Болезнь уиппла код мкб
Болезнь Уиппла – это редко встречающееся инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением лимфатической системы тонкого кишечника и синовиальных оболочек суставов. Основные клинические признаки: диарея, повышение температуры тела, полиартриты и суставные боли, множественное увеличение лимфатических узлов, поражение легких, сердца и ЦНС. Постановка диагноза осуществляется путем проведения визуализирующих диагностических тестов (ЭГДС, УЗИ, рентген), биопсии тканей тонкой кишки, анализов крови и ПЦР-диагностики. Пациентам показана длительная терапия антибиотиками, назначение глюкокортикостероидов, ферментов и поливитаминных комплексов.
Общие сведения
Болезнь Уиппла (липофагический кишечный гранулематоз, интестинальная липодистрофия) — патология, получившая название в честь открывшего ее в 1907 году американского патологоанатома Джорджа Х. Уиппла. В ходе процедуры аутопсии ученый обнаружил у скончавшегося пациента мезентериальную лимфаденопатию и отложение липидов в кишечной стенке. Это позволило предположить, что основу болезни составляет кишечная липодистрофия ‒ нарушение выработки и расщепления жиров. Позднее была доказана инфекционная природа болезни, а в 1992 г. благодаря методу ПЦР идентифицирован возбудитель. Частота встречаемости заболевания – 0,5–1 случай на 1 млн. населения. Согласно данным статистики, патология чаще поражает людей 40-50 лет, в 80% случаев пациентами оказываются представители мужского пола.
Болезнь Уиппла
Причины
Возбудителем инфекции при болезни Уиппла выступают грамположительные патогены Tropheryma whippelii ‒ представители актиномицетов, обладающие трехслойной клеточной стенкой. Заражение осуществляется фекально-оральным путем в детском возрасте и проявляется кратковременным гастроэнтеритом. Зарегистрированы семейные случаи заболеваемости, но ни одного факта передачи бактерии от человека к человеку достоверно не зафиксировано. Некоторые ученые считают, что лишь отдельные патогенные штаммы вызывают патологические изменения.
Троферимы Уиппла обнаруживаются в слизистой кишечника, других органах в активной фазе болезни. Однако ДНК возбудителя может выявляться и в слюне пациентов, не имеющих клинических признаков патологии. Имеются предположения, что манифестация заболевания напрямую связана с нарушением реакции «носителя на инвазию». Патология распространена среди лиц с нарушениями гуморального или клеточного иммунитета. Вероятность развития заболевания повышается при дисфункции желез внутренней секреции, особенно надпочечников.
Патогенез
Интестинальная липодистрофия характеризуется скоплением инфильтратов, состоящих из макрофагов, содержащих Tropheryma whippelii, в различных органах. Присутствие бактерии в фагоцитах говорит о том, что эти клетки способны к захвату микроорганизмов, но не могут осуществить их лизис. Это обусловлено расстройствами иммунного ответа (уменьшением выработки противовоспалительного цитокина IL-12 и гамма-интерферона, снижением лимфоцитарной реакции на антигены, а также продуцирования Т-лимфоцитов). В результате макрофаги с патогенами оседают в слизистой тонкой кишки и лимфоузлах брыжейки, обусловливая мальабсорбционную диарею и нарушение лимфооттока.
Скопление инфильтрата в синовиальных оболочках способствует манифестации артритов. Дальнейшее распространение процесса происходит лимфогенно, что объясняет генерализацию инфекции и поражение серозных оболочек сердца, глазного яблока, легких, головного мозга. Возникают множественные патологические очаги, обусловливающие прогрессирование заболевания и его осложнения.
Симптомы болезни Уиппла
Факт мультисистемного поражения делает клиническую картину интестинальной липодистрофии очень вариабельной. У двух третей пациентов заболевание заявляет о себе поражением суставов задолго до развития развернутой гастроэнтерологической картины. Имеют место блуждающие полиартриты либо полиартралгии крупных сочленений (лучезапястных, коленных, крестцово-подвздошных, голеностопных). Длительность приступов — от нескольких часов до 3-4 дней. В период между приступами наблюдается полная ремиссия. Изменение формы суставов или их разрушение не наблюдается. На стадии внекишечных проявлений примерно у половины больных отмечается лихорадка.
