Дисфункция билиарного тракта код мкб

Дисфункция билиарного тракта код мкб thumbnail

Функциональные нарушения билиарного тракта: диагностические и лечебные подходы В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам пищеварительного тракта был принят Римский консенсус III, в соответствии с которым функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) объединены в рубрику Е с соответствующими разделами [1]:

  • Е1. Функциональные расстройства ЖП
  • Е2. Функциональные расстройства СО билиарного типа
  • Е3. Функциональные расстройства СО панкреатического типа

В последней Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены «Дискинезия ЖП и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «Дисфункция СО».

Функциональные нарушения билиарного тракта с позиций клинициста представляют интерес не только ввиду высокой их распространенности, но и в связи с тем, что несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. В связи с этим практикующему врачу становится необходимым приобретение навыков персонифицированной курации пациентов, умение, опираясь на существующие стандарты и рекомендации и особенности течения заболевания у конкретного больного, своевременно диагностировать заболевание и выбрать наиболее эффективную стратегию терапии.

К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СО относятся эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 мес, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, а также продолжительность эпизодов болей 30 мин и более; рецидивы болей; интенсивность болей умеренная или сильная — вплоть до госпитализации; боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов. Подтверждающие критерии — боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; пробуждение пациента в середине ночи. Таким образом, дисфункции билиарного тракта имеют особенности клинической симптоматики, выделяющие их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.

Диагностические критерии функционального расстройства ЖП включают:

1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) наличие ЖП;
3) нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови.

Первичные функциональные расстройства ЖП редко встречаются и могут быть обусловлены нарушением сократимости вследствие врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к стимулирующим нейрогуморальным стимулам. Вторичные функциональные расстройства ЖП встречаются чаще и могут быть связаны со следующими факторами:

  • гормональными: беременность, применение гормональных контрацептивов, лечение препаратами соматостатина, простагландинами;
  • системными заболеваниями (целиакия, сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, миастения и пр.);
  • желчнокаменной болезнью, воспалением в ЖП;
  • увеличением сопротивления в протоках — дискоординацией работы ЖП и СО (спазм СО).

Тип функционального расстройства СО определяется сложной анатомической структурой сфинктерного аппарата, состоящего из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и сфинктера их общей ампулы, которая открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. При спазме преимущественно сфинктера холедоха развивается функциональное расстройство СО по билиарному типу, при спазме панкреатического сфинктера — панкреатический тип расстройства СО.

Диагностические критерии функционального расстройства СО по билиарному типу должны включать два следующих пункта:

1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень амилазы/липазы сыворотки крови.

Подтверждающие критерии: подъем аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.

Стойкий спазм вызывает нарушение оттока желчи из ЖП, приводит к его переполнению и перерастяжению, повышению давления в полости и протоках и, соответственно, к развитию болевого синдрома. Выделяют 3 типа билиарного расстройства СО (табл. 1).

Диагностические критерии функционального расстройства СО по панкреатическому типу должны включать два следующих пункта:

1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина.

Подтверждающие критерии: подъем амилазы/липазы сыворотки крови, по времени связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2 группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы:

  • Физикальное обследование (опрос — наличие признаков, соответствующих критериям; осмотр — пальпаторная болезненность в правом подреберье).
  • Лабораторные тесты:

    • общий анализ крови (без патологических изменений);
    • общий анализ мочи (без патологических изменений);
    • глюкоза крови (в пределах нормальных значений);
    • функциональные пробы печени (повышение уровня АсАТ и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном определении — при дисфункции СО 1-го и 2-го типа);
    • уровень панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови (повышение при панкреатическом типе дисфункции СО);
    • общий билирубин и его фракции (повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции — при дисфункции СО 1-го и 2-го типа).
  • Инструментальные методы:

    • ультразвуковое исследование (УЗИ);
    • эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (с целью уточнения наличия отека, стеноза, дивертикула).
Читайте также:  Единственная почка код мкб

Уточняющие методы:

  • УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (с желчегонным завтраком — 20 г сорбита в 100 мл воды; характерно сокращение ЖП меньше чем на 40%, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи);
  • дуоденальное зондирование (ослабление пузырного рефлекса: количество пузырной желчи повышено до 100–150 мл при норме 30–70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 мин);
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией (характерны расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе);
  • динамическая холесцинтиграфия (позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом СО);
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография (предпочтительно с введением секретина; безопасный способ осмотра билиарных и панкреатических протоков, который позволяет исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром. Использование этой методики целесообразно у больных с дисфункцией СО 2-го и 3-го типов);
  • трансэндоскопическая манометрия СО — наиболее достоверный метод изучения функции СО, не показана пациентам с дисфункцией СО 1-го типа. При 3-м типе дисфункции СО патологические изменения функции СО выявляются редко, а риск развития осложнений в результате исследования достаточно высок. У пациентов со 2-м типом дисфункции СО проведение манометрического исследования наиболее обосновано. У пациентов с панкреатическим типом заболевания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведением исследования.

Показания к консультации других специалистов. Так как ведущими в возникновении функциональных заболеваний желчных путей являются эмоциональный фактор и эндокринные расстройства, показаны консультации психоневролога и эндокринолога. В ряде случаев необходима консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group (для «билиарного» варианта дисфункции)

Лечение функциональных расстройств билиарного тракта

Основной целью лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам, что приводит к купированию болевого синдрома и повышению качества жизни больных, а также профилактирует прогрессирование заболевания.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами пищи в небольшом количестве (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы. Показано потребление пищевых волокон для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, так как нормализация внутрибрюшного давления приводит к нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Медикаментозное лечение

Переходя к назначению медикаментозных средств, важно помнить о реципрокных функциональных взаимоотношениях ЖП и СО: спазм СО сопровождается релаксацией ЖП, и, наоборот, сокращение ЖП служит стимулом к расслаблению СО [3]. Поэтому вне зависимости от характера функциональных нарушений билиарного тракта, для купирования болевого синдрома, нормализации тока желчи и панкреатического сока показано назначение релаксантов гладкой мускулатуры, которое включают несколько подгрупп:

  1. Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.
  2. Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).

Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в табл. 2.

При использовании неселективных спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие «направленности» эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.).

Мебеверин (Дюспаталин®) снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки для внеклеточного Na+ и, как следствие, подавляет вхождение ионов кальция в клетку через «медленные» кальциевые каналы. Достоинством препаратов данной группы, в частности мебеверина (Дюспаталин®), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20–40 раз превышающая эффект папаверина [5]. При этом Дюспаталин® оказывает нормализующее воздействие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательную гипотонию [6]. Другой селективный миотропный спазмолитик — пинаверия бромид, в основном действует на уровне толстой кишки. Лишь 5–10% препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредованные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи [10]. Таким образом, из миотропных спазмолитиков препаратами выбора являются селективные, а из последних — мебеверин, обладающий направленным действием в отношении СО [7].

Другим направлением в курации больных с функциональными нарушениями билиарного тракта является нормализация реологических свойств желчи [8], особенно в группе пациентов с желчнокаменной болезнью, синдромом билиарного сладжа. Реализация данного направления может быть решена назначением урсодезоксихолевой кислоты, влияющей на все этапы энтерогепатической циркуляции: синтез желчных кислот, холерез, выведение токсичных желчных кислот. Помимо этого, учитывая физиологическое значение желчи, ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения. Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в сочетании с дисфункцией СО может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения. В этой связи оправдано включение в комплекс терапии ферментных препаратов для коррекции относительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нормализации процессов пищеварения (Креон® 10 000 ЕД во время еды) [9].

Читайте также:  Кардиалгия неясного генеза код по мкб

Таким образом, имеющиеся сегодня в практике здравоохранения диагностические и терапевтические ресурсы позволяют клиницисту осуществлять эффективную курацию пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта, профилактировать прогрессирование заболевания и обеспечить высокое качество жизни больных.

