Болевые синдромы в травматологии и ортопедии
Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)
Важной частью реабилитационного процесса является лечение болевого синдрома. Снижение выраженности болевого синдрома позволяет пациенту лучше переносить упражнения, направленные на восстановление движений и укрепление мышц, особенно это касается пациентов с травмами конечностей.
Определенную проблему у пациентов после ампутаций, с травмами конечностей, травмами головного и спинного мозга может представлять хронический болевой синдром, для лечения которого зачастую требуется мультидисциплинарный подход. Традиционную лекарственную терапию необходимо дополнять инновационными и нетрадиционными методиками. Ведущие роли в лечении болевого синдрома могут принадлежать анестезиологам, физиотерапевтам и/или психиатрам.
Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) впервые был описан Weir Mitchell в 1864 г. Это состояние также широко известно под названиями каузалгия и рефлекторная симпатическая дистрофия. Среди диагностических критериев выделяют наличие инициирующего вредоносного фактора или какого-либо состояния, требующего иммобилизации. При I типе комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) не удается выявить повреждения или каузалгии какого-либо отдельно взятого нерва, тогда как при II типе комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) отмечается травма какого-либо нерва.
Для этого состояния характерны продолжительная и/или спонтанно возникающая боль, аллодиния (боль, возникающая при незначительных раздражителях) и гиперальгезия, не соответствующие тяжести начального повреждения. Эти три симптома коррелируют с изменением отношения человека к болевым ощущениям. Диагностика основывается на выявлении дисфункции вегетативной нервной системы (которая проявляется отеком, изменениями кровообращения кожи, повышенной потливостью) и исключении всех остальных диагнозов.
При обследовании пациента необходимо попытаться выявить первоначальное событие. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) I типа в большинстве случаев развивается после перенесенной травмы. Чаще всего эхо переломы, операции или длихельное сдавление мягких хканей. Реже причинами комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) схановяхся хравмы сосудов и гипсовая иммобилизация.
Причиной комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) II хипа являюхся повреждения периферических нервов.
В исхории болезни необходимо указахь харакхер и тяжесть болевого синдрома и временной период, прошедший с момента провоцирующего события до того момента, когда болевой синдром перестал соответствовать тяжести этого события. Врачу необходимо выявить признаки дисфункции вегетативной нервной системы (вазомоторные нарушения), нарушение потоотделения (асиммехричная похливость), нарушение движений и наличие охека. Также необходимо исключихь другие заболевания. Дополнихельно можно выполнихь ренхгенографию, элекхромиографию, МРТ, исследование функции вегехахивной нервной системы и количественное исследование чувствительности пораженного сегмента.
У пациентов с комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) может развиться миофасциальный болевой синдром в области суставов пораженной конечности. Причиной этого синдрома является нарушение нормальной биомеханики конечности или применение фиксирующих устройств. Пациенты с комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) часто с целью уменьшения болевого синдрома используют защитные положения конечности.
При миофасциальном болевом синдроме у пациентов кроме симптомов комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) отмечается глубокая ноющая боль, связанная с мышечным спазмом, и формируются триггерные болевые точки.
Очень важна ранняя диагностика комплексного регионального болевого синдрома (КРБС), поскольку лечение необходимо начать до того момента, как разовьются необратимые изменения тканей. С целью уменьшения явлений нейрогенного воспаления, а также купирования миофасциального синдрома, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Трициклические антидепрессанты блокируют периферические натриевые каналы, которые накапливаются в поврежденных аксонах, ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина и блокируют рецептор к М-метил-d-аспартату в задних рогах спинного мозга.
Антиэпилептические препараты блокируют рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте. Часто прежде, чем будех найден эффекхивный меход, необходимо попробовахь несколько разных методов лечения.
Реабилитационные мероприятия у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) нужно проводить с осторожностью. Необходимо избегать слишком низких и слишком высоких темперахур. Более, чем у 90% пациенхов причиной заболевания являехся хравма или хирургическое вмешахельсхво. Рекомендуемые упражнения должны исключахь нагрузку и избыхочное сопрохивление. Во избежание формирования конхракхур назначаюхся упражнения на воссхановление объема движений в сусхавах. Особое внимание следуех уделихь купированию мышечного спазма и усхранению хриггерных болевых хочек.
