Что такое болевой синдром у новорожденного
Болевой синдром у новорожденных и детей раннего возраста. Критерии диагностики, возможности лечения НГМУ, кафедра педиатрии и неонатологии Андрюшина Ирина Владимировна
БОЛЬ это неприятный чувствительный и эмоциональный опыт, возникший вследствие настоящего или бывшего повреждения тканей, или связанный с уже бывшими неприятными ощущениями (Международная ассоциация исследования боли, 1979)
Исторические сведения Гиппократ: новорожденные более чувствительны к боли чем взрослые и более старшие дети; Гален (130 -200 н. э. ): центром всех ощущений является мозг, который имеет связь с мягкими нервами (чувствительная функция), жесткими нервами (моторная функция) и специальными нервами (болевые ощущения). Плач новорожденного обусловлен болью; 16 -20 столетие: развитие взрослой и детской анестезиологии и общего обезболивания; Чарльз Дарвин (1872): охарактеризовал реакцию новорожденного на боль как одну из основных и первых эмоций младенца, направленных на самосохранение и выживание; Ещё в 70 -80 -х гг. 20 века применяли минимальную анестезию при операциях у новорожденных, не обезболивали проводимые манипуляции 21 век: более углубленные физиологические и клинические исследования боли, развитие хирургии и ИТ новорожденных, новый взгляд на боль, новые направления и перспективы лечения боли.
Революционеры Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции ( катехоламинов, глюкагона, кс), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. (Pain and its effects in the human neonate and fetus. 1987, NEJM. Landmark seminar paper) Mc. Crath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым (Mc. Grath P. J. , Johnson G. , Goodman J. T. A Behavioral Scale for Rating Postoperative Pain in Children // Advances in Pain Researchand Therapy. — New York, NY: Raven Press, 1985. — Vol. 9. )
Этапы формирования болевой чувствительности у плода и новорожденных Срок Характеристика гестации, недели 6 Формируются межнейрональные связи между клет ками дорсальных рогов мозгового ствола 8 14 Начинается синтез большинства нейропептидов и дру гих веществ, являющихся нейротрансмиттерами боли 18 Отмечаются изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивные манипуляции. В ответ на боль плод отвечает увеличением концентрации норадреналина, кортизола 24 Окончательно сформированы все болевые рецепторы и развиты все синаптические связи в коре головного мозга 28 30 Завершение формирования ноцицептивной системы
Особенности боли у новорожденного Неспособность локализовать боль – любое местное повреждение (боль) носит генерализованный характер её распространения Период ощущения боли у новорожденного ребенка составляет 30 -90 мин. , в то время как у взрослого – 510 мин. ; любое дотрагивание до ребенка в этот период может «симулировать» бывшее болевое раздражение Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению к стрессу; если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не означает, что ему не больно У недоношенных детей все болевые реакции выражены сильнее, но «видны» гораздо меньше, нежели у доношенных новорожденных Болевой порог в верхних конечностях выше, чем в нижних (забор крови из пятки!!!)
