Детская хирургия синдром рвоты и
Синдром срыгивания – одна из частых причин обращения родителей маленьких детей к педиатру и хирургу. Причины срыгивания у детей до 1 года различны: анатомо-функциональные особенности, неврологические нарушения, инфекционные процессы, пороки развития или другие проблемы. Механизм, препятствующий срыгиванию и рвотам у детей, очень сложный и зависит от анатомического строения и физиологических процессов ребенка. Формирование этого механизма происходит в последний триместр беременности и продолжается в первые месяцы жизни ребенка. Хотя срыгивание и рвота может быть симптомом различных заболеваний, сами по себе эти процессы являются физиологичными, т.е. нормальными. Патологический заброс содержимого желудка в пищевод называется желудочно-пищеводным рефлюксом, а механизм, препятствующий рвотам – антирефлюксным механизмом.
Антирефлюксный механизм у детей
У детей нервная регуляция антирефлюксного механизма очень сложная и легко нарушается под воздействием внешних и внутренних факторов. Срыгивание и рвоты легко возникают у детей с незрелым антирефлюксным механизмом, если неправильно подобран режим или объем кормления, как реакция на искусственные смеси, при малейших признаках инфекционных процессов. Это особенно часто наблюдается у детей с задержкой внутриутробного развития и недоношенных, а также при тяжелом течении беременности и токсикозах, кесаревом сечение, осложненных родах и т.д.
Когда обращаться к врачу
Не смотря на то, что умеренное срыгивание у ребенка до 6 месяцев считается вариантом нормы, родителям необходимо обязательно рассказать об этом педиатру при плановом осмотре. Поводом для серьезного беспокойства и незамедлительного обследования ребенка являются усиление частоты или увеличение объема срыгивания, появление прожилок крови или примеси желчи, отставание в наборе или потеря веса, высокая температура. В этом случае необходимо срочно обратиться к хирургу, чтобы исключить хирургические причины.
Диагностика
В большинстве случаев для установления точного диагноза и подбора правильного лечения необходимо проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Опытный врач УЗИ-диагностики больше чем в половине случаев помогает установить правильный диагноз. Иногда для более точной диагностики проводится гибкая гастроскопия, рентгеновское исследование или компьютерная томография органов брюшной полости.
Когда требуется хирургическое вмешательство
Пилоростеноз или нарушение проходимости выходного отдела желудка, является причиной наиболее тяжелого синдрома срыгивания (рвота «фонтаном») у детей до 2 месяцев, сопровождается выраженной потерей массы тела и нарастающим ухудшением состояния ребенка. Это заболевание требует срочной хирургической помощи. В ведущих клиниках такие операции выполняются малоинвазивным лапароскопическим методом. Современный уровень развития хирургии и детской анестезиологии позволяет использовать эндоскопическую технику операции даже у детей первых недель жизни.
Существуют также и другие причины срыгивания, требующие хирургического вмешательства, такие как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, халазия (зияние) пищевода и прочие. Эти пороки развития характеризуются нарушением формирования антирефлюксного механизма и приводят к постоянному срыгиванию у ребенка, нарушению набора веса, снижению аппетита, хроническому кашлю, бронхиальной астме, анемии. Если медикаментозная терапия неэффективна, то показано выполнение операции гастрофундопликации, при которой хирургически формируется искусственный антирефлюксный клапан. Как и многие другие вмешательства, в современных детских клиниках эта операция выполняется лапароскопически – с меньшей травматичностью, минимальной кровопотерей, минимальным косметическим дефектом и быстрым восстановлением ребенка после операции.
Безусловно, рвота и срыгивание могут быть симптомами многих других заболеваний и встречаться в любом возрасте ребенка. Так, рвота часто отмечается при остром аппендиците и кишечной непроходимости, может быть симптомом кишечной инфекции, интоксикации и т.д. Помимо самого заболевания, рвота и обильное срыгивание опасны тем, что ребенок теряет большое количество воды и необходимых для жизни солей, что может привести к обезвоживанию – эксикозу. Чем младше ребенок, тем быстрее происходит срыв компенсаторных механизмов и утяжеление его состояния. Поэтому, появление у ребенка симптомов рвоты или выраженного срыгивания у маленьких детей требуют немедленного обращения к врачу, для выявления причин, установления правильного диагноза и выбора оптимального лечения, и, если необходимо, то и хирургического,.
