Детский церебральный паралич код мкб

Детский церебральный паралич код мкб thumbnail

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Другой вид детского церебрального паралича (G80.8)

Общая информация

Краткое описание

Детский церебральный паралич – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие поражения головного мозга до родов, во время родов и в раннем неонатальном периоде, клинически проявляющееся наличием двигательных нарушений (парезы, параличи, гиперкинезы, нарушение координации), сочетающихся с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными и бессудорожными припадками.
 

ДЦП – нарушение двигательной функций и позы, обусловленные статическим дефектом и поражением незрелого мозга (Palmer, Hoon ,1995).

Код протокола: H-P-005 “Детский церебральный паралич”
Профиль: педиатрический
Этап: стационар

Код (коды) по МКБ-10:

G80 Детский церебральный паралич

G80.1 Спастическая диплегия

G80.2 Детская гемиплегия

G80.3 Дискинетический церебральный паралич

G80.4 Атаксический церебральный паралич

G80.9 Детский церебральный паралич неуточненный

G81 Гемиплегия

G82 Параплегия и тетраплегия

G83 Другие паралитические синдромы

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Л.О. Бадалян (1988) выделяет:

– спастические формы – гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия;

– дистоническая;

– гипотоническая форма.

ДЦП старшем возрасте:

– спастические формы – гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия;

– гиперкинетическая форма;

– атактическая форма;

– атонически-астатическая форма;

– смешанные формы (спастико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая).
 

По стадиям К.А. Семенова (1990) выделяют:

– ранняя стадия (до 4 месяцев);

– начальная хронически-резидуальная стадия (с 5-6 мес. до 3-4 лет);

– поздняя резидуальная (после 3-х лет).

Диагностика

Диагностические критерии:

– задержка регресса ряда рефлексов новорожденных;
– задержка психо-моторного и речевого развития;
– гиперкинезы, изменение мышечного тонуса (гипо- или гипертония);
– отклонения в неврологическом статусе, сочетающиеся с когнитивными, поведенческими, ортопедическими проблемами;
– познавательные нарушения;
– мозжечковый синдром.
 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Консультация невролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография головного мозга.

2. Консультация психотерапевта.

3. Консультация логопеда.

4. Консультация окулиста.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Консультация невролога.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Тактика лечения: требует координации усилий неврологов, логопедов, физиотерапевтов, ортопедов, психологов, специалистов по лечебной физкультуре и направлена на развитие нарушенных функций, основываясь на онтогенетических рефлекторных и аналитических принципах (методики Бобата, Войта, Кэбота, Фелпса, К.А. Семеновой и др.).
         

        Цели лечения:

        – улучшение мышечного тонуса;

        – улучшение рефлекторной сферы;

        – снижение тугоподвижности в суставах и увеличение двигательной возможности ребенка;

        – приобретение навыков соответственно возрасту;

        – улучшение социальной адаптации.
         

        Немедикаментозное лечение: нет.
         

        Медикаментозное лечение:

        1. Пирацетам по 1 табл. 3 раза в день или по 5 мл 1 раз в день.

        2. Энцефабол по 1 табл. 2 раза в день, в течение 2 мес.

        3. Мидокалм по 1 табл. 2 раза в день, в течение 2 мес.

        4. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи.

        5. Противосудорожная терапия (см. эпилепсию у детей).

        Очень часто на практике встречаются смешанные формы. ДЦП необходимо дифференцировать с наследственными нервно-мышечными заболеваниями, нейрокожными синдромами, нарушениями обмена, врожденным гипотиреозом. Детям с ДЦП необходимо проведение постоянной реабилитации (стационар, амбулаторное, санаторно-курортное лечение) для предупреждения развития контрактур, развития патологических поз и установок.

        Перечень основных медикаментов:

        – пирацетам 200 мг табл., 20% 5 мл амп.

        – мидокалм 0,25 табл.;

        – энцефабол 0,25 мг табл.
         

        Перечень дополнительных медикаментов:

        – *комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, раствор для инъекций 5 мл, 10 мл, 20 мл
         

        Индикаторы эффективности лечения: после прохождения курса терапии – под наблюдение участкового невропатолога.

        * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

        ** – входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

        Госпитализация

        Показания для госпитализации:

        1. Дифференциальная диагностика.

        2. Задержка психомоторного и речевого развития ребенка.

        3. Ухудшение двигательной активности.

