Боль и болевой синдром междисциплинарный подход к лечению боли

Боль – субъективный феномен, плохо поддающийся какой–либо объективизации. В то же время она приносит человеку максимальные страдания. Совсем непросто дать боли исчерпывающее определение. Согласно наиболее распространенной сегодня научной дефиниции «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения». Как это ни парадоксально на первый взгляд, боль рассматривается как важнейшее биологическое приобретение; она – не только проявление болезни, но и сигнал опасности. В этом ее огромное приспособительное значение. Сигнальное значение боли особенно характерно для острой боли. Хроническая боль – совсем другая категория. Она отличается от острой боли не столько своей длительностью, сколько своим патогенезом, клиническими проявлениями, а также лечением и прогнозом.
Острая боль – это прежде всего сигнал какого–то повреждения ткани, в основе которого лежит местный патологический процесс, связанный, например, с травмой, воспалением, инфекцией и т.д. Острая боль уменьшается под влиянием анальгетиков. Хроническая боль продолжается более 3–6 месяцев, т.е. сверх обычного периода заживления тканей, она нередко носит более диффузный характер. Хроническая боль утрачивает свое полезное сигнальное значение; она как бы отрывается от конкретных местных патологических процессов, вызвавших острую боль, и начинает существовать уже по своим закономерностям. В генезе хронической боли, как было установлено в последние годы, среди прочих условий большую (но не исключительную) роль играет психический фактор. Если острая боль справедливо рассматривается как симптом, то хроническая боль может приобретать черты болезни («боль как болезнь» – Loeser J., 2006), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями, формированием неадаптивного болевого поведения.
Помимо принципиального разделения боли на острую и хроническую, существует множество других классификаций боли. С общих клинических позиций выделяют местную, отраженную, иррадиирующую и генерализованную боль. Для невролога очень важна классификация, предусматривающая выделение ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли.
В неврологической практике чаще всего встречаются боли в спине и шее, головные боли. Помимо дорсалгий и цефалгий, достаточно распространены также абдоминалгии, торакалгии и кардиалгии, в том числе прозопалгии, несколько реже – боли другой локализации. Эта терминология отражает топографическую классификацию болевого синдрома. Последняя иногда дополняется другой классификацией, указывающей на источник боли. В частности, боли разной локализации могут иметь сосудистое, мышечно–скелетное, радикулопатическое, висцеральное или иное, в том числе психогенное, происхождение.
Внутри отдельных топографически очерченных болевых синдромов разработаны еще более детализированные классификации, важные для практического использования. Предпринимаются попытки создать подробные классификации (например, боли в спине или в руке, боли в области шеи и руки или в области таза). В этих классификациях определено место для любого болевого синдрома, в том числе редкого (например, гломусной опухоли руки, шей­но–язычного синдрома, вульводинии и т.д.). Не­уди­вительно, что такие классификации выглядят иногда чрезвычайно объемными. Например, современная классификация головной боли, разработанная классификационным комитетом международного общества головной боли, насчитывает уже более 100 (!) форм.
Таким образом складывается ситуация, при которой исследование боли превращается в глобальную и в высшей степени актуальную проблему, которая интенсивно изучается внутри отдельных медицинских специальностей. К последним относятся кардиология, гастроэнтерология, ревматология и другие терапевтические дисциплины, хирургия, онкология, анестезиология, неврология, нейрохирургия, паллиативная медицина, физиология и многие другие медицинские специальности. В США создано свыше 2000 клиник и центров по изучению и лечению боли. Получил распространение термин «медицина боли». В соответствии с этой тенденцией Конгресс США объявил 2001–2010 годы декадой контроля над болью и науки о боли. Более того, алгология, как наука о боли, признана в США самостоятельной медицинской специальностью и три американские ассоциации проводят сертификацию врачей по боли. Появились специальные журналы, целиком предназначенные для освещения проблемы боли. Такая тенденция в последние годы отчетливо просматривается и в России.
