Белоусова е д синдром дефицита внимания

1. Журналы
2. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

3. # 5, 2016

4. Синдром дефицита внимания с гиперакти…

Основные признаки расстройства, определяемого в настоящее время как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ), были описаны более 200 лет назад. Однако его систематические исследования начались 50 лет назад и продолжают активно развиваться, что в большей мере связано с высокой социальной значимостью заболевания [1].

СДВГ — одно из наиболее распространенных расстройств у детей и подростков. Он встречается примерно у 5% детского населения [2], а также у 3—6% популяции взрослых [3].

Если СДВГ возникает у детей, то максимальных проявлений он достигает в начальной школе и затем не исчезает, а видоизменяется в своих проявлениях у подростков и взрослых. Если у детей преобладает гиперактивность, то у подростков и взрослых более очевидны проявления дефицита внимания и пограничные психические нарушения, проблемы адаптации в семье и на работе, повышенная аварийность при вождении и др. [4]. Симптомы СДВГ сохраняются у 50—80% подростков, затем присоединяются неадекватность поведения, трудности организации труда, конфликтность, сложности с работой, злоупотребление алкоголем и наркотиками [5]. У студентов с диагнозом СДВГ отмечены явные признаки психологического дистресса в повседневной жизни, а также достоверное снижение уровня когнитивных и исполнительских функций [6].

Лечение включает психолого-педагогическую коррекцию у больных с легкой формой СДВГ, для среднетяжелой формы — медикаментозную терапию нейрометаболическими и психотропными препаратами вместе с использованием различных тренингов, направленных на улучшение когнитивных функций [5]. В недавнем исследовании показано [7], что при сочетании медикаментозной терапии с приемами психотерапевтической коррекции достигается 83% позитивных долговременных эффектов. Однако существующие к настоящему времени лекарственные и нелекарственные подходы к лечению СДВГ характеризуются существенными недостатками. Так, до 30% детей с СДВГ, получающих лекарственную терапию психостимуляторами, страдают от негативных побочных эффектов [8] и испытывают страх при приеме назначенных препаратов [9]. Наиболее распространенный прием психотерапевтической коррекции СДВГ — когнитивный тренинг — характеризуется трудностью организации лечебных процедур и лишь незначительным кратковременным эффектом [10]. Поэтому поиск альтернативных подходов к лечению СДВГ крайне актуален.

Одним из альтернативных подходов является метод адаптивного биоуправления с обратной связью по электроэнцефалограмме (ЭЭГ), или метод нейробиоуправления (НБУ). В англоязычной литературе ему соответствует понятие «neurofeedback».

Метод НБУ сформировался в конце прошлого столетия на основе выдающихся открытий, установивших, что ряд функций организма, эволюционно не предназначенных для произвольного контроля, могут при наличии информации об их текущем состоянии произвольно и осознанно управляться человеком. Метод НБУ был использован для лечения более 20 различных заболеваний и функциональных расстройств, в том числе СДВГ [11].

Накопленные к началу нашего столетия сведения об использовании метода НБУ в лечении СДВГ были обобщены ранее [12]. Однако в последние 10 лет интерес к данной теме существенно возрос, а количество отраженных в международной базе данных Medline публикаций увеличилось за период 2006—2015 гг. более чем в 6 раз. Это позволяет более детально рассмотреть современные данные о методе НБУ и возможностях его использования при лечении СДВГ.

В методе НБУ амплитуда того или иного ЭЭГ-ритма с помощью различных компьютерных средств отражается в параметрах световых и/или звуковых сигналов обратной связи, предъявляемых пациенту с целью обучения сознательному контролю выраженности собственных ритмических компонентов ЭЭГ для достижения требуемых лечебных эффектов. Если человек может в реальном времени видеть или слышать адекватное отражение собственных биопотенциалов, он получает возможность постепенно обучиться изменять их в нужном направлении. Сначала достигнутые эффекты кратковременны, но в процессе тренировки у большинства людей этот навык закрепляется. Таким образом, метод НБУ предоставляет дополнительные возможности для реабилитации различных форм патологии мозга через прямую перестройку паттернов ЭЭГ вместо использования лекарств [13].

