Для синдрома меллори вейса характерно образование трещин

Синдром Меллори-Вейса — линейные разрывы слизистой кардиоэзофагеальной зоны, возникшие на фоне рвоты, позывов на рвоту, икоты. Проявляется наличием крови в рвотных массах, эпигастральными или загрудинными болями, артериальной гипотензией, тахикардией. Диагностируется с помощью эзофагогастроскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости. Для лечения применяется гемостатическая, кровезаместительная терапия, противорвотные препараты, сердечные аналептики, ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы, антациды. При необходимости выполняется эндоскопический гемостаз, терапевтическая эмболизация, гастротомия для ушивания повреждений.
Общие сведения
Впервые клиника разрывно-геморрагического синдрома была описана в 1929 году американскими патологами Дж.К. Меллори и С. Вейсом. В настоящее время заболевание является одной из ведущих причин неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Распространенность патологии достигает 5-10%. Болезнь Меллори-Вейса выявляется преимущественно у 45-60-летних пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками. У мужчин разрывы желудочной и пищеводной слизистой возникают в 7 раз чаще, чем у женщин. У 79-80% больных поражается эзофагогастральный переход, у 16-17% — стенка пищевода, у 3-5% — кардиальная оболочка. Длина разрывов обычно составляет 0,4-4,5 см. В 77-78% случаев повреждения являются единичными, в 22-23% — множественными.
Синдром Меллори-Вейса
Причины синдрома Меллори-Вейса
Продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода возникают при локальном повышении давления у пациентов со сниженной резистентностью эпителиального слоя. Предпосылками к развитию разрывно-геморрагического гастроэзофагеального синдрома служат патологические процессы, при которых повреждаются эпителиоциты или наблюдается повышенное кровенаполнение сосудов верхних отдела ЖКТ: асептическое воспаление слизистой при частом употреблении спиртных напитков, воспалительные заболевания ЖКТ (эзофагиты, гастриты), длительный прием НПВС, кортикостероидов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, расширение пищеводных вен при портальной гипертензии у больных с гепатитами, жировым гепатозом, фиброзом, циррозом печени. Непосредственными причинами болезни Меллори-Вейса являются:
- Рвота, неукротимая икота. У 80-85% пациентов развитие рвоты связано с алкогольным опьянением. Провоцирующими факторами также становятся рвота беременных, диспепсические расстройства при патологии пищеварительного тракта (язвенной болезни, панкреатите, холецистите), отравления, уремия.
- Длительный интенсивный кашель. В редких случаях разрывно-геморрагический синдром провоцируется острыми и хроническими респираторными заболеваниями. Линейное повреждение слизистой пищевода, верхних отделов желудка может осложнить коклюш, ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальную астму.
- Ятрогенные воздействия. Повреждение стенки пищевода, желудка возможно при грубом выполнении эндоскопических манипуляций (гастроскопии, эзофагогастродуоденоскопии), введении желудочного зонда. Иногда разрывы слизистой возникают при проведении сердечно-легочной реанимации.
В спорадических случаях повышение давления, приводящее к разрыву эпителиального слоя, вызывается другими факторами — подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками с резким напряжением мышц брюшного пресса, тупой травмой живота. Крайне редко заболевание осложняет течение судорожного синдрома при эпилепсии, опухолях головного мозга, энцефалопатиях, менингите, энцефалите, эклампсии.
Патогенез
Пусковым моментом разрыва пищеводно-желудочной слизистой обычно становится многократная рвота, резкое повышение абдоминального давления при переполненном желудке или кардиоэзофагеальном спазме, реже — прямые механические воздействия. Возникновение избыточного давления в кардиальном отделе желудка способствует перерастяжению стенки органа. При морфологической несостоятельности эпителия, вызванной воспалительными процессами, растянутая слизистая желудка, пищевода разрывается в наиболее истонченном или патологически измененном участке. Обычно разрыв распространяется не глубже эпителиального и подслизистого слоя. В тяжелых случаях повреждается мышечная, серозная желудочная либо адвентициальная пищеводная оболочки с выходом агрессивного содержимого в средостение или брюшную полость.