На второй стадии в 85% случаев появляется боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, потеря веса и лихорадка. Частота испражнений достигает 10 раз в сутки. Развиваются признаки истощения, в тяжелых случаях ‒ кахексия. Боль с локализацией в области пупка имеет приступообразный характер. Отличительный признак перехода болезни во вторую стадию — генерализованное увеличение лимфатических узлов, при пальпации они подвижны, но безболезненны. В отдельных случаях наблюдается воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи).
Третья стадия – системных поражений – характеризуется развитием неврологической симптоматики. Страдает центральная и периферическая нервная система, развивается атаксия, полинейропатия, снижается слух и острота зрения. Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется эндокардитом и перикардитом (часто патология обнаруживается только в ходе эхокардиографического исследования). У 30-50% пациентов развиваются бронхолегочные патологии (бронхиты или экссудативные плевриты). Вследствие увеличения лимфоузлов средостения и сдавливания трахеи возникает одышка, сухой кашель и чувство удушья.
Осложнения
Болезнь Уиппла — патология с хроническим течением, которой присущи периоды ремиссий и рецидивов. Согласно наблюдениям, осложнения манифестируют в моменты рецидивов, которые имеют место при отсутствии профилактического лечения. Основными из них выступают неврологические патологии, в числе которых прогрессирование слабоумия, нарушение координации движений, гидроцефалия, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. В последнем случае происходит поражение спинного мозга или коры головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору, а также ухудшению физического и психического состояния человека.
Диагностика
Поскольку болезнь Уиппла на ранних стадиях трудно поддается диагностике, большинству пациентов правильный диагноз устанавливают лишь по истечении нескольких лет. Для подтверждения инфекционного генеза заболевания и типичных патоморфологических изменений проводятся следующие инструментальные и лабораторные тесты:
- Эндоскопическое исследование. При проведении ЭГДС выявляется отечность, гиперемия, растянутость и утолщение складок двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка становится зернистой, ее ворсинки утолщаются и укорачиваются. Гистологическое изучение биоптата выявляет макрофаги с непереваренными патогенными микроорганизмами, исследование методом ПЦР позволяет обнаружить Tropheryma whippelii и подтвердить болезнь Уиппла, даже если в пробе присутствуют только следы ДНК возбудителя.
- Лучевые исследования. Имеют вспомогательное значение. Рентген тонкого кишечника с контрастным усилением позволяет выявить утолщение слизистой, расширение кишки и дуоденального изгиба. УЗИ средостения и брюшной полости обнаруживает увеличение медиастинальных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
- Анализы крови. Для интестинальной липодистрофии характерно развитие гипохромной анемии, увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз. В сыворотке крови обнаруживается дефицит белка, кальция, железа и холестерина. Нарушается синтез альбуминов.
Вариабельность клинических проявлений системной инфекции предполагает обязательную дифференциацию интестинальной липодистрофии с энтеритом, болезнью Крона, целиакией, лимфосаркомой тонкого кишечника, болезнью Ходжкина, инфекционным эндокардитом, а также патологиями соединительной ткани. В процессе постановки диагноза принимают участие врачи-гастроэнтерологи, инфекционисты, онкологи, кардиологи и ревматологи.
Лечение болезни Уиппла
В доантибиотическую эру терапевтическое лечение интестинальной липодистрофии считалось практически невозможным. Сегодня для лечения болезни показана этиотропная терапия антибиотиками в течение 1-2-х лет. Выбор конкретных препаратов (цефалоспоринов, тетрациклинов, пенициллинов, сульфаниламидов, фторхинолонов) определяется результатами диагностических тестов и текущими данными по резистентности Tropheryma whippelii к определенным видам антибиотиков.
В процессе терапии через равные промежутки времени проводится ПЦР-анализ и морфологическое исследование биоптатов. При отсутствии следов возбудителя лечение прекращается. Обнаружение патогенов в результатах анализов после отмены терапии может указывать на рецидив болезни (возникает в 40% случаев) и требует продолжения лечения на протяжении двух лет. В состав комплексной терапии входит назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и ингибиторов ФНО (при наличии артритов), ферментов, поливитаминных комплексов. При наличии патологий ЦНС, в частности, судорог, показан прием противоэпилептических препаратов. В случаях выявления гидроцефалии проводятся шунтирующие операции.
