Дисгенезия гонад или синдром тернера

Синдром Тернера: причины, диагностика, лечение

Этиология и встречаемость синдрома Тернера. Синдром Тернера — панэтническое заболевание, вызываемое полным или частичным отсутствием второй Х-хромосомы у женщин. Его встречаемость составляет от 1 на 2000 до 1 на 5000 среди живорожденных девочек. Около 50% случаев синдрома Тернера вызваны кариотипом 45,Х, 25% — структурной аномалией второй Х-хромосомы, и 25% — мозаицизмом 45,Х.

Моногамия по Х-хромосоме может возникать при нарушении перехода половой хромосомы в одну из гамет или при потере половой хромосомы в зиготе или раннем эмбрионе. Наиболее частая причина кариотипа 45,Х — нарушение передачи отцовской половой хромосомы в гамету; 70-80% пациенток с кариотипом 45,Х оплодотворены сперматозоидом с недостающей половой хромосомой. Вероятная причина мозаицизма 45,Х — утрата половой хромосомы в клетке раннего эмбриона.

Патогенез синдрома Тернера

Механизм формирования клинической картины синдрома Тернера у девочек с моносомей по Х-хромосоме мало понятен. Х-хромосома содержит множество локусов, не подвергающихся инактивации, некоторые из них необходимы для функционирования яичников и женской фертильности. Хотя для развития овоцита достаточно одной Х-хромосомы, для их функционирования необходимы две Х-хромосомы.

Следовательно, при отсутствии второй Х-хромосомы, овоциты у плодов и новорожденных с синдромом Тернера деградируют, а их яичники атрофируются в полоски соединительной ткани. Генетическая основа других признаков синдрома Тернера, например, кистозной гигромы, лимфоотека, широкой грудной клетки, пороков сердца, аномалий почек и нейросенсорной тугоухости, не определена, но, возможно, отражает гаплонедостаточность одного или более Х-сцепленных генов, в норме не подвергающихся инактивации у женщин.

Фенотип и развитие синдрома Тернера

Хотя плоды с кариотипом 45,Х встречаются при 1-2% всех беременностей, заканчиваются живорожденным младенцем с кариотипом 45,Х менее 1% родов. Учитывая мягкий фенотип, наблюдаемый у пациенток с синдромом Тернера, обращает на себя внимание столь высокий показатель выкидышей, указывая на важность второй половой хромосомы для внутриутробного выживания.

Все пациенты с синдромом Тернера имеют низкий рост, и более 90% —дисгенезию яичников. Дисгенезия яичников достаточно выраженная, поэтому только у 10-20% пациентов пубертат развивается самостоятельно (молочные железы и лобковое оволосение) и только 2-5% имеют самостоятельные менструации.

Большинство больных также имеет физические аномалии, например, складчатую шею, низкий рост волос на затылке, широкую грудную клетку, пороки сердца и почек, нейросенсорную тугоухость, отеки кистей и стоп и диспластичные ногти. Почти у 50% пациенток отмечают двустворчатый аортальный клапан, и, следовательно, повышенный риск расширения и расслаивающей аневризмы корня аорты; почти у 60% имеются аномалии почек и повышенный риск дисфункции почек.

синдром Тернера

У большинства пациенток интеллектуальное развитие нормальное. Если есть интеллектуальная задержка, обычно обнаруживается структурная аномалия Х-хромосомы. Больные с синдромом Тернера обычно стеснительны и замкнуты (см. главу 6).

Помимо осложнений, вызванных врожденными аномалиями, у женщин с синдромом Тернера чаще встречаются остеопоротические переломы костей, тиреоидит, сахарный диабет I и II типа, колиты и заболевания сердечно-сосудистой системы. Причины сахарного диабета, нарушений щитовидной железы и колитов неясны.

Вероятно, в основном за остеопороз и повышенную встречаемость атеросклероза, ишемических заболеваний сердца и инсульты ответственна эстрогенная недостаточность, хотя возможно, что сахарный диабет усиливает влияние недостатка эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.