Классификация
Систематизация клинических форм синдрома Меллори-Вейса основана на протяженности и глубине дефектов оболочек поврежденных органов, от размеров которых напрямую зависит тяжесть патологии. Разрывы бывают малыми (до 1 см) — наиболее частый вариант повреждения, выявляемый у 88-90% пациентов, средними (1-3 см), большими (более 3 см). С учетом глубины деструкции стенки пораженного отдела ЖКТ специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии различают 4 стадии гастроэзофагеального разрывного синдрома:
- I стадия. Повреждение слизистой желудочно-пищеводного перехода и дистальной трети пищевода. Встречается у 36-37% пациентов. В большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно.
- II стадия. Дефекты расположены в той же зоне, однако их глубина достигает подслизистого слоя. Выявляется у 52-53% больных. Обычно проводится консервативная гемостатическая терапия.
- III стадия. Глубокие зияющие разрывы с вовлечением мышечной оболочки и интенсивным кровотечением. Наблюдаются в 9-11% случаев. Необходим эндоскопический или хирургический гемостаз.
- IV стадия. Редко диагностируемое тяжелое повреждение с разрушением всех оболочек гастроэзофагеального участка ЖКТ. Осложняется медиастинитом, перитонитом, пневмотораксом.
Симптомы синдрома Меллори-Вейса
Клинические проявления заболевания обычно развиваются на фоне многократной рвоты. Основным признаком синдрома является выделение ярко-красной крови с рвотными массами (гематемезис), которое может иметь различную интенсивность – от нескольких капель до профузного кровотечения. Возникает резкая боль в эпигастральной области или за грудиной. Вследствие кровопотери у больного формируется острый анемический синдром, для которого характерны головокружение, бледность кожных покровов, мелькание «мушек» перед глазами, падение артериального давления, значительное учащение сердцебиения. При массивном кровотечении возможна потеря сознания.
Осложнения
Острая кровопотеря при симптомокомплексе Меллори-Вейса может привести к развитию геморрагического шока с тяжелыми нарушениями микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, прогрессирующей гипоксией. При отсутствии лечения шок переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся полиорганной недостаточностью. Наиболее тяжелым осложнением синдрома является тотальный разрыв стенки брюшного отдела пищевода, распространяющийся выше уровня диафрагмы. При этом у пациента возникает приступ одышки, цианоз кожи, сильнейшие боли в грудной клетке. Такое осложнение, известное как синдром Бурхаве, в 20-40% случаев заканчивается летальным исходом. Попадание содержимого желудка в средостение, полость брюшины провоцирует развитие медиастинита, перитонита.
Диагностика
Постановка диагноза при синдроме Мэллори-Вейса может быть затруднена, что обусловлено стремительным нарастанием клинической картины и необходимостью оказания пациенту экстренной медицинской помощи. Диагностика заболевания предполагает комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта для выявления первопричины кровавой рвоты. Наиболее информативными являются:
- Эзофагогастроскопия. Введение гибкого эндоскопа через ротовую полость позволяет оценить состояние эпителиальной оболочки верхних отделов ЖКТ и обнаружить линейные разрывы, которые обычно локализованы в области перехода пищевода в желудок. С помощью визуального осмотра удается установить глубину поражения стенки пищевода или желудка.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования информативно при подозрении на разрыв полого органа. Основной признак перфорации – наличие свободного газа в полости брюшины (симптом «серпа»). На рентгенограмме также можно обнаружить другие болезни ЖКТ, которые являются первопричиной патологии Меллори-Вейса.
В клиническом анализе крови определяются изменения, характерные для анемического синдрома — уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, снижение показателя гематокрита. Для исключения хронического кишечного кровотечения проводится реакция Грегерсена, позволяющая обнаружить скрытую кровь в кале. При выраженном диспепсическом синдроме может выполняться бактериологический посев кала для выявления патогенных микроорганизмов.
Дифференциальная диагностика синдрома осуществляется с легочным кровотечением, отеком легких, сердечной астмой, кровотечением из язвы желудка, варикозным расширением пищеводных вен, острым гастроэнтеритом, кишечными инфекциями, распадом опухоли желудка или пищевода, синдромом Рандю-Ослера. Кроме осмотра хирурга и гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации гематолога, инфекциониста, пульмонолога, кардиолога, гематолога, гепатолога.
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Пациент подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. На начальном этапе больному обеспечивается покой, холод на область желудка, при позывах на рвоту применяются блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов с противорвотным эффектом. Назначается консервативное лечение и малоинвазивные манипуляции, направленные на остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови. При резком падении АД терапию дополняют введением средств для поддержания гемодинамики. Пациентам с болезнью Меллори-Вейса показаны:
- Инфузионная терапия. При умеренной кровопотере проводятся внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. При массивном кровотечении переливается эритроцитарная масса или взвесь, нативная и свежезамороженная плазма, реже — донорская кровь.
- Гемостатические препараты. Для медикаментозного гемостаза используют стимуляторы свертывающей системы крови. Эффективность кровоостанавливающей терапии повышается при парентеральном введении препаратов кальция, синтетических аналогов витамина К.
- Эндоскопический гемостаз. При продолжающемся кровотечении с помощью эндоскопа обкалывают место повреждения средствами с сосудосуживающим эффектом, вводят склерозанты, лигируют или клипируют сосуды. Возможно выполнение аргоноплазменной или электрокоагуляции.
- Терапевтическая эмболизация. Для прекращения кровотечения из поврежденных сосудов в них под контролем ангиографии вводят смесь эмболов с физиологическим раствором. Альтернативным методом является редко применяемое внутриартериальное вливание жировых суспензий.
Баллонная зондовая тампонада используется ограниченно из-за возможного усугубления разрывов. Важным условием быстрого восстановления поврежденной стенки является угнетение желудочной секреции при помощи ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Прием секретолитиков дополняют назначением невсасывающихся антацидов, препаратов коллоидного висмута. Хирургические методы лечения геморрагического разрывного синдрома показаны при неостанавливающихся или рецидивирующих кровотечениях, глубоких дефектах, полном разрыве пищеводной или желудочной стенки. Рекомендованным вмешательством является гастротомия с прошиванием надрывов, кровоточащих сосудов, ушиванием дефектов, иногда — перевязкой левой желудочной артерии.
Прогноз и профилактика
Исход патологического состояния зависит от величины кровопотери и тяжести основного заболевания пациента. В 90% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно или консервативными способами. Прогноз синдрома относительно неблагоприятный при потере больше 10% ОЦК и наличии сопутствующей патологии. Меры профилактики при заболевании Меллори-Вейса заключаются в отказе от злоупотребления алкоголем, своевременном устранении провоцирующих факторов, выявлении и лечении болезней желудочно-кишечного тракта, соблюдении техники проведения инвазивных медицинских манипуляций на пищеводе, желудке.
Источник
- 1. 7.25-7.43
- 2. 7.46-7.51
- 3. 7.35-7.45
- 4. 7.19-7.28
- 5. 7.10-7.18
- 1. адекватную гидратацию
- 2. измерение относительной плотности мочи
- 3. внутривенное введение маннитола
- 4. коррекцию водно-электролитного баланса
- 5. все перечисленное
- 1. сонливость и слабость
- 2. заостренный зубец T на ЭКГ
- 3. гипертензия
- 4. цианоз
- 1. ортостатической синкопе
- 2. перспирации
- 3. гипотензии
- 4. тошноты и рвоты
- 1. верно все перечисленное
- 2. верно а), б), в)
- 3. верно б), в), г)
- 4. верно а), б), д)
- 5. верно в), г), д)
- 1. остановка дыхания
- 2. остановка сердца
- 3. потеря сознания
- 4. отсутствие пульса на сонных артериях при закрытом массаже сердца в
течение - 5. минут
- 6. фибрилляция сердца
- 1. внутривенного введения дыхательных аналептиков
- 2. санации трахео-бронхиального дерева, пеногашения
- 3. кислородотерапии, искусственной вентиляции легких