Прогноз и профилактика
При назначении свое временной и адекватной терапии исход болезни Уиппла условно благоприятный. Улучшение состояния пациентов отмечается спустя 1-2 недели после начала лечения, но регресс морфологических изменений более длительный и не всегда полноценный. При наличии рецидивирующего течения показано повторное лечение. Специфическая иммунопрофилактика интестинальной липодистрофии не разработана. Предупредительные меры сводятся к предотвращению возможных рецидивов. Пациенты, перенесшие болезнь Уиппла, должны проходить диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога каждые 3 месяца и посещать инфекциониста каждые полгода.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Другие названия и синонимы
Интестинальная липодистрофия, Липофагический кишечный гранулематоз.
Названия
Болезнь Уиппла.
Описание
Болезнь Уиппла — редкое заболевание кишечника инфекционной природы с разнообразными клиническими проявлениями. Впервые описано американским патологоанатом Джорджем Уипплом (англ. George H. Whipple) в 1907 году[1], наблюдавшим в аутопсийном материале выраженное увеличение мезентериальных лимфатических узлов в сочетании с воспалением серозных оболочек. При гистологическом исследовании кишечника и лимфоузлов им были выявлены множественные отложения липидов и большое количество макрофагов, содержащих аргирофильные палочкообразные структуры. Автор предположил, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма жира, которое он предложил назвать «интестинальной липодистрофией».
Симптомы
Болезнью Уиппла страдают мужчины в возрасте 40-50 лет, однако оно не исключается и в других возрастных категориях. Болезнь поражает различные органы и системы.
В клинической картине заболевания преобладают симптомы мальабсорбции. В течении заболевания выделяют 3 стадии:
I — внекишечные симптомы (лихорадка, полиартрит);
II — диарея, потеря массы тела, белковая недостаточность, признаки гиповитаминоза, нарушения всасывания питательных веществ.
III — системные проявления (неврологическая симптоматика, панкардит, полисерозит).
Возможны следующие внекишечные проявления болезни Уиппла:
Симптомы надпочечниковой недостаточности — низкое артериальное давление, пигментация кожи, анорексия, гипонатриемия, гипогликемия.
Поражение кожи — эритема, узловатая эритема.
Поражение глаз — увеит, ретинит, кератит.
Поражение сердечно-сосудистой системы — фиброзный эндокардит, миокардит, перикардит, полисерозит, коронарит.
Поражение центральной и периферической нервной системы — нарушение слуха, зрения, атаксия, поражение черепных нервов, полинейропатии.
Ассоциированные симптомы: Боль в области пупка. Высокая температура тела. Кашель. Кашицеобразный стул. Лейкоцитоз. Метеоризм. Одышка. Понос (диарея). Потеря веса. Рвота. Судороги. Тошнота. Тремор. Тромбоцитоз. Увеличение СОЭ.
Причины
Джордж Уиппл первым обнаружил в слизистой оболочке тонкой кишки микроорганизмы, схожие с бледной спирохетой. Однако, длительное время многие учёные оспаривали инфекционную природу этого заболевания. В 1949 году было установлено, что в биоптатах из лимфатических узлов и тонкой кишки содержатся PAS-позитивные (англ. PAS — periodic acid Schiff) макрофаги с включениями, похожими на продукты распада бактерий. Возбудителями болезни объявлялись многие бактерии, выделявшиеся в культуре из биоптата (коринебактерии, бруцеллоподобные микроорганизмы, L-форма стрептококка и ) В 1991 году R. Wilson, а затем в 1992 году D. Realman с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выделили грамположительную бациллу из материала инфицированных тканей больного, названную Tropheryma whippelii (от греческого trophe — питание, eryma — барьер).
T. Whippeli — это грамположительная бактерия. На основании схожести 165 последовательностей рибосомной РНК, установлено её родство с актиномицетами группы Б (семейство Cellulomonadaceaea). Бактерия имеет трёхслойную клеточную оболочку, единственную круговую хромосому и небольшой размер генома. Полагают, что патогенными могут быть не все, а строго определённые штаммы возбудителя. Tropheryma whippelii была культивирована в клеточной среде человеческих фагоцитов, дезактивированных интерлейкином (ИЛ-4, ИЛ-10) и дексаметазоном.