Последствия боли и стресса у новорожденных (Mathew P. , Mathew J. , 2003) Ближайшие эффекты Отсроченные эффекты Отдаленные последствия Возбуждение Повышение катаболизма Память о боли Страх Изменение иммунного статуса Задержка выздоровления Задержка развития Нарушения сна и бодрствования Повышение потребления кислорода Нарушение эмоциональных связей Нарушения вентиляционно Повышение смертности? перфузионных отношений Уменьшение потребления нутриентов Внутрижелудочковые кровоизлияния, ПВЛ? Измененный ответ на последующую боль
Частота «интенсивных вмешательств» в неонатологии Здоровый доношенный младенец: забор крови на анализы, включая неонатальный скрининг, в/м викасол, вакцинация На долю недоношенного ребенка, который нуждается в лечении в отделении ИТ, 30% суточного времени приходится на манипуляции и процедуры (!) (K. M. Horns, 1998): это выражается 132 контактами с ребенком за 24 часа; частота манипуляций – 5. 5 раз/час. ; средняя продолжительность манипуляции 14 -20 мин. /час; на долю сестринских манипуляций приходится около 80% всех вмешательств Новорожденный, родившийся до 28 нед. гестационного возраста, во время госпитализации подвергается более 700 различным процедурам и манипуляциям! (F. L. Porter et al. , 1999)
Закон и профессиональная этика Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИКО СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: … 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; … «…Оценка и лечение болевого синдрома – важные составные педиатрической практики, и отказ обеспечить адекватную анальгезию представляет собой неэтичное и непрофессиональное поведение» (Этика управления болью у новорожденных и старших детей. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL, NEJM, 1994: 331(8): 541 43)
Способы оценки боли (шкалы) 0 -2 года Шкала Показатели PIPP Гестационный возраст, поведение, ЧСС, Sp. O 2, выраже ние лица NIPS Выражение лица, движения конечностей, крик, дыхание DAN Выражение лица, плач, движения конечностей DSVNI Выражение лица, движения конечностей, цвет кожи, ЧСС, АД, Sp. O 2 CRIES Крик, потребность в О 2, ЧСС, АД, выражение лица, сон
Болевые реакции новорожденного Закрытые глаза Проект «Мать и дитя» Нахмуренные брови Заострена назолабиальная складка, приподнятый язык Заостренные углы губ Широко открытый рот Дрожащий подбородок
Шкала DAN – оценка острой боли у новорожденных (Douleur Aigue du Nouuveau-ne, 1997) Выражение лица • Спокойное (0) • Хнычет, закрывает и открывает глаза(1) • Сильное зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка: умеренная, эпизодически(2), умеренная(3), выраженная, постоянная(4) Движение конечностей • Спокойные, довольно плавные(0) • Педалирование, вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движение рук: умеренные, эпизодические(2), умеренные (3), выраженные, постоянные(4) Плач • Не кричит(0) • Периодические стоны; для интубированного ребенка –беспокойные взгляды(1) • Периодический плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для периодического плача(2) • Длительный плач; для интубированного ребенкажестикуляции, характерные для длительного плача(3)
Методы профилактики боли Создать чувство «удобства и безопасности» ребенку Ограничение количества пункций, уколов и т. п. Использование центральных катетеров Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами Применение соответствующего оборудования (маленькие иглы, автоматические ланцеты и т. п. ) Бережное удаление пластыря, отказ от его использования Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал Обучение медицинских сестер, создание сестринских протоколов «обеспечения комфорта пациента» Поощрять родителей находиться рядом с ребенком, ухаживать за ним
Лечение боли у новорожденных Анальгезия – состояние, при котором восприятие ноцицептивных стимулов не интерпретируется как боль Методы купирования боли: Нефармакологические Фармакологические
Лечение боли у новорожденных детей Немедикаментозные средства: Могут использоваться как дополнительные средства или в отдельности для обезболивания при «малых процедурах» : ◦ катетеризации периферических сосудов ◦ забора крови их пятки или пальца ◦ вакцинации ◦ в/м введение витамина К и др. Пероральный концентрированный раствор сахарозы Сосание груди, пустышки Покачивание, поглаживание ребенка
