Дифференциальная диагностика синдрома легочной инфильтрации
ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Íà òåìó:
«Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ñèíäðîìå ëåãî÷íîé èíôèëüòðàöèè»
ÌÈÍÑÊ, 2008
Èíôèëüòðàò â ë¸ãêîì
ýòî ó÷àñòîê ë¸ãî÷íîé òêàíè, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ñêîïëåíèåì îáû÷íî íå ñâîéñòâåííûõ åìó êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ, óâåëè÷åííûì îáú¸ìîì è ïîâûøåííîé ïëîòíîñòüþ.
Ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ:
1) Îãðàíè÷åííûå çàòåìíåíèÿ è î÷àãè (íàèáîëåå ÷àñòî)
2) Îêðóãëàÿ òåíü îäèíî÷íàÿ èëè ìíîæåñòâåííàÿ
3) Ëåãî÷íàÿ äèññåìèíàöèÿ
4) Óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà
Ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû:
-Íåñïåöèôè÷íû
-Ìîãóò óêàçûâàòü íà ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
-Áîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ îäûøêà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, âûäåëåíèå ìîêðîòû, êðîâîõàðêàíüå
-Âîçìîæíî íàëè÷èå òîëüêî íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ: óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåíèå ìàññû òåëà
-Âîçìîæíî ïîëíîå îòñóòñòâèå ñóáúåêòèâíûõ æàëîá
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
– Îòñòàâàíèå áîëüíîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè
– Óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â ïðîåêöèè óïëîòíåíèÿ
– Òóïîé èëè ïðèòóïë¸ííûé ïåðêóòîðíûé çâóê
– Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå (êðóïíûå î÷àãè) èëè îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå (ìåëêèå)
– Äîïîëíèòåëüíûå äûõàòåëüíûå øóìû: êðåïèòàöèÿ, ðàçëè÷íûå õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû
1.
ÏÍÅÂÌÎÍÈß
Ïíåâìîíèÿ
îñòðîå èíôåêöèîííîå âîñïàëåíèå ë¸ãî÷íîé òêàíè ñ îáÿçàòåëüíûì âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ë¸ãêèõ
Ïî ïðè÷èíå âîçíèêíîâåíèÿ:
—
Ïåðâè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
= áàêòåðèàëüíàÿ (îáëèãàòíûå è óñëîâíî-ïàòîãåííûå øòàììû)
= âèðóñíàÿ (ãðèïï, ÐÂÑ, ÒÎÐÑ)
= ðèêêåòñèîçíàÿ (ïðè Êó-ëèõîðàäêå)
= ãðèáêîâàÿ (êàíäèäû, àêòèíîìèöåòû)
— Âòîðè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
= â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ (çàñòîéíàÿ)
= â ðåçóëüòàòå èçìåíåíèé áðîíõîâ (ïåðèáðîíõîýêòàòè÷åñêàÿ, ïðè ÕÎÁË, ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå, áðîíõîëãî÷íûé ðàê)
= â çîíå àòåëåêòàçà
= ïîñëå òîêñè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé (óãëåêèñëûé ãàç, óðåìèÿ)
= áàêòåðèàëüíàÿ ñóïåðèíôåêöèÿ (êîêëþø, ìàëÿðèÿ, ëåïòîñïèðîçû, ëåéêîçû)
= ïðè àñïèðàöèè
= ëèïîèäíàÿ (ïîñëå àñïèðàöèè ïàðàôèíà, ìàñëà)
Êëàññèôèêàöèÿ ïíåâìîíèé
1) Âíåáîëüíè÷íàÿ
2) Íîçîêîìèàëüíàÿ (âíóòðèáîëüíè÷íàÿ)
3)
Àòèïè÷íàÿ (õëàìèäèè, ìèêîïëàçìû, ëåãèîíåëëû) !!! íå ïóòàòü ñ
SARS
=ÒÎÐÑ âûçûâàåòñÿ êîðîíàâèðóñàìè
4)
Ó ëèö ñ èììóíîäåôèöèòîì
5)
Àñïèðàöèîííàÿ
Ïî îáú¸ìó ëåãî÷íîãî èíôèëüòðàòà
-Äîëåâàÿ (ðàíåå êðóïîçíàÿ)
-Î÷àãîâàÿ (=áðîíõîïíåâìîíèÿ, îäíàêî òåðìèí ïðèçíàí óñòàðåâøèì)
-Ïîëèñåãìåíòàðíàÿ (òåðìèí èñïîëüçóåòñÿ â ðåíòãåíëîãèè, â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íå ïðèìåíÿåòñÿ)
-Èíòåðñòèöèàëüíàÿ (íå ÿâëÿåòñÿ èñòèííîé ïíåâìîíèåé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîðàæåíèå àëüâåîë, â íàñòîÿùåå âðåìÿ òåðìèí çàìåíí íà «ïóëüìîíèò»)
Ïîäîçðåíèå íà ïíåâìîíèþ:
1. Àíàìíåç
** ñâÿçü ñ ïåðåíåñ¸ííîé ÎÐÂÈ
** êîíòàêò ñ áîëüíûì
** íåäîìîãàíèå, ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé
** ãèïåðòåðìèÿ (ñóáôåáðèëèòåò) â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé
** âîçìîæíî îñòðîå íà÷àëî èëè áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå àíàìíåç îòñóòñòâóåò
2. Æàëîáû:
** õàðàêòåðíûå äëÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà
** ãèïåðòåðìèÿ
** êàøåëü
** áîëü â ãðóäíîé êëåòêå
** ÄÍ
** âîçìîæíî ïîëíîå îòñóòñòâèå æàëîá
2.