Современные системы НБУ состоят из набора датчиков ЭЭГ, усилителя и аналого-цифрового преобразователя, подключенного к компьютеру с программным обеспечением, способным анализировать паттерны ЭЭГ и выполнять их преобразования в визуальные и/или звуковые сигналы обратной связи. Эти сигналы предъявляются пациенту, который располагается в удобном кресле перед монитором компьютера. В ходе тренировок (до 20 получасовых сеансов в течение 6—12 нед) пациент обучается повышать выраженность желаемых частот ЭЭГ и подавлять нежелательные, ориентируясь на подкрепление в виде приятных звуков или картинок [14].

Таким образом, в методе НБУ пациенты тренируются модулировать специфические аспекты собственной биоэлектрической активности путем оперантного обучения с положительным подкреплением в виде своеобразной компьютерной игры, что особенно привлекательно для детей и подростков [15]. В течение последних десятилетий при использовании НБУ были установлены долговременные эффекты, касающиеся улучшения внимания, контроля за поведением, увеличения корковой активации и роста показателей интеллекта и успеваемости [16].

Основой для использования метода НБУ при лечении СДВГ являются специфические особенности электрической активности мозга у данной категории больных. Согласно данным литературы [17, 18], у пациентов с СДВГ отмечается чрезмерная выраженность θ-ритма (4—7 Гц) на ЭЭГ, что характерно для состояния дремоты, и снижение β-активности (13—30 Гц), которая в норме характеризует состояния бодрствования и внимания. Поэтому соотношение θ/β считается общепринятым ЭЭГ-биомаркером СДВГ [19], а наиболее эффективным и специфичным вариантом НБУ при лечении СДВГ являются процедуры, направленные на подавление θ- и увеличение β-активности [20].

Механизмы лечебного действия НБУ при СДВГ до конца не выяснены, хотя большинство авторов главную роль отводят структурным и функциональным изменениям нейронных образований мозга в процессе тренировок. Согласно одним представлениям, потенциальными механизмами НБУ являются перестройки нейронных сетей, включая увеличение их глобальной взаимосвязанности и нейропластичности [21]. Другие авторы [22] предлагают две модели: «обусловливания и ремонта», предполагающую восстановление нейронных дисфункций в процессе оперантного обусловливания, и «приобретения навыка», подчеркивающую важность целенаправленного обучения подавлению симптомов СДВГ напрямую через использование когнитивно-поведенческих стратегий. Еще одна группа авторов [23] считают, что НБУ осуществляет настройку колебаний электрической активности мозга на такой гомеостатический уровень, который обеспечивает оптимальный баланс между гибкостью и стабильностью нейронной сети.

Многочисленными исследованиями последних лет продемонстрирован ряд преимуществ использования метода НБУ при лечении СДВГ. Так, подчеркивается [24], что он характеризуется неинвазивностью, практическим отсутствием противопоказаний, хорошей переносимостью и долговременным поведенческим эффектом. При строго контролируемом сравнении результатов лечения СДВГ обычными медикаментозными средствами и с помощью НБУ выявлена их идентичность, однако достоверное долговременное улучшение интеллектуальных показателей зарегистрировано только в результате НБУ [25]. Использование НБУ очень привлекательно как альтернативное лечение СДВГ, особенно для тех 20% пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию или реагируют негативными побочными эффектами [26]. Особая привлекательность метода НБУ по сравнению с другими подходами к лечению СДВГ заключается в его внутренней природе, позволяющей самому мозгу «обучиться» адаптивным реакциям вместо зависимости от внешних стимулов или лекарств при коррекции дисфункций [21].