Этот процесс повсеместной актуализации проблемы боли не является случайным и отражает назревшую необходимость интеграции отдельных дисциплин, изучающих различные аспекты боли, в рамках одного научного направления, получившего название алгологии. Среди многих дисциплин, имеющих отношение к изучению механизмов боли, центральное место, по–ви­ди­мому, должна занять неврология. Совершенно очевидно, что неврология ближе других медицинских специальностей стоит к нейрофизиологии и нейрохимии, на достижениях которых зиждется все современное здание учения о боли. Однако неврология еще не взяла на себя в полной мере роль такой координирующей функции по отношению к исследованию проблемы боли. Это то, что еще предстоит сделать в ближайшем будущем.
По данным Hansson P.T. (2006), из 7000 членов международной ассоциации по изучению боли (IASP) неврологи составляют менее 300 человек, что составляет примерно 4% от общего числа членов этой ассоциации. Но природа феномена боли такова, что настоятельно требует для своего изучения именно неврологической компетенции. Ведь боль является прежде всего феноменом соматосенсорной системы. Она может сопровождаться также разнообразными моторными, вегетативными, аффективными и другими проявлениями так называемого болевого поведения. Методы, используемые для изучения боли, относятся в основным к электрофизиологическим (вызванные потенциалы, в том числе тригеминальные; количественное сенсорное тестирование; ноцицептивный флексорный рефлекс и другие) и ис­пользуются в основном в клинике нервных болезней. Методы лечения боли, в том числе с помощью инвазивных методик (стимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры), также тре­буют неврологического подхода. Наконец, понимание интимных механизмов патогенеза боли (таких, например, как сенситизация ноцицепторов и центральная сенситизация, феномен «взвинчивания» («wind–up»), деафферентационная гиперчувствительность, воротный контроль боли и.т.д.) предполагает владение нейроанатомическими, нейрохимическими и нейрофизиологическими знаниями.
Роль невролога еще более возрастает при изучении так называемой нейропатической и хронической боли. Если врачи общей практики чаще имеют дело с ноцицептивной болью, возникновение которой связано с активацией периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), то невролог встречается, кроме того, со всеми вариантами нейропатической боли, возникающей при поражении соматосенсорной системы на любом ее уровне, начиная от периферического нерва и кончая корой головного мозга. Таким образом, нейропатическая боль может быть как периферической, так и центральной. Все виды нейропатической боли, независимо от причины ее вызвавшей, имеют некоторые общие особенности: персистирующий характер, неэффективность анальгетиков, многообразное сенсорное сопровождение (парестезии, невралгия, гиперестезия, гипералгезия, аллодиния), сочетание с вегетативными и моторными расстройствами.
Хроническая боль, как уже говорилось выше, имеет существенные отличия в своих клинических проявлениях от острой боли и, что очень важно, в подавляющем большинстве случаев (более 80–90%) сопровождается эмоциональными и другими психическими нарушениями.
Таким образом, боль имеет различные уровни своего выражения (рис. 1). Ощущение боли возникает прежде всего в результате активации но­ци­цепторов. Но­ци­цепция, тем самым, является первым уровнем или первым компонентом болевого восприятия. Само болевое ощущение обеспечивается функционированием всей ноцицептивной системы, которая, кроме ноцицепторов и сложной афферентации, имеет также спинальный и церебральный уровень своей организации. На активность ноцицептивной системы оказывает влияние антиноцицептивная система. Результатом их взаимоотношений и является субъективная интенсивность боли. Следующий более высокий уровень включает в себя аффективный компонент переживания боли. Он обеспечивается связями ноцицептивной и антиноцицептивной системы с другими областями мозга, такими как лимбическая система. Наконец, переживание боли определенным образом проявляется в поведении человека, которое имеет множество других более сложных детерминантов (наследственность, воспитание, «болевой опыт», образование, особенности личности и т.д.). Взаимодействие указанных уровней в конечном итоге и определяет конкретный уровень толерантности боли.