ÈÍÔÈËÜÒÐÀÒÈÂÍÛÉ ÒÓÁÅÐÊÓ˨Ç
Êëàññèôèêàöèÿ:
1. Î÷àãîâûé Ò ëåãêèõ
2. Èíôèëüòðàòèâíûé Ò
3. ÏÒÊ
4. Òóáåðêóëîìà ëåãêèõ
5. Ñèëèêîòóáåðêóë¸ç
6. Êàçåîçíàÿ ïíåâìîíèÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ôîðìà è êàê îñëîæíåíèÿ Ò ë¸ãêèõ â ôàçå îñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ
Ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóë¸ç:
– Ïîñòåïåííîå íà÷àëî
– Ïðåäøåñòâîâàë ïåðèîä íåìîòèâèðîâàííîãî íåäîìîãàíèÿ
– Ñóáôåáðèëèòåò, êàøåëü
– Ôèçèêàëüíûå ñèìïòîìû âûðàæåíû ñëàáî
– Ñèíäðîì ëåãî÷íîé èíôèëüòðàöèè âûÿâëåí â îáëàñòè âåðõóøêè èëè âåðõíåé äîëè
– Çàòåìíåíèå îáû÷íî îäíîðîäíîå, íî â ïðèëåãî÷íîé òêàíè åñòü ñâåæèå î÷àãè
– «Äîðîæêà» ê êîðíþ
–  êîðíÿõ âñòðå÷àþòñÿ îáûçâåñòâëåííûå ëèìôîóçëû
Êàçåîçíàÿ ïíåâìîíèÿ:
· ïðãðåññèðóþùåå òå÷åíèå ýêññóäàòèâíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà
· áåç òåíäåíöèè ê îãðàíè÷åíèþ
· íàëè÷èå ìàññèâíîãî êàçåîçíîãî íåêðîçà ñ ïîðàæåíèåì ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ë¸ãêèõ
· ìàññèâíîå ðàçìíîæåíèå ìèêîáàêòåðèé ïðèâîäèò ê ïðîðûâó ãèñòî-ãåìàòîëîãè÷åñêîãî áàðüåðà ñ ðàçâèòèåì áàêòåðåìèè
· â ðåçóëüòàòå äèññåìèíàöèÿ ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà
3. ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÝÎÇÈÍÎÔÈËÜÍÛÉ ÈÍÔÈËÜÒÐÀÒ
Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, 1990
1. Ëîêàëüíûé ëåãî÷íûé ýîçèíîôèëèò
· ïðîñòîé ëåãî÷íîé ýîçèíîôèëèò (ñèíäðîì Ëåôôëåðà), ïðè÷èíû ðàñòèòåëüíûå àëëåðãåíû, ïëåñíåâûå ãðèáû, ãàëüìèíòû, ëåêàðñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, íèêåëü
· õðîíè÷åñêàÿ ýîçèíîôèëüíàÿ ïíåâìîíèÿ (äëèòåëüíûé ëåãî÷íîé ýîçèíîôèëèò, ñèíäðîì Ëåðà-Êèíäáåðãà), ïðè÷èíû ïëåñíåâûå ãðèáû, ãåëüìèíòû, ëåêàðñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, îïóõîëè âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ïî÷åê, ïðîñòàòû), ãåìîáëàñòîçû
2. Ëåãî÷íîé ýîçèíîôèëèò ñ àñòìàòè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ïðè÷èíû ëåêàðñòâà, ãåëüìèíòû, ïëåñíåâûå ãðèáû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, îòìåíà ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè (ÃÊÑ), àñïåðãèëëû
3. Ëåãî÷íîé ýîçèíîôèëèò ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè (ãèïåðýîçèíîôèëüíûé ìèåëîïðîëèôåðàòèâíûé ñèíäðîì), ïðè÷èíà íå èçâåñòíà
Êëèíèêà
– ×àùå îòñóòñòâóåò
– Âîçìîæíû ïðîÿâëåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ïíåâìîíèè
– Èíôèëüòðàòû â ë¸ãêèõ ãîìîãåííûå, áåç ÷òêèõ êîíòóðîâ è «äîðîæêè» ê êîðíþ
– Ëîêàëèçóþòñÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ë¸ãêîãî
– Õàðàêòåðíà «ëåòó÷åñòü»
– Áûñòðûé ýôôåêò ÃÊÑ
4.
ÀËËÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÈÍÔÈËÜÒÐÀÒ Â Ë¨ÃÊÎÌ
– Âîçíèêàåò ïðè ïîïàäàíèè â ðåñïèðàòîðíûé òðàêò ïûëè, ñîäåðæàùåé îðãàíè÷åñêèå
÷àñòèöû
– ×àñòî íå èìååò îòëè÷èé îò ë¸ãî÷íîãî ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà
– Îïèñàíû:
– «Ë¸ãêîå ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîãî ðàáî÷åãî»
– «Ë¸ãêîå ïòè÷íèêà»
– «Ë¸ãêîå ðàáîòíèêà òàáà÷íîé ïëàíòàöèè»
5.
ÇÀÒÅÌÍÅÍÈÅ ÏÐÈ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÎÏÓÕÎËßÕ
– öåíòðàëüíûé ðàê ëåãêîãî
– ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ëåãêîãî, îñîáåííî ïíåâìîíè÷åñêàÿ ôîðìà áðîíõèîëîàëüâåîëÿðíîãî ðàêà
– ìåòàñòàç â ëåãêèå åäèíè÷íûé è ìíîæåñòâåííûå, â òî ÷èñëå ýíäîáðîíõèàëüíûé
– ëèìôîìû ëåãêîãî
– ñàðêîìû ëåãêîãî
Ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê:
o áóãðèñòûå, íåðîâíûå êîíòóðû òåíè
o ñòðóêòóðà òåíè îäíîðîäíàÿ èëè ñ ïîëîñòÿìè ðàñïàäà
o îêðóæàþùàÿ ëåãî÷íàÿ òêàíü èíòàêòíà (ì.á. ïåðèêàíêðîçíàÿ ïíåâìîíèÿ)
o îòâîäÿùåé äîðîæêè ê êîðíþ íåò
o ÷àñòî óâåëè÷åíû ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ
Àíàìíåç
o ïîæèëîé âîçðàñò
o êóðåíèå
o ïîâòîðíûå ïíåâìîíèè îäíîé ëîêàëèçàöèè
o äëèòåëüíûå ýïèçîäû êàøëÿ, â ò.÷. íåïðîäóêòèâíîãî
Ìåòàñòàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ:
– ìíîæåñòâåííûå êðóãëûå òåíè
– íåîáõîäèì ïîèñê ïåðâè÷íîé îïóõîëè
– ÷àùå ìåòàñòàçèðóåò îïóõîëü ïî÷åê, õîðèîíýïèòåëèîìà, ìåëàíîìà, ðàê ìàòêè, ìîëî÷íîé æåëåçû, ÆÊÒ
6. ÇÀÒÅÌÍÅÍÈß ÏÐÈ ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÎÏÓÕÎËßÕ
= ãàìàðòîìà
= àäåíîìà áðîíõà
= õîíäðîìû
= íåâðèíîìû
Òðåáóþò äèô.äèàãíîñòèêè ñî çëîêà÷åñòâåííûìè, â ò.÷. ìîðôîëîãè÷åñêîé
Õàðàêòåðíî:
· îäèíî÷íûå îáðàçîâàíèÿ, ñóùåñòâóþò íà ïðîòÿæåíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè
· ÷àùå øàðîâèäíûå îáðàçîâàíèÿ ñ ÷¸òêèìè êîíòóðàìè
· îòñóòñòâóåò «äîðîæêà»
· îêðóæàþùàÿ òêàíü èíòàêòíà
7. ÀÍÎÌÀËÈÈ ÐÀÇÂÈÒÈß Ë¨ÃÊÈÕ
– Êèñòà ë¸ãêîãî ñ àíîìàëüíûì êðîâîñíàáæåíèåì ( âíóòðèäîëåâàÿ ñåêâåñòðàöèÿ ë¸ãêîãî)
– Ãèïîïëàçèÿ ë¸ãêèõ ïðîñòàÿ, êèñòîçíàÿ, íàãíîèâøèåñÿ ëåãî÷íûå êèñòû
– Àðòåðèîâåíîçíûå àíåâðèçìû â ëåãêèõ
– Ëèìôàíãèýêòàçèÿ è ïðî÷èå àíîìàëèè ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû
8. ÍÀÃÍÎÈÒÅËÜÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß Ë¨ÃÊÈÕ
Ýòî ãðóïïà îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ëãêèõ, ïðîòåêàþùèõ ñ íàãíîåíèåì, íåêðîçîì è äåñòðóêöèåé