В Детской клинике ЕМС круглосуточно ведут дежурство опытные врачи педиатры и хирурги, которые оказывают экстренную и плановую помощь детям разного возраста, начиная с первых дней жизни.
При необходимости хирургического лечения методом выбора в нашей клинике являются малоинвазивные эндоскопические оперативные вмешательства, которые в большинстве случаев позволяют отпустить ребенка домой в день проведения операции. Операцию сопровождает опытный врач-анестезиолог, который индивидуально для каждого ребенка подбирает современную и безопасную анестезию. Послеоперационные палаты оснащены высокотехнологичным оборудованием, где установлены системы круглосуточного мониторирования, а отдельная медицинская сестра неотрывно наблюдает за состоянием маленьких пациентов.
В комфортабельном стационаре Детской клиники ЕМС родители могут все время находиться вместе с ребенком, открыто круглосуточное посещение для родных и близких, что позволяет обеспечить максимальный комфорт для ребенка и родителей.
Источник
Кафедра
педиатрии
Учебно-методическое
пособие
для
студентов педиатрических факультетов,
интернов, ординаторов и врачей педиатров.
Синдром
срыгивания и рвоты у детей
Универсальным
клиническим симптомокомплексом
неблагополучия верхних отделов
желудочно-кишечного тракта у новорожденных
и детей первого года жизни является
синдром рвоты и срыгиваний. Этот синдром
встречается примерно у 86% детей первого
полугодия жизни.
Рвота
– является сложным нервно-рефлекторным
актом, который имеет как патологическое
значение, так и защитный, компенсаторный
характер и направлен на поддержание
гомеостаза, выведение из организма
вредных веществ. Рвоте обычно предшествует
тошнота – неприятное безболезненное,
субъективное ощущение, сопровождающееся
вегетативно-сосудистыми реакциями:
побледнением, слабостью, головокружением,
потливостью, саливацией. Рвота является
сложнорефлекторным актом, во время
которого наступает непроизвольное
выбрасывание содержимого желудка через
пищевод, глотку и рот, при этом происходит
сокращение привратника и расслабление
дна желудка, расширение и укорочение
пищевода, сильное сокращение диафрагмы
и мышц брюшного пресса, голосовая щель
закрывается, мягкое небо поднимается.
Опорожнение желудка происходит благодаря
многократным отрывистым сокращениям
мышц живота, диафрагмы, желудка.
У
детей грудного возраста, особенно
недоношенных, рвотные массы нередко
выбрасываются через рот и нос, что
связано с несовершенством координации
составных частей механизма рвоты. Это
создает реальную угрозу аспирации
рвотных масс, возникновения аспирационной
пневмонии, асфиксии.
Срыгивания
– являются разновидностью рвоты у детей
первого года жизни, они возникают без
напряжения брюшного пресса, осуществляются
вследствие пассивного заброса желудочного
содержимого в глотку и ротовую полость,
самочувствие ребенка при этом не
нарушается.
Частота
срыгиваний и рвоты у детей грудного
возраста объясняется анатомо-физиологическими
особенностями.
Анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода.
Известно,
что у детей грудного возраста пищевод
относительно короткий, его брюшная
часть располагается на 2 позвонка выше,
чем у взрослых и лежит на уровне 8-9 гр.
позвонка. Слабое развитие слизистой,
мышц пищевода и кардиального отдела
желудка способствует недостаточной
выраженности угла Гиса, образованного
абдоминальной частью пищевода и
прилегающей к нему стенкой дна желудка.
