Что такое липидный дистресс синдром

Современные достижения теоретической и клинической медицины выдвинули принципиально новый подход к диагностике и лечению многих заболеваний, в основе которых лежат системные нарушения метаболизма различных видов обмена веществ.

К таким заболеваниям, имеющим общие патогенетические механизмы развития, относятся большинство сосудистых заболеваний, целый ряд заболеваний пищеварительного тракта и вторичные эндокринные заболевания, в том числе и сахарный диабет 2 типа.

Все эти нозологии, основу которых составляют нарушения липидного обмена, по предложению академика РАМН Савельева Виктора Сергеевича могут быть рассмотрены с позиции липидного дистресс-синдрома.

Липидный дистресс-синдром – это системная патологическая реакция организма на основе нарушений липидного обмена в виде многочисленных патобиохимических, патофизиологических и патоморфолологических процессов, способствующая возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний.

Патологические процессы при этом не ограничиваются конкретным органом-мишенью (артерии, печень, поджелудочная железа и т.д.) и имеют общие этиопатогенетические закономерности, независящие от нозологии.

Но первичным органом-мишенью является печень, точнее ее ретикуло-эндотелиальная система, действующая в тесной метаболической кооперации с гепатоцитами и микрофлорой пищеварительного тракта.

Последние публикации научных работ и практических исследований в области липидного обмена позволяют сделать вывод о ведущей роли кишечного эндотоксина в патогенезе органных изменений и метаболических нарушениях при различных заболеваниях.

Основным источником эндотоксина в организме человека является кишечник, в котором только за одни сутки самообновляется до 1 кг сапрофитной микрофлоры. В результате этого процесса в его просвет освобождаются структурные компоненты микроорганизмов, среди которых всегда находится эндотоксин.

Доказанная возможность эндотоксемии у здорового человека и введение понятий системной эндотоксемии, антиэндотоксинового иммунитета и эндотоксинсвязывающих систем организма явились важными вехами в истории изучения этого вопроса.

Главный физиологический смысл эндотоксемии в большом многообразии положительных свойств эндотоксина, поддерживающих все системы организма в состоянии физиологического тонуса. Поступление эндотоксина в кровь является важным адаптационным моментом для стимуляции иммунитета и всех жизнеобеспечивающих систем организма к постоянно изменяющимся условиям внешней среды.

В этой связи системную эндотоксемию следует рассматривать как единственную постоянно функционирующую систему активации гранулоцитов за счет эндотоксиновой стимуляции их мембранной и фагоцитарной функций в местах контакта с окружающей средой (слизистые оболочки).

В физиологических условиях наиболее «нуждающимся» в эндотоксиновой стимуляции органом является печень, в которой под воздействием эндотоксина резидентные макрофаги синтезируют весь комплекс необходимых для жизнедеятельности факторов – интерлейкины, интерферон, ФНО.

Для этих и других целей достаточно 5% эндотоксина, поступающего в системный кровоток, остальные 95% кишечного эндотоксина практически полностью элиминируются в печени клетками РЭС и гепатоцитами.

Концентрация кишечного эндотоксина в плазме крови при нормально функционирующем кишечном и печеночном барьерах определяется активностью симпатоадреналовой системы, регулирующей объем сброса портальной крови по портоковальным шунтам. Эндотоксин способен повышать активность системы «гипофиз-щитовидная железа» и уровень гормона Т3. В этом ключевая роль стресс-реакций в адаптации организма человека.

В клиническом аспекте четко определены количественные параметры системной эндотоксемии и антиэндотоксинового иммунитета, а также баланс этих показателей, необходимый для того, чтобы эндотоксин выполнял полезные, а не патологические функции.

Эндотоксиновая агрессия проявляется при истощении гуморальных (антиэндотоксиновые антитела, ЛПВП) и лейкоцитарных резервов связывания эндотоксина, а также депрессии эндотоксиннейтрализующиэх (РЭС печени и легкие) и эндотоксинвыделительных (почки) систем организма.

Патогенные свойства эндотоксина «маскируют» эндотоксинсвязывающие системы крови. Их недостаточность является ключевой в трансформации физиологической системной эндотоксемии в патологический процесс – эндотоксиновую агрессию.