        4. Судороги.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)

          1. Список использованной литературы:
            1. Palmer F .B., Hoon A.Н.Cerebral palsy//Behavioral and developmental pediatrics/Boston,
            1995.Р.88-94.
            2. Л.О.Бадалян с соавт.Детские церебральные параличи.-Киев,1988.
            3. К.А.Семенова. Детские церебральные параличи.// Неврология детского возраста: Под
            ред. Г.Г.Шанько. Минск,1990.С.165-206.
            4. К.А.Семенова,Н.М.Махмудова.Медицинская реабилитация и социальная адаптация
            больных ДЦП.Ташкент.1979.
            5. Ш.Ш.Шамансуров, В.М. Трошин, Ю.И.Кравцов.Детская неврология.Руководство для
            врачей. Ташкент,1995. С.204-213.
            6. Детская психоневрология под ред. проф.Л.А.Булаховой. Киев, 2001.С.178-184.
            7. А.В.Руцкий, Г.Г.Шанько.Нейро-ортопедические и ортопедо-неврологические синдромы
            у детей и подростков. Минск,1998.С.135-179.
            8. Справочник по неврологии детского возраста. Под ред. проф.Лебедева Б.В.
            Москва.1995.С.105-108.
            9. Пальчик А.Б.Эволюционная неврология.С.-П.,2002.С.266-285.
            10. Альманах «Исцеление»,№3.Москва,1997.С.87-90.
            11. Е.Т. Лильин, О.В. Степанченко, А.Г. Бриль Современные технологии
            восстановительного лечения и реабилитации больных. Детский доктор, № 2, 1999,
            https://medi.ru/.
            12. American academy of pediatrics clinical report. Guidance for the Clinician in Rendering
            Pediatric Care W. Carl Cooley, MD; and the Committee on Children With Disabilities Providing
            a Primary Care Medical Home for Children and Youth With Cerebral Palsy.
            https://www.clinicalevidence.com
            13. Cerebral palsy program the Alfred I. dupont institute Wilmington. Cerebral Palsy a guide for
            care. ttp://www.prodigy.nhs.
            14. National Centr on Birth defects and Developmental disabilities. Metropolitan Atlanta
            Developmental Disabilities Surveillance Program. https://www.medlinks.ru/nosolog/ped/ru.htm/
            15. Clinical Practice. The origins of cerebral palsy — a consensus statement. The Australian and New Zealand Perinatal Societies. https://www.g-i-n.net/
        Читайте также:  Синдром сдавления позвоночной артерии код мкб 10

        Информация

        Список разработчиков: д.м.н., проф. Лепесова М.М., заведующая кафедрой детской неврологии АГИУВ

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
           
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
          Обязательно
          обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
           
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
          назначить
          нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
           
        • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
          Информация, размещенная на данном
          сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
           
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
          в
          результате использования данного сайта.

        Источник

        Связанные заболевания и их лечение

        Описания заболеваний

        Национальные рекомендации по лечению

        Стандарты мед. помощи

        Содержание

        1. Описание
        2. Классификация
        3. Причины
        4. Симптомы
        5. Диагностика
        6. Лечение
        7. Основные медицинские услуги
        8. Клиники для лечения

        Названия

         G80 Детский церебральный паралич.

        Внешний вид ребенка, больного ДЦП
        Внешний вид ребенка, больного ДЦП

        Описание

         Детский церебральный паралич (ДЦП) – это термин, используемый для группы непрогрессирующих расстройств движения и осанки, вызванных патологическим развитием или повреждением двигательного центра головного мозга. ДЦП обусловлено воздействием факторов до, во время или после родов. Нарушение мышечного контроля, которое определяют симптоматику ДЦП,часто сопровождается другими неврологическими и физическими отклонениями.
         Произвольные движения (например, ходьба, жевание ) в основном осуществляются при помощи скелетных мышц. Скелетные мышцы управляются корой головного мозга, которая составляет большую часть головного мозга. Для описания мышечных нарушений используется термин «паралич». Таким образом, церебральный паралич охватывает любые нарушения движений, вызванные дисфункцией коры головного мозга. ДЦП не включает в себя аналогичную симптоматику из-за прогрессирующей болезни или дегенерации мозга. По этой причине, ДЦП также называют статической (непрогрессирующей) энцефалопатией. Также исключены из группы ДЦП любые мышечные нарушения, которые возникают в самих мышц и / или периферической нервной системе.