– Также рекомендуем “Прогноз исхода травмы. Значение возраста”
Оглавление темы “Реабилитация в травматологии”:
- Реабилитация при травме кисти. Рекомендации
- Повреждение нервов при травме. Диагностика
- Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)
- Прогноз исхода травмы. Значение возраста
- Доступность реабилитационного лечения. Пример США
- Лечение боевой травмы. Принципы
- Сортировка раненых при боевых травмах. Принципы
- Оказание помощи раненым противника. Женевская конвенция
- Медицинская помощь под огнем противника. Тактика
- Уровни системы военной медицинской помощи США. Организация
Источник
Главная
SAPF
- О сайте
- О фонде
Центры
- Российские
- Зарубежные
Организации
- IASP
Материалы
Болевые синдромы
- Обзоры
- Головные боли
- Мигрень
- Боли в спине
- Нейрогенные боли
- Абдоминальные боли
- Лицевые боли
Лечение
- Этика боли
Информация
- Конференции, конгрессы, семинары
- Библиография
- Ссылки
- Арт-галерея
Гостевая книга
Обратная связь
Котельников Г.П., Сухобрус Е.А.
Самарский государственный медицинский университет, Клиника травматологии и ортопедии, г. Самара
Одной из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается медицинский психолог при работе с больными травматологического профиля, является болевой синдром. Он сопровождает пациентов постоянно, то уменьшаясь, то усиливаясь вновь. Известно, что разные люди переносят боль по-разному; индивидуальное восприятие зависит от ряда причин. Однако длительное переживание боли у любого человека вызывает ощущение безнадежности, бесперспективности лечения. Почти всегда ему сопутствует состояние беспокойства и страха, которое проявляются в ожидании неблагополучия, предчувствии грозящей опасности. Тревога, продолжающаяся долгое время, является предшественником невроза, его симптомом, а также служит механизмом его развития. Обычно она сопровождается рядом вегетативных проявлений: тахикардией, учащенным дыханием, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту и другими. Ожидание боли может спровоцировать нарушение сердечной деятельности во время врачебных манипуляций, при подготовке больного к операции и т.д. Страх боли, болевой синдром и порожденная им тревожность выступают дополнительным травмирующим фактором и могут приводить к личностным изменениям в психике больного. Поэтому уст-ранение боли у пациентов с травматической болезнью психологи должны считать одной из своих наиболее важных задач.
Нами была проведена работа со 89 пациентами с диагнозом закрытый перелом нижних конечностей, из них перелом обеих голеней составил 57%, перелом бедра – 28%, а осложненные травмы коленного сустава – 15%; 62% пациентов находилось на скелетном вытяжении, у 38% применялось оперативное лечение с последующим наложением аппарата внешней фиксации; из них 28% человек – в послеоперационном состоянии. В ходе обследования пациентам было предложено произвести субъективную оценку своего болевого синдрома по 10-бальной шкале, где боль от 1 до 3 баллов расценивалась как слабая, от 4 до 7 – умеренно выраженная, от 8 до 10 баллов – выраженная. Подавляющим большинством обследованных болевой синдром был расценен как выраженный или умеренно выраженный. Средний балл субъективной оценки составил 9,2.
Учитывая полученные данные, был сформирован специальный “противоболевой психологический комплекс”, где основной акцент был сделан на методах работы с болью.
С целью коррекции болевого синдрома в ходе психокоррекционной работы проводилось обучение начальным приемам аутогенной тренировки по Шульцу. Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации или гипнотического транса. В основе этого метода лежит опыт древнеиндийской системы йогов, практика самовнушения Куэ, психофизиологические исследования нервно-мышечного расслабления, опыт применения мышечной релаксации и рациональной психотерапии. Упражнения в мышечном расслаблении трактуются как средство овладения настроением, укрепления воли, коррекции эмоционального состояния, регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и цикла “сон-бодрствование”, часто нарушающегося у больных во время нахождения в стационаре. Целью обучения приемам аутогенной тренировки является снятие эмоционального напряжения и болевого синдрома, устранение бессонницы, развитие способности к релаксации и мобилизации в любой обстановке, то есть способности к самоконтролю.