Òåðìèíû:
Àáñöåññ
îòãðàíè÷åííûé ãíîéíèê, «ìíîæåñòâåííûå àáñöåññû»
Ãàíãðåíà
Ãàíãðåíîçíûé àáñöåññ
??? Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåò îïðåäåëåíèÿ
Êëàññèôèêàöèÿ:
1. Îñòðàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ äåñòðóêöèÿ ë¸ãêîãî
– îãðàíè÷åííàÿ ÃÍÄË (ñ õîðîøèì áðîíõèàëüíûì äðåíàæîì; ñ íåäîñòàòî÷íûì áðîíõèàëüíûì äðåíàæîì; ñ ïîëíûì íàðóøåíèåì áðîíõèàëüíîãî äðåíàæà))
– ðàñïðîñòðàí¸ííàÿ ÃÍÄË (áðîíõîãåííàÿ ëåãî÷íàÿ, ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíàÿ; ãåìàòîãåííàÿ – ëåãî÷íàÿ, ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíàÿ)
– îãðàíè÷åííàÿ ãàíãðåíà (ðåãðåññèðóþùàÿ, ïðîãðåññèðóþùàÿ)
– ðàñïðîñòðàíåííàÿ ãàíãðåíà (ïðîãðåññèðóþùàÿ)
2. Õðîíè÷åñêàÿ ãíîéíàÿ äåñòðóêöèÿ ë¸ãêèõ
9. Î×ÀÃÎÂÛÉ ÏÍÅÂÌÎÑÊËÅÐÎÇ
= ïîñòïíåâìîíè÷åñêèé
= ïîñòòóáåðêóë¸çíûé
10. ÈÍÔÀÐÊÒ Ë¨ÃÊÎÃÎ (ÒÝËÀ)
Ðàçâèâàåòñÿ íå ó âñåõ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÒÝËÀ
* äèàãíîñòèêà îñíîâàíèà íà ñîïîñòàâëåíèè æàëîá, àíàìíåçà, ðåçóëüòàòîâ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, â ò.÷. ÝÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèè ÎÃÊ, èçîòîïíîé ñöèíòèãðàôèè ë¸ãêèõ, ÊÒ
* âûñîêàÿ äîñòîâåðíîñòü äèàãíîçà ïðè ïðîâåäåíèè àíãèîïóëüìîíîãðàôèè è ñïèðàëüíîé ÊÒ ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì ë¸ãî÷íîé àðòåðèè
11. ÃÅÌÎÑÈÄÅÐÎÇ Ë¨ÃÊÈÕ
– âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî
– ñî÷åòàåòñÿ ñ ãåìîñèäåðîçîì äðóãèõ îðãàíîâ
– ïðîèñõîäèò ïîâòîðíîå êðîâîèçëèÿíèå â ëåãî÷íóþ òêàíü
– êðîâîõàðêàíüå, àíåìèÿ
– ðåíòãåíîëîãè÷åñêè äâóñòîðîííèå ñèììåòðè÷íûå ìåëêîî÷àãîâûå èçìåíåíèÿ â ë¸ãêèõ
– èìååò êðèçîâîå òå÷åíèå êðèç äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 1-2 íåäåëü
Äèàãíîç:
– ãåìîñèäåðîôàãè â ìîêðîòå
– äåñôåðàëîâûé òåñò
– áèîïñèÿ ë¸ãêîãî
12. ÝÕÈÍÎÊÎÊÊÎÇ Ë¨ÃÊÎÃÎ
– îòñóòñòâóþò ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû
– ôîðìà êèñòû îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ñ ïåðåòÿæêàìè è âûïÿ÷èâàíèÿìè
– êîíòóðû òåíè ðîâíûå, ÷¸òêèå
– ñòðóêòóðà îäíîíðîäíàÿ, íî ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ êðàåâîå îáûçâåñòâëåíèå êàïñóëû èëè ñèìïòîì îòñëîéêè õèòèíîâîé îáîëî÷êè
– îêðóæàþùàÿ òêàíü, êàê ïðàâèëî, èíòàêòíà
13. ÏÓËÜÌÎÍÈÒÛ ÏÐÈ ÈÌÌÓÍÎÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ
== ñèñòåìíûé âàñêóëèò
== ÑÊÂ
== ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà
== ãðàíóëåìàòîç Âåãåíåðà
== áàçàëüíûé ïíåâìîôèáðîç ïðè ñèñòåìíîì ñêëåðîçå
14. ÈÄÈÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ËÅÃÎ×ÍÛÉ ÔÈÁÐÎÇ (ÔÈÁÐÎÇÈÐÓÞÙÈÉ ÀËÜÂÅÎËÈÒ)
Êðèòåðèè (2000ã):
Áîëüøèå:
– èñêëþ÷åíèå äðóãèõ èíòåðñòèöèàëüíûõ çàáîëåâàíèé ë¸ãêèõ
– èçìåíåíèÿ ÔÂÄ, âêëþ÷àÿ ðåñòðèêòèâíûå çàáîëåâàíèÿ è íàðóøåíèÿ ãàçîîáìåíà
– äâóñòîðîííèå ðåòèêóëÿðíûå èçìåíåíèÿ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñ ìèíèìàëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïî òèïó «ìàòîâîãî ñòåêëà», ïî äàííûì ÊÒ
– íåò ïðèçíàêîâ àëüòåðíàòèâíîãî äèàãíîçà ïî äàííûì òðàíñáðîíõèàëüíîé áèîïñèè è áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà
Ìàëûå:
– âîçðàñò ñòàðøå 50
– íåçàìåòíîå ïîñòåïåííîå ïîÿâëåíèå äèñïíîý ïðè ôèç.íàãðóçêå
– äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå 3 ìåñÿöåâ
– èíñïèðàòîðíàÿ êðåïèòàöèÿ â áàçàëüíûõ îòäåëàõ ë¸ãêîãî
Íåîáõîäèìî 4 áîëüøèõ + êàê ìèíèìóì 3 ìàëûõ
15. ÄÈÀÔÐÀÃÌÀËÜÍÀß ÃÐÛÆÀ
— ïàðàýçîôàãåàëüíàÿ
— àêñèàëüíàÿ
16. ÑÀÐÊÎÈÄÎÇ Ë¨ÃÊÈÕ
– íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè
– íà÷àëî ïîñòåïåííîå, áåññèìïòîìíîå
– íåò ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè
– òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ
– óçëîâàòàÿ ýðèòåìà
– îòðèöàòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû
– ðåíòãåíîãðàììà õàðàêòåðíà äëÿ òóáåðêóë¸çà
17. ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÒÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÏÍÅÂÌÎÏÀÒÈß
– íèòðîôóðàíû
– àìèîäàðîí
– ÏÀÑÊ
– ñóëüôàíèëàìèäû
– ñàëèöèëàòû
18. ÀÑÏÈÐÀÖÈß ÈÍÎÐÎÄÍÎÃÎ ÒÅËÀ
– îáòóðàöèÿ áðîíõà ñ ðàçâèòèåì àòåëåêòàçà è ïíåâìîíèè äèñòàëüíåå ìåñòà îáñòðóêöèè
– äèô.äèàãíîñòèêà ñ îïóõîëåâûì àòåëåêòàçîì
– â ñëó÷àå àñïèðàöèè ðåíòãåí-êîíòðàñòíîãî òåëà îíî âèçóàëèçèðóåòñÿ íà ôîíå èíôèëüòðàòà
19. ÏÍÅÂÌÎÊÎÍÈÎÇÛ
= ãèñòîïëàçìû äâóñòîðîííèå ìåëêèå èíôèëüòðàòû («ñíåæíàÿ áóðÿ», «ìåòåëü»)
= àêòèíîìèöåòû
20. ÀËÜÂÅÎËßÐÍÛÉ ÏÐÎÒÅÈÍÎÇ
– â àëüâåîëàõ è áðîíõèîëàõ íàêàïëèâàþòñÿ áåëêîâî-ëèïîèäíûå âåùåñòâà
– ðåíòãåí – «ñèíäðîì çàïîëíåíèÿ àëüâåîë»
– â òêàíè ë¸ãêîãî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ âåùåñòâî, äàþùåå ØÈÊ-ïîëîæèòåëüíóþ ðåàêöèþ
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ
2. Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005
3. Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.