Особенности фенотипических проявлений синдрома Тернера:

• Возраст начала: пренатальный

• Низкий рост

• Дисгенезия яичников

• Отсутствие полового созревания

Лечение синдрома Тернера

Если рост пациентки с синдромом Тернера отстает ниже 5-го процентиля, обычно назначают соматотропный гормон, применяемый до достижения костного возраста, соответствующего 15 годам. В среднем это лечение дает прибавку роста в 10 см; прибавка роста тем меньше, чем позже начато лечение гормоном роста. Параллельная терапия эстрогенами уменьшает эффективность гормона роста.

Терапию эстрогенами обычно начинают в возрасте 14-15 лет, для обеспечения развития вторичных половых признаков и снижения риска остеопороза. Прогестерон для вызывания менструаций добавляют к лечению либо во время первого вагинального кровотечения, либо на втором году терапии эстрогенами.

Кроме того, медицинская помощь обычно включает следующие виды диагностики: эхокардиографию с целью оценки расширения корня аорты и клапанных заболеваний сердца, УЗИ почек для исключения врожденных аномалий и нагрузочный тест с глюкозой для выявления сахарного диабета.

У пациенток с полной дисгенезией яичников не бывает спонтанных овуляций и беременности. Однако если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы и почек, женщины с синдромом Тернера могут иметь детей в случае подсадки оплодотворенной яйцеклетки.

Риски наследования синдрома Тернера

Синдром Тернера не связан с возрастом матери или отца. Хотя описано несколько случаев повторения в семье, обычно синдром Тернера спорадический, и эмпирический риск повторения при будущих беременностях не превышает общепопуляционного. Если синдром Тернера заподозрен на основе УЗИ плода, например, выявлена кистозная гигрома, диагноз следует подтвердить кариотипированием ворсин хориона или амниоцитов.

Среди спонтанно менструирующих женщин с синдром Тернера описано несколько случаев наступления беременности. У одного из трех родившихся детей отмечены врожденные аномалии, такие как врожденные пороки сердца, синдром Дауна и spina bifida. Очевидно, повышенный риск врожденных аномалий может быть следствием выборочного смещения в публикациях, так как беременность редко встречается при синдроме Тернера. Если повышенный риск аномалий — реальный факт, то его причина неизвестна.

Пример синдрома Тернера. Л.В., девушка 14 лет, направлена в клинику эндокринологии для обследования по поводу отсутствия вторичных половых признаков (менструаций и развития молочных желез). Хотя Л.В. родилась с небольшой массой тела, она была полностью здорова и имела нормальный интеллект. Другие члены семьи аналогичных проблем не имели. Данные обследования оказались нормальными, за исключением низкого роста, I стадии полового развития по Таннеру и широкой грудной клетки с широко расположенными сосками.

После краткого обсуждения возможных причин задержки роста и полового развития врач назначил определение уровня фолликулостимулирующего гормона, гормона роста (соматотропина), анализ костного возраста и анализ хромосом. Эти тесты показали нормальный уровень гормона роста, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона и аномальный кариотип (45,Х). Врач дал заключение, что у девочки синдром Тернера. Ей был назначен гормон роста; годом позже она начала терапию эстрогенами и прогестероном для стимуляции развития вторичных половых признаков.

– Также рекомендуем “Пигментная ксеродерма: причины, диагностика, лечение”

Оглавление темы “Генетика”:

Синдром Тернера: причины, диагностика, лечение
Пигментная ксеродерма: причины, диагностика, лечение
Определения в генетике: RNAi, ОНП-тег, ТАТА-бокс, VNTR, Y-сцепленное и т.д.
Определения в генетике: акроцентрический, аллель, аллогенный, альфа-фетопротеин (АФП) и т.д.
Определения в генетике: анализ байесовский, анеуплоидия, апоптоз, аутосома и т.д.
Определения в генетике: белки, бендинг, библиотека, бивалент, биопсия ворсин хориона (БВХ) и т.д.
Определения в генетике: бластоциста, близнецы, блоттинг по Саузерну, болезни и т.д.
Определения в генетике: CNV, вектор, великодушие, вероятность условная, вестерн-блоттинг и т.д.
Определения в генетике: гамета, гаплоидный, гаплонедостаточность, гаплотип, гемизиготный, ген и т.д.
Определения в генетике: гетерогенность, гетерозигота, гетероморфизм, гетероплазмия, гетероплоидный, гетерохроматин и т.д.

