Болевой синдром при хронических энтеритах

Признаки

Если возникает боль, а это при хроническом энтерите случается не всегда, то она обычно носит тупой, иногда спастический характер. Боль концентрируется вокруг пупка, где при сильном давлении на живот отмечается болезненность.

Признаками хронического энтерита являются типичные диспепсические расстройства: ощущение давления, распирания и вздутия живота, особенно после еды, тошнота, урчание, переливание, всплески в животе. Эти явления возникают из-за нарушения переваривания пищи в кишечнике, ускорения их прохода по тонкой кишке, а также нарушения всасывания в кишечнике. Иногда при тяжелом энтерите вскоре после еды возникают слабость, головокружение.

Стул очень частый (до 15-20 раз в сутки) кашицеобразный, содержащий непереваренные кусочки пищи, часто зловонный, с пузырьками газа, но без видимой слизи, это так называемый энтеритный копрологический синдром. Характерна полифекалия: общее количество каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг. Иногда возникают резкие позывы к дефекации после еды, а после дефекации – резкая слабость, сопровождаемая холодным потом, дрожанием рук (это – еюнальная диарея). После молока понос и метеоризм усиливаются.

В нетяжелых случаях энтерита и при отсутствии сопутствующего колита поноса может не быть, и даже, напротив, возникает запор. Часто каловые массы бывают желтоватого (золотистого) цвета вследствие наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира, придающего к тому же каловым массам глинистый вид.

При энтерите возможно постепенное снижение массы тела больного, общая слабость, недомогание, понижение работоспособности, связанные с недостаточностью всасывания.

Могут появиться признаки гиповитаминоза: сухость кожи, стоматиты, выпадение волос, ломкость ногтей, полиневриты. При выраженной недостаточности витамина А нарушается сумеречное зрение, при дефиците витамина В1 – ощущение ползания мурашек, жжение и покалывание кожи, похолодание конечностей, слабость в ногах (полиневриты). При недостаточности витамина В2 – ангулярный стоматит, хейлит, своеобразный дерматит кожи лица (крыльев носа, носогубных складок, ушей), покраснение и болезненность губ и языка. При недостаточности никотиновой кислоты развивается глоссит с расстройством вкусовых ощущений и пощипывания языка, покраснение языка (малиновый язык), при этом язык отечен, с атрофией сосочков, наличием эрозий и трещин, может быть пигментация открытых участков кожи – кистей рук, лица и шеи, непроизвольные мышечные подергивания, боли в костях. У некоторых развивается железодефицитная анемия.

У больных с тяжелым течением энтерита развивается истощение, остеопороз, гипопротеинемия с отеками, функциональная недостаточность эндокринных желез.

Описание

К хроническому энтериту могут привести патология органов пищеварения – гастрит с пониженной желудочной секрецией, перенесенная резекция желудка, гастрэктомия (полное удаление желудка), панкреатит, язвенная болезнь, колит, нелеченный дисбактериоз и т. д. Среди причин заболевания – аутоинтоксикация (уремия, подагра и т. д.), заражение гельминтами (аскаридоз, дифиллоботриоз, трихинеллез) и простейшими (лямблии), длительный венозный застой в кишках (сердечная недостаточность, портальная гипертензия).

Иногда хронический энтерит развивается после перенесенного острого энтерита тонкого кишечника, при различных кишечных инфекциях (таких как дизентерийная палочка, стафилококки, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактерии, ротавирусные инфекции), паразитарных заболеваниях (лямблиях, гельминтах и др.). В этом случае хронический энтерит рассматривается как постинфекционный процесс, при котором воспалительные изменения в тонкой кишке продолжаются, несмотря на ликвидацию возбудителя острой инфекции.

Помимо этого в развитии хронического энтерита можно обвинить систематическое нерегулярное питание, обедненное белками и витаминами, преимущественно углеводное или вообще недостаточное питание, «перекусы» всухомятку, недостаточное пережевывание пищи.

Обострение хронического энтерита вызывают:

• систематические нарушения режима приема пищи, злоупотребление острыми блюдами и острыми приправами
• алкоголизм, прием крепких и некачественных алкогольных напитков
• производственные интоксикации при нарушениях техники безопасности и хронических отравлениях соединениями свинца, ртути, фосфора, мышьяка и др.
• бытовые интоксикации, в частности лекарственные (при злоупотреблении солевыми слабительными, длительном бесконтрольном применении антибиотиков широкого спектра действия, способных вызвать кишечный дисбактериоз и др.) и эндогенные (при уремии)
• пищевая аллергия
• паразитарные инвазии (лямблиоз и др.), некоторые кишечные гельминтозы
• радиационные поражения (производственные при нарушении техники безопасности и в результате лучевого лечения злокачественных новообразований живота)
• «сопутствующие» энтериты при длительно протекающих гастритах с секреторной недостаточностью желудка, хронических панкреатитах, колитах.