ñîäåðæàíèå ..
324
325
326 ..
Источник
Легочной инфильтрат – участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
По данным рентгенографии органов грудной клетки выделяют: а) ограниченные затемнения и очаги; б) одиночные или множественные округлые тени; в) легочную диссеминацию; г) усиление легочного рисунка
Клинически: субъективные симптомы часто неспефичны (утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, похудание), на поражение легких указывают одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетки; объективно: отставание больной половины грудной клетки в дыхании, усиление голосового дрожания в проекции уплотнения, тупой или притуплённый перкуторный звук, дыхание бронхиальное (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие), дополнительные дыхательные шумы – крепитация, различные хрипы, шум трения плевры и др.
Легочной инфильтрат характерен для следующих заболеваний:
1. пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких; характерны анамнестическая связь с перенесенной ОРВИ, контакт с больным, недомогание, гипертермия и др. симптомы общей интоксикации в течении нескольких дней, кашель, боль в грудной клетки, признаки дыхательной недостаточности
2. инфильтративный туберкулез – характерны постепенное начало с предшествующим периодом немотивированного недомогания, субфебриллитет, кашель, легочной инфильтрат в области верхушки или верхней доли в виде однородного затемнения со свежими очагами в прилегочной ткани, «дорожка» к корню, обызвествленные л.у. в корнях легких
3. легочной эозинофильный инфильтрат (локальный легочной эозинофилит – простой легочной эозинофилит и хроническая эозинофильная пневмония, легочной эозинофилит с астматическим синдромом, легочной эозинофилит с системными проявлениями) – характерно отсутствие проявлений или клиника похожая на пневмонию, гомогенные инфильтраты в различных отделах легких «летучего» характера, быстрый эффект от ГКС терапии
4. затемнение при злокачественных опухолях (центральный и периферический рак легкого, одиночные и множественные метастазы в легкие, лимфомы, саркомы легкого) – для периферического рака характерны в анамнезе длительное курение, непродуктивный кашель, повторные пневмонии одной локализации, пожилой возраст, на обзорной рентгенограмме тень однородная или с полостями распада, с бугристыми неровными контурами, окружающая легочная ткань интактна, л.у. средостения часто увеличены; при метастазах на рентгенограмме – множественные круглые тени
5. затемнение при доброкачественных опухолях (гамартома, аденома бронха, хондрома, невриномы) – одиночные шаровидные образования с четкими контурами, существующие на протяжении длительного времени; «дорожки» к корню нет; окружающая легочная ткань интактна
6. аномалии развития легких: киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого); простая и кистозная гипоплазия лёгких; артериовенозные аневризмы в легких; лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы
7. нагноительные заболевания легких: абсцесс легкого, гангрена легкого
8. очаговый пневмосклероз: постпневмонический, посттуберкулезный
9. инфаркт легкого после ТЭЛА – развивается только у части больных, перенесших ТЭЛА; диагностика основана на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования (ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ, ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии)
10. гемосидероз легких – сочетается с гемосидерозом других органов, характерны повторные кровоизлияния в легочную ткань, кровохарканье, анемия; на обзорной рентгенограмме ОГК – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких; в мокроте обнаруживают гемосидерофаги; необходима биопсия легкого
11. эхинококкоз легкого – субъективные симптомы отсутствуют, киста округлая или овальная с перетяжками и выпячиваниями, с ровными, четкими контурами, однородной структуры; окружающая легочная ткань интактна
12. пульмониты при иммунопатологических заболеваниях: системные васкулиты, СКВ, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, базальный пневмофиброз при системном склерозе
13. идиопатический легочной фиброз (фиброзирующий альвеолит)
14. саркоидоз легких – характерно чаще постепенное бессимптомное начало без признаков интоксикации, узловатая эритема, рентгенограмма, характерная для ТБ, но при отрицательных туберкулиновых пробах
15. лекарственная токсическая пневмония (нитрофураны, амиодарон, ПАСК, сульфаниламиды, салицилаты)
Источник
https://old.rheumatology.com.ua/?area_id=14&stuff_id=379
Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате.