Имеется слабое развитие циркулярных
мышечных волокон кардиального отдела
желудка. Вследствие этого клапан
Губарева, образованный складкой слизистой
оболочки, вдающейся в полость пищевода
и препятствующий обратному выходу пищи
из желудка, почти не выражен. То же
относится и к вилизиевой петле – группе
мышечных волокон внутреннего косого
мышечного слоя желудка, которая не
охватывает полностью кардиальную часть
желудка. Вследствие этого кардиальный
сфинктер желудка у детей функционально
неполноценен, что может способствовать
регургитации содержимого желудка в
пищевод. Отсутствие плотного охватывания
пищевода ножками диафрагмы, нарушение
иннервации при повышенном интрагастральном
давлении, а также горизонтальное
положение желудка, высокий тонус
пилорического сфинктера и физиологическая
недостаточность кардии способствуют
легкости возникновения срыгивания и
рвоты. Значительно чаще срыгивание и
рвоты встречаются у детей, родившихся
недоношенными.
В
создании антирефлюксного механизма
(АРМ) имеет значение (кроме
диафрагмально-пищеводной связки, складки
Губарева, ножек диафрагмы, острого угла
Гиса, протяженности абдоминальной части
пищевода) нижний пищеводный сфинктер
(НПС). НПС является обособленным
морфофункциональным образованием,
которое представляет собой мышечное
утолщение, образованное мышцами пищевода,
имеет особую иннервацию, кровоснабжение,
специфическую автономную моторную
деятельность. Наибольшую выраженность
НПС приобретает к 1-3 году жизни, а до
этого возраста все анатомические
структуры, обуславливающие АРМ выражены
слабо.
Антирефлюксный
механизм, кроме анатомических структур,
обусловлен некоторыми функциями.
«Клиренс пищевода» – способность к
самоочищению посредством пропульсивных
сокращений за счет первичной (автономной)
и вторичной (при глотании) перистальтики
пищевода. Повреждение слизистой пищевода
агрессивным рефлюксным содержимым
зависит от времени клиренса, ощелачивающего
действия слюны и тканевой резистентности
слизистой оболочки пищевода.
Источник
Профессор Г.Н.Чумакова, доцент Т.Л.Ширяева, доцент А.А.Усынина
Кафедра неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского
университета
Рвота – это мощный, (производимый с усилием) акт изгнания желудочного
содержимого через рот. Рвота – высоко координированный акт, при котором
происходит закрытие пилорического отдела желудка и надгортанника, расслабления
желудка, пищеводно-желудочного перехода и пищевода, энергичное сокращение мышц
диафрагмы и передней брюшной стенки. Медулярный центр рвоты координирует этот
сложный процесс. Афферентные стимулы к этому центру, которые могут вызывать
рвоту, поступают от различных отделов организма, включая тазовые органы и органы
брюшной полости и брюшину, мочеполовую систему, гортань, сердце. Медулярная зона
в основании 4 желудочка, может раздражаться в результате метаболических
нарушений, приема различных лекарств, посылая афферентные импульсы к центру
рвоты.
От рвоты необходимо отличать регургитацию, под которой понимают рефлюкс (заброс)
содержимого пищевода или желудка в ротовую полость, возникающий без усилий.
Регургитации и рвоты чаще всего проявляются в возрасте первых двух недель жизни.
Причины:
А. Вариант нормы
Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс
В. Стеноз, атрезия пищевода
Г. Ахалазия
Д. Врожденная кишечная непроходимость
1. стеноз, атрезия кишечника
2. незавершенный поворот кишечника
3. мекониальный илеус
4. мекониальная закупорка
5. Болезнь Гиршпрунга
6. атрезия ануса
7. удвоение кишечника
Е. Другая патология ЖКТ
1. некротический энтероколит
2. аллергия к коровьему молоку
3. лактобезоар
4. перфорация кишечника с вторичным перитонитом
Ж. Неврологическая патология
1. субдуральная гематома
2. гидроцефалия
3. отек головного мозга
4. ядерная желтуха
З. Почечная патология
1. обструктивные уропатии
2. почечная недостаточность
И. Инфекции
1. менингит
2. сепсис
К. Метаболические нарушения
1. фенилкетонурия, галактоземия
2. врожденная гиперплазия надпочечников
ЖЕЛУДОЧНО – ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
1. Диагностика: частая рвота с первых дней жизни в момент кормления или вскоре
после него + в рвотных массах створоженное или неизмененное молоко, иногда
примесь крови + гипотрофия + гипохромная анемия+нередко бронхиты и
пневмонии+забрасывание контрастного вещества в пищевод при контрастном
рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга + возможны признаки
пептического эзофагита при эзофагоскопии.