Лечение
Лечение должно включать бактерицидные антибиотики, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, например тетрациклин или его аналоги доксициклин, метациклин, тайгециклин в течение 2-5 месяцев. Затем для поддержания ремиссии следует перейти на интермиттирующую (до 9 месяцев) терапию с приемом препарата через день или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня.
Для лечения болезни Уиппла также используется триметоприм-сульфаметоксазол (Бисептол, Ко-тримоксазол).
При церебральных поражениях рекомендуется следующая схема терапии: 1,2 млн ЕД бензилпенициллина (пенициллин G) и 1 г стрептомицина парентерально ежедневно в течение 2 недель с последующим назначением Ко-тримоксазола (триметоприм — 160 мг и сульфаметоксазол — 800 мг) дважды в день в течение 1-2 лет до отрицательного результата ПЦР и исчезновения T. Whipplii в биоптатах из двенадцатиперстной кишки.
Длительная, в течение 1-2 лет, поддерживающая терапия Ко-тримоксазолом считается наиболее успешной в плане профилактики неврологической симптоматики.
В качестве вспомогательной терапии рассматривается назначение кортикостероидов 30-40 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы, коррекция метаболических и водно-электролитных расстройств, восполнение дефицита витаминов.
Источник
Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.
Болезнь Уиппла (англ. Whipple’s disease) — системное хроническое заболевание с обязательным поражением тонкой кишки, интестинальная липодистрофия. Болезнь Уиппла вызывается повсеместно распространёнными бактериями вида Tropheryma whipplei. Болезнь Уиппла встречается очень редко, примерно 0,5–1 случай на 1 миллион населения.
Впервые описана в 1907 году американским врачом, лауреатом Нобелевской премии Джорджем Уипплом (англ. George Hoyt Whipple; 1878-1976; на фотографии).
Первичное инфицирование Tropheryma whipplei происходит в раннем детстве фекально-оральным путём и протекает бессимптомно или в виде одной из острых форм.
Развёрнутой клинической картине болезни Уиппла предшествует стадия, для которой характерны длительные неопределённые симптомы в виде слабости, субфебрильной температуры и артралгия. Первые проявления болезни Уиппла: чаще всего лихорадка и боли в суставах. Позже, иногда через несколько лет, появляются водянистая диарея, стеаторея, боли в животе, пациент худеет, не редко кишечное кровотечение. Наиболее частым объединяющим признаком болезни Уиппла является мигрирующая артралгия, артрит или полиартрит. Они наблюдаются у 65-90% больных и могут быть без желудочно-кишечных симптомов (А.И. Парфёнов, с. 366).
Характерным признаком болезни Уиппла является наличие крупных ШИК-положительных макрофагов инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки (И.В. Маев, А.А. Самсонов). Однако у больных СПИДом можно видеть Micobacterium aviumintracellulare, сходную с вызывающую болезнь Уиппла Tropheryma whipplei. Близкие гистологические картины наблюдаются, когда микроорганизм, например, Rhodococcus equi, Histoplasma capsulatrum, Bacilla cereus или аналогичный, располагается интрацеллюлярно (А.И. Парфёнов, с. 368).
Для лечения применяют различные антибиотики (тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин, цефалоспорины). Начинают с цефтриаксона (2 г в день внутривенно) или пенициллина G (1,5–6 млн единиц внутривенно каждые 6 часов). Затем назначают длительный курс лечения триметопримом/сульфаметоксазолом (160/800 мг внутрь 2 раза в день в течение года). При аллергии на серосодержащие препараты назначают внутрь пенициллин-VK или ампициллин. Наступает быстрое клиническое улучшение, с разрешением лихорадки и боли в суставах в течение нескольких дней. Симптомы со стороны кишечника проходят в течение 1–4 недель (A.R. Ruiz. с.217).
При отсутствии лечения смертность при болезни Уиппла 100%, при адекватном лечении — ближайший прогноз вполне благоприятный. Длительный — неопределённый из-за возможных рецидивов.
