Диарейный синдром при кишечных инфекциях

Диарейный синдром — это симптомокомплекс нарушений, связанных с пищеварением, опорожнением кишечника, характеризующийся увеличением стула и изменением его консистенции (жидкий неоформленный кал).

Жидкий неоформленный кал относится к нарушению дефекации. У людей различных возрастных групп существует разница в числе дефекаций. Например, у новорожденных количество испражнений соответствует числу кормлений, у взрослого человека нормой принято считать один поход в туалет, у пожилых людей испражнения в норме один раз в несколько дней.

По продолжительности синдром классифицируется на острую и хроническую формы заболевания. Острая диарея является следствием острых инфекций кишечника (вирусы, бактерии и пр.), нарушения диеты, аллергической непереносимости медикаментов или продуктов питания и др. Продолжительность острого процесса не превышает 30 дней. Если состояние длится больше, то говорят о хроническом течении. При таком состоянии нарушается пристеночное пищеварение, всасывание жидкости, а также транспортировка воды и электролитов.

Критериями диареи являются: повышенное содержание жидкости в фекалиях от 65 до 90 %, а также увеличение массы стула более 200 грамм. Гастроэнтерологи относят диарею к 6 и 7 типу стула по Бристольской шкале (см. рис 1).

Рис. 1 — Бристольская шкала оценки стула.

Проявления диарейного синдрома

Диарея может протекать с различными проявлениями. Некоторые больные вовремя обращаются за помощью к врачу в связи с тем, что у них понос сопровождается:

• вздутием живота;
• сильной болью;
• частыми испражнениями толщиной с карандаш (более 4 раз);
• общей слабостью и т.д.

Другие же наоборот не обращаются к специалисту в связи с отсутствием вышеперечисленных симптомов, так как их беспокоит исключительно расстройство после переедания или небольшого отравления.

Типы диарейного синдрома

Патогенетически, при диарее определяют 4 главных аспекта: увеличение секреции кишки, изменения осмотического давления, изменения характера транспорта химуса, гиперэкссудация в полости кишки. Поэтому патогенетически существует несколько типов диареи (см. таблицу 1)

Таблица 1. Классификация типов диареи.

Возможные причины

• инфекционные болезни — сальмонеллез, холера, дизентерия, шигеллез, клостридиоз, вирусы, простейшие;
• онкологические заболевания — лимфома, карцинома кишки и пр.;
• неинфекционные болезни — болезнь Крона, дисбактериоз, илеит, лямблиоз, заболевания поджелудочной железы, состояния после удаления желчного пузыря, гельминты.

Диагностика

Сбор анамнеза

Для определения причин диарейного синдрома врачу необходимо собрать детальный анамнез заболевания:

• уточнить особенности стула;
• выяснить факторы, предшествующие диарее;
• особенности дефекации у данного больного;
• какие лекарственные средства принимает пациент;
• придерживается ли исследуемый диеты и каковы ее особенности;
• сбор анамнеза заболеваний, которые имеются или имелись непосредственно перед диарейным синдромом;
• сбор анамнеза имеющихся наследственных заболеваний у родственников больного.

Для дифференциальной диагностики применяют основные и дополнительные исследования.

Основные методы исследования

• сбор анамнеза болезни;
• физикальное обследование (осмотр пациента методами пальпации, перкуссии, аускультации, обзора кожных покровов и пр.);
• исследования прямой кишки, пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки (см. эндоскопические исследования);
• лабораторные исследования (кровь, моча, кал)
• консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.

Дополнительные методы исследования

Дополнительными исследованиями пользуются в том случае, если стоит вопрос об уточнении диагноза или типа диарейного синдрома. К ним относятся:

• развернутый анализ крови и другого биоматериала;
• исследование гормонов поджелудочной и щитовидной железы;
• биопсия слизистой кишечника или желудка;
• рентген ЖКТ с рентгеноконтрастным веществом;
• и другие.

Лечение

Лечение подразумевает под собой комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов, лечение причин и профилактику повторного развития диарейного синдрома.

