Аутовоспалительный синдром у ребенка время излечения

, ,

АУТОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ – «НОВАЯ» МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА ПЕДИАТРИИ И РЕВМАТОЛОГИИ.

ФГБУ «НИИР» РАМН (ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ» РАМН), Москва

В последние годы в клинической практике и в различных публикациях нередко приходится сталкиваться с так называемыми аутовоспалительными заболеваниями, относящимися к редко встречающимся и являющихся сложными для диагностики и лечения. Аутовоспалительные заболевания/ синдромы человека (Human Autoinflammatory Disease) – АВС/HAIDS – гетерогенная группа редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующихся лихорадкой и клинической симптоматикой, имитирующей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин [P. Fietta 2004] [1].

Проблема АВС вызывает большой интерес у исследователей всего мира, она часто обсуждается на международных форумах, конференциях и уже нашла широкое освещение в литературе, преимущественно зарубежной [1,2,3,4]. На прошедшем в сентябре 2011 года в Бельгии XVIII Европейском педиатрическом конгрессе ревматологов также детально обсуждались вопросы, касающиеся АВС у детей.

Распознавание этих синдромов представляет большие диагностические трудности, с которыми может в реальной клинической практике столкнуться педиатр, ревматолог и врачи других специальностей, в силу чего они должны располагать сведениями об этой патологии.

Список болезней группы АВС за время их изучения постоянно расширялся и обновляется до настоящего времени. Имеется несколько вариантов классификации АВС, один из них представлен в табл. 1 [1].

Согласно проекту EUROFEVER, созданному группой исследователей в 2002 году в рамках педиатрического ревматологического европейского сообщества (PRеS)/PRINTO к числу этих заболеваний добавлены еще ряд состояний таких как CINCA/NOMID синдром, хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CMRO), DIRA и другие (табл.2). Одним из важных результатов деятельности EUROFEVER проекта стало создание международного регистра пациентов с АВС, основной целью которого является накопление информации о пациентах, клинических проявлениях, исходах и терапии, обеспечение доступности информации для врачей и пациентов [5]. В целом к 2011 году в регистр были включены 1970 пациентов из 32 стран, в том числе 20 из России [6].

Установлено, что АВС чаще всего дебютируют в детском возрасте, иногда на первом году жизни и являются поэтому, главным образом, педиатрической проблемой. В то же время, эти заболевания могут начинаться и у взрослых, или, дебютируя у детей, сопровождать больного на протяжении многих лет жизни. Большинство синдромов из указанной группы (семейная средиземноморская лихорадка, синдром гипер – IgD, синдром PFAPA, синдром СINCA и др.) относятся к редкой патологии, в силу чего рассматривались нами ранее при изучении лихорадки неясного генеза (ЛНГ) как редкие ревматические заболевания [7]. Эта “редкость” во многом обусловлена трудностью диагностики и недостаточным знанием указанных заболеваний педиатрами. Между тем как реальный шанс встретить пациента с подобной патологией есть у каждого врача.

Ведущий признак АВС – рецидивирующий лихорадочный синдром, являющийся интригующей и загадочной проблемой, волнующей умы исследователей не одно поколение. Именно он представляет сложную дифференциально-диагностическую задачу даже для опытного клинициста и нередко для своего решения требует мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов различного профиля. Для верификации диагноза используется разработанный нами ранее для ЛНГ диагностический алгоритм, предусматривающий исключение широкого спектра инфекционных (бактериальных и вирусных) заболеваний, сопровождающихся периодическим лихорадочным синдромом, а также гематоонкологических, ревматических, аутовоспалительных и других патологических состояний.

Общими клинико-лабораторными проявлениями АВС являются также мышечно-артикулярная симптоматика, разнообразный характер сыпи, воспаление серозных оболочек, высокие лабораторные показатели активности воспаления (СОЭ, лейкоциты, фибриноген, SAA), возможное развитие амилоидоза, отсутствие аутоантител или активации аутоспецифических клеток. Причина (для большинства синдромов) – наличие одного мутантного гена, наличие генов – «модификаторов» течения заболевания, мутации которых меняют течение заболевания (утяжеляют или ослабляют). Основное звено патогенеза – гиперактивация естественного (антигеннеспецифического) иммунитета и гиперпродукция острофазовых реактантов – СРБ, сывороточного амилоида А и др. Основной медиатор воспаления – ИЛ-1.