Литература

  1. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377–1390.
  2. Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its management // Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (Suppl. 3): S57–62.
  3. Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. Sphincter of Oddi. In: Sivak M. V. ed. Gastroenterological endoscopy. Philadelphia, Saunders, 1987.
  4. Яковенко Э. П., Яковенко А. В., Агафонова Н. А., Прянишникова А. С., Иванов А. Н., Попова Е. В., Григорьева Ю. В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии // Болезни органов пищеварения, 2009. № 2. С. 48–53.
  5. Амелин А. В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина®) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клин. фармакол. и тер. 2001; 1: 1–4.
  6. Boisson J., Coudert P., Depuis J. et al. Long term tolerance of mebeverine in French // Med Chir Digest. 1987; 16: 289–292.
  7. Маев И. В., Самсонов А. А., Ульянкина Е. В. и др. Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей // Врач. 2007; 5: 5–8.
  8. Hall T. C., Dennison A. R., Garcea G. The diagnosis and management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review // Langenbecks Arch Surg. 2012, Aug; 397 (6): 889–98. Epub 2012, Jun 13.
  9. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Ардатская М. Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002; 11 (1): 18–21.
  10. Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение функциональных расстройств биллиарного тракта // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010. № 2–3. С. 27–32.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, Омск

Контактная информация об авторе для переписки: mlivzan@yandex.ru

Источник

Среди заболеваний билиарного тракта первое место принадлежит дискинетическим расстройствам.

Под дисфункциями желчевыводящих путей (ранее их называли дискинезиями) подразумеваются нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, протоков, а также нарушение тонуса сфинктера Одди. Эти изменения приводят к нарушению процесса образования и выделения желчи, а в дальнейшем – и к её застою. Дисфункции билиарного тракта – это функциональные расстройства длительностью более 3-х месяцев. Они могут носить периодический, кратковременный или затяжной характер, проявляясь в виде болей в правом подреберье.

Желчь выполняет важную роль в процессе пищеварения. Она нужна для “размыления“ жиров до состояния эмульсии. Затем она в  кишечнике обрабатывается ферментами, расщепляется и всасывается. Желчь представляет собой водяной раствор, состоящий на 70% из солей желчных кислот (холевая и хенодиоксихолевая), на 22% – из  фосфолипидов (лецитина), на 4% – из холестерина, на 3% – из белка и на 0,3% – из билирубина. При недостаточном количестве желчных кислот – лецитина и холестерина – появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится литогенной. При застойных явлениях в билиарном тракте происходят изменения состава желчи, развивается воспалительный процесс и появляется осадок в желчи – билиарный сладж, что в дальнейшем может привести к образованию конкрементов.

Классификация дисфункциональных расстройства билиарного тракта

По этиологии:

  • первичные;

  • вторичные.

По локализации:

  • дисфункция желчного пузыря;

  • дисфункция сфинктера Одди.

По функции:

  • гипофункция или гиперфункция желчного пузыря;

  • спазм или недостаточность сфинктера Одди.

Причины дисфункции билиарного тракта

Дисфункция желчевыводящих путей - Сеть клиник АО Семейный доктор (Москва) - Фото 1Первичная дискинезия желчевыводящих путей может возникнуть у детей из-за: несогласованной работы симпатической и парасимпатической нервной системы: снижается тонус сфинктера Одди и желчного пузыря. Также различные стрессы, неправильный режим питания или погрешности в еде (употребления большого количества жирной пищи, переедание или нерегулярный прием пищи) приводят к тому, что нервно-мышечный аппарат желчного пузыря становится раздражённым и плохо сокращается.

Вторичная дискинезия желчевыводящих путей появляется из-за: хронических болезней пищеварительной системы, глистной инвазии; врождённых пороков развития желчевыводящих путей; эндокринных нарушений, воспалительных заболеваний пищеварительной системы.

Читайте также:  Боли в животе код мкб

Симптомы дисфункции билиарного тракта

Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и могут носить неспецифический характер. Жалобы многосимптомны, как правило, связаны с психосоциальными факторами. Их можно условно разделить на три группы.

Абдоминальные боли

Для гипертонической формы дисфункции желчного пузыря характерны острые приступообразные, колющие, сжимающие кратковременные боли в правом подреберье или вокруг пупка, сопровождающиеся, как правило, тошнотой, отрыжкой или даже рвотой, но без подъема температуры.

Для гипотонической формы характерны ноющие, давящие, тупые боли, приобретающие постоянный характер и связанные с приемом пищи, физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Отмечается горечь во рту, тошнота.