В. Н. Саперов – Кафедра внутренних болезней (зав. — засл. врач РФ проф. В. Н. Саперов) Чувашского государственного университета, Чебоксары – Клин. мед.— 1999.— №4.— С. 46—49.
Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью. В соответствии с этим различают следующие основные группы инфильтратов в легких: инфекционно-воспалительные, например, при пневмонии и туберкулезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лимфомах и т. д.).
Дифференциально-диагностический поиск существенно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное[1]) или недолевое поражение. В связи с этим дифференциальную диагностику целесообразно освещать раздельно при инфильтратах долевого и недолевого характера.
На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико-рентгенологическим данным. В зависимости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблюдаются при инфекционно-воспалительных легочных инфильтратах, преимущественно при неспецифической пневмонии: локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например при опухолях, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным.
Решающее значение для установления легочного инфильтрата имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме легочный инфильтрат дает затемнение диаметром более 1 см слабой или средней интенсивности, реже, при обширных, например долевых, инфильтратах — затемнение значительной плотности. Контуры затемнения зависят от характера (субстрата) патологического процесса, его локализации и проекции исследования. Структура затемнения при легочных инфильтратах может быть как однородной, так и неоднородной, что определяется характером патологического процесса, его стадией и наличием осложнений.
На втором этапе дифференциально-диагностического поиска проводится разграничение воспалительных и опухолевых инфильтратов. Воспалительные инфильтраты долевого характера наблюдаются в основном при пневмониях и туберкулезном процессе. Инфильтраты опухолевой природы обычно не захватывают целой доли. Долевое затемнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухолевый стеноз бронха приводит к гиповентиляции и ателектазу соответствующего сегмента или доли с последующим развитием в этих участках воспалительного процесса (обструктивного пневмонита). Таким образом, лобарные процессы при пневмонии и туберкулезе необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом.
Обструктивный пневмонит диагностируется по наличию клинико-рентгенологических признаков ателектаза (реже гиповентиляции) доли или сегмента в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных участков.
Воспалительные инфильтраты недолевого характера (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легкого, аллергические процессы легких) необходимо дифференцировать прежде всего с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме чаще дает инфильтративную тень округлой формы.
Для периферического рака характерно незаметное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют. В общем анализе крови определяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные дифференциально-диагностические отличия от воспалительных инфильтратов округлой формы определяются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение неправильной формы, что само по себе является важным отличительным признаком. В редких случаях участок гомогенного затемнения при очаговой пневмонии имеет округлую форму (шаровидная пневмония), при этом наружные контуры затемнения нечеткие с постепенным переходом в здоровую легочную ткань. В отличие от этого при периферическом раке чаще определяется негомогенное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань (“усики”). Менее резкие наружные контуры опухоли имеются в фазе инфильтрирующего роста и особенно при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослеживается уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в отличие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости.
Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием.
Ограниченные инфильтраты недолевого характера необходимо дифференцировать и с центральным раком легкого, не осложненным ателектазом, дающим на рентгенограмме картину расширенного корня с неровными наружными контурами по типу “лучей восходящего солнца” или “метлы дворника”, а также со злокачественными лимфомами, особенно лимфогранулематозом легких.
На третьем этапе дифференциальной диагностики проводится разграничение между собой воспалительных инфильтратов.
При долевых инфильтратах дифференциальная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберкулезным добитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких) и казеозной пневмонией.
Туберкулезный лобит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения в легких, при рентгенологическом исследовании — затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного лобита свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных образований и участков просветления (лучше видны на томограмме) и особенно очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей инфильтрат легочной ткани; 2) обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эффекта от лечения в “положенные” при пневмонии сроки. Впрочем, последнее положение можно использовать лишь при правильном определении этиологии долевой пневмонии и назначении адекватного лечения.
Более существенные различия с долевой, в частности с крупозной, пневмонией имеет казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм легочного туберкулеза, частота которой за последние годы резко увеличилась. В отличие от крупозной при казеозной пневмонии имеются выраженная и постоянная потливость, особенно по ночам (при крупозной пневмонии потливость появляется во время кризиса или при осложнении заболевания абсцедированием), обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через несколько дней от начала заболевания начинает отделяться большое количество зеленоватой (гнойной) мокроты (при крупозной пневмонии после кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в небольшом количестве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультации обычно уже к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение для диагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным затемнением доли легкого (реже 1—2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидного вида очагов или инфильтративных фокусов с намечающимися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные свежие каверны с бухтообразными очертаниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсеменением этих отделов и дальнейшим развитием в течение нескольких дней новых сливных фокусов с последующим их распадом.