- 4. введения мочегонных и гормонов
- 5. при необходимости – ганглиолитики
- 1. верно все перечисленное
- 2. верно а), б), в)
- 3. верно все, кроме б)
- 4. верно а), г), д)
- 5. верно д)
- 1. верно все перечисленное
- 2. верно все, кроме а), б)
- 3. верно все, кроме в), г)
- 4. верно все, кроме д), е)
- 5. верно д), е)
- 1. при гипокоагуляции
- 2. при гиперкоагуляции
- 3. при анемии
- 4. при увеличении фибриногена в крови
- 5. при ожогах
- 1. верно все
- 2. верно все, кроме б)
- 3. верно все, кроме в)
- 4. верно все, кроме г)
- 5. верно все, кроме д)
- 1. верно все
- 2. верно все, кроме а), б)
- 3. верно все, кроме г), д)
- 4. верно а), б)
- 5. верно д), е)
- 1. верно все перечисленное
- 2. верно а), б)
- 3. верно г)
- 4. верно все, кроме г)
- 5. верно все, кроме а)
- 1. верно все перечисленное
- 2. верно а), б), в)
- 3. верно г), д), е)
- 4. верно а), г), е)
- 5. верно все, кроме е)
- 1. декстраны
- 2. электролитные изотонические растворы
- 3. плазма
- 4. кровь
- 5. изотонические растворы глюкозы
- 1. применять массивные гемостатические средства
- 2. применять гипотензивные средства
- 3. вводить малые гемостатические дозы крови
- 4. ввести зонд Блек – Мора
- 5. хирургически прошить кровоточащие сосуды
- 1. сроком с момента прободения
- 2. степенью воспалительных изменений брюшины
- 3. величиной перфоративного отверстия
- 4. локализацией перфоративного отверстия
- 5. возрастом больного
- 1. анализ кала на скрытую кровь
- 2. контрастную рентгеноскопию желудка
- 3. анализ желудочного сока на скрытую кровь
- 4. фиброгастроскопию
- 5. определение гемоглобина и гематокрита
- 1. мелена
- 2. симптом мышечной защиты
- 3. рвота желудочным содержимым цвета “кофейной кишки”
- 4. брадикардия
- 5. коллапс
- 1. пожилой возраст больного
- 2. в анамнезе прием аспирина или кортикостероидов
- 3. сильные, приступообразные сезонные боли в эпигастрии
- 4. рвота пищей, приносящая облегчение
- 5. шум плеска в желудке
- 1. малой кривизны желудка
- 2. кардиального отдела желудка
- 3. антрального отдела желудка
- 4. нижнего отдела пищевода
- 5. постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки
- 1. иссечения язвы
- 2. ушивания язвы
- 3. резекции желудка
- 4. пилоропластики с ваготомией
- 5. наложения гастроэнтероанастомоза на короткой петле
- 1. немедленную лапаротомию и в зависимости от состояния брюшины
решить вопрос о характере операции - 2. операцию после интенсивной терапии, коррекции белкового и
минерального обмена - 3. контрастное и гастроскопическое исследование желудка,
повторные промывания желудка с раствором соляной кислоты - 4. консервативную терапию с последующей операцией в интервале 3-6
недель
- 1. инсулемы поджелудочной железы
- 2. синдрома приводящей петли
- 3. пептической язвы анастомоза
- 4. демпинг-синдрома
- 5. синдрома малого желудка
- 1. синдром малого желудка
- 2. демпинг-синдром
- 3. синдром приводящей петли
- 4. желчный гастрит культи
- 5. сахарный диабет
- 1. рвота
- 2. желудочное кровотечение
- 3. напряжение передней брюшной стенки, отсутствие печеночной
тупости - 4. частый жидкий стул
- 5. икота
- 1. язвы луковицы двенадцатиперстной кишки
- 2. постбульбарные язвы
- 3. язвы малой кривизны желудка
- 4. язвы большой кривизны желудка
- 5. язвы всех указанных локализаций
- 1. перфорации
- 2. кровотечения, не останавливаемого консервативными методами
- 3. малигнизации
- 4. большой глубины “ниши” пенетрирующей язвы, выявляемой
при рентгенологическом исследовании - 5. декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка
- 1. доскообразный живот
- 2. сильные боли в эпигастрии
- 3. боли в поясничной области
- 4. повышение лейкоцитоза до 15000
- 5. легкая желтуха склер и кожных покровов
- 1. затеканием содержимого по правому боковому каналу
- 2. рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы
- 3. скоплением воздуха в брюшной полости, в частности в правой