Диагностика

Диагноз ставится после детального опроса больного и комплексного обследования. Оно  включает общий и биохимический анализы крови, копрологическое и бактериологическое исследования кала, УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы, эндоскопические методы исследования кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия) с прицельной биопсией. По необходимости назначается рентгенологическое исследование.

При дифференциальном диагнозе в первую очередь следует исключить алиментарные диспепсии, возникающие на фоне систематического нерационального питания (бродильную, гнилостную, жировую). В этих случаях специальные исследования не показывают нарушений процессов всасывания кишечной стенкой, при аспирационной биопсии не обнаруживается воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки, а перевод больного на рациональное питание без дополнительных лечебных мероприятий обычно быстро устраняет патологические симптомы и нормализует функцию кишечника. Необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями кишечника: колитом, неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом тонкой кишки, болезнью Крона, амилоидозом, лимфомой и первичными иммунодефицитами, мезаденитом, целиакией, спру… Нужно исключить также заболевания, при которых нарушения функции кишечника вторичны. Это эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, болезнь Симмондса, болезнь Аддисона, сахарный диабет, гормонально активные опухоли, болезни желудка, печени и поджелудочной железы, сопровождающиеся нарушением переваривания пищевых веществ, ишемический абдоминальный синдром.

Лечение

Сегодня из-за доказанной опасности дисбактериоза антибиотики широкого спектра действий при хроническом энтерите применяются не часто. Обычно больному назначают пробиотики и противомикробные средства, препараты пищеварительных ферментов.

В период обострения болезни, особенно сопровождающейся поносом, помогают вяжущие и обволакивающие средства (нитрат висмута основного, отвары корневища или корней змеевика, кровохлебки, лапчатки или настои цветов пижмы, травы зверобоя, шишек ольхи и др.). При энтерите хорошо помогает физиотерапия.

Образ жизни

Энтерит протекает волнообразно. Периоды обострения сменяются ремиссией. Но, к сожалению, полное исчезновение симптомов случается очень редко даже при правильном лечении и строго выдержанной диете.

Во время болезни одной из важных составляющих курса лечения можно назвать диету. Ее задача – улучшение регенераторных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки и нормализация ее функций, устранение нарушений обмена веществ и недостаточности белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, устранение бродильных и гнилостных процессов в тонкой кишке, улучшение общего состояния организма.

Диетотерапия зависит от периода, тяжести и особенностей заболевания, общего состояния ЖКТ. При обострении важно ненадолго разгрузить тонкую кишку, а для этого – ограничить энергетическую ценность пищи, которая, должна минимально раздражать слизистую и одновременно оказывать обволакивающее и закрепляющее действия.

Для этого сразу нужно начинать пить черничный кисель, горячий отвар шиповника, черной смородины, рисовый или овсяный отвары.

Затем можно и нужно расширять рацион, включая в него белки, а жиры и углеводы ограничивая. Жир необходимо ограничить из-за поносов, а углеводы – из-за бродильных процессов в кишках (не больше 150-200 г в день). Белок же восстанавливает слизистую оболочку тонкой кишки, снижает нервно-мышечное возбуждение и, кроме того, необходим для синтеза многих ферментов и гормонов. Но при хроническом энтерите усвоение белка нарушается, и он даже выделяется из крови в просвет кишок (экссудативная энтеропатия). Именно поэтому нужно вводить с пищей достаточное и даже повышенное количества белка. Употребление соли нужно ограничить до 8 г в день. Пищу нужно варить или готовить на пару, есть в протертом или измельченном виде.

Но недостаток такой диеты в ее низкой энергетической ценности. На ней можно существовать только при соблюдении постельного режима. Поэтому нужно её расширять и переходить на более полноценное питание. Однако даже в период ремиссии следует настороженно относиться к любым овощам и фруктам в сыром виде, бобовым, орехам, изюму, молоку, пряностям, жареным блюдам, ржаному хлебу, изделиям из сдобного теста, консервированным продуктам, острым и соленым блюдам и приправам, газированным напиткам, жирным сортам мяса и рыбы, холодным блюдам и напиткам, квасу, свекольному соку и алкоголю.

Страдающим хроническим энтеритом полезно проводить отпуск в профильных санаториях и курортах.

Профилактика

Профилактика заключается в правильном и своевременном питании, а также в своевременном лечении острых и подострых энтеритов. Желательно отказаться от больших физических нагрузок, в том числе связанных с профессиональной деятельностью, избегать нервно-психического перенапряжения, труда, связанного с перегреванием или переохлаждением и профессиональными вредностями.