Эндотоксиновой агрессии организм подвергается в течение всей жизни, но патология возникает только при депрессии антиэндотоксинового иммунитета. Повторяющиеся эпизоды поступления в общий кровоток избыточных количеств эндотоксина приводят к чрезвычайной по силе мобилизации резервных возможностей адаптационных систем организма и возникновению транзиторной (малосимптомной) полиорганной недостаточности.

К факторам, влияющим на концентрацию эндотоксина в крови, относят нарушение системной гемодинамики, запоры, снижение иммунитета, белковое голодание, дисбиоз в результате антибактериальной терапии, стресса.

Старение организма, длительные инфекционные процессы, мощная эндотоксиновая агрессия сопровождаются инволюционными изменениями различных органов (костного мозга, тимуса) и адренэргических терминалей сосудов с организме, уменьшающими или резко истощающими резервные возможности синтеза факторов эндотоксиновой защиты. Подавляется активность РЭС печени и теряется возможность сглаживать (демпферировать) «адреналиновые залпы» надпочечников.

Это происходит при одновременном наступлении «эндотоксиновой толерантности», проявляющейся, например, снижением температурной реакции при повышении концентрации эндотоксина в крови, которую следует трактовать как хроническую форму эндотоксиновой агрессии.

Таким образом, ведущую роль в формировании патологического процесса играет эндотоксин грамотрицательной микрофлоры кишечника. Поэтому, во-первых, необходимо выводить избыток эндотоксина из кишечника, во-вторых, нормализовывать кишечный микробиоценоз, в-третьих, необходимо восстанавливать нормальное функционирование печени.

Именно такой системный подход к решению проблемы может обеспечить эффективность лечения.

Ключевым моментом в данном подходе является энтеросорбция, позволяющая достаточно быстро снизить уровень эндотоксина в кишечнике, тем самым активируя детоксикационную функцию печени.

Современные энтеросорбенты должны соответствовать следующим требованиям: иметь удобную лекарственную форму, иметь хорошие функциональные (сорбционные) свойства, не обладать токсическими свойствами, быть не травматичными для слизистых оболочек, хорошо эвакуироваться из кишечника, не вызывать дисбактериоз.

Фармацевтический рынок предлагает большой выбор энтеросорбентов различного механизма действия, но не все они полностью соответствуют предъявляемым к ним требованиям.

На сегодняшний день существует лишь один энтеросорбент, полностью им соответствующий.

Это ФИШант-С®, разработанный в Первой Градской больнице им Н.И.Пирогова г. Москвы на кафедре факультетской хирургии РГМУ, под руководством доктора медицинских наук академика РАН и РАМН В.С. Савельева., как альтернатива оперативному лечению атеросклероза сосудов, позволяющая заменить операцию парциального илеошунтирования (удаление двухметрового участка подвздошной кишки) физиологическим приемом вазелин-пектиновой эмульсии.

Более чем 15-тилетний период практического применения и исследовательской работы подтвердил высокую эффективность и безопасность энтеросорбента, позволяющего решать одновременно целый ряд проблем. Были учтены и полностью устранены все недостатки существующих энтеросорбентов.

Препарат обладает наибольшей сорбционной емкостью по отношению к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры в сравнении со всеми выпускаемыми современными энетросорбентами, применяемыми в клинической практике.

Энтеросорбент ФИШант-С® после приёма per os смешивается с химусом и, транспортируясь в его составе, «смазывает» тонкую кишку, покрывая ее тонкой пленкой. Далее с помощью двух механизмов (пассивного и активного) временно (на 24-26 часов) блокирует обратное всасывание желчных кислот в тонкой кишке, в том числе, подвздошной, прерывая их энтерогепатическую циркуляцию.

Первый механизм (пассивный) – тонкая пленка микроэмульсии механически препятствует всасыванию желчных кислот и эндотоксина в стенке тонкой кишки.