2. Тактика
установление диагноза. Постоянное возвышенное положение ребенка. Дробное
кормление густыми смесями. Седативные, антоцидные препараты. При безуспешном
лечении и наличии эзофагита перевод в хирургическое отделение.
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
1. Диагностика: часто беременность с многоводием, пенистые выделения изо рта и
носа + ощущение препятствия или появление катетера в ротовой полости при
зондировании пищевода на глубину 24 см от линии десен + нарушения дыхания и
цианоз при попытке кормления + влажные разнокалиберные хрипы + “слепой” верхний
сегмент пищевода на рентгенограмме с контрасным веществом или рентгеноконтрасным
катетером + наличие (отсутствие) газа в желудочно-кишечном тракте.
2. Тактика:
для исключения атрезии пищевода в роддоме проводится зондирование пищевода
новорожденному ребенку. Прекращение кормления. Отсасывание содержимого
ротоглотки через 5-15 мин. Транспортировка в специализированный центр детской
хирургии в сопровождении врача.
ВЫСОКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Диагностика: рвота с первого дня жизни (при препятствии ниже Фатерова
сосочка, рвотные массы окрашены желчью) + рвота многократная, по объему
превышает кол-во принятого ребенком молока + скудный мекониальный стул + вялость
+ прогрессирующая потеря массы тела + обезвоживание + живот запавший со вздутием
в эпигастрии ( исчезает после рвоты) + два газовых пузыря с горизонт.
уровнями
жидкости на обзорных рентгенограммах + аспирациан. пневмония + гипохлоремия,
гипонатриемия, гипокалиемия, повышение гематокрита.
2. Тактика
в роддоме клиническое и рентгенологическое обследование. Назо-гастральный зонд.
Перевод ребенка в специализированный центр детской
хирургии.
НИЗКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Диагностический ключ: отсутствие мекония + рвота на 2-3 сутки, рвотные массы
окрашены желчью, колибациллярный запах + двигательное беспокойство + нарастающая
адинамия + серо-землистый цвет кожи + прогрессирующее вздутие живота + видимая
перистальтика растянутых петель кишечника + болезненность при пальпации живота.
Осложнения – перфоративный каловый перитонит. Раздутые петли кишечника с
множественными неравномерными горизонтальными уровнями на рентгенограммах.
2. Тактика
по установлению диагноза перевод в специализированный центр детской хирургии.
ОСТРАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
1.Диагностика: задержка или отсутствие стула с первых дней жизни +
прогрессирующее вздутие живота + видимая перистальтика кишечника + обильная
рвота + малая эффективность клизм + на рентгенограммах расширение просвета
толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.
2.Тактика:
в роддоме клиническое обследование и обзорная рентгенограмма. Попытка разрешить
непроходимость клизмами с 1 % раствором поваренной соли. Перевод в
специализированное детское отделение (ДХО).
ПЕРИТОНИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Диагностика: резкое ухудшение общего состояния + адинамия + серовато-бледные
кожные покровы + резкое вздутие живота + рвота + болезненность при пальпации +
отсутствие перильстатики + отек и гиперемия передней брюшной стенки + выраженная
венозная сеть на животе + отек половых органов. При перфорации полого органа –
исчезновение печеночной тупости, свободный газ под диафрагмой на обзорной
рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении.
2.Тактика:
при угрозе развития перитонита показана интенсивная инфузионная терапия,
антибиотикотерапия. Назогастральный зонд. Перевод в ДХО.
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА, ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ОТЕК
ГОЛОВНОГО МОЗГА)
Диагностика: анамнез, тяжелое общее состояние + вялость или возбуждение +
выбухание большого родничка + глазные симптомы + рвота+ изменение мышечного
тонуса + нарушение сознания + быстрое увеличение окружности головы. При НСГ
исследовании обнаруживают изменения, характерные для каждого патологического
состояния, при люмбальной пункции -повышение внутричерепного давления. Диагноз
может быть поставлен с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного
резонанса.