Болезнь Уиппла в МКБ-10 и проекте МКБ-11
По Международной классификации болезней МКБ-10 болезнь Уиппла относится к «Классу XI. Болезни органов пищеварения», блоку «K90-K93 Другие болезни органов пищеварения», основному коду «K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике», а также дополнительный код (при необходимости уточнения) «M14.8 Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках».
Киотский глобальный консенсус рекомендует, чтобы в ICD11 «Дуоденит, вызванный Tropheryma whipplei (болезнь Уиппла)», англ. Duodenitis due to Tropheryma whipplei (Whipple’s disease), был включён в новую рубрику «Бактериальный дуоденит, не ассоциированный с Helicobacter pylori».
На сайте www.GastroScan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Паразитарные и инфекционные заболевания ЖКТ», содержащий публикации по соответствующей тематике.
Назад в раздел
Источник
Болезнь Уиппла – это редкая бактериальная инфекция, при которой в первую очередь поражается тонкий кишечник. При правильной своевременной диагностике поддается терапии. При отсутствии лечения представляет угрозу для жизни.
Другие названия патологии: кишечная липодистрофия, кишечный липофагический гранулематоз, вторичный нетропический спру.
Что такое кишечная липодистрофия
Болезнь Уиппла – это инфекционное бактериальное заболевание, которое поражает органы и системы и препятствует способности организма перерабатывать (метаболизировать) жиры. Болезнь Уиппла вызывает потерю веса, неполное расщепление углеводов и жиров и проблемы иммунной системой.
Кишечный липофагический гранулематоз обычно возникает в желудочно-кишечном тракте, но с течением времени распространяется на любую часть тела, включая сердце, легкие, мозг, периферическую нервную систему, суставы и глаза. В желудочно-кишечной системе оно влияет на способность организма усваивать определенные питательные вещества. Это приводит к состоянию, известному как мальабсорбция.
Мальабсорбция
Инфекция T. whipplei вызывает внутренние язвы и утолщение тканей в тонком кишечнике. Ворсинки приобретают ненормальный, клубковидный вид. Также отмечается заметное отложение жира в слизистой оболочке, увеличение брыжеечных лимфатических узлов, утолщение стенок кишечника (отсюда название “кишечная липодистрофия).
В результате поврежденная слизистая оболочка кишечника не усваивает должным образом питательные вещества. Развивается диарея и недоедание.
Организм не получает нужного количества витаминов, минералов и других питательных веществ, необходимых для поддержания здоровья и функционирования. Возникают повреждения внутренних органов и из-за многочисленных патологий при отсутствии лечения возможен летальный исход.
Характеристика возбудителя кишечной липодистрофии
Болезнь Уиппла вызывают бактерии под названием Tropheryma whipplei (T. whipplei). Это грамположительный, нитевидный, аэробный, размером 1-2 микрона на 0,2 микрона, обитающий в почве актиномицет. Назван в честь Джорджа Хойта Уиппла, который впервые описал эту болезнь в 1907 году.
Tropheryma происходит от греческого trophi (питание) и eryma (барьеры) из-за синдрома мальабсорбции, который вызывают эти бактерии.
Ученые точно не установили как происходит заражение T. whipplei, однако отмечено, что:
- эти бактерии обнаруживаются в почве и сточных водах;
- бактерии также обнаруживаются у здоровых людей, которые являются носителями инфекции, но она у них не развивается;
- болезнь Уиппла не передается от человека к человеку.
Например, в исследовании, опубликованном в авторитетном медицинском журнале Lancet за октябрь 1999 год, указывается, что треть здоровых людей (выборка случайная) имеют ДНК Tropheryma whippelii в слюне. Это свидетельствует о том, что Tropheryma whippelii может быть представителем условно-патогенной флоры организма человека. ДНК возбудителя также обнаружена в образцах сточных вод, что подтверждает ее нахождение в окружающей среде.
У пациентов без клинических признаков болезни Уиппла, перенесших элективную гастрохирургию, в биоптатах и образцах желудочного сока была обнаружена Tropheryma whippelii в 13,3 % случаев.
Исследователи считают, что Tropheryma whippelii распространена достаточно широко, но заболевание вызывает редко. В основном это происходит, когда нарушаются нормальные анатомические барьеры или когда механизмы иммунной защиты организма хозяина нарушены.
