Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми. Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.

Факторы, влияющие на развитие синдрома:

ОРВИ,
анатомо-физиологические особенности организма,
возраст,
экология,
социально-бытовые условия,
отягощенный семейный аллергический анамнез.

Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.

Классификация

Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
Наследственным — генетически обусловленным,
Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
Вегетативным — активация блуждающего нерва.

По степени повреждения:

легкая степень — наличие свистящих хрипов,
среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.

Этиология

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.

Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
Онкопатология.
Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.

Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.

Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.

Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.

Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.

Патогенез

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

развитие брохнообструкции при астме

Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:

Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
Нарушение проходимости бронхов,
Спазматическое сокращения мышц,
Сгущение слизи,
Разрушение эпителиального покрова,
Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
Нарушение легочной вентиляции,
Дыхательная недостаточность.

Симптоматика

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Клинические симптомы патологии:

Одышка с удлинением выдоха,
Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
Оральная крепитация,
Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
Дефицит веса,
Горизонтальное расположение ребер,
Непропорциональная грудная клетка,
Рвота,
Головная боль,
Бессонница,
Гипергидроз,
Спутанность сознания,
Вынужденное положение больных,
Акроцианоз.

Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.

Диагностика

Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

Методы, позволяющие обнаружить патологию:

в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
аллергопроба – скарификационные пробы,
анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
бронхография,
рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
ангиопульмонография,
ЭКГ,
ПЦР,
КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.

Лечение

Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.

Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.

Бронхообструктивный синдром у детей рекомендации

После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:

Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.

Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.

Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.