Для спазма сфинктера Одди в сочетании со сниженным тонусом желчного пузыря характерны тупые, ноющие боли в животе. При недостаточности сфинктера Одди, характерны ранние боли после приема жирной пищи, они могут быть и острыми и ноющими, в сочетании с проявлениями диспепсии.

Диспептические расстройства

Наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, чувство тяжести в эпигастрии, изменение характера и частоты стула. Все это связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, с дуоденогастральным и гастроэзофагальными рефлюксами.

Неврологические и вегетативные нарушения

Головная боль, чувство кома в горле, потливость, сонливость, быстрая утомляемость, кардиалгия, похолодание конечностей, изменение поведения, тревожность, истерия, снижение способности к обучению и работоспособности.

Методы диагностики дисфункции билиарного тракта

Обилие и многообразие симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта вызывает затруднения в   постановке диагноза, что требует дополнительного
обследования. 

Скрининговые методы диагностики

Уточняющие методы

Для уточнения диагноза используются УЗИ с определением функции желчного пузыря и сфинктера Одди, динамическая холесцинтиграфия, ЭРХПГ.

Записаться на диагностику

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Методы лечения дисфункции билиарного тракта

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта должно быть комплексным и направлено на нормализацию оттока жёлчи и секреции поджелудочной железы. Для этого необходимо нормализовать режим и характер питания. Пища является стимулятором сокращения желчного пузыря, поэтому питание должно быть дробным, до 5 раз в день, небольшими порциями, при этом прием пищи желательно проводить в одно и то же время. Рацион должен быть выстроен так, чтобы на первую половину дня приходилось 55-60% от его суммарной калорийности. Из рациона исключаются: газированные напитки, наваристые бульоны, жирные сорта мяса, копчености, острые, жареные и консервированные продукты, концентраты. Рекомендуется свежеприготовленная пища в тёплом отварном, паровом или тушенном виде. Лечебное питание назначается не менее чем на 1 год, а при сохранении длительно болевого синдрома – до 1,5-2 лет.

Особая роль в лечении дискинезий билиарной системы принадлежит желчегонным средствам, которые условно подразделяются на: 

  • холеретики, стимулирующие образование желчи за счет усиления функциональной активности гепатоцитов. Это препараты, содержащие желчь: аллохол, холензим, лиобил; синтетические препараты: никодин, оксафеномид, циквалон; препараты растительного происхождения: экстракт кукурузных рылец, экстракт расторопши, артишок, дымянки, фламин, холагол, хофитол, холосас, гепабене, и др.

  • холекинетики, стимулирующие желчевыделение, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря, снижение тонуса желчных путей и способствующие усиленному поступлению желчи в ДПК: сульфат магния, сорбит, ксилит.

Для купирования болевого синдрома применяют миотропные спазмолититки (галидор, дротаверин, баралгин, мебеверин, и др). Могут назначаться также холелитические средства (производные деоксихолевой кислоты), нормализующие выработку холестерина, и гепатопротективные средства, обладающие комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное и холеретическое). 

Для улучшение оттока желчи хорошо проводить дюбажи по Демьянову (слепое зондирование), с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг), минеральной водой «Донатом магния», 1-2 раза в неделю (на курс до 4-8 процедур).

Достаточно часто дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза. С этой целью показана вегетотропная терапия. Предпочтение отдается лекарствам растительного происхождения:

  • седативные препараты: корень валерианы, бром, пустырник, шалфей.

  • тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка аралии, китайского лимонника, свежезаваренный чай и пр.

Профилактика

Профилактика дисфункциональных расстройства билиарного тракта заключается в назначении рационального питания, соблюдении режима питания, исключении стрессов, санации вторичных очагов инфекции, назначении дозированных физических нагрузок.

Диспансерное наблюдение

За детьми с дисфункциями билиарного тракта сроком на 2 года устанавливается диспансерное наблюдение. Ребёнок должен проходить профилактические курсы терапии в весенне-осенние периоды и в период ремиссии: фитотерапию, водолечение и бальнеолечение. 

Записаться на прием

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Все заболевания

Источник