Цитокины и острый коронарный синдром

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

М.А. Гордеева, А.Р. Бабаева, А.Л. Емельянова, С.И. Давыдов

Цель: Оценить уровень провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α ), интерлейкина 1 β (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) и их динамику в процессе лечения у пациентов с различными вариантами острого коронарного синдрома(ОКС) и хроническими формами ИБС(ХИБС). Материалы и методы: В исследование было включено 164 больных с ИБС: группа больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST(ИМспST) – 40 человек, больные с ИМ без подъема сегмента ST(ИМбпST)- 36 человек, пациенты с нестабильной стенокардией (НС) -33 человека и 55 человек с ХИБС. Результаты: Концентрация ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6 была достоверно выше во всех трех точках измерения у пациентов с ОКС по сравнению с контролем. Степень повышения медиаторов зависела от формы ОКС.Максимальные значения цитокинов выявлены у лиц с ИМспST. На фоне терапии к моменту выписки отмечена тенденция к снижению исследуемых медиаторов. Заключение: Исследованные маркеры воспаления способны повысить качество ранней диагностики, объективизировать риск сердечно-сосудистых осложнений, улучшить контроль за эффективностью лечения. (Цитокины и воспаление. 2014. Т. 13. № 2. С. 27–33.)

Ключевые слова: острый коронарный синдром, воспаление, цитокины.

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) – главная причина инвалидизации и смертности населения развитых стран, что заставляет искать новые возможности диагностики, профилактики и лечения заболевания, а также возможности прогнозирования и оценки риска сердечно-сосудистой смерти. Наиболее опасным является период обострения ИБС, клинические варианты которого объединяются термином острого коронарного синдрома (ОКС) [6, 7].

В основе различных клинических вариантов ОКС лежит единый патоморфологический процесс, заключающийся в эрозировании или разрыве атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба в месте дефекта интимы и окклюзией коронарной артерии [1, 6]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что большинство опасных клинических проявлений ИБС, таких как ОКС, являются результатом непосредственного участия локального и системного иммунного воспаления, которое приводит к образованию атеросклеротической бляшки, ее разрыву и в конечном итоге к ишемии и потенциальному некрозу миокарда [9, 14] . Воспалительные реакции включают адгезию лейкоцитов к эндотелию, миграцию внутрь сосудистой стенки с последующей их активацией и превращением в пенистые клетки, которые в свою очередь стимулируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток и формирование атеросклеротической бляшки. Большое количество медиаторов воспаления было изучено в качестве индикаторов атеросклероза или предикторов его осложнений. Особый интерес представляет изучение специфических маркеров воспаления – цитокинов, которые могут быть прогностически более значимыми в определении процессов, связанных с дестабилизацией течения атеросклероза сосудов. Установлено, что нарушение баланса цитокинов в основном про- и противовоспалительного ряда, таких как интерлейкины: ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, ФНО -α играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно современным представлениям, эти медиаторы участвуют в формировании и прогрессировании атеросклеротических поражений сосудов и связаны с дестабилизацией коронарной болезни сердца [2, 8].В настоящее время известно достаточное количество исследований по изучению уровней цитокинов у больных с ОКС, результаты которых указывают на гиперэкспрессию ФНО -α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 при НС и ИМ [9]. Однако не все исследования подтверждают эту точку зрения. При исследовании цитокинового статуса в динамике острого коронарного синдрома отмечены различные варианты изменений уровней цитокинов: как закономерное постепенное снижение по мере стабилизации соcтояния пациента [10, 13], так и тенденция к повышению на 3-7 сутки заболевания [5]. Некоторые авторы отмечают значимое снижение на 3-7-й день, с последующим повышением к 21-му дню наблюдения ОКС [7]. Однако все еще нет четкого представления о взаимосвязи воспаления и развития острого коронарного синдрома (ОКС), о том, какие маркеры и на какой стадии заболевания лучше отражают его активность или затихание. В современной литературе, посвященной этому вопросу, данные часто носят весьма противоречивый характер [7] . В связи с этим мы решили оценить выраженность и динамику системного воспаления путем определения уровней провоспалительных цитокинов крови: ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 у пациентов с различными вариантами ОКС и ХИБС.

