Цитостатик наиболее эффективный при синдроме вегенера
В 1954 г. I. Fahey и Е. Leonard (цит. по Е.Н.Семенковой) впервые применили для лечения гранулематоза Вегенера цитостатики. В дальнейшем появились сообщения об обнадеживающих результатах лечения этим методом.
Наибольшее распространение при лечении гранулематоза Вегенера получили цитостатик циклофосфан и иммунодепрессант азатиоприн (имуран).
Кроме того, в литературе имеются указания на эффективность лечения метотрексатом и хлорамбуцилом.
Циклофосфан — препарат, используемый как цитостатик при лечении опухолевых процессов, обладает одновременно иммунодепрессивным действием. Циклофосфан применяют из расчета 1—1,5 мг/кг (50—100 мг в сутки); при хорошей переносимости его дозу можно повысить до 3—5 мг/кг. Известно несколько схем лечения гранулематоза Вегенера циклофосфаном.
М. S. Reza и соавт. (1975) предлагают вводить препарат внутривенно через день по 4—5 мг/кг до достижения эффекта, а затем давать внутрь по 1—2 мг/кг. Продолжительность курса лечения от 6 до 39 мес (в среднем 17 мес). По данным этих авторов, у всех 10 больных, леченных таким образом, развилась ремиссия: уменьшились или исчезли клинические проявления заболевания, нормализовались лабораторные показатели. У 2 больных ремиссия длилась 7 лет. При достижении клинико-лабораториого улучшения следует переходить на поддерживающую дозу (25—30 мг препарата в сутки).
Н. П. Шилкина (1982) применяет циклофосфан по 400 мг внутрь или внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2—2,5 мес, а затем несколько лет проводит поддерживающую терапию.
В настоящее время многие авторы рекомендуют длительное лечение циклофосфаном [Семенкова Е. Н., Reza M. S., McDonald Th. J., DeRemee R.A.]. A. S. Fauci и соавт. (1983) утверждают, что применение циклофосфана вызывает наступление ремиссии у 83 % больных (по его данным, у 75 из 85) гранулематозом Вегенера.
В то же время в литературе имеются данные, свидетельствующие о тяжелых осложнениях при лечении циклофосфаном у больных гранулематозом Вегенера. Так, G. E. Wheeler (1981), С. Е. Morton и J. Easton (1984) сообщают о лейкозе у больных, леченных циклофосфаном. R. Kruger (1984) при аналогичной терапии наблюдал у больного гранулематозом Вегенера развитие злокачественной опухоли. Возможно также возникновение цитопении, аменореи, облысения, геморрагического цистита, импотенции, туберкулеза [Morton С. Е., Easton J].
Последнее осложнение — одно из наиболее опасных и может послужить причиной летального исхода вследствие нагноения легочных полостей с вторичным кровотечением. Мы наблюдали у 2 больных, получавших циклофосфан, наступление облысения и развитие цитопении. Однако несмотря на возможность перечисленных выше осложнений, иммунодепрессанты настолько эффективны, что без них лечение этого заболевания практически нецелесообразно.
Н. П. Шилкина (1982), Е. Н. Семенкова (1983), как и мы, получали хорошие результаты при длительном применении кортикостероидов и азатиоприна (имуран), значительно менее токсичного, чем циклофосфан. В начале лечения больных гранулематозом Вегенера в зависимости от остроты и тяжести процесса последний препарат назначают в дозе 100—200 мг в сутки в сочетании с преднизолоном в суточной дозе 30—40 мг. Обычно такое лечение проводят 2—4 мес. При стабилизации течения заболевания дозу азатиоприна снижают до 50— 100 мг в сутки, а преднизолона — до 15—20 мг в сутки.
При длительном применении азатиоприна необходимо следить за картиной крови и состоянием печени, поскольку возможно развитие гепатита. При контроле эффекта лечения необходимо принимать во внимание лабораторные и клинические показатели. Поскольку при гранулематозе Вегенера не существует специфических лабораторных реакций, необходимо учитывать динамику СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов, антиглобулиновые факторы сыворотки, креатинин и т. д. Необходимо подчеркнуть, что СОЭ нормализуется медленней всех других показателей крови.