Также в ходе работы нами был использован метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Метод основан на том положении, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатой мускулатуры, а успокоение – релаксацией. Цель метода – достижение произвольного расслабления мышц в состоянии покоя. При выполнении его происходит смещение акцентов с болевых ощущений в травмированной конечности на ощущения другого типа и иной локализации, то есть, в деятельности центральной нервной системы происходит формирование доминанты, не связанной с болью. Кроме того, длительное мышечное напряжение, непроизвольно возникающее у человека во время ожидания боли и переживания ее, уже само по себе является источником боли и значительно усиливает ощущения при наличии таковой, поэтому устранение напряжения посредством утомления мышц является в данном случае этиологическим методом лечения. Положительные изменения, возникающие при выполнении этого упражнения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, приводят к восстановлению микроциркуляции, улучшению трофики поврежденных тканей, способствуют устранению явлений гипоксии и аутоинтоксикации.
Для снятия эмоционального напряжения и состояния тревоги, сопровождающих болевой синдром, применялся релаксационный тренинг с использованием элементов музыкотерапии. Основной акцент этого упражнения делается на эмоциональное состояние пациента; коррекция болевого синдрома в данном случае происходит опосредованно. Его особенностью является то, что наряду с кинестетическим анализатором, здесь также оказывается задействованным и слуховой. Это значительно облегчает больному “вхождение” в состояние транса и дает возможность с помощью некритичного восприятия им музыкального произведения производить коррекцию его психоэмоционального состояния. Данный метод также хорошо подходит для психологической подготовки пациента к операции.
Большой положительный эффект дает использование техник НЛП (таких как работа с субмодальностями, метод визуально-кинестетической диссоциации, метафор и др.). Ведущее место в них занимает методика визуализации боли. Она заключается в том, что пациенту предлагается представить его боль в виде какого-то конкретного предмета (например: зверя, тучи, реки и т.д.), описать его признаки с использованием 3-х модальностей (визуальной, слуховой и кинестетической), а также действия, которые данный предмет совершает над ним (каким образом он причиняет ему боль). Затем начинается этап работы с болью; он заключается в том, чтобы удалить (уменьшить, а потом и уничтожить) этот предмет свойственным для него образом. Вместе с исчезновением предмета, ассоциированного с болевыми ощущениями, уменьшается и выраженность болевого синдрома. Применялся также и ряд других методик, таких как рациональная психотерапия, различных суггестивных техник.
В процессе работы и перед выпиской все больные проходили контрольное тестирование для оценки успешности психокоррекционной работы. Анализ этих результатов показал, что у большинства пациентов выраженность болевого синдрома снизилась, средний балл субъективной оценки боли составил уже 6,7. Около 80% больных признали, что благодаря обретенным навыкам аутогенной тренировки и прогрессивного мышечного расслабления они смогли самостоятельно уменьшать болевой синдром в среднем на 2 балла; снизилось количество и частота потребляемых ими обезболивающих препаратов. У 67% больных нормализовался или значительно улучшился цикл “сон-бодрствование”, пропали трудности засыпания, связанные с пребыванием в стационаре. Практически у всех пациентов стабилизировалось психоэмоциональное состояние, оно стало более положительно окрашенным, а настой – оптимистичным. Пациенты получили возможность самоконтроля, релаксации и мобилизации к деятельности в любой обстановке, возможность разрешать свои психологические конфликты, у них появились тенденции к самостоятельной переработке фрустрирующих ситуаций.
Полученные результаты говорят о высокой эффективности проведенной работы, правильном подборе методик и техник, что позволяет рекомендовать включение данного “противоболевого психологического комплекса” в структуру реабилитационной программы как наиболее оптимального для больных травматической болезнью.
Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция “Боль и паллиативная помощь”
Источник
Серьезным осложнением травм, в том числе переломов конечностей, является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, ранее синдром Зудека) без (1 типа) или на фоне повреждения нервных стволов (II типа). Частота его возникновения после травм варьирует в пределах от 5 до 40%. В основе комплексного регионарного болевого синдрома лежит дизрегуляторная патология – нейродистрофический синдром. Ключевым звеном служит дисфункция немиелинизированных, в том числе периваскулярных, нервных волокон, периферического и центрального характера, поэтому наиболее информативными подходами к диагностике КРБС являются методы термографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с оценкой нейрососудистых взаимосвязей.