• Регидратация. Данная терапия первостепенна и направлена на восстановление водно-солевого баланса, дезинтоксикацию вследствие распада и гниения, восстановление объема жидкости (Трисоль, Коллоидные растворы, Натрия хлорид 0,9%, Глюкоза 5% и пр.).
• Антидиарейная терапия. Применяются сразу несколько препаратов разных лекарственных групп для устранения диареи: сорбенты (Фитосорбент, Атоксил, Полисорб, Полифепан, Неосмектин), пробиотики ( Лакто-фильтрум, Линекс), препараты действующие на опиоидные рецепторы (Лоперамид, Тримебутин) и т. д.
• Диета. Дробное питание, жиры и белки на нижней границе нормы, исключение в первые 72 часа жиров и углеводов в большом количестве, употребление до 3 литров чистой воды.
• Антибактериальная терапия. При инфекционной диарее применяются антибиотики, подобранные врачом индивидуально (если диарея вызвана вирусами, то антибиотики не применяют).

В каких случаях следует обратиться к врачу?

Следует обязательно обратиться, если диарея длится более 24 часов с количеством походов в туалет больше 4 раз. Симптомы слабости, боли в животе, жажды и прочее проявляются у каждого в той или иной мере, поэтому ориентироваться нужно на количество испражнений (более 200 г), а также на частоту, длительность и консистенцию стула.

Факторы, при которых обязательно обращение:

• диарея с примесью крови;
• диарея с черным калом;
• диарея в комплексе с рвотой и болью в животе;
• диарея со вздутием и спазмами в животе;
• диарея с маслянистым беловатым калом.

Возможные последствия

Если возникла диарея с черной окраской и нарастает обильность каловых масс соответствующего цвета, это признак внутреннего прогрессирующего кровотечения, которое впоследствии может привести к обильной кровопотере, геморрагическому шоку и летальному исходу.

Длительная и обильная диарея (как при дизентерии) чревата обезвоживанием организма, которое носит название дегидратация и тоже, как следствие, заканчивается смертью.

Не стоит игнорировать нарушения стула длительностью более 24 часов с целью предупреждения возможных негативных последствий.

Здравствуйте, дорогие друзья!

На дворе практически лето. А что это означает? А то, что начинается период отпусков, дач, походов, путешествий, поедания немытых овощей и фруктов и всего неприятного, что с этим связано.

А посему тема сегодняшнего разговора — синдром диареи.

Какой бывает диарея? Почему она возникает? Какие вопросы нужно задать покупателю и что предложить в комплексе?

Но для начала, по обыкновению, немного анатомии и физиологии.

Очень глубоко сюда лезть не буду, только самое основное.

Краткий экскурс в анатомию и физиологию кишечника

В кишечнике есть 2 отдела: тонкий и толстый. Почему они так называются?

Потому что тонкий имеет в среднем толщину 2,5-3 см, а толстый в разных своих отделах — от 4 до 10 см.

Длина тонкого кишечника 3,5-4 м, а толстого – 1,5-2 м.

Кстати, интересный факт: у мертвого человека длина тонкого кишечника увеличивается примерно в 2 раза из-за того, что стенки его теряют тонус.

И тонкий, и толстый кишечник делятся еще на несколько отделов, но это для нас не принципиально.

Еще интересный факт:  если сложить поперечники 12 пальцев руки (перстов), то получится как раз длина 12-перстной кишки, начального отдела тонкой кишки. Отсюда и пошло ее название. Хотелось бы мне знать, чьи поперечники брали для этого измерения?:-)

Воспаление тонкого кишечника — энтерит.

И хотя это слово произошло от греческого «enteron»–кишка, всегда этот термин подразумевает воспаление тонкого кишечника.

Воспаление толстого кишечника — колит (от греческого kolon – толстая кишка).

Диарея при этих двух «-итах» будет разная.

Но я, кажется, забегаю вперед.

Сначала нужно разобрать, что происходит с пищей в норме.

Путешествие пищи в организме

Итак, мы кладем  пищу себе в рот, и начинается работа нашей уникальной желудочно-кишечной фабрики.

Первая ее часть – полость рта. Здесь пища измельчается, смачивается слюной, под влиянием ее ферментов частично расщепляются углеводы,формируется пищевой комок, который отправляется дальше.

По пищеводу он проскакивает быстро (благодаря сокращениям его стенок) и плюхается в желудок.

Здесь пища находится от одного до четырех часов в зависимости от химического состава и количества: жирная пребывает здесь дольше, углеводистая меньше.

Клетки слизистой оболочки желудка вырабатывают желудочной сок, в котором есть кое-какие ферменты, соляная кислота, активирующая эти самые ферменты, желудочная слизь и, конечно, вода.

В желудке пища перемешивается с желудочным соком, под влиянием его ферментов частично расщепляются белки и жиры, и мышечные сокращения стенки желудка проталкивают ее дальше в тонкий кишечник.

В тонкую кишку через общий желчный проток поступают желчь, а через главный панкреатический проток —  сок поджелудочной железы.

Желчь выполняет много важных функций:

1. Нейтрализует соляную кислоту, которой пропитан пищевой комок, чтобы усилить действие ферментов поджелудочной железы.
2. Облегчает расщепление жиров.
3. Ускоряет всасывание продуктов расщепления жиров и жирорастворимых витаминов.
4. Подавляет гнилостные процессы в кишечнике.
5. Стимулирует моторику кишечника.

Сок поджелудочной железы содержит ферменты:

• Протеолитические — трипсин, химотрипсин – они расщепляют белки.
• Амилолитические – амилаза, мальтаза и др. – для расщепления углеводов.
• Липолитические – липаза – расщепляют жиры.

Клетки слизистой оболочки тонкого кишечника еще и сами по себе выделяют кишечный сок, который тоже содержит ферменты, помогающие и усиливающие действие ферментов поджелудочной железы.

Помимо этого, клетки кишечника (энтероциты) вырабатывают слизь, защищающую слизистую от самопереваривания и облегчающую продвижение пищевого комка, и некоторые электролиты, участвующие в пищеварении.

Но в тонком кишечнике происходит еще и пристеночное пищеварение. Внутренняя оболочка его покрыта огромным количеством микроворсинок. Через микроворсинки могут всосаться только молекулы определенного размера.

В тонком кишечнике идет самое активное расщепление пищи, здесь же оно завершается, все нужное и полезное всасывается в кровь, а ненужное формируется в каловые массы для дальнейшего выдворения из организма.

Способность тонкой кишки всасывать воду и электролиты огромна.

Если бы не это, прямо даже не знаю, чтобы с нами было бы.

Считайте:

С пищей человек получает примерно 2 литра жидкости.

В составе пищеварительных соков в тонкий кишечник поступает около 7 литров: слюна – 1,5 л, желудочный сок – 2,5 л, желчь – 0,5 л, панкреатический сок – 1,5 л, кишечный сок – 1 л.

Итого — 9 литров!

Из всей этой жидкости всего 2% выделяется с калом, остальная часть всасывается: примерно 85 % в тонком кишечнике, и 15% – в толстом.

Из тонкого кишечника пища поступает в толстый, и здесь она встречается с кишечной микрофлорой. Под ее чутким руководством заканчивается процесс расщепления пищи, всасывания питательных веществ и формирования каловых масс.

Мне осталось добавить к этому, что все эти процессы регулируются вегетативной нервной системой, о которой мы недавно говорили.

Теперь можно переходить к разговору о синдроме диареи.

Причины диареи

Слово диарея произошло от греческого «diarrheo» — истекаю.

В норме частота стула колеблется  от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Диарея – это опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Диарея бывает острой и хронической, когда понос сохраняется более 3 недель.

А теперь смотрите:

Если источником диареи является тонкий кишечник, то стул будет:

• обильным, поскольку туда поступает много жидкости. А также потому, что не вся еще пища расщепилась полностью.
• водянистым: в тонкий кишечник поступает в общей сложности 9 литров, и если по каким-то причинам всасывание нарушено, вся эта «река» неудержимо стремится наружу.
• нередко с остатками непереваренной пищи, так как она еще до конца не переработалась.

Если источником диареи является толстый кишечник, то стул:

• небольшого объема (жидкости там немного, и пища, в основном, уже разложилась на молекулы и всосалась в тонком кишечнике).
• частый: чем ближе очаг поражения к анусу, тем труднее больному управлять позывами на дефекацию.
• может содержать слизь, гной, кровь (слизь и гной говорят о воспалении, а кровь – об изъязвлении кишечника).

При диарее, источник которой толстый кишечник, в большинстве случаев бывают боли в животе – один из признаков воспаления.

Для диареи тонкого кишечника они не характерны.

Механизмы диареи

Разберем механизмы диареи.  Их четыре.

Механизм 1. Экссудативный.

Возможные причины:

Бактериальные кишечные инфекции (их могут вызвать, к примеру,  сальмонеллы, палочки дизентерии, клостридии), язвенный колит, опухоли кишечника и др.

При этом происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, и в просвет кишки поступают кровь, слизь, гной, белковый экссудат – результат воспалительной реакции. Они повышают объем каловых масс, плюс воспаление приводит к нарушению всасывания жидкости, ускорению перистальтики. Развивается диарея.

Стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Механизм 2. Секреторный.

Возможные причины:

Бактериальные токсины (холерный, сальмонеллезный, стафилококковый и др.), желчные кислоты, жирные кислоты, слабительные (лист сенны, кора крушины, бисакодил) и пр.

В результате действия этих факторов усиливается секреция клетками кишечника слизи, электролитов, кишечного сока. Все это увеличивает объем кишечного содержимого и тоже вызывает понос.

Обратите внимание: по этому механизму развивается диарея при заболеваниях желчного пузыря или после его удаления (холецистэктомии): желчи поступает в кишечник больше, чем нужно, и не так равномерно, как у здоровых людей.

Воспалительного процесса при этом в кишечнике нет, поэтому здесь нет ни гноя, ни крови.

Стул обильный, водянистый, без патологических примесей.

Механизм 3. Осмотический.

Возможные причины: 

Ферментопатии, панкреатит, удаление части тонкого кишечника, прием некоторых слабительных (форлакс, фортранс и др.)

В этом случае нарушается всасывание в кишечнике электролитов, некоторых продуктов расщепления пищи, и они тянут на себя жидкость.

Еще одной частой причиной осмотической диареи является ротавирусная инфекция («кишечный грипп»). Ротавирусы активно размножаются в эпителии кишечника и снижают активность ферментов слизистой. По этой причине дисахариды не могут расщепиться до моносахаридов и всосаться через слизистую кишечника, которая, как вы помните, пропускает только молекулы определенного размера.

Дисахариды остаются в просвете кишечника, притягивают воду.

А дальше под действием микрофлоры кишечника они начинают «бродить», возникают метеоризм, боли, усиливается перистальтика кишечника, что вместе с избытком воды провоцирует диарею.

Стул при осмотической диарее будет обильным, водянистым, часто с остатками непереваренной пищи.

Механизм 4. Гиперкинетический.

Этот механизм лежит в основе синдрома раздраженного кишечника, когда под действием стрессов вдруг возникает понос. Как все это происходит, мы разбирали, когда речь шла о вегето-сосудистой дистонии. Поэтому останавливаться на этом не будем.

Стул при этом жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное его количество остается нормальным.

Бывает так, что 2-3 механизма объединяются: например, при кишечной инфекции бывают и воспаление, и повышение секреции, и усиление перистальтики.

И еще: некоторые препараты (не считая слабительных) тоже могут вызвать понос.

В основе этого лежат секреторный, осмотический или гиперкинетический механизмы.

Вы спросите: «А как же диарея путешественника? Почему она возникает»?

Рассказываю.

Диарея путешественника

Ну, во-первых, зачастую это обычная кишечная инфекция: не все страны заморачиваются соблюдением санитарно-гигиенических правил в своих отелях.

Во-вторых, это другой состав воды, другие сорта масла, на котором готовят пищу и к которым ферменты нашего желудочно-кишечного тракта попросту не привыкли.