Перцепция боли, ее осознание и субъективное переживание, как и ее отражение в поведении человека имеют в своей основе достаточно сложную мозговую организацию, которая испытывает также влияние других, в том числе половых, гендерных и со­цио–куль­ту­ральных факторов. Таким образом, феномен боли мо­жет и должен стать предметом более широкого междисциплинарного исследования, в котором неврология по праву является связующим звеном, выполняющим важную интегрирующую функ­цию.
Понятно, что дальнейшее развитие медицины боли имеет огромное практическое значение. Как показывают специальные исследования, недо­ста­точная эф­фек­тивность лечения многих болевых синдромов часто обусловлена недостаточным знакомством врачей с современными достижениями алгологии и, как следствие – неполным обследованием па­циента, неправильной тактикой лечения или не­пол­ным объемом терапии, неадекватным выбором терапевтических методов и средств и т.п.
С неврологической точки зрения лечение боли должно строиться с учетом общих представлений о патогенезе боли и клинико–физио­ло­ги­че­ских особенностей отдельных болевых синдромов.
Роль невролога становится очевидной еще и потому, что терапия отдельных болевых синдромов существенным образом зависит от того, как будет интерпретирован характер боли (ноциптивная, нейропатическая, психогенная и т.д.), что, несомненно, легче сделать неврологу, чем врачу какой–либо иной специальности.
Известно, что основой симптоматического лечения острой боли является применение обезболивающих лекарственных средств. В настоящее время для фармакотерапии острых болевых синдромов разной природы используют ненаркотические и наркотические анальгетики, а также анестетики с разной выраженностью обезболивающего эффекта, сочетая их в случае необходимости с адъювантной терапией.
Нейропатическая боль требует иных терапевтических подходов, в которых, помимо местных анестетиков, опиатов, комбинированных препаратов, более широко применяют антидепрессанты, антиконвульсанты, в том числе последнего поколения, блокаторы NMDA–ре­цеп­торов, а также нейростимуляционные и другие нелекарственные методы лечения. Боль­шинство из указанных терапевтических средств требует предварительной консультации невролога.
Существуют и другие достаточно распространенные варианты боли, на­пример, такие как центральная боль, психогенная боль, фантомная боль, где главным образом невролог спо­собен пролить свет на церебральные механизмы этих не совсем обычных болевых феноменов и попытаться оказать реальную помощь этим больным. Труд­ной для исследования и недостаточно разработанной остается концепция психогенной боли. В решении этого вопроса необходимы совместные усилия неврологов и психиатров.
Таким образом, совершенно очевидно, что нев­ро­лог становится одной из центральных фигур в меж­дисциплинарном изучении боли. Именно благодаря неврологии представители разных специальностей, изучающие проблему боли, начинают говорить на общем и понятном друг другу языке. Не случайно в последние годы регулярно проводятся неврологические конференции разного масштаба, в том числе международные, посвященные медицине боли, которые собирают врачей разных специальностей. Такие творческие контакты и обмен опытом между специалистами разного профиля, безусловно способствуют более глубокому пониманию механизмов боли. Неврология, как центральная дисциплина в ряду многих других нейронаук, по праву должна занять лидирующие позиции в этом процессе по­знания боли, чтобы, в конечном итоге, научиться эффективно контролировать ее.
Указанный выше круг вопросов, связанный с проблемами боли во врачебной практике, будет подробно обсуждаться на предстоящей междисциплинарной конференции («Вейновские чтения»), которая состоится в Москве 5–6 февраля 2008 года в Доме ученых РАН и о которой Русский медицинский журнал уже информировал читателя. Данная статья открывает цикл публикаций по вопросам, посвященным различным аспектам боли, которые будут более подробно обсуждаться на указанной конференции. Эти публикации призваны также служить приглашением заинтересованного читателя для участия в работе конференции.