Источник

Причины первичной аменореи. Дисгенезия гонад

Этиологические факторы первичной аменореи достаточно разнообразны. Как было сказано выше, к четырем основным причинам первичной аменореи относятся следующие:

• дисгенезия гонад (почти половина всех случаев);

• мюллерова агенезия (например, врожденное отсутствие матки и влагалища);

• гипоталамические расстройства, в том числе связанные с избыточной физической нагрузкой и нарушениями питания;

• конституциональная задержка полового созревания. К другим, более редким причинам первичной аменореи относятся анатомические особенности (неперфорированная девственная плева или поперечная перегородка влагалища), синдром тестикулярной феминизации, а также врожденные дефекты синтеза гонадотропинов или врожденная резистентность яичников к гонадотропинам. Некоторые из перечисленных нарушений рассмотрены в данной статье.

Дисгенезия гонад как причина первичной аменореи

Термин «дисгенезия гонад» в общем используют для описания всех форм нарушения развития гонад у пациентов с нормальным кариотипом (46ХХ; 46XY), а также ряда аномальных или мозаичных нарушений, наиболее частое из которых — синдром Тернера (45X0). Гонады в таких случаях представляют собой функционирующие фиброзные тяжи.

Чистая форма дисгенезии гонад. Для чистой формы дисгенезии гонад характерны: женский фенотип, наличие гонад в виде фиброзных тканей, наружные половые органы, развитые по женскому типу, нормально развитые мюллеровы структуры и кариотип 46XY (синдром Суайра) или 46ХХ. Это гетерогенное состояние может быть результатом структурных нарушений в Y-хромосоме, мутации гена SRY (мутации в участке Y-хромосомы, при которой происходит нарушение половой дифференцировки у мальчиков) или мутации аутосомного гена.

Смешанная дисгенезия гонад. Смешанная дисгенезия гонад развивается вследствие хромосомного мозаицизма. В кариотипе у таких больных отмечают частичную моносомию по половым хромосомам с отсутствием или аномалией второй половой хромосомы, причем кариотип чаще всего 45X0/46XY.

Фенотипически это могут быть и женщины, и мужчины, и псевдогермафродиты — в зависимости от отношения доли клеток с кариотипом 45X0 к клеткам с нормальным (46ХХ или 46XY) кариотипом в каждой из гонад. У этих пациентов обнаруживают нарушение половой дифференцировки.

Возможны варианты наличия фиброзированной половой железы с одной стороны и недостаточно развитой или нормальной — с другой в сочетании с ипсилатеральным развитием вольфова протока или мюллеровых структур. Большинство таких пациентов имеют низкий рост, а у одной трети выявляют признаки синдрома Тернера.

У большинства пациенток с дисгенезией гонад никогда не бывает менструаций. Эта группа больных составляет около 40% всех случаев первичной аменореи, и у 40% из них обнаруживают аномалии кариотипа. При нарушениях кариотипа синдром Тернера (46,Х0) диагностируют в 50% случаев, мозаичный кариотип X0/XY — в 25%.

Больных с дисгенезией гонад и нормальным кариотипом необходимо также обследовать для исключения нейросенсорной тугоухости и синдрома инактивированной Х-хромосомы. Поиск этих клинических связей особенно важен, если в семейном анамнезе есть случаи преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН).

дисгенезия гонад

Лечение дисгенезии гонад

Подростки с дисгенезией гонад нуждаются в гормональной терапии с целью стимуляции роста и своевременного полового развития. В течение первого года применяют эстрогены в низких дозах (0,25-0,3 мг/сут) иногда в сочетании с гормоном роста, чтобы индуцировать нормальное половое развитие, минимизировать эффекты раннего закрытия эпифизов костей и обеспечить нормальный рост. Приблизительно через год терапии эстрогенами подключают препараты прогестерона (например, медроксипрогестерон по 5 мг/сут или иную форму прогестерона), который используют во второй половине месяца.