При воспалительных инфильтратах недолевого характера дифференциальный диагноз чаще проводится между очаговой пневмонией и инфильтративным туберкулезом легкого, однако необходимо исключить также аллергические поражения легких. Туберкулезные инфильтраты делятся на несколько типов: бронхолобулярный, округлый, облаковидный и перисциссурит, под которым понимается туберкулезный инфильтрат, располагающийся вдоль большой или малой междолевой щели.
В отличие от очаговой пневмонии при инфильтративном туберкулезе наблюдаются:
- более постепенное и менее заметное начало заболевания, которое особенно часто отмечается при округлом инфильтрате;
- отсутствие или небольшая выраженность синдрома интоксикации и катаральных явлений. В частности, кашель у больных не выражен и носит характер “покашливания”. Нередко при инфильтративном туберкулезе первым клиническим синдромом является кровохарканье, которое появляется как “гром среди ясного неба” и свидетельствует уже о распаде инфильтрата;
- наиболее частая локализация в верхней доле или в VI сегменте (очаговая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижних долей);
- частое обнаружение бледности лица, обильного потоотделения ночью, хорошая переносимость повышенной температуры тела (больной часто не чувствует ее повышения), скудные перкуторные и аускультативные данные (чаще выслушиваются единичные хрипы, обычно после покашливания). Замечание Г. Р. Рубинштейна (1949 г.) о том, что при туберкулезе (точнее при его инфильтративной форме) “много видно (имеется в виду при рентгенологическом исследовании) и мало слышно”, до настоящего времени сохраняет актуальность;
- как правило, нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. Однако и при очаговой пневмонии лейкоцитоз отсутствует почти у половины больных. Поэтому только выявление лейкоцитоза выше 12•109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и СОЭ выше 40 мм/ч может свидетельствовать о пневмонии;
указания на контакт с больным туберкулезом.
Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в ряде случаев — бронхоскопия.
Рентгенологические отличия сводятся к следующему. При инфильтративном туберкулезе форма затемнения округлая, реже облаковидная или продолговатая у междолевой щели (при перисциссурите), контуры чаще четкие, интенсивность выраженная. Для очаговой пневмонии характерно затемнение неправильной формы с размытыми контурами, слабой интенсивности. Главным отличием является наличие на фоне туберкулезного инфильтрата и по соседству с ним мягких (свежих) или плотных очаговых теней и дорожки к корню (за счет лимфангоита и фиброза). При пневмонии на стороне поражения определяется расширенный и инфильтрированный корень. Некоторое значение для диагностики имеет оценка динамики инфильтрации под влиянием неспецифической антибиотикотерапии.
Аллергические поражения легких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и инфильтративный туберкулез, протекают в форме: 1) эозинофильного легочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой легочной эозинофилией или синдромом Леффлера (описан Леффлером в 1932 г.); 2) длительной легочной эозинофилии; 3) аллергического пневмонита; 4) аллергического альвеолита. Необходимость исключения аллергических процессов в легких диктуется задачами лечения, поскольку назначение и особенно упорное применение антибиотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состояния и нередко к летальному исходу.
Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика с аллергическими пневмонитами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергические пневмониты представляют собой локализованный процесс в легких, чаще односторонний, который по клинико-рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко поражается плевра с возможным развитием выпота. На мысль об аллергической природе легочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приема медикаментов (чаще препаратов пенициллинового ряда, сульфаниламидов, цефалоспоринов, фуразолидона, адельфана, допегита, витамина B1, кокарбоксилазы и многих других); 2) увеличение у части больных количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматического бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки отсутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции легких как иммунокомпетентного органа; 3) неэффективность антибактериальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллергеном, например после отмены “виновного” препарата; 5) эффективность глюкокортикостероидов.
Аллергический пневмонит нередко наслаивается на обычную пневмонию. В этих случаях вначале заболевания антибиотики дают определенный эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространяется на соседние отделы легких, а иногда развиваются деструктивные изменения и появляется кровохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Легочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и в отличие от абсцедирующей пневмонии образованию ее не предшествует отделение гнойной мокроты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает ее вторичное инфицирование с образованием абсцесса.
Если у больного установлена пневмония, то переходят к четвертому этапу — дифференциальной диагностике между различными формами пневмоний по этиологическому фактору.
Источник