания входят в состав синдрома. Недавно на 21-й хромосоме был найден ген AIRE, регулирующий аутоиммунитет (21q22.3). Мутации этого гена обнаружены у многих больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I.
4. Пока не выяснено, почему разные аутоиммунные полигландулярные синдромы включают разные составляющие.
Патогенез. Генетические дефекты обусловливают не сами аутоиммунные полигландулярные синдромы или их компоненты, а предрасположенность к ним. Для проявления этих дефектов требуется воздействие негенетических пусковых факторов. В большинстве случаев многообразные нарушения проявляются не одновременно, а последовательно; иногда с интервалом в несколько лет. Например, первым симптомом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I обычно бывает генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), а надпочечниковая недостаточность проявляется позже.
Клинические проявления[править]
Аутоиммунная полигландулярная недостаточность: Диагностика[править]
При подозрении на аутоиммунный полигландулярный синдром типа II руководствуются следующими правилами:
1. Соотношение частот отдельных компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II в семьях с этим синдромом такое же, как среди населения, но риск каждого компонента в 10—100 раз выше.
2. Если у родственника больного аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II выявлено изолированное аутоиммунное эндокринное заболевание (например, первичная надпочечниковая недостаточность), следует искать другие, скрытые компоненты синдрома. Если в местности, где проживает больной, повышена распространенность инсулинозависимого сахарного диабета, надо исключить его и у больного.
3. Скрытые эндокринные заболевания имеются у 1 из 6 родственников больного аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II. Наиболее вероятен гипотиреоз. Поэтому у больных и их родственников нужно оценивать функцию щитовидной железы каждые 5 лет (а при наличии жалоб и симптомов даже чаще).
4. Чтобы выявить больных и родственников с наибольшим риском заболевания, можно типировать аллели HLA и определять органоспецифические аутоантитела, но самым дешевым способом обследования пока остается внимательное изучение анамнеза и физикальное исследование, направленное на выявление признаков заболеваний, входящих в состав синдрома.
Дифференциальный диагноз[править]
Аутоиммунная полигландулярная недостаточность: Лечение[править]
Чтобы предупредить гипоадреналовый криз у больных с нелеченной первичной надпочечниковой недостаточностью и гипотиреозом, стероиды назначают до начала заместительной терапии левотироксином . Считается, что левотироксин ускоряет метаболизм остаточного кортизола и тем самым усугубляет надпочечниковую недостаточность. Главная задача ведения больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I и II и их родственников — выявление доклинических стадий гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и аутоиммунного гастрита.
Профилактика[править]
Прогнозирование и профилактика
1. Если в семье имеются случаи аутоиммунного полигландулярного синдрома, можно рассчитать риск у родственников больных.
2. Обнаружив у больного одно из заболеваний — компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома, следует заподозрить наличие других скрытых заболеваний.
3. Выявляя генетические и иммунологические маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям — компонентам аутоиммунного полигландулярного синдрома, можно обнаруживать эти заболевания на доклинической стадии и проводить их профилактику.
Прочее[править]
IPEX-синдром
Синонимы: Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии; аутоиммунная энтеропатия 1-го типа
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)
Тяжелое врожденное системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся рефрактерной диарей, эндокринными нарушениями, поражением кожи и инфекциями.
Распространенность неизвестна. В настоящее время зарегистрировано менее 150 случаев, однако, вероятно, их число недооценено.
Этиология и патогенез
Синдром IPEX вызывается мутациями в гене FOXP3 (Xp11.23). Этот ген кодирует forkhead фактор транскрипции, контролирующий развитие и функцию регуляторных Т-клеток CD4+ CD25+, – основной популяции лимфоцитов, участвующей в обратной регуляции иммунных реакций и аутотолерантности.
Наследуется по рецессивному типу сцепленному с Х-хромосомой. Имеется 50% риск передачи, если плод мужского пола, 50% девочек будут носителями.
Клинические проявления
Обычно развивается в течение первых нескольких дней или недель жизни и поражает исключительно мальчиков. Он проявляется последовательно в виде триады симптомов, состоящей из энтеропатии, аутоиммунных расстройств и поражения кожи, однако клинические признаки и тяжесть заболевания могут значительно отличаться среди пациентов.
