Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающие с синдромом желтухи

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

• пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
• резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
• гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
• воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток  и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

• все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
• гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
• цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
• острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
• аутоиммунные процессы;
• диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
• мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

• в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
• желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
• при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
• иногда определяется увеличение селезенки;
• характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
• моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
• геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

• застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
• забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
• обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
• сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
• сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
2. холангиография;
3. компьютерная томография;
4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

1.Длительная персистенция НвeAq в сыворотке крови свидетельствует о

1.хронизации вирусного гепатита В

2.реконвалесценции от острого вирусного гепатита В

3.фульминантном течении острого вирусного гепатита В

4.здоровом “носительстве”вируса гепатита В

1

2.Для периода разгара острых вирусных гепатитов характерно

1.экзантема эритематозного характера

2.повышение температуры телаэ

3.увеличение печени

4.увеличение периферических лимфоузлов

3

3.Уменьшение размеров печени в периоде разгара вирусного гепатита в свидетельствует о

1.холангите

2.абсцессе печени

3.массивном некрозе печени

4.дискинезии желчевыводящих путей

3

4.Симптом,наиболее характерный для начальной стадии печеночной недостаточности при остром вирусном гепатите В

1.снижение аппетита

2.головокружение,ощущение “провала”

3.кожный зуд

4.повышение температуры тела

2

5.Признаки,наиболее характерные для острой печеночной недостаточности

1.нарастание желтухи и гипатомегалии

2.увеличение уровня общего билирубина и холестерина

3.нарастание желтухи и уменьшение размеров печени

4.эритематозная сыпь на коже и повышение температуры тела

3

6.Формирование хронического активного гепатита и цирроза печени характерно при инфекций вирусом гепатита в случае

1.суперинфекции вирусом-дельта

2.коинфекции вирусом – дельта

3.суперинфекции вирусом Е

4.суперинфекции вирусом А

1

7.Наиболее частая клиническая форма вирусного гепатита С

1.безжелтушная

2.желтушная

3.фульминантная (молниеносная)

4.холестатическая

1

8.Основной метод терапии вирусного гепатита А

1.симптоматическая

2.патогенетическая

3.иммуномодулирующая

4.противовирусная

2

9.Лабораторные данные, подтверждающие диагноз острого вирусного гепатита А

1.НвsAq в крови

2.высокая активность аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови

3.высокий уровень холестерина в сыворотке крови

4.анти HAVIqM в крови

5.анти HCV в крови

4

10.Для какого гепатита свойственно сочетание следующих пpизнаков: молодой возpаст, отсутствие сопутствующих заболеваний, более легкое течение болезни, более быстpая динамика билиpубина и АЛТ, благопpиятный исход болезни

1.ВГА

2.ВГЕ

3.ВГВ

4.ВГС

5.ВГД

1

11.Сочетание следующих пpизнаков: возpаст более 30 лет, наличие сопутствующих заболеваний с частыми обостpениями, более тяжелое течение, медленное наpастание клинических пpизнаков и медленное их обpатное pазвитие, более частое фоpмиpование неблагопpиятных исходов хаpактеpно для

1.ВГА

2.ВГВ

3.ВГД

4.ВГЕ

5.ВГС

2

12.Для вирусного гепатита С не характерно:

1.острое циклическое течение болезни

2.преобладание бессимптомной инфекции

3.парентеральный путь заражения

4.легкое течение болезни

5.хронизация гепатита

1

13.Для вирусного гепатита Е не характерно:

1.водный путь заражения

2.парентеральный путь заражения

3.боли в правом подреберье

4.среднетяжелое течение болезни

5. полное выздоровление

2

14.Клиническим пpизнаком холестаза пpи виpусном гепатите является

1.отсутствие аппетита

2.тошнота

3.pвота

4.боли в пpавом подpебеpье

5.кожный зуд

5

15.Для вирусного гепатита В не характерно:

1.диспептические расстройства в преджелтушном периоде

2.ухудшение состояния при переходе в желтушный период

3.улучшение состояния больного с появлением желтухи

4.выраженный холестатический синдром

5.обнаружение в крови анти-Нbs

3

16.Синдpом цитолиза пpи виpусном гепатите отpажает повышение

1.активности АСТ

2.активности АЛТ

3.пpямого билиpубина

4.непpямого билиpубина

5.щелочной фосфатазы

2

17.Для подтвеpждения диагноза гепатита наибольшее значение имеет

1.повышение содеpжания общего билиpубина

2.повышение содеpжания непpямого билиpубина

3.повышение активности АЛТ

4.повышение содеpжания щелочной фосфатазы

5.повышения уpовня холестеpина

3

18.Для вирусного гепатита типично:

1.повышение общего билирубина только за счет связанной фракции

2.повышение билирубина только за счет свободной фракции

3.повышение преимущественно за счет связанной фракции

4.повышение общего билирубина преимущественно за счет свободной фракции

3

19.Для вакцинации детей стаpшего возpаста и взpослых пpотив вирусного гепатита В используется схема

1. 0,2,3

2. 0,1,4

3. 0,1,6

4. 0,3,5

5. 0,1,2

3