        Классификация

         Классификация ДЦП включает в себя четыре основных типа: спастический, атетоидный, атаксический и смешанный. Еще одна общая классификация описывает спастический, дискинетический и атаксический варианты ДЦП.
         Спастический тип ДЦП поражает верхние и нижние конечности по типу гемиплегии. Спастичность означает наличие повышенного мышечного тонуса.
         Дискинезии относятся к атипичным движениям, вызванным недостаточной регуляцией тонуса мышц и координации. В категорию входят атетоидный или хореоатетоидный варианты детского церебрального паралича.
         Атаксическая форма относится к нарушениямкоординации произвольных движений и включает в себя смешанные формы ДЦП.
         Мышцы, которые получают дефектныеимпульсы от мозга, находятся в постоянном напряжении, или испытывают трудности с произвольными движениями (дискинезия). Может наблюдаться отсутствие равновесия и координации движений (атаксия).
         В большинстве случаев диагностируется спастический или смешанный варианты ДЦП. Мышечные нарушениямогут варьировать от легкой степени или частичного паралича (пареза) до полной потери контроля над мышцей или группой мышц (плегия). ДЦП так же характеризуется числом вовлеченных в патологический процесс конечностей. Например, если поражение мышц наблюдается в одной конечности, диагностируется моноплегия, в обеих руках или обеих ногах -диплегия, обеих конечностей на одной стороне тела – гемиплегия, а во всех четырех конечностях -квадриплегия. Могут быть затронуты мышцы туловища, шеи и головы.
         Около 50% всех случаев ДЦП диагностируются у недоношенных детей. Чем меньшегестационный возраст на момент рождения ребенка и его вес, тем выше риск ДЦП. Риск этого заболеванияу недоношенного ребенка (32-37 недели) увеличивается примерно в пять раз по сравнению с рожденным в срок. Рождение в сроке до 28 недели гестации обуславливает 50% риск развития детского церебрального паралича.
         У недоношенных детей существует 2 основных фактора рискапо развитию ДЦП. Во-первых, недоношенные дети имеют более высокий риск таких осложнений, как внутримозговое кровоизлияние, инфекции, нарушения дыхания. Во-вторых, преждевременные роды могут сопровождаться осложнениями, которые в последующем вызывают неврологический дефицит у новорожденного. Сочетание обоих факторов может играть определенную роль в развитии ДЦП.

        Читайте также:  Гипертоническая болезнь мкб 10 коды болезней

        Причины

         ДЦП вызывается целым рядом различных факторов, которые действуют в разные периоды жизни – во время беременности, родов, в раннем детстве. В большинстве случаев ДЦП возникает послетравмы головного мозга, полученной во время рождения, при асфиксии. Тем не менее, обширные исследования в 1980-х годах, показали, что лишь от 5-10 % случаев ДЦП связаны с родовой травмой. Другие возможные причины включают аномалии развития мозга, пренатальные факторы, которые прямо или косвенно повреждают нейроны в развивающемся мозге, преждевременные роды, травмы головного мозга, которые происходят в первые несколько лет жизни.
         Пренатальные причины.
         Развитие мозга – очень тонкий процесс, оказать влияние на который могут многие факторы. Постороннее воздействие может привести к структурной аномалии головного мозга, в том числе проводящей системе. Эти повреждения могут иметь наследственный характер, но чаще всего истинные причины неизвестны.
         Инфекции матери и плода увеличивают риск детского церебрального паралича. В этом плане имеют значение краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазмоз. Большинство женщин имеют иммунитет ко всем трем инфекциям ко времени достижения детородного периода, а иммунный статус женщины можно определить с помощью анализа на TORCH-инфекции ( токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес) до или во время беременности.
         Любое вещество, которое может повлиять на развитие мозга плода, прямо или косвенно, может увеличить риск развития детского церебрального паралича. Кроме того, любое вещество, которое увеличивает риск преждевременных родов и низкого веса при рождении, такие как алкоголь, табак или кокаин, могут косвенно увеличивает риск ДЦП.
         В связи с тем, что плод получает все питательные вещества и кислород из крови, которая циркулирует через плаценту, все, что мешает нормальной функции плаценты может негативно сказаться на развитии плода, в том числе его мозга, или, возможно, повышают риск преждевременных родов. Структурные аномалии плаценты, преждевременная отслойка плаценты от стенки матки и плацентарные инфекции представляют определенный риск ДЦП.
         Некоторые заболевания у матери во время беременности может представлять опасность для развития плода. У женщин с повышениемантитиреоидных или анти-фосфолипидныхантител находятся в группе повышенного риска по ДЦП у своих детях. Так же важным фактором, который указывает на высокий риск данной патологии, является высокий уровень цитокинов в крови. Цитокины – это белки, связанные с воспалением при инфекционных или аутоиммунных заболеваниях, они могут быть токсичными для нейронов головного мозга плода.
         Перинатальные причины.
         Среди перинатальных причин особое значение имеет асфиксия, обвитие пуповины вокруг шеи, отслойка плаценты и ее предлежание.
         Инфекция у матери иногда не передается плоду через плаценту, но передается ребенку во время родов. Герпетическая инфекция может привести к тяжелой патологии новорожденных, что влечет за собой неврологические повреждения.
         Послеродовые причины.
         Остальные 15% случаев ДЦП связаны с неврологической травмой после рождения. Такие формы ДЦП называются приобретенными.
         Несовместимость групп крови Rh матери и ребенка (если мать имеет отрицательный резус-фактор, а ребенок положительный) может привести к тяжелой анемии у ребенка, что влечет а собой тяжелую желтуху.
         Серьезные инфекции, которые непосредственновоздействуют на мозг, такие как менингит и энцефалит, могут привести к необратимому повреждению головного мозга и детскому церебральному параличу. Судороги в раннем возрасте могут привести к ДЦП. Идиопатические случаи диагностируются не так часто.
         В результате жесткого обращения с ребенком, черепно-мозговых травм, утопления, удушья возникает физическая травма ребенка, нередко ведущая за собой ДЦП. Кроме того, употребление токсичных веществ, таких как свинец, ртуть, другие яды, или определенные химические вещества могут вызывать неврологические повреждения. Случайная передозировка некоторых лекарственных препаратов также может вызвать подобные повреждения центральной нервной системы.