– Читать далее “Оценка эффективности лечения болезни Вегенера. Продолжительность жизни при гранулематозе Вегенера”
Оглавление темы “Лечение болезни Вегенера. СКВ”:
- Снижение доз гормонов при болезни Вегенера. Побочные эффекты гормональной терапии
- Цитостатики при болезни Вегенера. Циклофосфан при гранулематозе Вегенера
- Оценка эффективности лечения болезни Вегенера. Продолжительность жизни при гранулематозе Вегенера
- Мазь для слизистых при болезни Вегенера. Операции при гранулематозе Вегенера
- Пример операции при болезни Вегенера. Хирургия околоносовых пазух при гранулематозе Вегенера
- Диспансерное наблюдение при болезни Вегенера. Проблемы врачей в лечении гранулематоза Вегенера
- Терапевтический патоморфоз гранулемы Вегенера. Влияние гормонов на морфологию болезни Вегенера
- Морфология гранулемы Вегенера при цитостатической терапии. Склероз на фоне лечения болезни Вегенера
- Системная красная волчанка. Причины и механизмы развития СКВ
- Клиническая картина системной красной волчанки. Проявления СКВ
Источник
Гранулематоз Вегенера – это тяжелое заболевание, которое относится к системным васкулитам (генерализованным заболеваниям с поражением стенок кровеносных сосудов). Для этого заболевания характерно гранулематозное поражение, которое в первую очередь поражает верхние дыхательные пути, легкие и почки.
Причины возникновения и течение болезни
В настоящее время причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но большинство исследователей придерживаются мнения, что это аутоиммунное заболевание, в возникновении которого важную роль играют такие вирусы, как: цитомегаловирус, вирус герпеса. Не менее важным фактором считается генетическая особенность иммунной системы, тем более что при этом заболевании в крови больных наблюдается повышенное содержание антигена НLA-A8, который отвечает за генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний.
В патогенезе Гранулематоза Вегенера большое значение имеют такие иммунологические нарушения как отложение иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов и нарушение клеточного иммунитета. У пациентов наблюдается некротический васкулит, который поражает артерии среднего и малого калибра и сопровождается образованием полиморфно-клеточных гранулем, которые содержат гигантские клетки.
Клиническая картина
Клинические проявления гранулематоза Вегенера можно разделить на следующие стадии:
- Поражение верхних дыхательных путей, а в некоторых случаях глаз и ушей;
- Генерализация заболевания с поражением внутренних органов. Наиболее часто страдают легкие и почки;
- Терминальная стадия, при которой развивается легочная, почечная и сердечная недостаточность.
Продолжительность первого периода составляет 1-2 года. Большинство пациентов с признаками раннего Гранулематоза Вегенера имеют проявления острого синусита и острого ринита. На начальной стадии заболевания больные жалуются на заложенность носа, сухость и скудные слизистые выделения, которые в скором времени становятся гнойными, а потом появляется примесь крови. У некоторых пациентов с грануляциями в носовой полости и разрушением носовой перегородки наблюдаются носовые кровотечения. Одним их характерных симптомов Гранулематоза Вегенера является образование гнойно-кровянистых корок буро-коричневой окраски. Удаляются они в виде слепков, при этом слизистая истончается и приобретает синюшно-красный цвет, а местами наблюдается некротизация (отмирание) тканей. С развитием воспалительного процесса количество корок увеличивается, и они приобретают неприятный, гнилостный запах.
В некоторых случаях в носовых ходах наблюдается грануляционная ткань, которая имеет ярко-красный цвет. Чаще всего она располагается на раковинах, а также в верхних хрящевых отделах носовой перегородки, несколько реже местом её локализации становится задний отдел носовой перегородки. Если до неё дотронуться, то наблюдается кровоточивость, и из-за этого её часто принимают за опухоль носоглотки.
При Гранулематозе Вегенера характерно изъязвление слизистой оболочки в передних отделах носовой перегородки. В начале заболевания язва находится на поверхности, но постепенно углубляется и доходит до хряща. При дальнейшем прогрессировании заболевания язва некротизирует хрящ и образуется перфорация (отверстие) носовой перегородки, на краях которой располагается грануляционная ткань. При дальнейшем развитии процесса происходит некротизация костного отдела перегородки носа и наружный нос, лишившись каркаса опоры, становится седловидно деформированным.
При этом заболевании в первые 1-3 года другие органы могут и не вовлекаться в процесс, но очень часто уже через 3-4 месяца появляется интоксикация и происходит генерализация процесса с вовлечением других органов и систем. Наиболее часто в процесс вовлекается одна пазуха носа и протекает на фоне язвенно-некротического ринита. В случае обострения процесса наблюдается ухудшение общего состояния. При дальнейшем развитии заболевания в язвенно-некротический процесс постепенно вовлекается наружная (боковая) стенка носа, которая является стенкой гайморовой пазухи. В случае её некроза получается единое сообщение между полостью носа и пазухой. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха, а лобные и решетчатые несколько реже. Достаточно часто, несмотря на яркие проявления гайморита, при пункции пазухи гнойного выделения не обнаруживается. Достаточно редко происходит одновременное разрушение клиновидной пазухи и перегородки носа.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
На поздних стадиях развития Гранулематоза Вегенера в полости носа наблюдается некротизированная слизистая оболочка, покрытая большим количеством корок, которые трудно удаляются в виде слепка. Около костных стенок пазух носа находятся специфические гранулемы, которые поражают мукопериост и нарушают питание кости. Перед тем как кость начнет разрушаться происходит процесс её деминерализации.