Второй механизм (активный) основан на способности особых химических связей ФИШант-С® хорошо поглощать желчные кислоты и их комплексы с эндотоксином: они легко переносятся через пектино-агаровую (полисахаридную) мембрану мицеллы энтеросорбента, растворяются в белом масле и внутри микрокапсулы транспортируются в толстую кишку, где встраиваются в физиологический метаболический каскад с непременным участием ферментов микрофлоры. Там микроорганизмы используют пектин и агар-агар в качестве пищевого (метаболического) субстрата, микроэмульсия частично разрушается и определенное количество растворенных в масле желчных кислот (около 15 – 20%) поступает в просвет толстой кишки. Таким образом ФИШант-С® принимает участие в восстанавлении микробиоценоза и моторики толстой кишки.

Нормализации стула в определенной степени способствует белое масло, размягчающее каловые массы. Поэтому даже длительное применение энтеросорбента ФИШант-С® не приводит к запорам – напротив, у пациентов, страдающих ими, стул всегда нормализуется без помощи дополнительных слабительных средств.

Пектин, составляющий основу энтеросорбента ФИШант-С®, также участвует в нормализации липидного обмена. Его неспособность расщепляться и всасываться в тонкой кишке, связанная с устойчивостью к действию амилазы и других ферментов, обеспечивает своеобразное биологическое действие, основанное на формировании фиброзного и аморфного матрикса, в частности, по типу «аморфного сита».

Физико-химические свойства этого матрикса и определяют гомеостатические и терапевтические функции пищевых волокон. Пектин проявляет бактерицидную активность в отношении сальмонелл, кишечных палочек, стафилококков, стрептококков и не оказывает отрицательного влияния на бифидобактерии и лактобактерии. Он корректирует микробную экологию при дисбиозе любого происхождения, увеличивая рост бифидо- и лактобактерий.

Энтеросорбент ФИШант-С®, помимо различных эндотоксинов микрофлоры желудочно-кишечного тракта, прекрасно поглощает и выводит из организма и тяжелые металлы, попадающие в желудочно-кишечный тракт вместе с пищей.

При лечении липидного дистресс-синдрома энтеросорбентом ФИШант-С® одновременно с восстановлением циклов энтерогепатической циркуляции желчных кислот происходит:

восстановление метаболических функций печени (синтез и транспорт желчи из гепатоцитов) и кооперативная активизация ретикуло-эндотелиальной системы печени;
нормализация микробиоценоза кишечника (повышение уровня летучих жирных кислот, нормализация видового состава микробиоты, уменьшение количества эндотоксина в содержимом кишечника);
снижение уровня системной эндотоксинемии;
нормализация углеводного и липидного обменов, уменьшение количества гликозилированного гемоглобина в плазме крови;
снижение активности перекисного окисления липидов плазмы крови и повышение её антиоксидантного потенциала;
гомеостазирование химуса и активизация пищеварительных ферментов;
ликвидация «метаболического хаоса» и хронической эндотоксиновой агрессии.

Все это приводит в итоге к положительным структурно-функциональным изменениям в органах-мишенях:

активизируются синтез желчи в печени и транспортировка ее из гепатоцитов в желчевыводящую систему;
нормализуются физико-химические свойства самой желчи;
восстанавливается сократительная функция желчного пузыря;
ликвидируются спастические состояния сфинктера Одди;
нормализуется поступление желчи в кишечник, что в значительной степени улучшает процессы пищеварения;
снижается содержание эфиров холестерина в печени (при жировом гепатозе), в поджелудочной железе (при жировом панкреатозе), в стенке артерий (при атеросклерозе) и т.д.;
значительно улучшается кровообращение в печени и кишечнике.

Таким образом, применение энтеросорбента ФИШант-С® целесообразно при различных формах метаболических нарушений, вызванных как острой, так и хронической эндотоксиновой агрессией, с целью ликвидации каскада патологических реакций и прерывания формирования патологических структурных изменений в органах и тканях.

Источник

Предлагаем Вашему вниманию руководство для врачей – «Липидный дистресс-синдром».

Авторы: В.С. Савельев, В.А. Петухов, М.С. Магомедов. Под редакцией Главного хирурга России академика РАН и РАМН В.С. Савельева.

Издание второе, дополненное и переработанное. Москва, 2007 г.

Предисловие ко второму изданию

Со времени выхода в свет первого издания настоящего пособия для врачей прошел год. За это время мы получили большое количество положительных отзывов, критических замечаний и пожеланий. Общим для всех высказываний по первому такого вида научно-практическому руководству было одно- подобные издания нужны практикующим врачам. Собранные в компактной форме теоретические разделы и подробные практические советы позволяют получить нужную и важную информацию для лечения пациентов с различными заболеваниями, объединенными идеологией липидного дистресс-синдрома.

Во второе издание были включены новые разделы, посвященные лечению синдрома кишечной недостаточности в ургентной хирургии, профилактике липидного дистресс-синдрома в абдоминальной хирургии, а также последние научные публикации в центральных медицинских журналах
Надеемся, что это издание будет столь же полезным и востребованным врачами различных специальностей, как и предыдущее.

Предисловие к первому изданию

Современные достижения теоретической и клинической медицины выдвинули принципиально новый подход к диагностике и лечению многих заболеваний, обусловленных нарушениями липидного метаболизма. Это атеросклероз артерий, желчнокаменная болезнь, полипы желчного пузыря, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронический панкреатит, жировой гепатоз, ангиогенные кохлеовестибулопатии, диабетические ангиопатии, синдром нарушенного пищеварения и другие. Все они рассматриваются с позиции липидного дистесс-синдрома.

Патологические процессы при липидном дистресс-синдроме, основу которых составляют нарушения липидного обмена, не ограничиваются органом-мишенью (артерии, печень, желчный пузырь и т.д.), имеют общие этиопатогенетические закономерности, не зависящие от нозологии.

Изменения метаболизма при липидном дистресс-синдроме носят системный характер и сопровождаются нарушениями различных функций печени. Главный орган мишень при липидном дистресс-синдроме – печень. Основную роль в развитии морфофункциональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система, действующая в тесной метаболической кооперации с гепатоцитами и микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным звеном патогенеза липидного дистресс-синдрома является нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот – природного механизма холестеринового гомеостаза.

Современные принципы диагностики и лечения липидного дистресс-синдрома в течении 20 лет разрабатываются в клинике факультетской хирургии (директор – Главный хирург России, академик РАН и РАМН профессор В.С. Савельев) РГМУ на базе Первой Градской больницы им. Н.И. Пирогова (главврач – проф. О.В. Рутковский), они основаны на опыте хирургического и консервативного лечения нескольких тысяч пациентов и используются в повседневной практике в различных клиниках страны врачами многих специальностей – хирургами, терапевтами, гастроэнтерологами, кардиологами, ангиологами, эндокринологами, оториноларингами, невропатологами, гинекологами, а также специалистами по ультразвуковой и радионуклидной диагностике.

Важным общественным признанием липидного дистресс-синдрома как актуальной междисциплинарной проблемы стало решение 5 съезда гастроэнтерологов России (Москва 2005), постановившего, что «…нарушение липидного обмена и липидный дистресс-синдром являются ведущими в патогенезе различных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, при проведении консервативной терапии которых необходимо соблюдать принципы лечения липидного дистресс-синдрома Савельева».

Это событие подвело окончательную черту под длительными спорами по поводу лечения многих заболеваний, представляющих липидный дистресс-синдром. Жизнь подсказала однозначно-для достижения поставленных перед медициной целей нужно объединять знания и усилия врачей различных специальностей.
Резолюция 5-го Съезда гастроэнтерологов России может служить своего рода манифестом для подобной интеграции под флагом липидного дистресс-синдрома не только в гастроэнтерологии, но и в других разделах клинической медицины.
Мы глубоко убеждены, что на современном этапе развития науки принципиально новые взгляды на этиологию и патогенез различных заболеваний и, как следствие, неординарные методы их лечения могут родиться только на стыке различных наук и специальностей.

Издание можно купить в нашем Интернет Магазине.

Источник

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) – крайне тяжелое проявление дыхательной недостаточности, сопровождающееся развитием некардиогенного отека легких, нарушений внешнего дыхания и гипоксии. Несмотря на многообразие факторов, приводящих к РДВС, в его основе лежат повреждения легочных структур, вызывающие несостоятельность транспортировки кислорода в легкие. Другими названиями респираторного дистресс-синдрома являются «шоковое», «влажное», «травматическое» легкое.