        Симптомы

         Симптомы ДЦП могут варьировать по тяжести проявления. Легкая форма ДЦП проявляется незначительными трудностями с мелкой моторикой. Тяжелая форма может включать значительные проблемы в мышцы во всех четырех конечностей, умственную отсталость, судороги, трудности со зрением, речью и слухом.
         Хотя дефект функции мозга, который наблюдается при ДЦП,не является прогрессивным, симптомы заболеваниячасто меняются с течением времени. Большинство симптомов относятся к нарушениюуправления мышцами. Тяжесть нарушений двигательной функциитакже является важной характеристикой. Спастическая диплегия, например, характеризуется непрерывным напряжением мышц, в то время как атетоидный квадрапарез проявляется неконтролируемыми движениями и мышечной слабостью во всех четырех конечностях. Спастическая диплегия проявляется чаще,чем атетоидный квадрапарез.
         Спастичность мышц может привести к серьезным проблемам ортопедического плана, включая искривление позвоночника (сколиоз), вывих бедра или контрактуры. Общим проявлением контрактуры у большинства больных ДЦП является конская или эквиноварусная стопа. Спастичность в бедрах приводит к деформации конечности и нарушению походки. Любой из суставов в конечностях может быть блокирован из-за спастичности прилагающих мышц.
         Атетоз и дискинезии часто возникают при спастичности, но не часто встречаются изолировано. То же самое относится и к атаксии.
         Другие неврологической основе симптомы могут включать следующие:
         - умственная отсталость.
         - поведенческие расстройства.
         -судороги.
         - нарушение зрения.
         - потеря слуха.
         - нарушение речи (дизартрия).
         Эти проблемы могут иметь большее влияние на жизнь ребенка, чем физические нарушения, хотя не все дети с ДЦП страдают от указанных проблем.

        Читайте также:  Острый серозный отит код мкб

        Диагностика

         Признаки ДЦП обычно не заметны при рождении. Симптомы проявляются в течение первых18 месяцев жизни. Более тяжелые случаи ДЦП, как правило, диагностируется раньше, чем другие. Сразу после рождения проводят оценку по шкале Апгар. Дети, которые имеют низкие оценки по шкале Апгар, подвергаются повышенному риску по ДЦП. Наличие аномального мышечного тонуса и движений могут указывать на детский церебральный паралич. У некоторых детей могут длительно сохраняться инфантильные рефлексы. Визуализация мозга с помощью ультразвука, рентгеновских лучей, МРТ и / или КТ может выявить структурные аномалии. Некоторые поражения головного мозга, связанные с ДЦП, включают рубцы, кисты, расширение желудочков головного мозга (гидроцефалия), перивентрикулярнуюлейкомаляцию, области некроза, внутримозговые кровоизлияния. Анализы крови и мочи, генетические тесты могут быть использованы, чтобы исключить другие возможные причины, в том числе заболевания мышц, периферических нервов, митохондриальная и метаболическая патология, а также другие наследственные заболевания.