Видео: лекция о бронхообструктивном синдроме

Видео: дифдиагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей

Видео: ТВ-передача о бронхообструктивном синдроме

Источник

¢Ð8yS5.[[23OI#U/Y,§]ëÍ§ToòØÈQóuàÝÜW¿°µÆLÓ¹WvõCÑÍÄ[dÊúKä!^ë?.Y”8Ý¢DÚNÍòé}»IåBqè!wÄ:øêà]©j’§¶ó!Õ÷~UKwUèú|9ïò.Y3Ë&çÈXò`ü[+ÒÜÄYöGNÈü8³]»Àèõo0¤caNç@µUé3±å*e>9ùTæ¥quV Í,Ü=ZX¼fá¶)ÞHöõo·yå}/Vt7Z/P’¦ËëPÈ_«FB~Jo®ÆÉxg
gÁU~ÚWzæòAC¡ÎÊ·.Ìº-12³âkÍ¨
E¦¡Ñe¢Pûáªz¥w>Í ©oDÊ>kéºcw¾þhãwv4s·MÐNð{ÚqK1e×íþÿ%ÌÏ
endstream
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
[ 13 0 R]
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 30 0 R 34 0 R 36 0 R 38 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 44 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 50 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 57 0 R 59 0 R 61 0 R 62 0 R 66 0 R 67 0 R 68 0 R 69 0 R 71 0 R 73 0 R 74 0 R 76 0 R 82 0 R 84 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 92 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xÅKoí¸
÷òÎrf¸zK8’¹)ÐÝ èâ¶ËNW-ÐþÿEõ´HÙbdÎ 7É MÙôgR¤(?¿¿¾üéß¸¸}ÿýõßÿß$77-ÎÔíû¿^_Øíá?¿¾üøIüü÷Û÷¿¼¾|ó?¿£húñÓ#ëtn²Ú-âÆÜí¿ÿx}ùý×ÿ$Ç½YBÜÞVÿKúë/·W±$%:RÏhuã| §Ì¡ù¢ÜÍªx5~üÊú¸¿)ÿÝ¼3¡Ã×çÝ_þÝó?ëoIDúÏ,VßëeþvîäÄÁÉq®!ögÌyr}0Ñb]AF`Ö]¿”s4[´ØôG.H´ç[:syDêM¨ç=ãîþ&ÂÏ|ûÈÆôß×»Îìdø³ð?¾ÞïÖÀ/Æ£TþÈzv]ø;|öÆévtaqÇÕa9R©Å¦éµ>¼9t°äý-ZØ[3½·Ãá¸áÑ u¸óÜyÛrÒ_é&ÛÃü@7ë}µ3õâTI’°2ßeºèÞ£RÛ’´Ì£ÞhzÌÛçËóçÊûO¤{+¹fÁM!Ùåÿ:ªòAJOQ%v*å½×$UZªï5õ¤½9øØM¢í
;àì?óÁý«[M ê7¨>3ªk¢”¯®Ñ¨H0″´~}’4|ì¸±¾ðh9°±áÌà ö6.”e¯”lTDx*écàn*¥#Iãh”GlZ²êÔ(}”[LS8]Âª¹KÈeæÊê¤ü¦àøQ}í·ØQ}¡èìÎ!F¥Ï40Ù® ;?KæHgd/äéC²WAö1l*éx y*eíÂ43dõÉQ.¯0çÊñ§ùµ:ÎµÒ¼ç·Lu|¢x¥Ç#K1)C´gJ0isE²É ª¤A}*eCPÒDC9bÍ%5§ ¤F9ÒÙ¥=á{3:Ëâ(7/©ºÞ/’Ð¨Ùàø}Ôü¨AÙ«¨YQ JQ J@ÕDã6bÑ=5
² ª¸å8mÌßåä:és½yÃ&Ù’Íz.9¼ù×¸
!±¢óïWb¡ìUÆD
±T)ng©ÒÐ:h:GXè²çè¤F!èôi; Ó :(;Äè9hÛ8ì³¶ÏsC({ñ¾¹áUen8AUh¢É1f!ÊÚSäQ£ä 2Jaøë[§ç>ôZ@Ý³z>-±¤â.a[4ìD]®?Ò@MPßfÍ¸ËÊ³&ýQÜ¦èçýmÙ~|@:f¼±K}¶âiV/+ÙÊTã°T~Ü%¾?0ÿßÎLR/7ÕsÓ_Ù^ Æ¯ª{é&[°Ì|¡jHµP tço¤åôòA%`¸ÞÂf`ª¸¬XRåw{*¡Un2gâ)j,ÚL*y”ÆúæÇJ¥Ü®
Õ,Þ³³iÀÍG7¼¥@ckJ8iî9ÅØ3a¢òùµ;VZ/ÝÞºXaG²ýíç®oÓ±° Å{¾)ûA(zÉUü u§ü 5JßêU¦#®Éç’òb½¬èä¾JìÅÀÓâªrZ