Общие сведения

Резкое снижение оксигенации и вентиляции организма вызывает кислородную недостаточность сердца и головного мозга и развитие угрожающих для жизни состояний. При РДСВ летальность в случае несвоевременно или неадекватно оказанной помощи достигает 60-70%.

Респираторный дистресс-синдром

Причины и механизм развития РДСВ

Механизмом, запускающим развитие респираторного дистресс-синдрома, служит эмболизация мелких сосудов легких микросгустками крови, частичками поврежденных тканей, каплями жира на фоне образующихся в тканях токсичных биологически активных веществ — кининов, простагландинов и др. Микроэмболизация легочных сосудов развивается в результате прямого или опосредованного воздействия на капиллярно-альвеолярную мембрану легочных ацинусов различного рода повреждающих факторов.

Прямое повреждающее воздействие оказывает аспирация крови, рвотных масс и воды, вдыхание дыма и токсических веществ, контузия легких, перелом ребер, разрыв диафрагмы, передозировка наркотических средств. Опосредованное, непрямое повреждение капиллярно-альвеолярных мембран вызывает активация и агрегация форменных элементов крови при бактериальных и вирусных пневмониях, сепсисе, ожогах, сочетанных травмах и травматическом шоке, сопровождающихся массивной кровопотерей, панкреатите, аутоиммунных процессах, электротравме, эклампсии и т. д.

Повышение проницаемости мембраны для белка и жидкости вызывает отек интерстициальной и альвеолярной тканей, снижение растяжимости и газообменной функции легких. Эти процессы приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и острой дыхательной недостаточности. Респираторный дистресс-синдром может развиваться на протяжении нескольких часов или суток от момента воздействия повреждающего фактора. В течении РДСВ выделяют три патоморфологические фазы:

Острая фаза РДСВ (до 2-5 суток) – интерстициальный и альвеолярный отек легких, поражение капилляров легких и эпителия альвеол, развитие микроателектазов. В случае благоприятного течения респираторного дистресс-синдрома спустя несколько дней острота явлений стихает, транссудат рассасывается; в противном случае возможен переход в подострое либо хроническое течение.
Подострая фаза РДСВ – развитие бронхоальвеолярного и интерстициального воспаления.
Хроническая фаза РДСВ – соответствует развитию фиброзирующего альвеолита. Происходит утолщение и уплощение капиллярно-альвеолярных мембран, разрастание в них соединительной ткани, формирование микротромбозов и запустевание сосудистого русла. Исходом хронической фазы респираторного дистресс-синдрома служит развитие легочной гипертензии и хронической дыхательной недостаточности. Выраженный альвеолярный фиброз может возникнуть уже спустя 2-3 недели.

Симптомы респираторного дистресс-синдрома

Развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых характеризуется последовательной сменой стадий, отражающих патологические изменения в легких и типичную картину остро нарастающей дыхательной недостаточности.

I (стадия повреждения) – первые 6 часов со времени воздействия стрессового фактора. Жалобы, как правило, отсутствуют, клинико-рентгенологические изменения не определяются.

II (стадия мнимого благополучия) – от 6 до 12 часов со времени воздействия стрессового фактора. Развиваются нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания более 20 в мин.), беспокойство пациента, кашель с пенистой мокротой и прожилками крови. Одышка и цианоз не купируются кислородными ингаляциями, содержание кислорода в крови неуклонно падает. Аускультативно в легких – хрипы, крепитация; рентгенологические признаки соответствуют диффузному интерстициальному отеку.

III (стадия дыхательной недостаточности) – спустя 12-24 часа после воздействия стрессового фактора. Клокочущее дыхание с выделением пенистой розовой мокроты, нарастающая гипоксемия и гиперкапния, поверхностное дыхание, увеличение центрального венозного и снижение артериального давления. По всей поверхности легких выслушиваются влажные, множественные хрипы различного калибра. На рентгенограммах определяется слияние очаговых теней. В этой стадии происходит образование гиалиновых мембран, заполнение альвеол фибрином, экссудатом, распадающимися кровяными тельцами, поражение эндотелия капилляров с образованием кровоизлияний и микроателектазов.