© Доктор Питер

1. Определение Хронический энтерит – заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофией и склерозом слизистой оболочки, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь – всасывательной и переваривающей.
При преимущественном поражении пилородуоденального отдела тонкой кишки принято говорить о еюните, при преимущественном поражении дистального отдела подвздошной кишки – об илеите.

2. Этиология и патогенез Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание. Нередко он может быть исходом острого воспаления тонкой кишки, но возможно возникновение и первичного хронического процесса.
Существенную роль в развитии данной патологии играют возбудители кишечных инфекций (примерно 30-40 % больных). Хронический энтерит развивается после перенесенной дизентерии, сальмонеллеза, стафилококковой инфекции. Большое значение в качестве этиологического фактора хронического энтерита придается иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегнойной палочке, ротавирусам, а также многочисленным представителям простейших и гельминтов (лямблиями, аскаридами, стронгилоидам, широкому лентецу, описторхиям, криптоспоридиям).
Немалую роль в возникновении данного заболевания играют алиментарные факторы – переедание, еда всухомятку, несбалансированная (преимущественно углеводная и бедная витаминами) еда, злоупотребление лекарственными препаратами, острыми приправами. К возникновению энтерита приводят ионизирующее излучение, воздействие токсических и лекарственных веществ, аллергия. Алкоголь может вызывать нарушение функции слизистой оболочки тонкой кишки, оказывать на нее токсическое воздействие и способствовать развитию хронического энтерита.
Структурным и функциональным изменениям слизистой оболочки тонкого кишечника также способствуют врожденные и приобретенные изменения в деятельности тонкой кишки. К ним можно отнести аномалии развития кишечника, операции желудочном тракте (гастрэктомия, резекция желудка, ваготомия, наложение гастроэнтерального анастомоза), недостаточность большого дуоденального соска и илеоцекального клапана. Возникновению хронического энтерита способствуют болезни, ведущие к развитию хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности. Энтерит часто сопровождает такие заболевания, как туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени, заболевания мочевыводящей системы.
Основными патогенетическими факторами хронического энтерита являются:
воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки;
нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичного функционального состояния с участием аллергических механизмов;
дисбактериоз кишечника;
нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы;
нарушение кишечного полостного и мембранного (пристеночного) пищеварения;
изменения моторной функции кишечника;
ферментопатии.
В конечном итоге все эти патогенетические факторы приводят к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции, нарушениям белкового, жирового, углеводного, минерального и витаминного обменов и выраженным гастроинтестинальным расстройствам.

3. Классификация 1. По этиологии.
1.1. Инфекционные.
1.2. Паразитарные.
1.3. Токсические.
1.4. Медикаментозные.
1.5. Алиментарные.
1.6. Радиационные.
1.7. После операций на тонкой кишке.
1.8. Врожденные аномалии кишечника и энзимопатии.
1.9. При недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденального соска.
1.10. Вторичные (при других заболеваниях).
2. По преимущественной локализации.
2.1. Хронический еюнит.
2.2. Хронический илеит.
2.3. Хронический тотальный энтерит.
3. По характеру морфологических изменений тонкой (тощей) кишки.
3.1. Еюнит без атрофии.
3.2. Еюнит с умеренной парциальной ворсистой атрофией.
3.3. Еюнит с субтотальной ворсистой атрофией.
4. По клиническому течению.
4.1. Легкое течение.
4.2. Средней тяжести течение.
4.3. Тяжелое течение.
5. По фазе заболевания.
5.1. Фаза обострения.
5.2. Фаза ремиссии.
6. По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника.
6.1. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия).
6.2. Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция).
6.3. Синдром экссудативной энтеропатии.
6.4. Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).
7. По степени вовлечения толстой кишки.
7.1. Без сопутствующего колита.
7.2. С сопутствующим колитом.
8. Экстраинтестинальные расстройства.