        Лечение

         Лечение ребенка с ДЦП зависит от степени тяжести, характерамышечных симптомов, а также любых связанных с этим проблем, которые могут присутствовать. Оптимальный уход за ребенком с легкой формой ДЦП может включать в себя регулярное взаимодействие только с физиотерапевтом и трудотерапии, а уход за более серьезно пострадавшим ребенок может включать в себя посещение нескольких врачей-специалистов на протяжении всей жизни. При правильном лечении и эффективной реабилитации, большинство людей с ДЦП могут вести практически полноценную жизнь.
         Спастичность, мышечная слабость, нарушение координации, атаксия, сколиоз – это значительные нарушения, которые влияют на осанку и подвижность детей и взрослых с ДЦП. Врач работает с пациентом и семьей, чтобы максимизировать функцию пораженных конечностей, нормализовать осанку. Часто требуются вспомогательные технологии, в том числе инвалидные коляски, ходунки, обувные вставки, костыли, специальные скобы. При нарушении речи необходима консультация логопеда.
         Для профилактики контрактур и расслабления мышц используют такие препараты, как диазепам (Валиум), дантролен (Dantrium) и баклофен (Lioresal). Положительный эффект дает введение в пораженную мышцу ботулинического токсина (Ботокс). При наличии судрожных припадков применяют группу антиконвульсантов, атетоз лечится такими лекарствами, как тригексифенидил HCl (Artane) и бензтропин (Cogentin).
         Лечение контрактур – прежде всего хирургическая проблема. Наиболее часто используемой хирургической процедурой являетсятенотомия. Нейрохирург может также выполнить спинную ризотомию – удаление нервного корешка в спинной мозг, чтобы предотвратить стимуляцию спастических мышц.

        Основные медуслуги по стандартам лечения

        Клиники для лечения с лучшими ценами

        ЦенаВсего: 412 в 24 городах
        Подобранные клиникиТелефоныГород (метро)РейтингЦена услуг
        Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»+7(812) 679..показать+7(812) 679-70-03Санкт-Петербург (м. Площадь Мужества) 11721ք (90%*)
        К+31 на Лобачевского+7(499) 999..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 999-31-31+7(800) 777-31-31Москва (м. Проспект Вернадского)

        рейтинг: 4.4

        46700ք (90%*)
        АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке+7(495) 229..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 229-00-03+7(495) 775-74-78Москва (м. Маяковская)

        рейтинг: 4.6

        52870ք (90%*)
        Городская Мариинская больница на Литейном+7(812) 605..показать+7(812) 605-03-03+7(812) 275-74-65+7(812) 777-69-19Санкт-Петербург (м. Маяковская) 9380ք (80%*)
        ГКДЦ №1 на Сикейроса+7(812) 296..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(812) 296-35-06+7(812) 296-33-05+7(812) 296-32-04Санкт-Петербург (м. Озерки)

        рейтинг: 4.4

        10050ք (80%*)
        НИИ СП им. И.И. Джанелидзе+7(812) 384..показать+7(812) 384-46-30+7(812) 705-23-01Санкт-Петербург (м. Бухарестская) 10490ք (80%*)
        ГКБ им. В.М. Буянова+7(495) 321..показать+7(495) 321-57-40+7(495) 321-54-92+7(495) 321-10-06+7(495) 321-13-06Москва (м. Царицыно) 12200ք (80%*)
        Клиника СПб ГПМУ+7(812) 542..показать+7(812) 542-93-57+7(812) 248-18-40+7(812) 295-46-23+7(812) 295-40-31Санкт-Петербург (м. Выборгская) 12220ք (80%*)
        Александровская больница на проспекте Солидарности+7(812) 242..показать+7(812) 242-54-54+7(812) 241-26-80+7(812) 583-16-30+7(812) 241-26-43Санкт-Петербург (м. Проспект Большевиков) 12800ք (80%*)
        НПЦ психоневрологии им. З.П. Соловьева+7(499) 237..показать+7(499) 237-41-53+7(499) 390-40-20+7(495) 727-75-08+7(495) 954-75-03Москва (м. Шаболовская) 13050ք (80%*)
        * – клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

        Источник