Метод НБУ постоянно совершенствуется. В последнее время много внимания уделяется вопросам повышения его эффективности при лечении СДВГ и перспективам развития данного направления исследований. В недавно опубликованном обзоре [27] в качестве ключевых усовершенствований выделяются два аспекта — оптимальная реализация персонализированных режимов ЭЭГ обусловливания и комплексное использование разных форм НБУ. Так, при использовании индивидуально подобранных компонентов ЭЭГ вместо традиционных ЭЭГ-ритмов эффективность НБУ при лечении СДВГ значительно возрастает [28]. Продемонстрирована также перспективность сочетания обычных процедур НБУ с тренировками биоуправления по электромиограмме [29] и величине электрокожного сопротивления [30].

Ранее нами [31] был разработан оригинальный вариант метода НБУ — метод резонансного биоуправления с двойной обратной связью от ЭЭГ осцилляторов пациента, который полностью соответствует указанным выше перспективным направлениям исследований. В данном варианте используются не заранее заданные излишне широкополосные (4—5 Гц) традиционные ЭЭГ-ритмы, а автоматически выявляемые в реальном времени характерные и значимые для индивида узкочастотные (0,2—0,4 Гц) ЭЭГ-осцилляторы, которые используются в двух независимых контурах обратной связи. Первый из них представляет собой обычный контур биоуправления, где компьютер выделяет доминирующий у пациента узкочастотный осциллятор в заданном диапазоне ЭЭГ и генерирует на его основе звуковые или световые сигналы обратной связи, подаваемые через наушники или светодиодные очки и служащие ориентиром для подавления/активации этих компонентов собственной ЭЭГ. Второй — является дополнительным контуром резонансной стимуляции и используется в качестве помощи пациентам, у которых возникают затруднения при осознании сигналов обратной связи. В нем параметры аудио-визуальных воздействий автоматически настраиваются компьютером на частоту доминирующего у пациента узкочастотного ЭЭГ осциллятора с целью резонансной активации. Таким образом, оба контура используют выявление в реальном времени характерных для данного пациента узкочастотных ЭЭГ-осцилляторов. Однако во втором контуре сигналы обратной связи не осознаются субъектом, а служат для автоматической модуляции параметров резонансной стимуляции.

Особый интерес в плане рассматриваемой темы представляет также недавно разработанная нами [32] версия метода резонансного биоуправления с двойной обратной связью от ЭЭГ-осцилляторов пациента, получившая название «музыкальное ЭЭГ-биоуправление». Она сочетает предельную индивидуальность ЭЭГ-биоуправления с достоинством неосознаваемого восприятия воздействий, характерного для музыкальной терапии. Основу данного метода составляют музыкальные или музыкоподобные воздействия, которые организуются в строгом соответствии с текущими значениями характерных и значимых для индивида узкочастотных ЭЭГ-осцилляторов. Главным преимуществом метода является возможность применения для коррекции неблагоприятных функциональных состояний в условиях, не требующих осознанных усилий испытуемых. Это особенно важно при проведении лечебных сеансов с детьми или пациентами, для которых характерно изменение психического состояния.

Тестирование описанного метода было проведено нами [33] на лицах, обратившихся в кабинет психологической разгрузки с жалобами на состояние психоэмоционального напряжения и стресса и давших согласие на участие в обследовании. Установлено, что в результате одновременного предъявления музыкально-акустических сигналов и светодиодных мельканий, управляемых текущими значениями ЭЭГ-осцилляторов субъекта, происходит достоверный рост выраженности α-ритма ЭЭГ, наблюдаются положительные сдвиги показателей самочувствия и настроения, а также снижение уровня эмоциональной дезадаптации.

В настоящее время нами проводятся [34] обследования детей с СДВГ для выявления психофизиологических маркеров заболевания. Полученные данные используются в предварительных исследованиях, направленных на устранение признаков СДВГ методом музыкального ЭЭГ-биоуправления.

Рассмотренные данные позволяют заключить, что современные варианты метода НБУ открывают новые возможности в лечении СДВГ. Как указывается в литературе [23], результаты дальнейших исследований могут привести к созданию эффективного, безопасного и неинвазивного метода лечения СДВГ, основанного на природных механизмах регуляции функций.

Работа выполнена при поддержке Российского гуманитарного научного фонда, гранты РГНФ № 15−06−10894 и № 16−06−00133.