В острой стадии комплексного регионарного болевого синдрома снижается активность симпатического вазоконстрикторного пула и возрастает влияние нейропептидов – вазодилататоров, секретируемых сенсорными волокнами и вызывающих нейрогенное воспаление; может активироваться симпатическая поддержка боли. В поздние сроки вазоконстрикторная активность восстанавливается или возрастает, что сочетается с дистрофией тканей. Основные клинические проявления комплексного регионарного болевого синдрома – стойкий интенсивный болевой синдром, особенно при нагрузках, ограничение объема движений, вегетативные и сосудистые расстройства, психосоматические нарушения, на II-III стадиях это дистрофия тканей, в том числе остеопороз. Комплексный регионарный болевой синдром – не однородная нозологическая единица, в связи с чем преобладают смешанные формы (1 – преобладание выраженного болевого синдрома, вегетативно-трофических расстройств на фоне умеренного воспаления, 2 – доминирование асептического воспаления с умеренным болевым синдромом, 3 – сочетание всех синдромов КРБС).
Впервые с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у 57 больных после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (27 – с нормальным посттравматическим периодом, 30 – с развитием комплексного регионарного болевого синдрома) проведена сравнительная оценка кровообращения и микроциркуляции кисти в процессе нормального и осложненного КРБС течения посттравматической регенерации лучевой кости. Нормальное течение посттравматического периода характеризовалось перераспределением кровотока конечности в пользу зоны перелома, активацией кровообращения дистального сегмента конечности в целом (включая кисть и пальцы) в пролиферативно-регенераторную фазу (2 недели – 2 месяца после травмы), а также возрастанием доли вазоконстрикторных симпатических влияний и снижением перфузионного давления в поверхностных микрососудах кожи пальцев в течение одного месяца после травмы.
Для комплексного регионарного болевого синдрома, наоборот, характерна ранняя стойкая гипертермия кисти и пальцев, обусловленная в ранние сроки (до 2 недель после перелома) как артериальной дилатацией, так и микрососудистым компонентом, а в более поздние сроки – только артериальным звеном. Выраженные различия регуляции микрососудов наиболее отчетливо проявлялись на уровне поверхностных микрососудов кожи пальцев в красном канале ЛДФ: в течение первого месяца после травмы отсутствовали колебания кровотока симпатического адренергического генеза и активировалась сенсорная пептидергическая регуляция, отмечался дефицит рефлекторной симпатической вазоконстрикции, возникали явления ишемии на фоне тканевого отека. На основании сравнительного анализа показателей кровообращения и микроциркуляции впервые были выделены термографические и ЛДФ-критерии ранней диагностики посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома в течение первого месяца после перенесенной травмы. Наиболее эффективным критерием комплексного регионарного болевого синдрома служил спектральный колебательный эквивалент нейрогенной дизрегуляции микрососудистого русла в красном канале ЛДФ – сочетанное снижение симпатических и доминирование сенсорных пептидергических влияний (диагностическая эффективность или ДЭ=91,2%).
Другими ЛДФ-критериями служили увеличение показателя общего объемного кровотока в инфракрасном канале на 25% и более по сравнению с контролем в первые 2 недели после возникшего перелома (ДЭ=80,7%), снижение или истощение рефлекторной симпатической вазоконстрикции в красном канале определяли по результатам дыхательной пробы (ДЭ=79%), термографическими критериями через 3-15 суток после перелома являлись диффузность гипертермии ладонной поверхности кисти и пальцев на травмированной конечности (ДЭ=86%), гипертермия кожи дистальной фаланги второго пальца кисти на 0,5°С и более по сравнению с контролем (ДЭ=80,7%).
Основным принципом ведения больных с комплексным регионарным болевым синдромом является клинико-инструментальное выявление доминирующих у пациента патогенетических механизмов, стадии, а также своевременная диагностика клинической формы комплексного регионарного болевого синдрома и назначение соответствующего лечения болевого синдрома, вегетативных, трофических расстройств, коррекции воспаления, двигательных и психосоматических нарушений. С учетом дизрегуляторного генеза комплексного регионарного болевого синдрома целесообразно использовать энерго-информационные технологии альтернативной медицины (гомеопатии, рефлексотерапии и др.).
Крупаткин А.И., Голубев В.Г., Берглезов М.Л., Колосов В.Л., Меркулов М.В., Юлов В.В., Зейналов В. Т.
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Источник