подвздошной области - 4. развивающимся разлитым перитонитом
- 5. висцеро-висцеральным рефлексом с червеобразного отростка
- 1. остановившееся желудочное кровотечение
- 2. перфоративная язва
- 3. пенетрирующая язва
- 4. стеноз выходного отдела желудка
- 5. малигнизированная язва
- 1. двенадцатиперстная кишка
- 2. пилорический отдел желудка
- 3. малая кривизна желудка
- 4. большая кривизна желудка
- 5. кардиальный отдел желудка
- 1. в абдоминальном отделе пищевода
- 2. в кардиальном отделе желудке
- 3. в антральном отделе желудка
- 4. в пилорическом отделе желудка
- 5. в теле желудка
- 1. мышечная слабость
- 2. головокружение
- 3. приливы
- 4. потливость
- 5. повышенный аппетит
- 1. в применении щелочей и средств, снижающих перистальтику желудка
- 2. в периодическом (каждые 4-5 часов) зондировании желудка,
внутривенном вливании жидкости и фармакологической блокаде
блуждающего нерва - 3. в постоянном промывании желудка охлажденным физиологическим
раствором - 4. в местной гипотермии и внутривенном вливании жидкости
- 5. в постоянной аспирации содержимого желудка при внутривенном
введении жидкостей, назначении антибиотиков
- 1. гипопротеинемия
- 2. гипотензия во время операции
- 3. аксиальный поворот тонкой кишки
- 4. дуоденостаз
- 5. послеоперационный панкреатит
- 1. от расположения желудка
- 2. от локализации прободного отверстия
- 3. от анатомического строения боковых каналов
- 4. от формы и расположения поперечно-ободочной кишки
- 5. от всего перечисленного
- 1. с несостоятельностью швов гастроэнтероанастомоза
- 2. с послеоперационным панкреатитом
- 3. с послеоперационным перитонитом
- 4. с несостоятельностью швов малой кривизны
- 5. со всем вышеперечисленным
- 1. энзимотерапия
- 2. антибиотикотерапия
- 3. назогастральная интубация
- 4. рентгенотерапия
- 5. все вышеперечисленное
- 1. тахикардия
- 2. схваткообразная боль
- 3. локализованная, умеренная боль
- 4. внезапно возникшая интенсивная боль
- 5. жидкий стул
- 1. малый диаметр прободного отверстия
- 2. незначительное наполнение желудка
- 3. топографическая близость соседних органов
- 4. большой диаметр прободного отверстия
- 5. хорошо развитый большой сальник
- 1. при калезной язве
- 2. при пенетрирующей язве
- 3. при поверхностных эрозиях слизистой
- 4. при тромбированном сосуде в дне язвы диаметром более
- 5. 1 см
- 6. при рубцующейся язве
- 1. острого начала
- 2. невправимости грыжи
- 3. болезненности грыжевого выпячивания
- 4. резкой боли
- 5. высокой температуры
- 1. гигантский размер грыжи
- 2. беременность во второй ее половине
- 3. флегмона грыжевого мешка
- 4. недавно перенесенный инфаркт миокарда
- 5. ни один из перечисленных
- 1. особенности анатомического строения передней брюшной стенки в
местах возникновения грыжи - 2. пожилой возраст, прогрессирующее похудание
- 3. заболевания, вызывающие повышения внутрибрюшного давления
- 4. тяжелая физическая работа
- 5. все перечисленное
- 1. лапаротомию с ревизией органов брюшной полости
- 2. тщательное наблюдение за больным в условиях стационара
- 3. поставить очистительную клизму
- 4. возможность отпустить больного домой с повторным осмотром
- 5. ни одна из рекомендаций не верна
- 1. вправление грыжи
- 2. назначение анальгетиков и спазмолитиков
- 3. назначение наркотиков
- 4. немедленную операцию с одновременной кардиальной терапией
- 5. проведение кардиальной терапии, не обращая внимания на
ущемление грыжи
- 1. апоневроза наружной мышцы живота
- 2. подвздошно-гребешковой связки
- 3. паховой связки
- 4. нижнего края внутренней косой и поперечной мышц
- 5. поперечной фасции живота
- 1. от спаек грыжевого мешка с окружающими тканями
- 2. от спаек между грыжевым мешком и органами, находящимися в нем
- 3. от сужения грыжевых ворот
- 4. от выхождения в нее мочевого пузыря
- 5. от выхождения в нее слепой кишки
- 1. 5-10 см
- 2. 15-20 см
- 3. 25-30 см
- 4. 35-40 см
- 5. 45-50 см
Источник