Тяжелая аутоиммунная энтеропатия проявляется в виде профузной секреторной диареи с мальабсорбцией, нарушением баланса электролитов, снижением прибавки массы тела и отставанием в росте. Также могут наблюдаться рвота, кишечная непроходимость, гастрит или колит. Кроме того, у пациентов развивается аутоиммунная эндокринопатия, как правило, это инсулинозависимый сахарный диабет (тип 1) и тиреоидит, проявляющийся к гипо- или гипертиреозом. Поражение кожи включает в себя множественные зудящие высыпания, напоминающие экзему, псориаз, и/или атопический или эксфолиативный дерматит. Реже может наблюдаться алопеция или ониходистрофия. У больных также может развиваться аутоиммунная цитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и нейтропения. Аутоиммунные нарушения могут приводить к пневмонии, гепатиту, нефриту, миозиту, спленомегалии и/или лимфаденопатии. Возможно присоединений локальных или системных инфекций (таких как пневмония, вызванная инфекцией Staphylococcus aureus, кандидоз), однако, вероятнее всего, они связаны с поражением кожного и желудочно-кишечного барьеров, иммуносуппрессивной терапией и недостаточным питанием, а не первичным иммунодефицитом.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинического обследования, анализа семейного анамнеза и лабораторных исследований, выявляющих аутоиммунную энтеропатию (аутоантитела против энтероцитов, гармонина и виллина), сахарный диабет 1-го типа (антитела против инсулина, островковых клеток поджелудочной железы или глутаматдекарбоксилазы), тиреоидит (антитела против тироглобулина и микросомальные антитела к тиреоидной пероксидазе) и цитопению (антитела против тромбоцитов и нейтрофилов, положительный тест Кумбса).
Диагноз подтверждается с помощью молекулярно-генетического исследования.
Дифференциальный диагноз
Включает в себя: синдром Вискотта-Олдрича и синдром Оменна, дефицит STAT1, дефицит CD25, дефицит IL10R, дефицит STAT5b, преходящий диабет новорожденных, тяжелый комбинированный иммунодефицит или промежуточные формы комбинированного иммунодефицита, Х-сцепленную тромбоцитопению и гипоплазию или врожденное недоразвитие поджелудочной железы.
Пренатальная диагностика образца ворсин хориона может проводиться с помощью анализа кариотипа после определения пола плода в семьях, где выявлена патологическая мутация.
Лечение
Единственным средством лечения IPEX является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), которая наиболее успешна на ранних стадиях заболевания. Поддерживающая терапия включает в себя моно- или комбинированную иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидами (преднизолон и метилпреднизолон), циклоспорин А, такролимус, азатиоприн, рапамицин, пожизненный прием инсулина и гормонов щитовидной железы в случае их недостаточности, наружное нанесение циклоспорина А при поражении кожи и парентеральное питание при тяжелых случаях энтеропатии.
Прогноз
При отсутствии своевременной диагностики и лечения, как правило, ведет к летальному исходу в течение первых 2 лет жизни. Некоторые пациенты доживают до детского возраста. С ТГСК вероятная продолжительность жизни будет нормальной, однако трудности с кормлением могут сохраняться в течение многих месяцев после ТГСК. Нейропсихическое развитие нормальное.
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
1. Ahonen P, et al. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 322:1830, 1990.
2. Annesley TM, et al. Artifactual hypercalcemia in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 57:572, 1982.
3. Bardwick PA, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly endocrinopathy, M protein and skin changes: The POEMS syndrome. Medicine 59:311, 1980.
4. Combs RM. Malignant thymoma, hypothyroidism and immune disorder. South Med J 61:337, 1968.
5. Eisenbarth GS, Jackson R. The immunoendocrinopathy syndromes. In D Foster, P Wilson (eds), Williams Textbook of Endocrinology (8th ed). Philadelphia: Saunders, 1991.
6. Genovese S, et al. Distinct cytoplasmic islet cell antibodies with different risks for type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 35:385, 1992.
7. Gianani R, et al. Prognostically significant heterogeneity of cytoplasmic islet cell antibodies in relatives of patients with type I diabetes. Diabetes 41:347, 1992.
8. Goldman J, et al. Characterization of circulating insulin and proinsulin-binding antibodies in autoimmune hypoglycemia. J Clin Invest 63:1050, 1979.
9. Kahn CR, Harrison LC. Insulin receptor autoantibodies. In PJ Randle, DF Steiner, WJ Whelan (eds), Carbohydrate Metabolism and Its Disorders (vol III). London: Academic, 1981. Pp. 279.