Материалы и методы: В исследование было включено 164 больных с ИБС (86 мужчин и 78 женщин в возрасте от 39 до 87 лет.) Пациенты были разделены на 4 группы: группа больных с ИМспST – 40 человек, группа больных с ИМбпST-36 человек, пациенты с НС -33 человека и 55 человек с ХИБС. В зависимости от проводимой терапии больные с диагнозом ИМспST были распределены на две подгруппы: 1-я подгруппа (19 человек) — пациенты, которым проводили тромболитическую терапию, и 2-я подгруппа (21 человек) — пациенты без тромболизиса. Отсутствие тромболитической терапии было обусловлено поздним обращением больных, либо наличием противопоказаний. Группу ХИБС составили пациенты с диагнозом стабильной стенокардии напряжения (ССН) и постинфарктного кардиосклероза (ПК). В контрольную группу вошло 37 пациентов с артериальной гипертензией без признаков ИБС, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Инструментальное исследование включало в себя электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), определение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, рентгенографию органов грудной клетки. Для лиц с ХИБС с целью верификации ишемии Холтер-ЭКГ или нагрузочные пробы. Лабораторное обследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на МАУ, биохимические исследования, включая билирубин с фракциями, трансаминазы, уровень креатинина, мочевины, биологические маркеры некроза миокарда (креатинфосфокиназа, МВ-фракция, количественное определение тропонина I), определение коагулограммы, С-реактивного белка, общего холестерина и липидного спектра, уровеня гликемии, гликированного гемоглобина (для лиц страдающих сахарным диабетом), электролиты плазмы крови; мочевую кислоту. Перечисленные параметры определяли у всех больных в 1-й день, 10- сутки и на 21-й день пребывания в стационаре.

Наличие ОКС, ССН устанавливали согласно критериям ВНОК. Диагноз ИМспST был выставлен на основании клинической картины (жалобы больных на боли за грудиной длительностью более 20 минут, в большинстве случаев не купирующихся полностью многократным приёмом нитроглицерина), стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, как минимум в двух последовательных отведениях или новой (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); повышения в крови биологических маркеров некроза миокарда (КФК-МВ и уровня сердечных тропонинов) и выявления локальных нарушений сократимости миокарда [4]. ДиагнозИМбпST устанавливали у пациентов на основании клинической картины: после затяжного ангинозного приступа в покое, длящегося более 15 минут, не купирующегося приёмом нитроглицерина, данных ЭКГ( отсутствие элевации сегмента ST; депрессия сегмента ST 1 мм в двух и более смежных отведениях или инверсия зубца Т  1мм в отведениях с преобладающим зубцом R; данныхЭхоКГ (нарушение локальной сократимости миокарда); повышение в крови биологических маркеров повреждения миокарда [3] .Диагнознестабильной стенокардии устанавливали у пациентов на основании клинической картины: после затяжного ангинозного приступа в покое, длящегося более 15 минут, не купирующегося приёмом нитроглицерина; у пациентов с впервые возникшей в предшествовавшие 28-30 дней тяжелой стенокардией и у лиц, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей СС с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов и/или приступов боли в покое, данных ЭКГ( депрессия сегмента ST 1 мм в двух и более смежных отведениях или инверсия зубца Т  1мм в отведениях с преобладающим зубцом R, а также сглаженность или псевдонормализация зубцов Т; данныхЭХО-КГ (транзиторное нарушение локальной сократимости миокарда);отсутствия повышения в крови биологических маркеров некроза миокарда[3] .Диагноз ССН устанавливался на основании клинической картины (загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникающий при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе, проходящая в покое и/или после приема нитроглицерина), регистрации ЭКГ (значимость имела ЭКГ, зарегистрированная на фоне болевого синдрома – выявление ишемии), нагрузочных тестов или суточного мониторирования ЭКГ (верификация ишемии при физической нагрузке).Диагноз ПК был установлен на основании анамнеза (перенесённый в прошлом инфаркт миокарда), ЭКГ-данных (рубцовые изменения, признаки аневризмы левого желудочка), ЭХОКГ (зоны гипо-, акинеза, наличие аневризмы в зоне рубцов).

Всем пациентам с ИМ проводилось определение уровня цитокинов ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 в первые, 10-е, 21-е сутки пребывания в стационаре. У пациентов с НС уровень цитокинов определяли дважды: в первые и на 10-е сутки. Пациентам с ХИБС уровень цитокинов определяли однократно при поступлении. Количественный анализ ФНО-α и ИЛ-1, ИЛ-6 в сыворотке крови обследуемых лиц проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Всем больным проводили стандартную терапию в соответствии с рекомендациями ВНОК по лечению ОКС, ССН и ПК. В нашем исследовании и основная и контрольная группа получала статины, таким образом, их роль в воздействии на иммуновоспалительный процесс была равнозначна в сравниваемых группах.

Для статистической обработки результатов использовались пакеты статистических программ «Statistica 6.0» и «Microsoft Excel» – статистика». При сравнении двух независимых групп больных по основным показателям использовали непарный t-критерий Стьюдента. При проведении парных сравнений уровней показателей внутри групп в первые сутки и последующие (10-и и 21-е) сутки применяли t-критерий Стьюдента для зависимых групп. Корреляционный анализ количественных величин проводили вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Различия принимали как статистически значимые при р <0,05.

Результаты и обсуждение

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья