Posted November 24th, 2014 by kaznmu & filed under Инфекционные болезни.

УДК 616.01. 616.8. 616.9

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

Казахский Национальный Медицинский Университет  им. С.Д.Асфедиярова,

кафедра инфекционных и тропических болезней

Статья посвящается актуальной проблеме «Дифференциальной диагностики заболеваний с менингеальным синдромом». В статье дана характеристика клинических проявлений  общих инфекционных симптомов, общих мозговых и менингеальных симптомов. Уделено  внимание проведению дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с острой головной болью: менингококковая инфекция,  туберкулез, острые гнойные менингиты, вторично-гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли головного мозга. Дан алгоритм проведения действий врача при наличии у пациентов менингеального синдрома. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов.

Ключевые слова: менингит, нейротоксикоз, менингеальный синдром, нейроинфекция, интоксикаця, менингизм.

Актаульность: Актуальность данной статьи заключается в том, что поражение ЦНС встречается при многих заболеваниях   и  необходимо развивать клиническое мышление у врачей интернов и врачей общей практики по проведению дифференциальной диагностики  «Менингеального синдрома»,  используя средства доказательной медицины, обследование согласно стандартам.

Цель исследования – дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.

Материал и методы исследования: Проведен анализ историй болезней пациентов с общей мозговой симптоматикой, находящихся на стационарном лечении во время прохождения цикла по «Инфекционным болезням».

Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице – 1.

Менингеальный синдром – симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы).[2]

Рисунок 1 – Этиология менингеального синдрома

Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и взрослых. Повышение заболеваемости менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, высокая летальность привлекают внимание врачей к этой болезни. Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]

Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.

На 2013г. в инфекционных больницах Алма-Аты с диагнозом «менингит» находились 155 человек, из них — 86 с серозным менингитом. В целом в период с 1 июля по 23 августа прошлого года в медицинские учреждения города было госпитализировано 490 человек с подозрением на менингококковую инфекцию, из них — 90 % дети до 14 лет.[4]

Рисунок 2 – структура заболеваний в г. Алматы за 2012 год

Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами.

Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно – лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота — вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.

Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса).

Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей – симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа – подвешивания (у детей).

Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года – сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Рисунок 3 – Диагностический алгоритм при менингеальном синдроме

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома – при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]

В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице — 1.

Таблица 1 — Данные клинических историй

№ истории1419761972837520
Возраст18.07.1990 (23)03.07. 1976 (37)24.12.1992 (21)12.02.1991г.(22)
Полженмужженмуж
Соц.статусНе работаетохранникфармацевтНе работает
День заболевания30.11.1319.12.13г17.11.1309.12.13 г
День госпитализации02.12.1320.12.13г20.11.1310.12.13 г
Диагноз предварительныйСерозный менингит. Лихорадка неясной этиологииМенингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит.Серозный менингит.

Менингококцемия.

Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция.  Кокковый менингит
Диагноз клиническийСерозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдромСепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течениеМенингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга.Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение
Диагноз заключительныйАстено-невротический синдромСепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течениеОстрый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение.Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза
Жалобы при поступленииголовная боль, повышение температуры тела до 400 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель.слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль.доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения.общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле.
Температура39-400 СДо 410 СДо 380 С   38-390 С
Сыпь, характер сыпинетНа коже груди вульгарные элементынетнет
Менингиальные знакиРегидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положитРигидность мышц затылка — сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторонРегидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига  сомнителен  с обеих сторонРигидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон
ОАК 02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч)

09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ – 34 мм/ч

21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х109/л), нейтрофилез

30.12.13г.: в пределах нормы

21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х109/л), СОЭ-45 мм/ч

28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х109/л), СОЭ-32 мм/ч

10.12.13г.:  умеренный лейкоцитоз (9,9х109/л), лимфопения (14%)

15.12.13г.: в пределах нормы

ОАМ02.12.13г.: без патологии21.12.13г.: мутная, L1+, белок 2+, глюкоза 3+

02.01.14г.: в пределах нормы

20.11.13г.: в пределах нормы10.12.13г.: без патологии
Б/х крови05.12.13г.: в пределах нормы25.12.13г.: в пределах нормы

09.01.14г.: без особенностей

21.11.13 г: в пределах нормы13.12.13 г.:  в пределах нормы

15.12.13 г.:  без особеностей

Бак.посевы02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз — отр.22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты — отр.