Немедикаментозные средства: Пероральный концентрированный (25%) раствор сахарозы: ◦ сладкий раствор снижает боль, возможно, активируя эндогенные опиоиды (этот эффект снимается введением антагонистов опиоидов) Использование эффекта сосания: Одновременное использование обоих средств улучшает обезболивающий эффект (R. Carbajal et al. , 1999) ◦ cосание является мощным доминирующим сенсорным «раздражителем» для новорожденного ребенка, «притупляющим» восприятие боли; ◦ cосание пальца (пустышки)увеличивает возможность ребенка самостоятельно регулировать восприятие боли, отдавая “предпочтение” процессу сосания, как более приятному роду занятия (сосание, не связанное с приемом пищи, улучшает процессы ауторегуляции)
Препарат Разовая доза Микро струйно Длитель ность е введение дей ствия, ч Способ введе ния Наркотические анальгетики Морфин 0, 05 0, 2 мг/кг 10 15 мкг/ каждые 4 6 кг/час ча сов Фентанил 1 4 мкг/кг 1 5 мкг/ кг/час каж дые 4 6 часов Промедол 0, 05 0, 25 мг/кг 10 50 мкг/ в те чение 10 кг/час ми нут; каждые 4 6 часов Наркозные средства 2 4 Внутри венно Кетамин 0, 5 Внутри венно 0, 5 мг/кг каж дые 15 30 ми нут 500 1000 мкг/ кг/час
Наркотические анальгетики ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Имеют хороший обезболивающий эффект во всех возрастных группах Имеют седативный эффект Не оказывают существенного влияния на гемодинамику Имеют умеренное сосудорасширящее воздействие на легочные сосуды Накоплен гораздо больший клинический опыт по сравнению с любыми другими обезболивающими препаратами ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Могут угнетать дыхание и вызывать апное; Большие дозы морфина могут вызвать артериальную гипотонию и угнетение миокарда; Слишком быстрое введение фентанила или чрезмерная его доза может вызвать ригидность грудной клетки; Морфин может вызвать спазм дыхательных путей при БЛД; Угнетает перистальтику кишечника; Продолжительное применение может явиться причиной привыкания и вызвать синром абстиненции
Ненаркотические анальгетики Парацетомол (разрешен с 1 мес. ) ◦ 10 -15 мг/кг каждые 4 -6 часов PO ◦ 20 -25 мг/кг каждые 4 -6 часов PR Перфалган (разрешен с 1 года) болевой синдром умеренной интенсивности, особенно после хирургического вмешательства; препарат показан для быстрого снятия боли, в т. ч. когда пероральный путь введения затруднен. лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний.
Медикаментозное лечение боли Седативные средства – они не обезболивают, а только угнетают сознание! Бензодиазепины ◦ Диазепам 0, 02 -0, 3 мг/кг в/в, в/м ◦ Лоразепам 0, 05 -0, 1 мг/кг в/в, медленно каждые 6 -8 часов ◦ Мидазолам 0, 05 -0, 2 мг/кг в/в медленно каждые 4 -8 часов, в/в инфузия 0, 2 -6 мкг/кг/мин Пропофол 3 мг/кг в/в; в/в инфузия 50 -200 Барбитураты мкг/кг/мин ◦ Фенобарбитал 5 -10 мг/кг, поддерживающая доза 2, 5 мг/кг каждые 12 часов
Местные анестетики Препарат ЭМЛА (EMLA — Еи tectic Mixture of local anesthetics) Лидокаин, 1 % раствор Инстиллагель Особенности применения Применяется за 30 60 минут до выполнения болезненной манипуляции (люмбальная пункция, постановка венозного катетера). Однократное применение не вызывает метгемоглобинемии (побочный эффект прилокаина) Вводится подкожно перед выполнением люмбальной пункции. Буферизация раствора лидокаина позволяет уменьшить время начала действия без влия на эффективность и продолжительность анестезии Гель на основе 2, 5 % лидокаина с противомикробным эффектом Используется при выполнении всех эндоско пических манипуляций, интубации трахеи. Адекватная анестезия возникает через 5 10 минут!
Протокол взятие крови из пятки Материал: 30% раствор глюкозы, автоматический ланцет Способ выполнения. 30% глюкоза за 2 мин + ненутритивное сосание (соска); согреть конечность перед уколом (снижение вазоконстрикции); 30% глюкоза непосредственно перед уколом (табл. расчет дозы); укол пятки латерально (снижен риск инфицирования и повреждения нервных окончаний) 30% глюкоза после укола; после взятия крови – неадгезивный компресс. А. С. Ваняркина, Н. Н. Мартынович, Н. И. Михеева, С. В. Молева, О. Г. Иванова, О. С. Федорова, А. Д. Апостолова Иркутский государственный медицинский университет Городской перинатальный центр, г. Иркутск
Доза 30% раствора глюкозы per os для новорожденных детей 3000 2 Масса тела, г Продолжительность действия: 5 10 минут. Частота использования: доношенные новорожденные – 6 8 раз в сутки, недоношенные новорожденные – 4 раза в сутки.
Анальгезия при санации ТБД в острую фазу заболевания — болюс фентанила 1 2 мкг/кг в течение 15 минут перед каждой манипуляцией; при снижении кратности санаций нефармакологические методы анальгезии. Анальгезия при офтальмоскопии охранительный режим 30% глюкоза за 2 мин + (не)нутритивное сосание локальная анестезия (1% тетракаин, капли в глазки) болюс фентанила (1 3 мкг/кг, если ребенок на ИВЛ).
Обезболивание при вакцинации Современные руководства по вакцинации детей в качестве обезболивающих препаратов рекомендуют использовать местные анестетики (МА) 5% лидокаин прилокаин крем и 4% тетракаин гель Они превосходят оральные анальгетики (ОА) в снижении инъекционной боли и сопоставимы с ними в уменьшении постинъекционных болевых ощущений Доказательств эффективности ОА для уменьшения как инъекционной, так и постинъекционной боли, нет. Anna Taddio et al. Routine Immunization Practices: Use of Topical Anesthetics and Oral Analgesics. Pediatrics, September 2007; 120; e 637 e 643. Статья-источник. Medline абстракт.
Обезболивание при вакцинации При использовании комбинированных вакцин против таких инфекций как корь, краснуха, эпидемический паротит, или внутримышечных комбинированных вакцин против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и инфекции, вызванной Haemophilius influenzae типа b , а так же при вакцинации против гепатита B, применение крема ЭМЛА® не влияло на средний титр антител, скорость появления или исчезновения в сыворотке крови специфических антител или количество пациентов, достигших защитного или положительного титра антител после иммунизации. Инструкция по применениею «ЭМЛА» Эффективная анальгезия
Заключение Способность новорожденных чувствовать боль очевидна Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома – залог успешного лечения Анальгезия — необходимое условие для терапии основного заболевания и предотвращения отдаленных негативных последствий боли для пациентов, препятствие для накопления “болевого опыта”
Спасибо за внимание!
Источник
Что мы знаем о боли у новорожденных?
И.А. Саввина1,2, А.А. Борисова3, В.Ю. Новиков1, В.И. Гурская1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, РФ
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, РФ
3 Schneider Children’s Medical Centre of Israel, Petah Tikva, Israel
Вернуться к списку публикаций…
Резюме
Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует наличия информативных и достоверных способов её оценки. Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Приведенные в статье шкалы оценки боли у новорожденных могут быть использованы в ежедневной практике врачей неонатологов, детских анестезиологов-реаниматологов.Стратегия профилактики и лечения болевого синдрома определяется четким представлением о причинах возникновения боли у новорожденного, составлением плана действий с применением нефармакологических и фармакологических методов купирования болевого синдрома.
Ключевые слова: боль, новорожденный, шкалы оценки боли, профилактика и методы лечения боли
Актуальность
Боль остается актуальной проблемой современной хирургии и отделений анестезиологии и реанимации. Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует, в первую очередь, наличия информативных и достоверных способов её оценки. Существуют две основные особенности оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в неонатологии:
– невозможность активного сотрудничества пациентов при выполнении исследований;
– отсутствие четкой границы, после которой физиологические и поведенческие реакции однозначно указывают на боль.
В то же время, именно у данной группы пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем.
Боль — неприятное сенсорно-эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным поврежением тканей.
Восходящие пути болевой чувствительности (спиноталамический путь) функционально активны с 20-й недели гестации. Таламические афференты начинают достигать соматосенсорной зоны в возрасте 20 недель и визуализируются с 20-22 недели гестации. Эти афференты являются достаточно зрелыми морфологически и образуют синапсы с подкорковыми нейронами примерно к 21-й неделе гестации. После 23-30-й недели внутриутробного развития начинается миелинизация нервных трактов, вовлеченных в ноцицепцию. Таламокортикальный путь полностью миелинезирован к 37-й неделе гестации, однако остальные пути миелинезируются позже. У новорожденных детей слабо выражена дифференцирующая способность коры головного мозга, что ограничивает возможности психоэмоционального выражения болевых ощущений и делает ответную реакцию на различные болевые воздействия чрезмерной и мало специфичной.
Причин возникновения боли у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно-воспалительных заболеваниях, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами.
Основные причины неадекватной анальгезии у новорожденных:
- убеждение некоторых врачей, что новорожденные дети не ощущают боль или менее чувствительны к ней;
- безграмотное убеждение некоторых врачей, что «хорошая седация лучше любой анальгезии»;
- отсутствие общепринятых, простых методов выявления и оценки болевого синдрома;
- редкое или в меньших дозах использование наркотических анальгетиков из-за опасения возникновения побочных эффектов, в частности угнетения дыхания;
- неиспользование ненаркотических анальгетиков в качестве доказанного эффективного метода обезболивания;
- невозможность или ограничение современных методов анальгезии из-за технической сложности, отсутствия навыков, опыта использования, в частности, регионарных методов обезболивания;
- отсутствие препаратов, разрешенных для использования в неонатальном периоде.