Дозы эстрогенов постепенно увеличивают, чтобы за 2-3 года больные достигли половой зрелости.

Для поддерживающей терапии используют 2 мг/сут эстрадиола или 1,25 мг/сут конъюгированных эстрогенов. Если назначено лечение гормоном роста, эстрогены можно назначить раньше. Если же гормон роста не используется, начало лечения эстрогенами может быть отсрочено до 14-15 лет, но не позже. Применение этинилэстрадиола повышает риск артериальной гипертензии у больных с синдромом Тернера. Больным с Y-хромосомой с целью предотвращения малигнизации показана гонадэктомия.

Благодаря возможности использования донорской яйцеклетки у больных может наступать беременность. Однако повышенные требования, которые беременность предъявляет к сердечно-сосудистой системе (с учетом того, что распространенность ее аномалий у этих больных достигает 25-50%), становятся у таких больных существенным фактором риска. В докладе ASRM говорится, что риск развития расслаивающей аневризмы аорты и ее разрыва составляет 2% и выше, а риск смерти во время беременности повышается в 100 раз.

Выявление любых тяжелых аномалий сердечно-сосудистой системы необходимо рассматривать как противопоказание для донации ооцитов. Даже при отсутствии подобных аномалий сохраняется риск расслаивающей аневризмы аорты во время беременности.

– Также рекомендуем “Мутации Х-хромосомы как причина аменореи. Синдромы Тернера, Суайра, Нунана”

Оглавление темы “Поликистоз яичников. Аменорея”:

Метаболический синдром при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Опухоли
Лабораторная диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Анализы
Диагностика инсулинорезистентности при СПКЯ. Соотношение G0/I0
Терапия поликистоза яичников. Препараты
Лечение инсулинорезистентности при СПКЯ. Метформин при беременности
Операции и удаление волос при при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)
Современное представление о синдроме поликистозных яичников. Схема лечения
Отсутствие менструаций – аменорея. Классификация
Причины первичной аменореи. Дисгенезия гонад
Мутации Х-хромосомы как причина аменореи. Синдромы Тернера, Суайра, Нунана

Источник

Мутации Х-хромосомы как причина аменореи. Синдромы Тернера, Суайра, Нунана

Низкий рост — результат мутации гена SHOX (гомеобокс-содержащего гена низкого роста), расположенного на псевдоаутосомной области Х-хромосомы. Для того чтобы у человека был нормальный рост, необходимы обе копии этого гена в кариотипе.

Известны также результаты делеций отдельных частей Х-хромосомы. Так, делеция области Хр11 приводит к недостаточности функций яичников приблизительно в половине случаев. К таким же нарушениям приводят де-леции, затрагивающие длинное плечо Х-хромосомы. Если у этих женщин и сохранен нормальный менструальный цикл, случаи наступления беременности очень редки.

Фенотипические нарушения у женщин менее выражены, если деления Х-хромосомы происходит дальше от центра (например, область Хр21). Но и в этом случае часто встречают вторичную аменорею и бесплодие. Большинство женщин с делецией области Хр21 имеют невысокий рост и фенотип, сходный с проявлениями синдрома Тернера, независимо от активности функционирования яичников. Молекулярный механизм, ответственный за яичниковую недостаточность у таких пациенток, связан с утратой детерминирующего гена, отвечающего за развитие яичников, что приводит к атрезии фолликулов, но не в такой степени, как при синдроме Тернера.

Транслокации Х-хромосомы (встречаются крайне редко) могут вызывать аменорею, в зависимости от локализации точек повреждения в хромосоме. При сбалансированной транслокации в кариотипе остается одна нормальная Х-хромосома, а вторая представлена Х-хромосомой с аутосомной транслокацией. Инактивация Х-хромосомы возникает не столь редко, поскольку одна из Х-хромосом обычно неактивна. Если бы перемещенная (транслоцированная) хромосома была инак-тивирована, неактивной оказалась бы и аутосома, что привело бы к формированию летального кариотипа. Почти все мужчины и половина женщин с транслокациями Х-хромосомы бесплодны.