Тактика:
Назначение диуретиков для дегидрации. Пункция гематомы с целью аспирации крови.
Люмбальная пункция и шунтирование.
Статья опубликована на сайтеhttps://www.medafarm.ru
Источник
30 мая 2007 00:04 | Сапа Ю.С.
данная патология находится в «немилости» у отечественных педиатров. Мы не нашли в доступной «русскоязычной литературе» работ, посвященных CVS, хотя в клинической практике достаточно часто приходится сталкиваться с такими больными. Вероятно, нельзя сбрасывать со счетов тенденцию подменять термин CVS понятием ацетонемической рвоты (АР), циклической ацетонемической рвоты и первичного (идиопатического) ацетонемического синдрома (АС). Под АС понимают периодические ацетонемические кризы у детей в возрасте от 1 года до 13 лет, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник и основной симптом АС — многократная рвота. В происхождении АС ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, характерным для
нервно-артритического
диатеза: повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции, тенденции к гиперурикемии, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А и др. Принятые в СНГ точки зрения на этиопатогенез АР суммированы в обзорах Ю.С.Сапы (2001) и Л.В.Курило (2002) (см. список литературы). По клиническим проявлениям и этиопатогенезу CVS и АС во многом тождественны, и в перспективе возможна конвергенция этих нозологических единиц, что может быть новым шагом в изучении этой проблемы.
Прошло уже 2 столетия после того, как известный педиатр Сэмуэль Ги (Samuel Ge) в 1882 году описал CVS, но патогенез этого, не такого уж редкого, заболевания окончательно не определен, а клиника недостаточно изучена. Высказываются точки зрения на CVS как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы (повышение секреции
кортикотропин-релизинг-фактора)
и вегетативной регуляции (симпатикотония). Установлено, что стрессорная активация
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы провоцирует приступы рвоты. Не вызывает сомнения генетическая близость CVS и мигрени, что подтверждается повышенной встречаемостью мигрени у родственников больных CVS. При мигрени и CVS отмечаются сходные электрофизиологические изменения. Перспективными являются представления о CVS как о «митохондриальной болезни», связанной с мутацией ДНК митохондрий (энергетических станций клетки). Выявлено сходство гормональных изменений при CVS и менструальных головных болях, что подтверждается эффективностью применения эстрогенов для профилактики приступов рвоты. Тем не менее, стройная теория этиопатогенеза CVS в настоящее время отсутствует.
В классических работах Ги диагноз CVS основывался
на выявлении триады:
- Приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз.
- Чередование приступов CVS с периодами полного здоровья.
- Стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности.
Международной ассоциацией CVS (2003 г.) предложены критерии диагностики этого заболевания, в основе которых лежат положения, принятые на Международном научном симпозиуме по CVS (Лондон, 1994 г.)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Синдром циклической рвоты — патологическое состояние, при котором пациент испытал минимум три дискретных приступа рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдается не более двух эпизодов в неделю. Средняя продолжительность приступа 24−48 часов (минимально 2 часа), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров, различна. При обследовании не выявлена очевидная причина рвоты.
Диагностические критерии
Обязательные симптомы:
- Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты.
- Более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания.
- Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24−48 часов, минимум 2 часа), но иногда до 10 дней и более.
- Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю. В среднем – каждые 2−4 недели.
- Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности.
- Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.
Дополнительные критерии
- Стереотипность: для конкретного пациента каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам.
- Возможность самоликвидации: приступы могут завершаться спонтанно и без лечения.
- Анамнез. Случаи мигрени или CVS в семье.
- Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.
Дополнительные симптомы (не у всех больных)
Рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму. Дополнительные признаки Лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, потливость, повышенное кровяное давление, социальная изоляция.
Обоснование диагноза CVS требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, необходимо исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с CVS.
Наиболее часто могут вызывать циклическую рвоту абдоминальная мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, хронические синуситы, опухоли мозга, морфологические аномалии кишечника, почечная недостаточность, метаболические и эндокринные нарушения и психологические расстройства. Следует отметить, что обследование и лечение больного не будет полным без активного участия детского психиатра для исключения нервной анорексии, булимии. В таблице 1 суммированы данные о клинической картине CVS.
Если у ребенка есть все основные симптомы CVS — диагноз можно считать установленным, но, тем не менее, даже в этом случае необходимы дополнительные параклинические исследования и тщательный дифференциальный диагноз. Еще раз акцентируем внимание на том, что диагноз CVS может быть установлен только в случае безусловного исключения другой патологии, сопровождающейся рвотой.
Пациенты нуждаются прежде всего в заботливом и осторожном отношении, т.к. они постоянно опасаются оказаться беспомощными вследствие изнуряющих приступов.
Негативные эмоциональные реакции, просмотр определенных телевизионных передач в свою очередь способны спровоцировать приступ. CVS — хроническое заболевание, которое требует специальных знаний не только от медицинских работников, но и от родителей и детей. В связи с этим большую роль играют общества CVC, которые объединяют медицинских работников и семьи детей, страдающих CVS. На рисунке 1 представлена эмблема международной ассоциации CVS.
Медикаментозное лечение CVS
Стратегия лечения основана на представлении о четырех последовательных фазах CVS: начало приступа, приступный период, период восстановления и межприступный период.
Начало приступа. Фаза ауры, во время которой пострадавший уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот. Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких минут (или отсутствовать совсем). Благодаря однотипности дебюта заболевания больные в большинстве случаев чувствуют приближающийся приступ. Эту особенность CVS необходимо использовать для проведения превентивных мероприятий. Если в начале приступа превалирует боль в животе, может быть рекомендовано назначение ибупрофена или препаратов, подавляющих кислотообразование в желудке (омепразол или ранитидин). Иногда предотвращает рвоту назначение ондасетрона. В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, эффективен антимигренозный препарат суматриптан.
Приступный период. Характеризуется неукротимой тошнотой и рвотой, что делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. В это время изоляция от родителей нежелательна, так как это может усиливать проявления заболевания. Внешний вид ребенка CVS в приступный период представлен на рисунке 2.
Нарастающее обезвоживание требует назначения внутривенного введения жидкости и электролитов. На фоне инфузионной терапии назначают ондасетрон внутривенно. Так как глубокий сон способствует купированию приступов, Fleicher D. (2000) рекомендует назначать комбинацию хлорпромазина и дифенилгидрамина внутривенно на весь период приступа каждые 3−4 часа. С нашей точки зрения, глубокая седация больного чревата аспирацией рвотных масс и должна проводиться в условиях палаты интенсивной терапии.
В период восстановления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается
водно-солевой
баланс. В этот период рекомендуется постепенное восстановление
водно-солевого
баланса естественным путем и осторожное расширение диеты. Известны случаи, когда ребенок немедленно по окончании приступа возвращался к физиологической диете, но рисковать все же не стоит.
В межприступный период дети чувствуют себя хорошо и часто не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они переносили в то время, когда были больны. В этот период при тяжелом течении CVS может быть назначен один из препаратов, предотвращающих повторные приступы: ципрогептадин, амитриптилин или пропранол. После приема препарата желательно, чтобы ребенок был изолирован в темном, тихом месте и (при возможности) заснул. Следует помнить, что дозы лекарственных средств должны подбираться строго индивидуально, с учетом их эффективности у конкретного больного и возможных побочных действий. Так, пропранол не следует назначать детям, страдающим сахарным диабетом, бронхиальной астмой или нарушениями AV— проводимости.
В заключение позволю себе напомнить, что все приведенные выше схемы носят ориентировочный характер и требуют творческого и вместе с тем осторожного подхода к ведению больного.
Данная публикация ставит перед собой задачу дать основные ориентиры относительно диагностики и лечения CVS, а прилагаемый обширный список литературы позволит при желании значительно расширить свои представления об этой патологии.
Источник