Распространенность болезни Уиппла и факторы риска
Заболеть кишечной липодистрофией может любой человек. Однако она чаще встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. В общей популяции болезнь Уиппла встречается редко, ежегодно развивается у менее одного из миллиона человек.
Насколько широко распространено воздействие T. whipplei точно не установлено. Тем не менее, сообщается, что заболевание чаще встречаются у людей, которые часто контактируют с почвой, сточными водами и работают на открытом воздухе. Например, у работников сельского хозяйства, фермеров, строителей.
Редкость, спорадичность и природа инфекции, и ее связь с антигеном гистосовместимости HLA-B27, убедительно свидетельствует о наличии генетически обусловленной восприимчивости к заболеванию. Кроме того, большинство пациентов, если не все, имеют иммунные дефекты, которые характеризуются дефицитом продукции интерлейкина-12 (IL-12) и ассоциируются со сниженной способностью продуцировать IFN-гамма (интерферон-гамма).
Похожий, но не идентичный генетически детерминированный аномальный иммунитет обнаружен у пациентов с хронической микобактериальной инфекцией. Эти дефекты могут создать трудности в способности человека справляться с внутриклеточным заражением Т.whippelii, таким образом ставят их в категории лиц самого высокого риска на болезнь Уиппла.
Простым языком, генетическая предрасположенность (восприимчивость) к заболеванию в совокупности с ослаблением и/или дефектом иммунной системы приводит к аномальной реакции организма на T. whipplei (который часто встречается – у 30-40%) и развитию болезни Уиппла.
Признаки и симптомы кишечного липофагического гранулематоза
Признаки и симптомы болезни Уиппла сильно варьируются от человека к человеку. Наиболее распространенными симптомами болезни Уиппла являются:
- диарея;
- потеря веса, вызванная мальабсорбцией.
У заболевшего может и не быть диареи. Вместо этого появляются другие признаки и симптомы болезни Уиппла, такие как:
- аномальные желтые и белые пятна на слизистой оболочке тонкой кишки (выявляются при обследовании по поводу других заболеваний);
- боль в суставах, с воспалением или без него, которая проявляется в течение многих лет до появления других симптомов;
- жирный (стеаторея) или кровавый стул;
- спазмы в животе или вздутие живота (ощущаются между грудью и пахом);
- увеличенные лимфатические узлы;
- потеря аппетита;
- лихорадка;
- чувство усталости;
- слабость;
- потемнение кожи.
Диарея
Лихорадка
В более продвинутой стадии болезни Уиппла развиваются неврологические симптомы, связанные с центральной и периферической нервной системой, такие как:
- проблемы со зрением;
- проблемы с памятью или изменения личности;
- онемение лица;
- головные боли;
- мышечная слабость или подергивание;
- трудности с ходьбой, координацией;
- потеря слуха или звон в ушах;
- деменция.
Менее распространенные симптомы болезни Уиппла следующие:
- хронический кашель;
- боль в груди;
- перикардит (воспаление серозной оболочки, окружающей сердце);
- сердечная недостаточность.
Хронический кашель
В этой таблице перечислены симптомы, которые развиваются у людей с этим заболеванием. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от стадии:
- неспецифических проявлений;
- абдоминальная;
- генерализованная.
| Симптомы в 99-80% случаев |
| Боль в животе |
| Артралгия (боль в суставах) |
| Артрит (воспаление суставов) |
| Кахексия (истощение) |
| Депрессия |
| Анорексия |
| Водянистый стул, диарея |
| Усталость |
| Высокая температура |
| Кишечная мальабсорбция |
| Медиастинальная лимфаденопатия |
| Миоклонус |
| Симптомы в 79-30% случаев |
| Гепатомегалия (увеличенная печень) |
| Гипотония (низкое АД) |
| Миалгия (боль в мышцах) |
| Плеврит |
| Нарушение сна |
| Спленомегалия (увеличение размера селезенки) |
| Увеит (воспалительные процессы сосудистой оболочки глаз) |
| Симптомы в 29-5% случаев |
| Анемия |
| Атаксия |
| Боль в груди |
| Кашель |
| Паралич черепных нервов |
| Энцефалит |
| Эректильная дисфункция |
| Галакторея |
| Желудочно-кишечные кровотечения |
| Генерализованная гиперпигментация |
| Гидроцефалия |
| Гипонатриемия |
| Гипотиреоз |
| Повышенное внутричерепное давление |
| Резистентность к инсулину |
| Мышечная слабость |
| Инфаркт миокарда |
| Миокардит |
| Миозит |
| Отек нижних конечностей |
| Перикардит |
| Периферическая невропатия |
| Полидипсия |
| Проптоз (выпученные глаза, выпадение глазного яблока) |
| Дыхательная недостаточность |
| Припадки (истерические, эпилептические, панические) |
У человека с болезнью Уиппла может возникнуть рецидив – возвращение симптомов. Он может произойти через несколько лет после лечения и требует повторной терапии.