10. Keller RJ, et al. Insulin prophylaxis in individuals at high risk of type I diabetes. Lancet 341:927, 1993.
11. Moroz LA, et al. Thyroid disease with monoclonal (immunoglobulin G) antibody to triiodothyronine and thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 56:1009, 1983.
12. Nagamine K, et al. Positional cloning of the APECED gene. Nat Genet, 174:393, 1997.
13. Neufeld N, et al. Two types of autoimmune Addison’s disease associated with difference polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine 60:355, 1981.
14. Pugliese A, et al. Genetics of susceptibility and resistance to insulin-dependent diabetes in stiff-man syndrome. Lancet 344:1027, 1994.
Действующие вещества[править]
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синдромы полигландулярной недостаточности (аутоиммунные полигландулярные синдромы; синдромы полиэндокринных дефицитов) характеризуются конкурентным нарушением функции нескольких эндокринных желез. Этиология в большинстве случаев. Симптомы определяются комбинацией эндокринных дефицитов, которые могут составлять какой-нибудь один из трех известных типов патологии. Диагноз ставится по результатам гормональных исследований и определения уровней антител против вовлеченных в патологический процесс эндокринных желез. Лечение включает замещение утраченного или дефицитарного гормона.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Код по МКБ-10
E31.0 Аутоиммунная полигландулярная недостаточность
Причины синдрома полигландулярной недостаточности
Причиной развития эндокринных дефицитов могут быть инфекции, инфаркты или опухоли, которые вызывают частичную либо полную деструкцию эндокринной железы. Тем не менее пусковым механизмом полигландулярной недостаточности является аутоиммунная реакция, приводящая к развитию аутоиммунного воспаления, лимфоцитарной инфильтрации и частичной либо полной деструкции эндокринной железы. За вовлечением в патологический аутоиммунный процесс одной эндокринной железы почти всегда следует и вовлечение других желез, приводящее к развитию множественных эндокринных дефицитов. Описаны три модели возникающих аутоиммунных нарушений.
I тип
Начало обычно проявляется в детском возрасте (особенно часто в период от 3 до 5 лет) или у взрослых в возрасте до 35 лет. Гипопаратиреоз является самой частой эндокринной патологией (79 %), за которой следует надпочечниковая недостаточность (72 %). Развитие недостаточности гонад встречается после наступления пубертата у 60 % женщин и около 15 % мужчин. Хронический кандидоз кожи и слизистых является характерной патологией. Может иметь место мальабсорбция, ассоциированная с дефицитом холецистокинина; другие этиологические факторы включают интерстинальную лимфангиоэктазию, дефицит IgA, чрезмерный бактериальный рост. И хотя у 2/3 пациентов обнаруживаются антитела к декарбоксилазе панкреатической глутаминовой кислоты, развитие сахарного диабета типа 1 встречается не часто. Также могут встречаться эктодермальные заболевания (например, гипоплазия зубной эмали, склероз барабанной перепонки, тубулоинтерстициальная патология, кератоконъюнктивиты). I тип может развиваться как наследственный синдром, обычно передающийся по аутосомно-рецессивному типу.
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
II тип (синдром Шмидта)
Множественные эндокринные дефициты обычно развиваются во взрослом возрасте, с пиком к 30 годам. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще. При этом всегда вовлекается в патологический процесс корковый слой надпочечников и часто щитовидная железа и клетки островков поджелудочной железы, патология которых является причиной развития СД типа 1. Часто обнаруживают антитела против органов-мишеней, особенно против адренокортикотропных гормонов цитохрома Р450. Может иметь место дефицит и минералокортикоидной, и глюкокортикоидной функции. Деструкция эндокринных желез в большинстве своем развивается в результате клеточно-опосредованных аутоиммунных реакций, или в результате снижения супрессорной функции Т-клеток, или в результате развития других типов Т-клеточноопосредованных повреждений. Характерным признаком является снижение системного Т-клеточно-опосредованного иммунитета, проявляющегося отрицательными результатами внутрикожных проб на стандартные антигены. У родственников 1й степени родства реактивность также снижена, примерно на 30 %, при нормальной эндокринной функции.
У некоторых пациентов обнаруживаются тиреоидстимулирующие антитела, и первоначально присутствуют клинические симптомы гипертиреоза.
Теоретически специфические HLA-типы могут иметь повышенную чувствительность к определенным вирусам, что может индуцировать аутоиммунную реакцию. Патология обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, с вариабельной экспрессивностью.
