Дифференциальный диагноз синдрома нервной анорексии

Нервная анорексия (НА) (an — отрицание, orexis — стремление, позыв кеде) — патологическое пищевое поведение, проявляющееся либо сознательным отказом от еды, либо использованием различных методов (искусственное вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств) для уменьшения поступления пищевых веществ в организм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям (табл. 1). 

Таблица 1

Нервная анорексия 

Этиология 

Несомненно, наличие генетической предрасположенности к развитию НА: конкордантность у однояйцевых близнецов составляет 50 %, у сестер, не являющихся близнецами — 20 %. Возникновение НА с позиций фрейдизма трактуют как «бессознательное бегство от половой жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрация оральной фазы» и т.д. Большое значение придается преморбидным особенностям личности, физическому и психическому развитию, воспитанию в семье, социальным факторам. Заболеванию особенно подвержены девочки с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессиям, клептомании, фобиям, лица с истероидными, шизоидными, параноидальными типами личности. НА крайне редко развивается у лиц мужского пола, у которых она встречается в основном при психических заболеваниях. Как правило, НА возникает в перипубертатном периоде, т.е. на фоне физиологических изменений в эндокринной системе. Формирование булимической формы нервной анорексии также связывают с преморбидными особенностями функции гипоталамо-гипофизарной системы. 

Патогенез 

Приведенные факторы приводят к формированию стойкой дисморфомании и дисморфофобии, которые вынуждают пациентов к отказу от приема пищи и к рвотному поведению после него. Одним из подвариантов НА является нервная булимия, при которой эпизоды длительного голодания чередуются с неконтролируемым приемом очень большого количества пищи, вслед за которым пациенты искусственно вызывают рвоту и делают промывание желудка. Голодание, приводящее к истощению, вызывает вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения. Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи обусловлено снижением уровня гонадотропинов, их секреция при НА аналогична таковой у девочек в допубертатном периоде. Типичными для тяжелой НА являются гипокалиемия, абсолютный дефицит калия, обезвоживание, внутриклеточный ацидоз. Внезапная смерть больных с НА, как правило, связана именно с электролитными изменениями. 

Эпидемиология 

НА наиболее распространена в северных европейских странах, где частота ее новых случаев составляет 4 на 100 тыс. населения. Распространенность НА значительно выше среди молодых девушек и составляет до 1 % в возрасте 16—18 лет. Начиная с 60-х годов XX века отмечается значительный рост заболеваемости НА, что объясняют изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения. По данным опросов среди старшеклассниц, 40 % девочек считают, что они имеют избыточную массу тела, в то время как реально этот избыток выявляется у 4 % опрошенных. В странах Запада 11 % 15-летних девочек используют искусственно вызываемую рвоту как метод коррекции массы тела, 8 % — анорексигенные препараты, 7 % — слабительные средства. НА является основной причиной потери массы тела у девочек-подростков и юных девушек. 

Клинические проявления 

Заболевание встречается главным образом у лиц женского пола, учащихся балетных школ, спортсменок, а также среди студентов высших учебных заведений. В группу риска формирования НА входят девочки с небольшим избытком массы тела. Диагноз НА чаще всего ставится уже при выраженном дефиците массы тела. Это объясняется тщательной диссимуляцией отказа от приема пищи, вызыванием рвоты приемом слабительных и мочегонных средств. 

1. Начальный период. Происходит формирование дисморфомании (недовольство внешностью, стремление к коррекции недостатка). 

2. Аноректический период заканчивается похудением на 25-50 % от исходной массы тела и представлен широко варьирующей клинической симптоматикой и вторичными соматическими нарушениями. Пациентки, как правило, утверждают, что у них нет аппетита, тем не менее, они много и охотно говорят о пище, любят готовить, активно угощают гостей. В то же время, они делят пищу на «хорошую», к которой относят овощи и фрукты, и «плохую», т.е. содержащую жиры и углеводы. Более половины пациенток не выдерживают чувства голода и вызывают рвоту после приема пищи, участи больных рвота связана с возникающими приступами булимии. Постепенно рвота становится привычной: после нее и промывания желудка у больных возникает чувство легкости, удовольствия от «очищенности». У больных, вызывающих рвоту, часто выявляются участки омозолелостей на коже пальцев (обычно указательных и средних). Под влиянием кислого содержимого желудка в условиях привычной рвоты уже на ранних этапах НА происходит разрушение зубной эмали. Многие применяют мочегонные и слабительные средства. Практически у всех на этом этапе наступает аменорея. Уменьшение объема циркулирующей жидкости и электролитные нарушения ведут к появлению брадикардии и артериальной гипотензии. У больных с отказом от приема пищи отмечается хроническая гипогликемия. Несмотря на развивающееся похудение и очевидные признаки трофических расстройств, больные сохраняют двигательную и интеллектуальную активность, что является важным отличительным признаком НА от сходных с ней заболеваний, сопровождающихся потерей массы тел. 

3. Кахексический период развивается при похудении более чем на 50 % от исходной массы тела. Больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию, подкожная жировая клетчатка отсутствует, отмечается появление безбелковых отеков, формируются выраженные нарушения электролитного баланса. Это состояние без терапевтического вмешательства приводит к смерти (рис. 1). 

Рис. 1. Внешний вид больной с нервной анорексией

Появление у больной с НА слабости и прекращение ею привычной деятельности — признак тяжелых и опасных для жизни электролитных расстройств, что является показанием для немедленной госпитализации. 

Диагностика 

В соответствии с классификацией психических заболеваний DSM-IV, критериями диагноза НА являются: 

1. Панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, который не уменьшается, несмотря на похудание. 

2. Серьезное беспокойство о своей внешности, при этом впечатление от внешности является основой самочувствия, несмотря на возможные серьезные отклонения от нормы в показателях здоровья. 

3. Отказ сохранить массу тела выше минимально нормальной для своего возраста и роста. 

4. Аменорея. 

Диагностическими критериями нервной булимии являются: 

Типичными для НА гормональными сдвигами, которые обусловлены изменением метаболизма гормонов и их белков-переносчиков, являются: 

Дифференциальная диагностика 

1. Базируется, в первую очередь, на клинической картине, а не на результатах гормональных исследований, поскольку НА ведет к изменению практически всех гормональных показателей. 

2. Эндокринные заболевания: гипофизарная недостаточность. При НА, в отличие от гипопитуитаризма, всегда сохранено половое оволосение, надпочечниковая недостаточность, тяжелый тиреотоксикоз и др. 

3. Тяжелые соматические заболевания, приводящие к выраженному похудению — туберкулез, злокачественные опухоли, мальабсорбция, инфекции и др. 

4. Другие психические заболевания — шизофрения с анорексическим синдромом, тяжелая депрессия и др. 

Лечение 

Прогноз 

Летальность составляет около 5—10 %. Причинами смерти могут быть инфекции, сепсис, некроз кишечника, осложнения терапии, суицидальные попытки на фоне депрессии. На протяжении 5—6 лет заболевание сохраняется у 40-60 % больных. Выздоровление происходит главным образом между 6-м и 12-м годами после начала заболевания. Только 65 % больных в итоге можно считать полностью излеченными.

Опубликовал Константин Моканов