Диагностика болезни Уиппла
Установить заболевание сложно, часто это происходит после многочисленных исследований и безуспешного лечения по поводу других патологий.
Диагностика болезни Уиппла включает:
- сбор анамнеза;
- медицинский осмотр;
- лабораторную диагностику;
- инструментальную диагностику – эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и энтероскопия.
Подозрение на Болезнь Уиппла возникает при наличии:
- периодического повышения температуры, озноба, потливости по ночам;
- болях в животе, стеаторей, диареи;
- болях в суставах (мигрирующая полиартралгия);
- симптомах поражения гипоталамо-гипофизарной области (нарушении либидо, полидипсии, аменореи и др.);
- лимфаденопатии неясного происхождения;
- признаках поражения ПНС и ЦНС (миоклонии, деменции, психозов, депрессии);
- поражении органов зрения (офтальмоплегии).
Для диагностики болезни Уиппла достаточно:
- выделения возбудителя при гистологическом исследовании образцов, полученных в ходе биопсии кишечника
- или выделении ДНК Tropheryma whipplei при помощи молекулярной биологии.
Исследование биоптатов кишечника с помощью электронной микроскопии для диагностики болезни Уиппла
В 1949 году впервые была описана характеристика гистологических изменений, по которым ставится диагноз болезни Уиппла.
При биопсии кишечника проводят забор образцов тканей для исследования. Электронная микроскопия пораженных тканей показывает характерные особенности – палочковидные бациллы, которые располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно. С помощью этого метода, обнаруживается, что возбудитель имеет уникальную мембрану, внешнюю по отношению к его клеточной стенке, в результате чего находится в тройной оболочке.
Также обнаружено, что пенистые макрофаги слизистой оболочки кишечника пораженных пациентов содержат большое количество PAS-положительных, устойчивых к диастазе частиц. PAS положительные макрофаги и характерные бациллы также обнаруживаются в других тканях, включая печень, легкие, сердце, мозг, лимфатические узлы и синовиальную оболочку.
Специфическая идентификация этого патогена не требует культуры, поскольку опытки культивирования Tropheryma whipplei оказались безуспешны.
ПЦР диагностика болезни Уиппла
Идентификация возбудителя достигается с помощью молекулярного анализа – обнаружения бактериального 16S гена рибосомальной РНК в образцах инфицированных тканей методами ПЦР.
ПЦР диагностика
ПЦР позволяет идентифицировать специфическую 16s рибосому. Частицы РНК Tropheryma whipplei выявляются не только в пораженных тканях, но и “здоровых” без признаков поражения при гистологическом исследовании. Метод наиболее точный и достоверный.
Для оценки состояния внутренних органов, определения стадии заболевания применяются лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови (анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитов, лейкоцитов);
- биохимический анализ (значительно снижено количество электролитов, альбуминов);
- коагулограмма;
- исследование кала (обнаруживается чрезмерное количество жира в кале – 50 г и более).
Инструментальные исследования:
- УЗИ брюшной полости – обнаруживается гепатомегалия. спленомегалия, увеличенные лимфатические узлы, асцит;
- эндоскопия кишечника с биопсией для дальнейшего микроскопического исследования;
- рентген кишечника – стенки тонкой кишки утолщены, обнаруживаются грубый рельеф слизистой и дефекты;
- МРТ головного мозга, если есть симптомы со стороны ЦНС;
- КТ или МРТ брюшной полости, грудной клетки;
- УЗИ сердца, ЭКГ.
Объем исследований зависит от симптомов, жалоб пациента.