IV (терминальная стадия) – метаболический ацидоз, гипоксемия и гиперкапния не устраняются предельно большими объемами интенсивной терапии и ИВЛ. Ложноположительная рентгенологическая динамика (появление очагов просветлений) вызвана разрастанием соединительной ткани, замещающей паренхиму легких. В этом терминальном периоде респираторного дистресс-синдрома развивается полиорганная недостаточность, характеризующаяся:

артериальной гипотонией, выраженной тахикардией, фибрилляцией предсердий, желудочковой тахикардией;
гипербилирубинемией, гиперферментемией, гипоальбуминемией, гипохолестеринемией;
ДВС-синдромом, лейкопенией, тромбоцитопенией ;
повышением мочевины и креатинина, олигурией;
желудочно-кишечными и легочными кровотечениями;
угнетением сознания, комой.

Осложнения

Диагностика респираторного дистресс-синдрома

Респираторный дистресс-синдром является критическим состоянием и требует экстренной оценки состояния пациента. Ранними объективными проявлениями РДСВ служат нарастающие одышка, тахикардия и цианоз. Аускультативная картина легких изменяется соответственно стадиям респираторного дистресс-синдрома: от жесткого «амфорического» дыхания к клокочущим влажным хрипам и симптому «немого» («молчащего») легкого в терминальной стадии.

Характерным показателем газового состава крови при РДСВ является РаО2 ниже 50 мм рт. ст. (гипоксемия), несмотря на проводимую оксигенотерапию (при FiО2 более >60%.), нарастание гиперкапнии. У пациентов с РДСВ выраженная дыхательная недостаточность и гипоксемия сохраняются даже при ингаляциях высококонцентрированной кислородной смеси.

Биохимические показатели венозной крови характеризуются гипоальбуминемией, повышением свертывающих факторов, нарастанием трансаминаз и билирубина. При рентгенографии легких на периферии выявляются диффузные множественные тени (симптом “снежной бури”), снижение прозрачности легочной ткани, плевральный выпот обычно отсутствует.

Показатели функции внешнего дыхания свидетельствуют об уменьшении всех дыхательных объемов и статического растяжения легочной ткани менее 5 мл/мм вод. ст. Измерение давления в легочной артерии катетером Суона–Ганца показывает его «заклинивание» на уровне менее 15 мм рт.ст. Респираторный дистресс-синдром следует отличать от кардиогенного отека легких, пневмонии, ТЭЛА.

Лечение респираторного дистресс-синдрома

Лечение респираторного дистресс-синдрома осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Мероприятия по купированию РДСВ включают:

устранение стрессового повреждающего фактора;
коррекцию гипоксемии и острой дыхательной недостаточности;
лечение полиорганных нарушений.

На первом этапе лечения респираторного дистресс-синдрома устраняются прямые повреждающие факторы легких, назначается массивная антибактериальная терапия при бактериальных пневмониях, сепсисе, осуществляется соответствующее лечение ожогов и травм. Для устранения гипоксии проводится подбор адекватного режима кислородотерапии с динамическим контролем газов крови (с поддержанием РО2 не менее 60 мм рт.ст.). Подача кислорода может осуществляться чрез маску или носовой катетер, при неэффективной оксигенации показана ИВЛ (при ЧД 30 в минуту).

Для профилактики развития ДВС-синдрома назначаются ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и реополиглюкин, гепарин. Несмотря на интерстициальный и альвеолярный отек, проводится инфузионная терапия для улучшения питания органов, нормализации диуреза и поддержания уровня АД. Эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома зависит от его своевременности: оно успешно лишь на ранних стадиях данного состояния до наступления необратимых поражений легочной ткани.

Прогноз и профилактика респираторного дистресс-синдрома

Летальность в III стадии респираторного дистресс-синдрома составляет около 80%, в терминальной стадии, соответствующей полиорганной недостаточности, обычно все пациенты погибают. При благоприятном исходе после купирования РДСВ функция легких может практически полностью восстановиться, однако чаще требуется длительная поддерживающая терапия.

Специфические профилактические мероприятия респираторного дистресс-синдрома отсутствуют. Следует остерегаться воздействия стрессовых повреждающих факторов, ведущих к развитию РДСВ.

Источник