В-третьих, это обожратушки, накрывающие нас в заморских странах при виде изобилия вкусной и не всегда полезной пищи. Особенно, если это отмечено грифом «ВСЕ ВКЛЮЧЕНО».

В этом случае нашей ферментативной системе приходится поднапрячься, чтобы все переработать и переварить. Но не всегда ей это удается.

В-четвертых, поездка в незнакомую страну – это всегда стресс, и тут у особо эмоциональных товарищей включается гиперкинетический механизм развития диареи.

Вас, конечно, волнует еще одна проблема: дисбактериоза (дисбиоза) кишечника. Но такого диагноза в международной классификации болезней не существует.  Это еще один чисто российский диагноз, и во всех странах это состояние, именуемое «дисбиоз кишечника» лечится просто  нормализацией питания.

Однако, я не вижу ничего криминального в том, чтобы использовать пробиотики (только не все они одинаково эффективны), которые помогут нашим родным микробам устранить «бучу» в кишечнике и ее последствия, вызванные микробами-пришельцами и другими факторами.

Чем опасен синдром диареи?

Прежде всего, обезвоживанием, поскольку для поддержания давления крови в сосудах нужна вода, а еще потому, что большинство реакций в нашем организме протекает с ее участием. Как ни крути, без воды и ни туды, и ни сюды.

Вспоминаю случай из моей врачебной практики.

Вызов к ребенку 2 лет. Льет из всех дыр: и сверху, и снизу, понос с кровью, высокая температура. Состояние тяжелое. Мальчик вялый, кожа бледнющая, сухая, слизистые рта тоже сухие, черты лица заострены, когда последний раз мочился, неясно.

Маме – 19, родила ребенка в 17, в голове – ветер, в стационар ни в какую: серьезности положения не понимает, да видимо, бабушка накрутила мозги, что в больницу ни-ни, сами, мол, справимся.  «Доктор молодая (а мне тогда было лет 27), что там она понимает?»

Я пулей в поликлинику к заведующей. Она берет машину, едет по адресу, хватает в охапку ребенка, привозит в больницу. Ему ставят капельницу, а он уже даже на иглу не реагирует. Его срочно в реанимацию, оттуда в Москву (дело было в районной больнице) с диагнозом: острая почечная недостаточность. Там он получил 20 сеансов гемодиализа, поскольку почки за счет интоксикации уже были в полной отключке.

Вытащили с того света, но на титульном листе его амбулаторной карты появилась надпись:  хроническая почечная недостаточность. Нормальных анализов мочи больше у этого ребенка я не видела…

Какие обследования проводят при диарее?

Честно говоря, обследование при поносе – штука бестолковая.

Если брать посев кала на бактерии, то он готовится 5-7 дней. Не будешь ведь ждать неделю, чтобы назначить антибактериальную терапию, поскольку это чревато серьезными последствиями. А если начать давать антибиотики сразу, то результат посева будет смазан.

Да и вообще не факт, что что-то найдут, даже если диагноз ясен.

Копрология, или исследование кала, покажет лейкоциты, эритроциты, слизь, эпителий, жиры, мышечные волокна… Что это даст? Покажет воспаление? Это и так ясно по другим признакам. Ну, разве что расскажет о ферментативной недостаточности.

Кал на дисбактериоз – еще более бестолковый анализ, поскольку состав бактерий в кишечнике постоянно меняется, и этот анализ тоже готовится неделю.

В умных книжках рекомендуют еще проверить кал на яйца глист, поскольку аскариды, острицы и  прочие гельминты, вызывая повреждение кишечника, тоже могут вызвать диарею. (Но, между нами говоря, это еще один бестолковый анализ. Иногда червяков в стуле видно невооруженным глазом, а анализ на глисты — без сучка, без задоринки, в смысле без яичка, без личиночки).

Так что обычно при острой диарее врачи ставят диагноз симптоматический:

Гастроэнтерит – если есть боли в эпигастрии (верхней части живота), тошнота, рвота, понос.

Энтерит – только понос без патологических примесей. 

Энтероколит – понос с примесью слизи, гноя, крови.

Гастроэнтероколит – тошнота, рвота плюс понос с патологическими примесями (слизь, гной, кровь).