22.12.13г.: посев мазка из зева — высев Staphylococcuse hemolyticus массивный рост.

РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г – отр.

20.11.13 г.: посев крови на менингококк– отр.

21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность – отр.

24.11.13 г.: посев из ликвора на менингококк — отр.

24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк — отр.

12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз — отр.

14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк – отр.

Ликвор04.12.13г.: кол-во – 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл3, белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5%21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком,  цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. — 98%

30.12.13г.: цв.-проз,  цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. – 10%

20.11.13 г: цитоз- 359 в 1 мл3, лимф.- 32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98℅, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.

13.12.13 г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок — 0,33 ℅, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.

10.12.13 г.:

Цитоз-2, белок-0,033%,

р.Панди (-+)

 

Лечение

Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (цефтриаксон, доксициклин, амикацин). Патогенетическая терапия (глюкоза, поляризующая смесь, манит, кетотоп, супрастин, церуллин, фуросемид, дексаметазон, эуфиллин, брузепам, клексан, пле-спа).Режим 1, диета 5. Антибактериальная терапия (дориплекс, амикацин, ванкомицин). Патогенетическая терапия (эуфиллин, поляризующая смесь, манит, фуросемид, флунол, дексаметазон, клексан, брузепам, супрастин).Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин, амикацин, цеф 3, сумамед, дориплекс). Патогенетическая терапия (лефлокс, медовир, L – лизин эсцинат, дексаметазон, фуросемид)Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин,   левофлоксацин). Патогенетическая терапия (дексаметазон, маннит, фуросемид, глюкоза,  инсулин,  аскор.к-та, вит.B1, вит.B6, брузепам,  кетотоп, ацесоль)
Читайте также:  Синдром заходящего солнца у новорожденных

На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика  осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.

Диагностические ошибки приходится на  грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии.

Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы – серозный менингит.[1, 3]

В заключении хотелось сказать, что  при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами  лабораторно — инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания.

Вывод:

  • Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
  • Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
  • Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

Список литературы

  • Васильев В.С, Комар В.И, Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. — 2 изд. — Минск: Высшая школа,  — 495  с.
  • Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгерев. Инфекционные болезни // Национальное руководство. – М.: – С. 205.
  • Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней // Учебное пособие. – Челябинск: ГОУ ВПО «ЧелГМА», 2009. – С. 112.
  • Анализ заболеваемости вирусной инфекцией в г.Алматы за 2012 год // URL: https://www.almatyzdrav.kz/news/index.php?ELEMENT_ID=974&sphrase_id=1816
  • Зу¬бик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесни¬ков А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. — 1991. — С. 336

А.А. АСКАРОВА, И.С. ҚАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

МЕНИНГЕАЛДЫ СИНДРОММЕН ҚАТАР ЖҮРЕТІН АУРУДЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ

Түйін: Мақала көкейкесті мәселеге «Менингеалды синдроммен қатар жүретін аурудың дифференциалды диагностикасына» арналады. Мақалада ортақ инфекцияның белгісінің, ортақ ми және менингеал белгінің клиникалық мінездеме берілген. Жалпы тәжірибе дәрігері көптеген инфекционды және инфекционды емес ауруларда, менингококты инфекцияда, эпидемиялық паротитте, кене менингоэнцефалитінде, сепсисте және тағы да басқа жағдайда кездесетін ми қабығының зақымдануын анықтай білуі керек.  Менингитпен ауырған адамдардың тағдыры ерте диагностикағ және уақытылы тағайындалған терапияға байланысты.  Менингиттің  алғашқы (этиологиялық жағынан анықталмаған) диагнозы қабықтық (менингеалды), интоксикационды және ликворологиялық (церебоспиналды сұйықтықтың қабықтық өзгерісі) байланысы негізінде анықталады.

Түйінді сөздер: менингит, нейротоксикоз, менингеалды синдром, нейроинфекция, интоксикация, менингизм.

A.A. ASKAROVA, I.S. KALDYBAI, A.A. TANIRBERGENOVA

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME

Resume: This article is devoted to the actual problem «Differential diagnosis of diseases with meningeal syndrome». The paper presents the characteristics and clinical manifestations of common infectious symptoms of cerebral and meningeal symptoms. Paying attention to the differential diagnosis of