Болевой синдром у детей нуждающихся в паллиативной помощи

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.

• Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности леченияприменять специальные шкалы оценки боли, регистрировать локализацию, время появления, тип, характер и длительность болевого синдрома.

Комментарии: Боль необходимо рутинно оценивать наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, температурой и частотой дыхания пациента. Цель оценки боли – понимание, что испытывает ребенок, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или родители больного ребенка. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (например, по 10-ти балльной шкале: слабая – 1-3 балла, умеренная – 4-6 баллов, сильная – более 7 баллов) и продолжительность; устанавливают локализацию и определяют эффективностьлечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.

Оценка боли у детей включает:

• анализ предыдущего опыта болевых ощущений, анамнеза болезни, лечения и ответа на лечение;
• анализ болевых ощущений в настоящее время (отношение к боли ребенка и родителей, личностные особенности ребенка до болезни и в настоящее время; вербальные и поведенческие сигналы, которые использует ребенок для выражения боли; как родители описывают боль; что делают или не делают родители и/или лица, ухаживающие за ребенком; что эффективнее всего облегчает боль; динамика боли; влияет ли боль на сон, эмоциональное состояние и привычную активность ребенка).

При оценке боли учитывают невербальные знаки со стороны ребенка и уровень развития пациента. Важно, чтобы ребенок сам рассказал о своей боли. Если ребенок не может говорить, описание боли ложится на родителей или опекунов. Родители, как правило, знают типичную реакцию своих детей на боль. Для оценки боли у детей младше 3 лет, а также у детей с задержкой речевого и умственного развития используется метод наблюдения за поведением.

Основные поведенческие реакции при острой боли: выражение лица, движения тела, плач и невозможность утешить ребенка, стоны. Наиболее часто встречающиеся поведенческие реакции при хронической боли: вынужденное положение, нежелание его менять, выражение лица маскообразное, страдальческое, безучастное, снижение интереса к происходящему вокруг, чрезмерно тихое поведение, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита.

Механизмы регуляции болевой чувствительности определяют поведенческие особенности детей и подростков: при слабой боли, как правило, отсутствуют жалобы на боль; при умеренной боли – пассивные жалобы; при сильной боли – жалобы активные.

Для эффективноголеченияболи важно знать, как ведут себя дети при боли разной интенсивности:

1. Слабая боль. Пациенты, независимо от возраста, испытывают дискомфорт, они раздражительны, конфликтны, меняется поведение. Плохое самочувствие с болью не связывают. Боль как ощущение не распознают, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, игрушками интересуются и играют, контакт с окружением и сон не нарушены.
2. Умеренная боль. Боль как ощущение распознают, но жалобы пассивные. Аппетит снижен, игрушками интересуются, но не играют. Внимание напряженное, сон беспокойный.
3. Сильная боль. Жалобы активные. Аппетит отсутствует, могут пить воду. Игрушками не интересуются. Ночной сон нарушен – инсомния. Контакты с окружением отвергают. Положение пассивное. Может быть громкий нерегулируемый плач.
4. Очень сильная боль. Контакта нет, взгляд потухший, может быть беззвучный плач.

Шкалы оценки боли (см. табл.1) помогают оценивать динамику боли и ответ налечение; сформировать у ребенка понимание, что к его боли неравнодушны и пытаются помочь; стандартизировать профессиональное обсуждение болевого синдрома.

Таблица 1. Шкалы оценки болевого синдрома у детей разного возраста

Принципы использования шкал оценки боли у детей:

• наличие исходных баллов измерения боли для сравнения с баллами после назначения или коррекции лечения;
• регулярная оценка боли, например, каждые 4-6 часов, а в тяжелых случаях – чаще;
• выбор шкалы в соответствии с возрастом и когнитивно-вербальным статусом ребенка;
• наличие четких инструкций по использованию и интерпретации результатов;
• документирование в амбулаторной/стационарной карте пациента названия шкалы и результатов оценки боли (в баллах);
• при отсутствии боли указывать в медицинской документации, что боли нет.

Приложение Г1. Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS)

Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года – это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными.

Она включает оценку следующих параметров:

1. Выражение лица.
2. Плач.
3. Дыхание.
4. Руки.
5. Ноги.
6. Состояние возбуждения.

Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов – 0, максимально возможная – 7 (Lawrence et al., 1993 г.). Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

* – Внимание: безмолвный плач может быть просуммирован, если ребенок интубирован и плач очевиден по движениям рта и лица

Приложение Г2. Поведенческая шкала FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) для детей до 3 –х лет

Шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию, и особенности его поведения. Общая оценка по шкале FLАСС равна сумме баллов по всем пунктам описания.

Минимальная оценка равна 0, максимальная – 10 баллам. Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

Приложение Г3. Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера для детей от 3 до 7 лет

Ребенка просят: «покажи, как сильно у тебя сейчас болит». Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше определять свои эмоции, чем боль.

Приложение Г4. Шкала рук (Hand Scale) для детей старше 3 лет

Оценивает колебания боли: отсутствие боли – сжатая в кулак рука, сильная боль – полностью разжатая рука.

Приложение Г5. Цветная шкала Эланда для детей от трех до семи лет (можно старше)

Помогает оценить интенсивность боли в разных локализациях.

Попросите ребенка определить боль с помощью цвета, например,

• нет боли – нет цвета;
• слабая боль – желтый цвет;
• умеренная боль – оранжевый;
• сильная боль – красный.

 
Попросите ребенка показать места боли, раскрасив изображение человека выбранными цветами в соответствующих местах.

Приложение Г6. Визуально-аналоговая шкала для детей старше 7 лет

Попросить ребенка положить пальцы на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения.

Приложение Г7. Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain, TVP scale)

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (TVP scale) была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией и пока не утверждена (Albertyn, 2010 г.). Она использует прикосновения и наблюдение для оценки боли наряду с оценкой беспокойства и дискомфорта, наблюдаемыми у ребенка.

Шкала основана на наблюдении за следующим параметрами:

• Положение головы.
• Словесное описание (вербализация) боли.
• Напряженность лица.
• Положение рук и ног.
• Дыхание.
• Частота сердечных сокращений.

Это десятибалльная шкала, 1 балл дается за наличие симптома. Минимальная сумма баллов – 0, максимальная сумма баллов – 10.

МКБ-10

R52.1Постоянная некупирующаяся больR52.2Другая постоянная боль

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».