Дифференциальный диагноз болезни Уиппла
Дифференцирование включает:
- воспалительное заболевание кишечника;
- целиакию;
- синдром мальабсорбции;
- инфекционную диарею;
- брыжеечной лимфаденит;
- серонегативный полиартрит;
- ревматизм мягких тканей;
- эндокардит;
- васкулит;
- лимфомы кишечника;
- цереброваскулярные заболевания;
- ВИЧ-инфекцию;
- атипичную микобактериальную инфекцию (Mycobacterium avium complex-инфекция);
- саркоидоз;
- ишемию кишечника.
Лечение болезни Уиппла
Цели терапии:
- уничтожить Tropheryma whipplei и предотвратить эрадикацию;
- снять симптомы;
- нормализовать массу тела.
Антибактериальная терапия. Стандартное лечение болезни Уиппла – это длительный курс антибиотикотерапии, чтобы уничтожить бактерии, которые ее вызывают. Препараты, дозировки и графики приема антибиотиков подбираются индивидуально. Обязательно выбирают антибиотики, которые лечат инфекцию в тонком кишечнике и при этом проникают через гематоэнцефалический барьер. Только так проводится уничтожение любых бактерий, которые проникают в мозг и центральную нервную систему.
Антибактериальная терапия
Обычно вначале назначаются внутривенные антибиотики в течение первых 2 недель лечения. Большинство пациентов в течение этого времени уже чувствуют облегчение симптомов.
Внутривенные антибиотики, используемые для лечения болезни Уиппла:
- Цефтриаксон (Роцефин)
- Меропенем (Merrem I. V.)
- Пенициллин G (Pfizerpen, Пфизерпен).
Чаще назначается цефтриаксон (суточная доза 2,0г в/в) или Пенициллин G (доза варьирует от 1,5 до 6 млн ЕД четыре раза в день в/в через равные промежутки времени).
Стрептомицин (Streptomycin) и хлорамфеникол (Левомицетин) раньше использовались, но в настоящее время не применяются, вследствие высокой токсичности.
После окончания в/в антибиотикотерапии, препараты назначаются перорально. Лечение очень длительное – минимум в течение 1-2 лет.
Используются следующие пероральные антибиотики:
- триметоприм с сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим) – комбинированный антибиотик, дозировка составляет 160/800 мг соответственно два раза в день;
- доксициклин (Юнидокс) в среднем в дозировке 200 мг/сутки (возможно увеличение дозы).
Курс лечения прерывать нельзя, даже если симптомы больше не беспокоят. Если состояние ухудшается или в случае рецидива заболевания назначаются дополнительные и/или новые препараты.
Лечение болезни Уиппла также включает:
- глюкокортикоиды (Преднизолон в дозировке 30 мг/сутки) по показаниям в качестве дополнения;
- гидроксихлорохин (Плаквенил) — противомалярийное средство с противовоспалительным действием (особенно при поражении суставов);
- еженедельные инъекции интерферона гамма, активизирующего иммунную систему.
Симптоматическое лечение также индивидуально, зависит от распространенности инфекции и пораженных органов и систем (например, при поражении нервной системы и развитии судорог, назначаются антиконвульсанты на основе вальпроевой кислоты, такие как Конвулекс, Депакин хроно).
Пациенту с болезнью Уиппла и мальабсорбцией обязательно назначается:
- диета с высоким содержанием калорий и белка;
- витаминный комплекс (наличие жирорастворимых А, Е, К обязательно);
- ферментные препараты.
Назначаются также пищевые добавки с микроэлементами (железо, фолиевая кислота, витамин D, кальций и магний).
Диета с высоким содержанием калорий и белка
Прогноз излечения кишечной липодистрофии
Полное восстановление тонкой кишки может занять до 2 лет. Симптомы обычно исчезают через меньшее время (примерно через месяц), но терапия и наблюдение должно быть длительное, поскольку рецидив часто встречается даже после успешного лечения.
Необходимость внимательно следить за состоянием. Эндоскопия тонкой кишки при которой проводится биопсия с последующим окрашиванием PAS и электронной микроскопией, или ПЦР тестирование следует повторить через 1 год после начала лечения.
Вцелом, при успешном лечении ремиссия наступает у 70%, рецидив у 30%.
У людей с поражением нерв