Ill тип
Ill тип характеризуется эндокринными нарушениями, развивающимися у взрослых, особенно у женщин среднего возраста. Причем при этом в патологию не вовлекается корковый слой надпочечников, но развиваются, по крайней мере 2 патологии из перечисленных ниже: дефицит функции щитовидной железы, СД типа 1, пернициозная анемия, витилиго и алопеция. Наследуемость может идти по аутосомно-доминантному типу, с частичной пенетрантностью.
Симптомы синдрома полигландулярной недостаточности
Клинические проявления синдрома полиэндокринных дефицитов у пациентов складываются из суммы симптомов отдельных эндокринных заболеваниях. При данных синдромах не существует таких специфических клинических признаков, как при отдельно взятой эндокринной патологии. Поэтому у пациентов с установленным каким-либо одним эндокринным заболеванием по прошествии определенного периода следует обязательно проводить скрининг (клиническое обследование и лабораторную диагностику) и на наличие дополнительных эндокринных дефицитов. Родственники пациентов с данной патологией должны быть осведомлены о диагнозе, и им настоятельно рекомендуется проходить скрининговое медицинское обследование по назначению врача. Измерение уровней антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты может помочь в установлении степени риска развития патологии.
Диагностика синдрома полигландулярной недостаточности
Диагноз ставится клинически и подтверждается при выявлении лабораторного дефицита уровней гормонов. Измерение уровня аутоантител к вовлеченной в патологический процесс ткани эндокринных желез может помочь дифференцировать аутоиммунный эндокринный синдром от других причин внутриорганной патологии (например, гипофункции надпочечников туберкулезной этиологии, не аутоиммунный гипотиреоз).
Синдром полиэндокринных дефицитов может свидетельствовать о патологии гипоталамо-гипофизарной зоны. Почти во всех случаях увеличенные уровни тройных гормонов гипофиза в плазме свидетельствуют о периферической природе развивающегося дефекта; тем не менее иногда развивается гипоталамо-гипофизарная недостаточность как часть II типа синдрома полиэндокринного дефицита.
Пациентам из группы риска без клинических проявлений синдрома следует провести исследование на наличие аутоантител, так как эти антитела могут длительное время циркулировать в крови, не вызывая никакой эндокринной патологии.
[18], [19]
Лечение синдрома полигландулярной недостаточности
Лечение различной эндокринной патологии, развивающейся в определенных эндокринных органах, было обсуждено в соответствующих главах данного Руководства. Присутствие в клинической картине признаков полиорганной эндокринной патологии может осложнить лечение.
Хронический кандидоз кожи и слизистых обычно требует длительной противогрибковой терапии. Если назначить пациенту иммуносупрессивные дозы циклоспорина на ранних стадиях развития эндокринных нарушений (в течение первых нескольких недель или месяцев), то можно добиться успеха в лечении.
IPEX – синдром
IPEX (иммунные нарушения, полиэндокринопатия, энтеропатия, синдром, сцепленный с Х-хромосомой) представляет собой синдром, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу и характеризующийся выраженной иммунной аутоагрессией.
Без лечения IPEX синдром обычно заканчивается фатально на первом году жизни после постановки диагноза. Энтеропатия ведет к диарее. Иммуносупрессорная терапия и пересадка костного мозга позволяют продлить жизнь, но полностью синдром неизлечим.
POEMS – синдром
POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммопатия, изменения кожи, синдром Кроу-Фуказе) представляет собой не аутоиммунный синдром полиэндокринного дефицита.
Причиной развития POEMS-синдрома, вероятно, являются циркулирующие иммуноглобулины, продуцируемые патологическими скоплениями плазматических клеток. У пациентов может развиваться гепатомегалия, лимфаденопатия, гипогонадизм,сахарный диабет типа 2, первичный гипотиреоз, гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность и увеличение образования моноклональных IgA и IgG при миеломной болезни и патология кожи (например, гиперпигментация кожи, утолщения кожи, гирсутизм, ангиомы, гипертрихоз). У пациентов могут наблюдаться отеки, асцит, плевральный выпот, отек соска зрительного нерва и лихорадка. Пациенты с этим синдромом могут также иметь повышенные уровни циркулирующих цитокинов (IL1p, IL6), сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор некроза опухолей а.
Лечение заключается в проведении аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с последующим назначением химиотерапии и лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость при этой патологии составляет около 60 %.
Источник