Y3sdOqHBpèíu§¬{·0jq¹mAl¶ÃâÊÖéRäÕ(ò¹é}ôýýÈ*6Äfh£î
2»ìUð¥Joj¢¹äÂ,]O1KÒ¯/j£Qö¢k}Qfwl¤4B,VùÂñ9ô]¤å${ñF
Ë93TgÀk*%Å,UZ¸À]«©k¥û²Èåì¦Ô0kÕ|réVqdØúWs¶i+2_
JÎÔy_F’Ù¯ó°¸&d¯ÂÇØ4Ukâx*µF7Ii¢A±bÊ QÚEë=2õ
Gó&µc4$m{62ÂÞËn9ÊQKæ3o}±Z,Ä®©Ï#${6¥#lT©A¦h
:ZM4§#V+BÙRÃ
ß8ÍUI¥SUbKà¤wÛÔÑÔ³Wp,s40ªáI3J.Z¢a cK½ÌpÖTå¢ªRKQ£¦xÄnb({bjb¶.ëÅ¥ÂsØû[Z«ùHÍ¹>¤¿Ë-ªn>}eõù5 ö:µ¢Kí”ìUÓBäUi!rPMã
PóS4RÃôiT~Ähtû|)rGoï±ã°*á©þ¿RiÅ”%ºdJ¨D²©3T)iðAM$C6ÈP”YÞî¤ ¡$é’ðÊù 4 A(×Ñ-Ï]æmûäxßwECõót;ìÅ;(x×3TI.f©R,ëª4áº«¦räf*¡,?Õ
LC¸JÔôÊ-_/¥Px|õä-Áº”pcáãpPQ 3¦”yèCÿôHÅit-}(cZd¯²ª3TåêçU©úy ¦tÄvR({RjRPddþ3ÓÃ´RÀiå£vg|Y¶ß!ê±*]}»Æ»8®h3rS({S¡”T)Áf©Ò5Ñ¤X¯
eù©r”Êûa”dA if¦}a½Vöa¥x]*gH~jÎ.{ú${Eº¾s({ñ¶2@àz*)Ót*%õ,UZJW«Fzä¤¡ìI¤©a¤½×ÙH¯`1VTÁ
~ñ®eÉS%OQ²¤²¥ra¤-M³gwÒ«Ëâ¤¬´¬íxmwßo¾º8ë æé/¦ ${ú´0CUZ 5ÑÜzáÊä4p.×Lm¯²;ÒPÂ¢Û’@tÄýâHöâíô^?B6A´ÉNP¥lôhÖFYX²’Y£é³&×¥Q+ð¥jÿÑm¾ÜúÜz=Le)·r6TüØKÍjù`öºT;ãfëô8WPÇÊ«²a#}mÜÿºÝÄ’QÞrÐD»T”Ù«Tu*-Býj¯Äyèz3ÎHjX&é|é4Ê·M³IÞd¹Ut¢FWìâ¼ôs¨r_Øö»¥Wwl[Þîd{_m;å¬ÜÎ¦n6yßjqp±6Ê6;§KcVjAc¬û¶íÍÕï÷ãÇy»bbQÊÒ=°uB³43«BiK;tÇûÉa÷ícÔ*w¼oShïäºñ-E]+ò°]:xþ¬út«ð0ÁÑÉÝ*GÌX²’ ¤!

K;% dÛîÑ8|+Z@çH¼Aù,½
¢ILOP%uÜ7CÒa{Ü¸&Ê(¡,?ÕsJC@©TX[Ü , ýÑD6’å£Ù_ÂÞ³T±Ê®ôc. iyThIh,ðÊ/ÚTµ¾+,§ÆN+xåÄrjÌ·ìU>S¾5CUÊ·F4ÑdX eÅ©÷Ãd¬a* Z^9Öeuíàe²ùØÖÝÙÌÐÛ x0´Â÷¬MÁú.Þñ×8ÿ;¶cÒ¬¦×ç~[Êá3KR¼íGùÌÉIdÏþþ¨´Bd/>!iì@ý@ey ¬8õúrâàf±SÓ¸êµì’®:ûeÀY]Ü4*5ØM£a>p¹rËáÔÌ/ÜªxÏúñQ.ë½&Hîsëµµ|¿Sö®©’Ìüñc·ýuWÞÔ¾7¡sååLìg¾ìô]~á±±KRúÈx¿hÕO¿ÞÍâ
·ÉÁ
6B
Zê¸¤7ÄÊÌÐÛV£`ó0@ípkÙ¬½¿Ûå,õæ}AÐ ¢Y[¶Û~>ë]ïh¯û2±.’ïFÔÎ±u»i®±óáÂ6ôPÛ³¶Èýy¢KùHöêªThÿZ.?ÇD$+NåÔä0ýè»éK¯AsWr&
Å³øZ*=ô*º£UÇÍ+a

Zå«õJ${Ù´^9CUZ¯$5Ñ¸zÁÊSÙ69«ás¸á·Îà«xÝÊÂÃ¢Æp§¦ÙÌ¯±p©.lÎfè»Ô5ìU>],
ÍP¥(
}¥Ftäê¢PVÚæAsüNåB©Ò!ð}U¶µ}Ùÿí(1
endstream
endobj
30 0 obj
>/F 4/Dest[ 31 0 R/XYZ 82 771 0] >>
endobj
31 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 94 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/F 4/Dest[ 35 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
35 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 98 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
36 0 obj
>/F 4/Dest[ 37 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
37 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 99 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
38 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
39 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 100 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
40 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 761 0] >>
endobj
41 0 obj
>/F 4/Dest[ 39 0 R/XYZ 82 512 0] >>
endobj
42 0 obj
>/F 4/Dest[ 43 0 R/XYZ 82 184 0] >>
endobj
43 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 103 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
44 0 obj
>/F 4/Dest[ 45 0 R/XYZ 82 764 0] >>
endobj
45 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 104 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
46 0 obj
>/F 4/Dest[ 45 0 R/XYZ 82 764 0] >>
endobj
47 0 obj
>/F 4/Dest[ 45 0 R/XYZ 82 536 0] >>
endobj
48 0 obj
>/F 4/Dest[ 49 0 R/XYZ 82 364 0] >>
endobj
49 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 110 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
50 0 obj
>/F 4/Dest[ 51 0 R/XYZ 82 536 0] >>
endobj
51 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 111 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
52 0 obj
>/F 4/Dest[ 51 0 R/XYZ 82 492 0] >>
endobj
53 0 obj
>/F 4/Dest[ 51 0 R/XYZ 82 353 0] >>
endobj
54 0 obj
>/F 4/Dest[ 51 0 R/XYZ 82 208 0] >>
endobj
55 0 obj
>/F 4/Dest[ 56 0 R/XYZ 82 130 0] >>
endobj
56 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 112 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
57 0 obj
>/F 4/Dest[ 58 0 R/XYZ 82 295 0] >>
endobj
58 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 113 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
59 0 obj
>/F 4/Dest[ 60 0 R/XYZ 82 288 0] >>
endobj
60 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 119 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
61 0 obj
>/F 4/Dest[ 60 0 R/XYZ 82 264 0] >>
endobj
62 0 obj
>/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 585 0] >>
endobj
63 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 120 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
64 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 126 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
65 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 129 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
66 0 obj
>/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 543 0] >>
endobj
67 0 obj
>/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 498 0] >>
endobj
68 0 obj
>/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 474 0] >>
endobj
69 0 obj
>/F 4/Dest[ 70 0 R/XYZ 82 640 0] >>
endobj
70 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 130 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
71 0 obj
>/F 4/Dest[ 72 0 R/XYZ 82 557 0] >>
endobj
72 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 133 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
73 0 obj
>/F 4/Dest[ 72 0 R/XYZ 82 509 0] >>
endobj
74 0 obj
>/F 4/Dest[ 75 0 R/XYZ 82 533 0] >>
endobj
75 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 135 0 R 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R 143 0 R 144 0 R 145 0 R 146 0 R 147 0 R 148 0 R 149 0 R 150 0 R 151 0 R 152 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 156 0 R 157 0 R 158 0 R 159 0 R 160 0 R 161 0 R 162 0 R 163 0 R 164 0 R 165 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 134 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
76 0 obj
>/F 4/Dest[ 81 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
77 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 167 0 R 168 0 R 169 0 R 170 0 R 171 0 R 172 0 R 173 0 R 174 0 R 175 0 R 176 0 R 177 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 166 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
78 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 179 0 R 180 0 R 181 0 R 182 0 R 183 0 R 184 0 R 185 0 R 186 0 R 187 0 R 188 0 R 189 0 R 190 0 R 191 0 R 192 0 R 193 0 R 194 0 R 195 0 R 196 0 R 197 0 R 198 0 R 199 0 R 200 0 R 201 0 R 202 0 R 203 0 R 204 0 R 205 0 R 206 0 R 207 0 R 208 0 R 209 0 R 210 0 R 211 0 R 212 0 R 213 0 R 214 0 R 215 0 R 216 0 R 217 0 R 218 0 R 219 0 R 220 0 R 221 0 R 222 0 R 223 0 R 224 0 R 225 0 R 226 0 R 227 0 R 228 0 R 229 0 R 230 0 R 231 0 R 232 0 R 233 0 R 234 0 R 235 0 R 236 0 R 237 0 R 238 0 R 239 0 R 240 0 R 241 0 R 242 0 R 243 0 R 244 0 R 245 0 R 246 0 R 247 0 R 248 0 R 249 0 R 250 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 178 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
79 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 252 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 251 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
80 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 254 0 R 255 0 R 256 0 R 257 0 R 258 0 R 259 0 R 260 0 R 261 0 R 262 0 R 263 0 R 264 0 R 265 0 R 266 0 R 267 0 R 268 0 R 269 0 R 270 0 R 271 0 R 272 0 R 273 0 R 274 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 253 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
81 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 275 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
82 0 obj
>/F 4/Dest[ 83 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
83 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 276 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
84 0 obj
>/F 4/Dest[ 87 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
85 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 277 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
86 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 278 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
87 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 280 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 279 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
88 0 obj
>/F 4/Dest[ 87 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
89 0 obj
>/F 4/Dest[ 87 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
90 0 obj
>/F 4/Dest[ 91 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
91 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 281 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
92 0 obj
>/F 4/Dest[ 93 0 R/XYZ 82 785 0] >>
endobj
93 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 282 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
94 0 obj
>
stream
x;oÛ0ÇwþÓÁo¡ Û±t· k2úýhE¶dþ)Þï^¤N·ýîù
îö±ßAÇñ: qÙiÁ«îö½ý4Ýçßýwáª×éòm¿{ß~u·ûÝç;ÝÈDBÌ&zê
c¤crëXkS®0öùª:PÌÏõ±T*ÅtR¾p¡Fß¤ÿ .ôÿÏø]þ¼äâÈÓ ü%(´ÿpÃÁ+üH}æ«+«l+ëws¿ çÌv½#GÕÊ,Uõ¹jù,¹P Ît¦BåM¼xÑr7b8}½ÿ|D uòü8p¡è ëj«-1=U+LµUy2ÁD´¶
¸ÚJW¨HÁ,é[â8¹j=ëSH ×xËB¸GcN¼ìcöùø¦ùû4¯£!¨!ÝKô½|j05óK¨íHUQcÙ 2Ï:Ó=Ú9èE¯É’ãØ>ÿÄ·E&$Ø %RÞëßvTÕÈÚpåX¹ôõA
ÀÆ’kÆ@`}{ÜQUH”# Ý”G^YÍ]Õß³&öÍ¬°@²YôÖßoúg;göáá·ô½MÕÛ= )Sã3òµòX«ãhfI»¤ *äT/ëÑ °ÿ9{è{a3¤°I¨y³9º¾³4FN¦Ú9Tæ#’î$LbÞ¨eüö {~hÎ@ÕÖZâbqÅÍ©¸Yâ¶Cp>y«:è5æÊeJS9Nvû÷²ÚyiNÃëeÌIÆ!Qrp ]Vrz×êfQUÌì¸S
§(&äIR(¢rª6ió³5°Ï)Ü÷Ñ%À(hLU
Ìv©à±kø
vhãßòåFo½î§ª~¿ÿÿÅ?ËÙT_Ð¤èy¡äg)±ôëûyÏd{“QU,ù}d«!»uÞIq[RÌ$á¨Z] ¬c¶92ÕvÂTæ ÷y©Jû0ÕãþÕÜÙÐaÆäË+¶`Û×-)Q3Öu+5ªj FdÚ1½ÒIU|vÌÎ9H`ÚÓ¸-Ç’ÁÜlÕ
«îq{¨ç«)¦£Wê£>4RY÷*bÌÄõ7ê
GAnk±¢ÁËöÈQÖo[#ª”ÈHä’Wd©OÏ²O|±ì{d×ìµ¨Û¶È Ê/TðG9¾öT`YVþãÈfÉ
endstream
endobj
95 0 obj
>
endobj
96 0 obj
>
endobj
97 0 obj
>
endobj
98 0 obj
>
stream
xKã ïú8ÎÂÒ)éc¤½nn£=4sÚÓþi06!¦ªZRb;Æþl§ë·«dXÿu

Источник