4. Клиническая картина Все клинические проявления хронического энтерита подразделяются на местные и другие симптомы.
При местном энтеральном синдроме, который связан с нарушением процессов пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения (мальдигестией), одним из симптомов, характерных для хронического энтерита, является расстройство стула. Из расстройств стула чаще отмечается диарея, реже – запоры, либо встречается их чередование.
Диарея – увеличение частоты стула – может колебаться от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные отмечают бурные позывы к акту дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные и водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.
Количество кала при хроническом энтерите увеличено, кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечные волокна. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию, при бродильных процессах каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.
В кале, как правило, отсутствуют видимые патологические примеси (кровь, гной). По мере увеличения активности воспаления и дистрофии кишечника диарея и полифекалия нарастают.
Во 2-й половине дня чаще присоединяются такие симптомы, как метеоризм, боли вокруг пупка при поражении тощей кишки или в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки), урчание в животе, вздутие его (преимущественно в центральных отделах) или западение в различных отделах живота (при выраженной диарее).
При пальпации выявляются болезненность в мезогастрии, а также слева и выше пупка (положительный симптом Поргеса), шум плеска в области слепой кишки, урчание и спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки (симптом Образцова).
Общий энтеральный синдром характеризуется разнообразными нарушениями метаболизма, прежде всего белкового и жирового, что проявляется прогрессирующим падением массы тела, атрофией мышц, падением мышечной силы, гипопротеинемией и гипопротеинемическими отеками, изменением липидного спектра крови (снижением содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов) и стеатореей. Изменения углеводного обмена клинически выражаются бродильной кишечной диспепсией (вздутием живота, урчанием, переливанием, выраженным метеоризмом, усиление диареи на фоне приема молочных продуктов), гипогликемией.
С изменениями липидного обмена тесно связаны нарушения обмена жирорастворимых витаминов и минеральных солей (кальция, магния, фосфора). Характерными признаками гипокальциемии являются повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз, остеомаляция, немотивированные переломы костей.
Нарушения водно-электролитного баланса клинически проявляются слабостью, болями в мышцах, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, экстрасистолической аритмией, снижением артериального давления.
Типичными для хронического энтерита средней тяжести и тяжелого являются симптомы полигиповитаминоза. Гиповитаминоз С проявляется кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, появлением на коже геморрагической сыпи и пятен. Гиповитаминоз В сопровождается бледностью кожи, глосситом, ангулярным стоматитом (хейлитом), дерматитом в области крыльев носа и носогубных складок, выпадением волос, дисфагией, блефаритом, конъюнктивитом. Дефицит витамина В12 приводит к гипохромной макроцитарной анемии, развитию атрофического гастрита, анацидности и поражению нервной системы в виде функционального миелоза.
Тяжелые формы хронического энтерита протекают с симптомами эндокринной дисфункции, с явлениями гипоталамо-гипофизарной недостаточности, гипофункциями щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез.
При длительном и тяжелом поражении тонкого кишечника к воспалительным и дистрофическими нарушениям присоединяются поражения других органов системы пищеварения (гастрит, гепатит, панкреатит), усугубляющие течение хронического энтерита.

5. Лечение и профилактика В комплексное лечение хронического энтерита должны входить средства, воздействующие на этиологические факторы, патогенетические механизмы, а также на местные и общие симптомы заболевания.
Базисным методом терапии должна стать диета. В период обострения назначается стол № 4 и 4а. Через 4-5 дней больного переводят на полноценную, богатую белком и сбалансированную по жирам и углеводам пищу. Необходим дробный прием пищи – до 5-6 раз в день. Стол 4б назначают на 4-6-й неделе до полной нормализации стула. Такую диету можно соблюдать длительное время, обогащая ее постепенно фруктами и овощами.
Лекарственная терапия должна быть этиотропной, патогенетический и симптоматической. Этиотропное лечение проводится с учетом анализа кала на дисбактериоз. При дисбиозе II-IV-й степени рекомендуются антибактериальные препараты (метронидазол, фуразолидон, бисептол, цефалексин, клиндамицин). При обнаружении патогенной грибковой флоры требуется назначение нистатина, леворина и т. д.
После применения антибактериальных средств назначают эубиотики и пробиотики. В качестве антидиарейных симптоматических средств назначают имодиум (лоперамид) до наступления стойкого эффекта (исчезновения диареи).
Существенное значение в лечении хронического энтерита имеет и фитотерапия. Используются следующие отвары и настои из лекарственных растений: настои зверобоя, подорожника, спорыша, шалфея, пижмы, корок граната, корневищ кровохлебки, черемухи и черники.
Для улучшения процесса переваривания рекомендуются ферментные средства (креон, фестал, дигестал, панзинорм форте, мезим форте, панкреатин), дозы которых подбираются индивидуально и назначаются до или непосредственно во время еды.
К симптоматическим средствам, применяемым при хроническом энтерите, относятся ветрогонные средства, холеретики и холестатики, ангистаминные, антианемические и другие препараты, нормализующие обменные процессы в организме. При дефиците витаминов и водно-электролитных нарушениях проводится заместительная терапия.
Минеральную воду при хроническом энтерите следует назначать при отсутствии диареи. Рекомендуются слабоминерализованные воды: “Славяновская”, “Смирновская”, “Ессентуки № 4”, “Нарзан” в теплом виде, без газа, не более 1/4 стакана на прием.
Профилактика хронического энтерита заключается в ликвидации всех возможных этиологических факторов, вызывающих заболевание, своевременном и тщательном лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, соблюдении режима питания, профилактическом приеме бактерийных препаратов при проведении рентгено- и радиотерапии.