И дальше назначается лечение.

Как лечить синдром диареи?

Лечение зависит от картины заболевания, характера стула и вызвавших его причин (если они понятны).

Причем, антибактериальная терапия должна назначаться по показаниям, поскольку, например, при ротавирусной инфекции она неэффективна и даже может вызвать ухудшение, добавляя ко всем нарушениям дисбиоз кишечника.

Вот только природа диареи далеко не всегда сразу ясна. В этом вся сложность.

Главным в лечении острых диарей является так называемая пероральная регидратация, то есть восполнение потерянной жидкости и электролитов.

Но сначала о питании.

Питание при диарее

Кушать нужно небольшими порциями каждые 3 часа.

Нельзя:

• Продукты, стимулирующие перистальтику (черный хлеб, свежие овощи, острое, пряное, крепкие бульоны, кофе, крепкий чай).
• Продукты, которые притягивают воду и могут вызвать осмотическую диарею: соленое, сладкое, в том числе соки. К тому же сладкое усиливает брожение.
• Жирные продукты (жир медленно переваривается, требует много ферментов, а это серьезная нагрузка для больного кишечника).
• Цельное молоко. В нем содержится лактоза. При кишечной инфекции нарушается ферментативная деятельность кишечника (развивается временная лактазная недостаточность), простые углеводы не перевариваются, лактоза транзитом проходит в кишечник, притягивая воду и вызывая брожение. Поэтому возможны метеоризм, тошнота и усиление диареи.

Можно:

• Подсушенный белый хлеб.
• Супы на слабом мясном, рыбном или овощном бульоне,
• Нежирные мясо, рыбу.
• Нежирный творог.
• Слизистые каши.
• Кефир (не сразу, по мере улучшения состояния).

Что рекомендуется при диарее?

Алгоритм рекомендаций первостольника

Вопросов при диарее нужно задать покупателю много. Но от этого никуда не деться, если хотите подобрать правильный комплекс.

1. У кого диарея – у ребенка, взрослого?

Если у ребенка — рекомендовать срочно вызвать врача (особенно опасна диарея у детей до 2 лет). До врача: начать поить регидроном и дать сорбент.

2. С чем связываете диарею? (Употребление несвежих  или немытых продуктов? Хронические заболевания есть? Какие-либо препараты принимали?)

3. Что еще, кроме диареи, беспокоит?

1). Если температура, рвота – рекомендовать вызвать врача, до него промыть желудок водой или 0,5% раствором питьевой соды (только вода не должна быть теплой – она быстро всосется, и толку не будет), плюс регидрон и сорбент.

2). Если к врачу покупатель категорически обращаться не хочет – безрецептурный антибактериальный препарат (Нифуроксазид), регидрон, сорбент.

4. Есть ли гной, кровь, слизь в стуле?

Если есть – к врачу. Особенно, если кровь в стуле!!!

5. Если стул кашицей, патологических примесей нет, самочувствие не нарушено – ингибитор моторики, пробиотик.

6. Если ясно, что диарея связана с перееданием: фермент, сорбент (сорбировать газы), ингибитор моторики.

7. Если ясно, что диарея связана со стрессом – ингибитор моторики, что-то седативное.

При наличии симптомов кишечной инфекции посоветуйте покупателю обязательно обратиться к врачу, если диарея будет длиться более 3 дней.

А пока дайте рекомендации по поводу питания и питьевого режима (пить 2-3 литра жидкости в сутки: регидрон, вода, рисовый отвар), питание — см. выше.

Если рекомендуете сорбент, скажите покупателю, что между его приемом и приемом пищи и др. препаратов нужно делать интервал 1-1,5 часа.

Фух. :-)))Это все, что я вам хотела сегодня сказать.

Как вам понравилась эта статья? Все ли понятно?

Есть ли, что добавить? Пишите внизу в окошечке комментариев.

Друзья, я буду вам очень признательна, если вы поделитесь ссылкой на эту статью со своими коллегами в соц. сетях. Кнопки соц. сетей вы видите ниже.

На сегодня все.

До новых встреч на бл?