Впервые больного с периодической лихорадкой в научно-медицинской литературе представил английский клиницист У. Геберден в 1802 г [8]. Видимо, это было первое описание пациента с АВС. Однако на него не обратили внимание. Время для изучения данной проблемы тогда еще не пришло. Первое полноценное описание пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой было сделано в 1908 г Janeway и Mosenthal, а в 1945 г. S. Siegal [9,10]. Однако и эти публикации не привлекли внимания к проблеме. Истинным началом изучения АВС можно считать 1948г., когда H. A.Reiman охарактеризовал пациентов с периодической лихорадкой, появившейся в детском возрасте и персистировавшей в течение нескольких лет и десятилетий с циклами определённой продолжительности, предложив для выделенной им патологии термин «периодическая болезнь» [11]. Значительный прогресс в изучении аутовоспалительных синдромов произошёл в последнее двадцатилетие ХХ века и был обусловлен стремительным развитием молекулярной биологии и молекулярной медицины, установившим генетическую природу указанных состояний. В 1982 г. был описан TRAPS-синдром, в 1984 г J. W.M. van der Meer гипер IgD-синдром. Список АВС был увеличен до 4 и стал включать в себя кроме семейной средиземноморской лихорадки, гипер-IgD –синдром (Hyper-Immunoglobulinemia D – syndrome – HIDS), синдром периодической лихорадки, ассоциированный с рецепторами к фактору некроза опухоли (Tumor necrosis factor Receptor-Assotiated Periodic fever Syndrome –TRAPS), и синдром Макл-Уэлса (Makle –Wells syndrome –MWS). В последующем список болезней этой группы периодически расширялся и к настоящему времени включает перечисленные выше состояния. Окончательно принятой классификации АВС нет. В настоящее время всё чаще высказывается гипотеза, что к аутовоспалительным по своей природе заболеваниям могут быть отнесены такие хорошо известные нозологии ревматологической рубрики как подагра, системная форма ювенильного артрита, болезнь Стилла у взрослых, а также синдром Висслера-Фанкони.

В данном обзоре представлены наиболее часто встречающиеся АВС, с которыми в любой момент могут столкнуться как врачи общей практики, так и узкие специалисты.

Семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean Fever –FMF).

Исторически первой из АВС была описана семейная средиземноморская лихорадка – Familial Mediterranean Fever (FMF). FMF является самым распространённым из АВС. В мире этим синдромом страдают более 100000 пациентов. Заболевание встречается в определённых этнических группах, относящихся к народам средиземноморского бассейна. Наиболее подвержены заболеванию представители 4 этнических групп: евреев-сефардов, арабов, турок, армян [1,2]. По данным различных авторов, в основе болезни лежат мутации генов, наиболее распространёнными среди которых являются M694V и V726A и, несколько реже М680I [12,13,14,15]. Дебют заболевания у почти 75-89% пациентов с FMF относится к возрасту до 20 лет [1,2]. В табл. 3 указаны ведущие клинические проявления FMF, кроме того возможно выявление гепатоспленомегалии, затяжной фебрильной миалгии, различных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, разнообразных неврологических и психоневрологических проявлений. Во время атаки заболевания у пациентов отмечается повышение острофазовах реактантов: СОЭ, сывороточных концентраций СРБ, SAA, гаптоглобина, лейкоцитоз с нейтрофилёзом, которые у 2/3 больных повышены и вне атак [1,2,3].

Основным осложнением FMF является АА-амилоидоз с преимущественным поражением почек, что и являлось в до колхициновую эру ведущей причиной гибели этих больных. Может также развиваться амилоидоз ЖКТ, печени, селезёнки, редко – сердца, яичек и щитовидной железы. Другим осложнением FMF является спаечная болезнь [2,13,14].

Диагноз FMF ставится на основании сочетания периодически повторяющихся, как правило, через определенные промежутки времени «беспричинных» лихорадочных эпизодов продолжительностью от полудня до 3-х суток, с эпизодами мучительных болей в животе с наличием симптомов раздражения брюшины, возможно, в сочетании с болями в груди и артритами у пациента характерной этнической принадлежности. Важным моментом является значительное повышение уровня острофазовых показателей во время атаки.

Для диагностики наиболее часто используются критерии Тель-Хашомера [16], которые, однако, адаптированы для популяций с высокой частотой встречаемости данного синдрома. Определённым подспорьем может служить молекулярно-генетическое типирование характерных мутаций гена MEFV.

Основой лечения FMF является колхицин. С 1972 г, когда лечение колхицином было внедрено в широкую клиническую практику, прогноз у пациентов с FMF коренным образом изменился в лучшую сторону [15]. Даже в тех случаях, когда колхицин не предотвращает рецидивы симптоматики, он значительно снижает риск развития амилоидоза. Максимальной дозой является 2 мг/сутки. Если эта дозировка не предотвращает развитие атак, её дальнейшая эскалация не имеет смысла [2,17,18]. В качестве симптоматического средства во время атак используются НПВП [2]. С развитием средств биологической терапии в лечении FMF у колхицин-резистентных пациентов с успехом стали использоваться генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), блокирующие функции Ил-1 (анакинра) и ФНОα (инфликсимаб) [19].

Криопирин – ассоциированные периодические синдромы

(Cryopyrin Assotiated Periodic Syndromes – CAPS).

Криопирин-ассоциированные периодические синдромы (CAPS) – представляют собой группу редких врожденных аутовоспалительных заболеваний, которая включает в себя: 1. семейный холодовой аутовоспалительный синдром/семейную холодовую крапивницу (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome/Familial Cold Urticaria –FCAS/FCU); 2. синдром Макл-Уэлса (Muckle-Wells Syndrome – MWS); 3.хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром/младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (Chronic Infantile Onset Neurologic Cutneous Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease – CINCA/NOMID).