При Гранулематозе Вегенера наиболее ярким и закономерным первичным проявлением заболевания является поражение верхних дыхательных путей. У трети пациентов наблюдается поражения уха, но средний отит только в редких случаях является первым признаком заболевания. В некоторых случаях возникают такие осложнения, как парез лицевого нерва, распространение патологического процесса на лабиринт, с развитием лабиринтита.
Системное поражение при гранулематозе Вегенера достаточно часто проявляется как сочетание ринологических и офтальмологических симптомов, проявляющихся как кератит (воспаления роговицы глаза). В случае если гранулематозные инфильтраты располагаются глубоко в области роговой оболочки, они могут изъязвляться, что приводит к образованию глубоких язв, которые имеют подрытые приподнятые края. В патологический процесс может вовлекаться и склера. Если процесс затрагивает поверхностные слои склеры, то возникает эписклерит, а в случае если воспаляются глубокие слои, то развивается склерит. В некоторых случаях развивается более тяжелое заболевание – увеит (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока). При развитии кератосклеритов и кератосклероувеитов возникает отек конъюнктивы глаза, а пациенты жалуются на боль в глазу и ухудшение зрения, появление слезотечения и светобоязни, возникновению блефароспазм (стойкое спазматическое смыкание век). При возникновении таких симптомов необходима консультация врача офтальмолога.
Патологический процесс в области глаза чаще всего бывает односторонним. На поздних стадиях развития Гранулематоза Вегенера нередко развивается экзофтальм (выпученные глаза) или энофтальм (западение глазного яблока). Экзофтальм часто возникает, если в орбите имеется гранулематозная ткань и может рецидивировать. Энофтальм проявляется как поздний симптом Гранулематоза Вегенера. Он возникает из-за образования рубцов в тканях орбиты и атрофии зрительного нерва.
Гораздо реже встречаются язвенно-некротические изменения в гортани, глотке и трахее.
При этом слизистая оболочка гиперемирована (выражено покрасневшая), а на небных дужках, миндалинах, мягком небе и задней стенке глотки появляются бугорки, которые быстро изъязвляются. Эрозированную поверхность покрывает налет, который имеет серо-желтый цвет и трудно снимается, а поверхность под ним кровоточит. Пациенты жалуются на охриплость, боли в горле, стридорозное (шумное, свистящее) дыхание. Потом боль усиливается и наблюдается обильная саливация (слюнотечение). По мере нарастания симптомов возникает слабость, головная боль, разбитость, повышается температура.
На 2 и 3 стадиях развития Гранулематоза Вегенера наиболее частым клиническим проявлением является поражение лёгких. При этом возникает кашель, который иногда сопровождается отдышкой и кровохарканьем. В легких можно обнаружить округлые инфильтраты, которые могут быть единичными или множественными. При их распаде образуются полости с тонкими стенками, которые иногда заполнены жидкостью.
Классическим признаком 2 и 3 стадии развития Гранулематоза Вегенера является поражение почек. Характерными являются такие патологии как протеинурия (белок в моче), микрогемотурия (эритроциты в моче), прогрессирующая почечная недостаточность.
При Гранулематозе Вегенера поражение суставов, а также развитие язвенных поражений кожи отмечаются редко. Гораздо чаще наблюдаются такие общие симптомы, как слабость, повышение температуры, снижение веса.
Заболевание может протекать как в острой, так и хронической форме. Но чем острее было начало заболевания, тем тяжелее происходит его дальнейшее течение и быстрее наступает генерализация патологического процесса.
Диагностика
На ранних стадиях развития заболевания очень важно правильно оценить изменения, которые происходят в верхних дыхательных путях: носовой полости и его пазухах. Важно своевременное проведение биопсии грануляционной ткани.
Лечение
Для лечения Гранулематоза Вегенера на протяжении длительного времени применяют такие гормональные препараты как преднизалон, а также цитостатики азатиоприн, циклофосфан.
Прогноз
Во многом зависит от тяжести течения, но в целом вполне благоприятный.
Источник
Гранулематоз Вегенера – системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов. Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии. При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.
Общие сведения
Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.
Классификация
С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.
В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии. Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы. На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек. Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.
Симптомы
Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты. Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей. Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.
У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот. Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности. Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.
Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.
Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса. Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией, нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.
Диагностика гранулематоза Вегенера
Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования. Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.
При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.
Лечение гранулематоза Вегенера
При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом. Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида. При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.
Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии. При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом. Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.
Осложнения и прогноз
Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.
Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов. Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших. Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.
Источник