Кариотип при синдроме Тернера

Синдром Тернера

Специфические гены в Х-хромосоме необходимы для нормального функционирования яичников. Причем необходимо наличие обеих активных Х-хромосом, чтобы не произошло формирование гонад — тяжей.

Синдром Тернера (45X0) — самая распространенная причина дисгенезии гонад. Он обычно возникает из-за нерасхождения половых хромосом приблизительно в 1 случае на 2500 родов. Иногда синдром Тернера регистрируют у пациенток с нормальным кариотипом (46ХХ) — в том случае, если в результате генетической аномалии одна из Х-хромосом не является полностью функциональной. Для синдрома Тернера характерны следующие особенности: низкий рост, крыловидные складки шеи, щитообразная грудная клетка, вальгусная деформация локтевых суставов, патология сердечно-сосудистой системы, повышенное содержание гонадотропных гормонов в препубертатном периоде.

Больные с синдромом Тернера требуют особого внимания из-за частого развития у них аутоиммунных заболеваний и аномалий развития почек. Всех пациентов с синдромом Тернера обязательно консультирует кардиолог, им также проводят рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. Ежегодно показан осмотр кардиологом, измерение АД и инструментальный скрининг с интервалом в 3-5 лет при условии, что первичное обследование не выявило значимых отклонений. Если при эхокардиографии не удается получить четких данных или не визуализируется восходящая часть аорты, проводят МРТ грудной клетки.

Ввиду отсутствия одной Х-хромосомы гонады представлены фиброзными тяжами с полным отсутствием фолликулов. Отсутствие секреции половых гормонов в раннем возрасте приводит к нарушению полового созревания и первичной аменорее. Проявления синдрома Тернера могут варьировать. По этой причине этот синдром должен быть заподозрен у каждой девочки-подростка при наличии первичной аменореи, полового инфантилизма и низкого роста. При обнаружении высокого содержания ФСГ у таких пациенток необходимо кариотипирование. Кариотип исследуют также и при нормальной концентрации ФСГ в сыворотке крови, чтобы исключить мозаицизм у пациенток юного возраста с медленным ростом в пубертатном периоде.

синдром Тернера
Внешний вид при синдроме Тернера

Дисгенезия гонад при кариотипе 46XY – синдром Суайра

Пациентки имеют нормальный женский фенотип и кариотип 46XY. Наружные половые органы развиты нормально, количество тестостерона соответствует норме для женщин, но при этом обнаруживают нарушение развития вторичных половых признаков. Вследствие дисгенезии гонад, имеет место дефицит АМГ при наличии матки. Низкое содержание тестостерона объясняет недоразвитие вольфова протока.

Около 10-15% пациенток с синдромом Суайра имеют мутации гена SRY (область Y-хромосомы, определяющая формирование пола), локализованного в дистальном отделе короткого плеча Y-хромосомы. Ввиду высокого риска злокачественных опухолей при аномалии Y-хромосомы и наличии гонад-фиброзных тяжей еще в раннем возрасте рекомендуют провести гонадэктомию.

Синдром Нунана

Синдром Нунана — расстройство, которое часто путают с синдромом Тернера. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу и не связан с хромосомными дефектами. Страдающие им пациенты (как женского, так и мужского пола) внешне напоминают больных с синдромом Тернера: у них могут быть характерные складки на шее, низкий рост, аномалии сердечнососудистой системы и скелетные деформации.

– Вернуться в оглавление раздела “гинекология”

Оглавление темы “Поликистоз яичников. Аменорея”:

Метаболический синдром при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Опухоли
Лабораторная диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Анализы
Диагностика инсулинорезистентности при СПКЯ. Соотношение G0/I0
Терапия поликистоза яичников. Препараты
Лечение инсулинорезистентности при СПКЯ. Метформин при беременности
Операции и удаление волос при при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)
Современное представление о синдроме поликистозных яичников. Схема лечения
Отсутствие менструаций – аменорея. Классификация
Причины первичной аменореи. Дисгенезия гонад
Мутации Х-хромосомы как причина аменореи. Синдромы Тернера, Суайра, Нунана

Источник