Физиологический ответ новорожденного на боль представлен в таблице 1.
Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Для повседневной практики предложено несколько шкал оценки боли:
1. Шкала боли NFCS (Neonatal Facial Coding System) представлена в таблице 2.
Примечание: более 3-х баллов – болевой синдром, чем больше баллов – тем сильнее боль Шкала оценки боли у новорожденных NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) представлена в таблице 3.
Примечание: баллы по 6 показателям суммируются; 0 – нет боли, 3-5 баллов – умеренно выраженная боль; >5 баллов – сильная боль. Низкий балл может наблюдаться у детей в тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.
Шкала CRIES (Crying, Requires increased oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) (Krechel and Bildner, 1995) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы оценивается от 0 до 2 баллов. Представлена в таблице 4.
Стратегия профилактики боли
- У новорожденного нужно предугадать боль. Это просто – что больно вам, то больно и для новорожденного малыша! Сложнее обезболить малыша при выраженных болевых ощущениях, чем предупредить их развитие.
- Ограничение количества пункций, уколов. За одну пункцию следует стремиться сделать забор большего количества анализов для микроаналитических методик.
- Ограничение использования центральных катетеров (катетер-линия, пупочные, венозный и артериальный катетеры).
- Отказ от инвазивного мониторинга и переход на транскутанный мониторинг, если позволяет состояние новорожденного.
- Необходимо снизить частоту осмотров подвздутого, увеличенного «хирургического» животика малыша. Хотя в ряде случаев это по-медицински может быть и оправдано, но для малыша крайне болезненно.
- Болезненные процедуры должен производить более подготовленный, опытный персонал.
- Бережное проведение перевязок и удаление пластыря.
- Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
- Применение соответственного атравматичного/малотравматичного оборудования и инвентаря (мелкие иглы).
Этапы обеспечения адекватного обезболивания
1. Определение цели применения обезболивающей терапии: выполнение рутинных ежедневных манипуляций, постановка венозных катетеров, проведение анестезиологического пособия, послеоперационное обезболивание.
2. Оценка выраженности болевого синдрома с применением специальных шкал.
3. Построение плана профилактики и лечения болевого синдрома: выбор препарата, выбор дозы, выбор тактики введения (болюсное, методом постоянной инфузии, регионарная, местная).
4. Оценка эффективности обезболивания и коррекция плана лечения боли при недостаточном обезболивании.
Для отделения анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАиРН) можно адаптировать трехступенчатую «лестницу» обезболивания ВОЗ:
1-я ступень – слабая боль: нефармакологические методы и/или парацетамол в/в 2-я ступень – умеренно выраженная боль: парацетамол в/в + промедол/кетамин 3-я ступень – сильная боль – боль после «больших» оперативных вмешательств: парацетамол + сильные опиоидные анальгетики – фентанил, морфин болюсно или постоянным введением.
На каждой ступени необходимо рассмотреть возможность адъювантной терапии:
– седативная терапия;
– регионарные методы обезболивания.
