Дисфункция билиарного тракта код мкб

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам пищеварительного тракта был принят Римский консенсус III, в соответствии с которым функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) объединены в рубрику Е с соответствующими разделами [1]:
- Е1. Функциональные расстройства ЖП
- Е2. Функциональные расстройства СО билиарного типа
- Е3. Функциональные расстройства СО панкреатического типа
В последней Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены «Дискинезия ЖП и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «Дисфункция СО».
Функциональные нарушения билиарного тракта с позиций клинициста представляют интерес не только ввиду высокой их распространенности, но и в связи с тем, что несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. В связи с этим практикующему врачу становится необходимым приобретение навыков персонифицированной курации пациентов, умение, опираясь на существующие стандарты и рекомендации и особенности течения заболевания у конкретного больного, своевременно диагностировать заболевание и выбрать наиболее эффективную стратегию терапии.
К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СО относятся эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 мес, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, а также продолжительность эпизодов болей 30 мин и более; рецидивы болей; интенсивность болей умеренная или сильная — вплоть до госпитализации; боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов. Подтверждающие критерии — боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; пробуждение пациента в середине ночи. Таким образом, дисфункции билиарного тракта имеют особенности клинической симптоматики, выделяющие их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.
Диагностические критерии функционального расстройства ЖП включают:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) наличие ЖП;
3) нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови.
Первичные функциональные расстройства ЖП редко встречаются и могут быть обусловлены нарушением сократимости вследствие врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к стимулирующим нейрогуморальным стимулам. Вторичные функциональные расстройства ЖП встречаются чаще и могут быть связаны со следующими факторами:
- гормональными: беременность, применение гормональных контрацептивов, лечение препаратами соматостатина, простагландинами;
- системными заболеваниями (целиакия, сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, миастения и пр.);
- желчнокаменной болезнью, воспалением в ЖП;
- увеличением сопротивления в протоках — дискоординацией работы ЖП и СО (спазм СО).
Тип функционального расстройства СО определяется сложной анатомической структурой сфинктерного аппарата, состоящего из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и сфинктера их общей ампулы, которая открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. При спазме преимущественно сфинктера холедоха развивается функциональное расстройство СО по билиарному типу, при спазме панкреатического сфинктера — панкреатический тип расстройства СО.
Диагностические критерии функционального расстройства СО по билиарному типу должны включать два следующих пункта:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень амилазы/липазы сыворотки крови.
Подтверждающие критерии: подъем аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.
Стойкий спазм вызывает нарушение оттока желчи из ЖП, приводит к его переполнению и перерастяжению, повышению давления в полости и протоках и, соответственно, к развитию болевого синдрома. Выделяют 3 типа билиарного расстройства СО (табл. 1).
Диагностические критерии функционального расстройства СО по панкреатическому типу должны включать два следующих пункта:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина.
Подтверждающие критерии: подъем амилазы/липазы сыворотки крови, по времени связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2 группы: скрининговые и уточняющие.
Скрининговые методы:
- Физикальное обследование (опрос — наличие признаков, соответствующих критериям; осмотр — пальпаторная болезненность в правом подреберье).
- Лабораторные тесты:
- общий анализ крови (без патологических изменений);
- общий анализ мочи (без патологических изменений);
- глюкоза крови (в пределах нормальных значений);
- функциональные пробы печени (повышение уровня АсАТ и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном определении — при дисфункции СО 1-го и 2-го типа);
- уровень панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови (повышение при панкреатическом типе дисфункции СО);
- общий билирубин и его фракции (повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции — при дисфункции СО 1-го и 2-го типа).
- Инструментальные методы:
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (с целью уточнения наличия отека, стеноза, дивертикула).
Уточняющие методы:
- УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (с желчегонным завтраком — 20 г сорбита в 100 мл воды; характерно сокращение ЖП меньше чем на 40%, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи);
- дуоденальное зондирование (ослабление пузырного рефлекса: количество пузырной желчи повышено до 100–150 мл при норме 30–70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 мин);
- эндоскопическая ультрасонография;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией (характерны расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе);
- динамическая холесцинтиграфия (позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом СО);
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (предпочтительно с введением секретина; безопасный способ осмотра билиарных и панкреатических протоков, который позволяет исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей, вызывающие сходный болевой синдром. Использование этой методики целесообразно у больных с дисфункцией СО 2-го и 3-го типов);
- трансэндоскопическая манометрия СО — наиболее достоверный метод изучения функции СО, не показана пациентам с дисфункцией СО 1-го типа. При 3-м типе дисфункции СО патологические изменения функции СО выявляются редко, а риск развития осложнений в результате исследования достаточно высок. У пациентов со 2-м типом дисфункции СО проведение манометрического исследования наиболее обосновано. У пациентов с панкреатическим типом заболевания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведением исследования.
Показания к консультации других специалистов. Так как ведущими в возникновении функциональных заболеваний желчных путей являются эмоциональный фактор и эндокринные расстройства, показаны консультации психоневролога и эндокринолога. В ряде случаев необходима консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.
Лечение функциональных расстройств билиарного тракта
Основной целью лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам, что приводит к купированию болевого синдрома и повышению качества жизни больных, а также профилактирует прогрессирование заболевания.
Диетотерапия занимает существенное место в лечении. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами пищи в небольшом количестве (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы. Показано потребление пищевых волокон для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, так как нормализация внутрибрюшного давления приводит к нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку.
Медикаментозное лечение
Переходя к назначению медикаментозных средств, важно помнить о реципрокных функциональных взаимоотношениях ЖП и СО: спазм СО сопровождается релаксацией ЖП, и, наоборот, сокращение ЖП служит стимулом к расслаблению СО [3]. Поэтому вне зависимости от характера функциональных нарушений билиарного тракта, для купирования болевого синдрома, нормализации тока желчи и панкреатического сока показано назначение релаксантов гладкой мускулатуры, которое включают несколько подгрупп:
- Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.
- Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в табл. 2.
При использовании неселективных спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие «направленности» эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.).
Мебеверин (Дюспаталин®) снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки для внеклеточного Na+ и, как следствие, подавляет вхождение ионов кальция в клетку через «медленные» кальциевые каналы. Достоинством препаратов данной группы, в частности мебеверина (Дюспаталин®), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20–40 раз превышающая эффект папаверина [5]. При этом Дюспаталин® оказывает нормализующее воздействие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательную гипотонию [6]. Другой селективный миотропный спазмолитик — пинаверия бромид, в основном действует на уровне толстой кишки. Лишь 5–10% препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредованные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи [10]. Таким образом, из миотропных спазмолитиков препаратами выбора являются селективные, а из последних — мебеверин, обладающий направленным действием в отношении СО [7].
Другим направлением в курации больных с функциональными нарушениями билиарного тракта является нормализация реологических свойств желчи [8], особенно в группе пациентов с желчнокаменной болезнью, синдромом билиарного сладжа. Реализация данного направления может быть решена назначением урсодезоксихолевой кислоты, влияющей на все этапы энтерогепатической циркуляции: синтез желчных кислот, холерез, выведение токсичных желчных кислот. Помимо этого, учитывая физиологическое значение желчи, ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения. Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в сочетании с дисфункцией СО может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения. В этой связи оправдано включение в комплекс терапии ферментных препаратов для коррекции относительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нормализации процессов пищеварения (Креон® 10 000 ЕД во время еды) [9].
Таким образом, имеющиеся сегодня в практике здравоохранения диагностические и терапевтические ресурсы позволяют клиницисту осуществлять эффективную курацию пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта, профилактировать прогрессирование заболевания и обеспечить высокое качество жизни больных.
Литература
- Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377–1390.
- Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its management // Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (Suppl. 3): S57–62.
- Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. Sphincter of Oddi. In: Sivak M. V. ed. Gastroenterological endoscopy. Philadelphia, Saunders, 1987.
- Яковенко Э. П., Яковенко А. В., Агафонова Н. А., Прянишникова А. С., Иванов А. Н., Попова Е. В., Григорьева Ю. В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии // Болезни органов пищеварения, 2009. № 2. С. 48–53.
- Амелин А. В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина®) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клин. фармакол. и тер. 2001; 1: 1–4.
- Boisson J., Coudert P., Depuis J. et al. Long term tolerance of mebeverine in French // Med Chir Digest. 1987; 16: 289–292.
- Маев И. В., Самсонов А. А., Ульянкина Е. В. и др. Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей // Врач. 2007; 5: 5–8.
- Hall T. C., Dennison A. R., Garcea G. The diagnosis and management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review // Langenbecks Arch Surg. 2012, Aug; 397 (6): 889–98. Epub 2012, Jun 13.
- Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Ардатская М. Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002; 11 (1): 18–21.
- Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение функциональных расстройств биллиарного тракта // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010. № 2–3. С. 27–32.
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, Омск
Контактная информация об авторе для переписки: mlivzan@yandex.ru
Источник
Среди заболеваний билиарного тракта первое место принадлежит дискинетическим расстройствам.
Под дисфункциями желчевыводящих путей (ранее их называли дискинезиями) подразумеваются нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, протоков, а также нарушение тонуса сфинктера Одди. Эти изменения приводят к нарушению процесса образования и выделения желчи, а в дальнейшем – и к её застою. Дисфункции билиарного тракта – это функциональные расстройства длительностью более 3-х месяцев. Они могут носить периодический, кратковременный или затяжной характер, проявляясь в виде болей в правом подреберье.
Желчь выполняет важную роль в процессе пищеварения. Она нужна для “размыления“ жиров до состояния эмульсии. Затем она в кишечнике обрабатывается ферментами, расщепляется и всасывается. Желчь представляет собой водяной раствор, состоящий на 70% из солей желчных кислот (холевая и хенодиоксихолевая), на 22% – из фосфолипидов (лецитина), на 4% – из холестерина, на 3% – из белка и на 0,3% – из билирубина. При недостаточном количестве желчных кислот – лецитина и холестерина – появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится литогенной. При застойных явлениях в билиарном тракте происходят изменения состава желчи, развивается воспалительный процесс и появляется осадок в желчи – билиарный сладж, что в дальнейшем может привести к образованию конкрементов.
Классификация дисфункциональных расстройства билиарного тракта
По этиологии:
первичные;
вторичные.
По локализации:
дисфункция желчного пузыря;
дисфункция сфинктера Одди.
По функции:
гипофункция или гиперфункция желчного пузыря;
спазм или недостаточность сфинктера Одди.
Причины дисфункции билиарного тракта
Первичная дискинезия желчевыводящих путей может возникнуть у детей из-за: несогласованной работы симпатической и парасимпатической нервной системы: снижается тонус сфинктера Одди и желчного пузыря. Также различные стрессы, неправильный режим питания или погрешности в еде (употребления большого количества жирной пищи, переедание или нерегулярный прием пищи) приводят к тому, что нервно-мышечный аппарат желчного пузыря становится раздражённым и плохо сокращается.
Вторичная дискинезия желчевыводящих путей появляется из-за: хронических болезней пищеварительной системы, глистной инвазии; врождённых пороков развития желчевыводящих путей; эндокринных нарушений, воспалительных заболеваний пищеварительной системы.
Симптомы дисфункции билиарного тракта
Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и могут носить неспецифический характер. Жалобы многосимптомны, как правило, связаны с психосоциальными факторами. Их можно условно разделить на три группы.
Абдоминальные боли
Для гипертонической формы дисфункции желчного пузыря характерны острые приступообразные, колющие, сжимающие кратковременные боли в правом подреберье или вокруг пупка, сопровождающиеся, как правило, тошнотой, отрыжкой или даже рвотой, но без подъема температуры.
Для гипотонической формы характерны ноющие, давящие, тупые боли, приобретающие постоянный характер и связанные с приемом пищи, физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Отмечается горечь во рту, тошнота.
Для спазма сфинктера Одди в сочетании со сниженным тонусом желчного пузыря характерны тупые, ноющие боли в животе. При недостаточности сфинктера Одди, характерны ранние боли после приема жирной пищи, они могут быть и острыми и ноющими, в сочетании с проявлениями диспепсии.
Диспептические расстройства
Наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, чувство тяжести в эпигастрии, изменение характера и частоты стула. Все это связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, с дуоденогастральным и гастроэзофагальными рефлюксами.
Неврологические и вегетативные нарушения
Головная боль, чувство кома в горле, потливость, сонливость, быстрая утомляемость, кардиалгия, похолодание конечностей, изменение поведения, тревожность, истерия, снижение способности к обучению и работоспособности.
Методы диагностики дисфункции билиарного тракта
Обилие и многообразие симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта вызывает затруднения в постановке диагноза, что требует дополнительного
обследования.
Скрининговые методы диагностики
Уточняющие методы
Для уточнения диагноза используются УЗИ с определением функции желчного пузыря и сфинктера Одди, динамическая холесцинтиграфия, ЭРХПГ.
Записаться на диагностику
Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».
Методы лечения дисфункции билиарного тракта
Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта должно быть комплексным и направлено на нормализацию оттока жёлчи и секреции поджелудочной железы. Для этого необходимо нормализовать режим и характер питания. Пища является стимулятором сокращения желчного пузыря, поэтому питание должно быть дробным, до 5 раз в день, небольшими порциями, при этом прием пищи желательно проводить в одно и то же время. Рацион должен быть выстроен так, чтобы на первую половину дня приходилось 55-60% от его суммарной калорийности. Из рациона исключаются: газированные напитки, наваристые бульоны, жирные сорта мяса, копчености, острые, жареные и консервированные продукты, концентраты. Рекомендуется свежеприготовленная пища в тёплом отварном, паровом или тушенном виде. Лечебное питание назначается не менее чем на 1 год, а при сохранении длительно болевого синдрома – до 1,5-2 лет.
Особая роль в лечении дискинезий билиарной системы принадлежит желчегонным средствам, которые условно подразделяются на:
холеретики, стимулирующие образование желчи за счет усиления функциональной активности гепатоцитов. Это препараты, содержащие желчь: аллохол, холензим, лиобил; синтетические препараты: никодин, оксафеномид, циквалон; препараты растительного происхождения: экстракт кукурузных рылец, экстракт расторопши, артишок, дымянки, фламин, холагол, хофитол, холосас, гепабене, и др.
холекинетики, стимулирующие желчевыделение, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря, снижение тонуса желчных путей и способствующие усиленному поступлению желчи в ДПК: сульфат магния, сорбит, ксилит.
Для купирования болевого синдрома применяют миотропные спазмолититки (галидор, дротаверин, баралгин, мебеверин, и др). Могут назначаться также холелитические средства (производные деоксихолевой кислоты), нормализующие выработку холестерина, и гепатопротективные средства, обладающие комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное и холеретическое).
Для улучшение оттока желчи хорошо проводить дюбажи по Демьянову (слепое зондирование), с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг), минеральной водой «Донатом магния», 1-2 раза в неделю (на курс до 4-8 процедур).
Достаточно часто дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза. С этой целью показана вегетотропная терапия. Предпочтение отдается лекарствам растительного происхождения:
седативные препараты: корень валерианы, бром, пустырник, шалфей.
тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка аралии, китайского лимонника, свежезаваренный чай и пр.
Профилактика
Профилактика дисфункциональных расстройства билиарного тракта заключается в назначении рационального питания, соблюдении режима питания, исключении стрессов, санации вторичных очагов инфекции, назначении дозированных физических нагрузок.
Диспансерное наблюдение
За детьми с дисфункциями билиарного тракта сроком на 2 года устанавливается диспансерное наблюдение. Ребёнок должен проходить профилактические курсы терапии в весенне-осенние периоды и в период ремиссии: фитотерапию, водолечение и бальнеолечение.
Записаться на прием
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Оцените, насколько был полезен материал
Все заболевания
Источник