Методы лечения болевого синдрома
1. Нефармакологические методы – соответствуют принципам программы NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), разработанной в 1984 году в США доктором психологии Heidelise Als из Бостонской детской клиники и Гарвардской медицинской школы. Целью данной программы является грамотная организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей, а также моделирование условий, максимально приближенных к внутриутробным и исключающим стрессовые агрессивные воздействия. Схема включает в себя:
А) Создание комфортной среды:
– микроклимат, правильное положение тела;
– иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовых травмах, конечностей при переломах;
– защита целостности кожных покровов;
– щадящая тактильная стимуляция, в том числе и бережное удаление пластыря;
– своевременный туалет и смена мокрых пеленок;
– деятельность медицинского персонала следует ориентировать «с доминантой на ребенка»;
– инвазивные процедуры должны осуществляться атравматичным (малотравматичным) оборудованием только подготовленным персоналом с увеличением периодов отдыха между болезненными манипуляциями – поддерживание у ребенка чувства его «безопасности», «нужности», «сопереживания» со стороны окружающих взрослых, бережное пеленание, нежное поглаживание, соска, ласковая речь, участие родителей в уходе (метод «кенгуру», «skin to skin»);
Б) Применение раствора сахарозы или глюкозы через соску. За 2 мин (интервал 2 мин от начала использования раствора per os до возникновения обезболивания совпадает со временем, необходимым для освобождения эндогенных опиоидов) перед болезненной процедурой детям назначают сахарозу (глюкозу) с концентрацией более 20% (оптимальная — 24%) в дозе 0,1–0,5 мл/кг, используя шприц, или обмакивая в раствор соску-пустышку;
2. Фармакологические методы коррекции болевого синдрома:
А) Местная анестезия – ЭМЛА-крем – его эффективность показана во время люмбальной пункции, пункции вен и артерий, обрезании крайней плоти и внутримышечных инъекций. При уколе пальца или пятки для забора крови аналгезия не подтверждена. Крем рекомендуется для применения у детей старше 34 недель гестации, однократно в течение суток. При превышении дозы или экспозиции возможно образование метгемоглобина, особенно у недоношенных детей до 26 недель гестации. Длительность аппликации должна быть 30 мин;
Б) Регионарные методы анальгезии – лекарственные средства селективного действия, целенаправленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы. В последнее время для купирования процедурной и послеоперационной боли у новорожденных возросло применение местных анестетиков по таким направлениям, как локальная инфильтрация, блокады нервных периферических стволов, спинальное введение. Регионарные методы следует рассматривать не как альтернативу общей анальгезии, а как ее возможный дополнительный компонент. Самым изученным и используемым методом у новорожденных является каудальная эпидуральная анальгезия. Эпидуральное пространство новорожденных заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон, что позволяет проводить эпидуральный катетер на любой уровень вдоль позвоночного столба. В тоже время вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы. Т.о., случайная инъекция анестетика, введение воздуха и т.д., приводит к развитию системной токсической реакции. Техника выполнения:
Выполнение катетеризации должно выполняться в условиях общей анестезии, чаще всего р-р кетамина 1-2 мг/кг. Крестцово – копчиковая мембрана пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожек крестцовой кости. Известны 2 способа:
1. Кожу пунктируют под углом 90 градусов, с дальнейшим поворотом иглы на 30-40 градусов в краниальном направлении при прохождении hiatus sacralis при достижении эпидурального каудального пространства;
2. «Техника без поворота иглы» – пункция крестцово-копчиковой связки под углом 60 градусов;
Расчет дозы анестетика по схемам Armitadge – 0,5—1—1,25 мл/кг в зависимости от необходимого уровня блока. Для продленной инфузии используется раствор бипивакаина 0,0625% в дозе 0,1-0,2 мл/кг/ час. Добавление наркотического анальгетика – промедол 0,1 мг/кг, морфин 0,03 мг/кг обеспечивают анальгезию до 14 часов.
В) Ненаркотические анальгетики – самым изученным и безопасным у новорожденных является парацетамол 1% – анальгетик 1-й ступени ВОЗ. Является обезболивающим и жаропонижающим средством.
Блокирует синтез простагландинов ( ПГ) в ЦНС. Нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие ПГ на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Доза: 10-15 мг/кг в/в каждые 6-8 часов.
Г) Опиоидные анальгетики – являются препаратами первой линии для лечения острой и сильной боли. Ключевым принципом для их безопасного и эффективного использования является титрование дозы.
Морфин гидрохлорид 1% – однократная доза: – 0.05-0.2 мг/кг в/в в течение 5 мин. Повторять дозу можно каждые 4-6 часов. Продленная инфузия: доза насыщения — 100-150 мкг/кг в течение первого часа.
Поддерживающая доза — 10-20 мкг/кг в течение часа. Относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол.
Фентанил 0,005% – однократная доза 1-4 мкг/кг медленно в/в. Повторять можно каждые 2-4 часа.
Продленная инфузия: доза 1-5 мкг/кг. Постоянная концентрация достигается очень быстро. При проведении анестезиологического пособия доза препарата 5-50 мкг/кг,