Для синдрома психической лекарственной зависимости характерно
Основой формирования наркомании и токсикоманий является эйфория — субъективный положительный эффект от действия употребляемого вещества. Термин “эйфория”, употребляемый в наркологии, не совсем соответствует психопатологическому понятию эйфории, которое определяется как повышенное благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния. Эйфория при употреблении наркотических веществ характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и определенными психическими и соматическими ощущениями; иногда сопровождается изменениями мышления, расстройствами восприятия, а также нарушениями сознания различной степени. Причем каждому наркотику свойственна своя эйфория. В этом случае правильнее говорить о наркотическом опьянении или интоксикации (Flx.O по МКБ-10). Однако термин “эйфория” принят в отечественной наркологической литературе.
При первых приемах наркотиков могут наблюдаться защитные реакции организма — зуд, тошнота, рвота, головокружение, профузный пот. При последующих приемах наркотиков эти реакции исчезают.
В процессе наркотизации изменяются качество и выраженность эйфории. На определенном этапе даже повышение доз наркотика уже не вызывает желаемого эффекта и эйфории как таковой не возникает. Наркотик употребляется только для того, чтобы предотвратить развитие абстинентного синдрома и восстановить работоспособность и жизнедеятельность. В связи с этим выделяют “позитивную” и “негативную” эйфорию [Пятницкая И.Н., 1994]. Позитивная эйфория — состояние, которое наблюдается на начальных этапах наркотизации. Негативная эйфория наблюдается у “старых” наркоманов. Это состояние интоксикации, когда наркотики лишь снимают субъективно тягостные ощущения и выравнивают явления дискомфорта, при этом приятных ощущений не возникает.
Качество эйфории зависит и от способа введения наркотика (она более выражена при внутривенном введении препарата), внешнего вмешательства, соматического и психического состояния лиц, употребивших наркотик, эмоционального фона, при некоторых формах зависимости — от установки на получаемый эффект.
В клинической картине наркомании и токсикоманий представлены три основных синдрома: психическая зависимость, физическая зависимость, толерантность.
Психическая зависимость — это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с тем, чтобы испытать определенные ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Она возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков, но может быть и после однократного их приема; является самым сильным психологическим фактором, способствующим регулярному приему наркотиков или других психоактивных средств, препятствует прекращению наркотизации, обусловливает появление рецидивов заболевания.
Психопатологически психическая зависимость представлена патологическим влечением к изменению своего состояния посредством наркотизации. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.
Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии такового. Поскольку мысли о наркотике часто носят навязчивый характер, это дало основание некоторым авторам [Пятницкая И.Н., 1975, 1994] обозначить психическое влечение как обсессивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и неосознанным, проявляться в изменении настроения и поведении больных. В зависимости от препарата, которым злоупотребляет пациент, психическое влечение может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуационных или психогенных факторов.
Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлением к наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремлении получить наркотик, может сопровождаться суженным сознанием, полным отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться психомоторным возбуждением. Специфичность симптоматики утрачивается. Клиническая картина оказывается общей для всех форм наркомании. Утрачиваются индивидуальные личностные особенности больного. Поведение наркоманов становится сходным независимо от индивидуальных преморбидных особенностей личности и социальных установок. Для компульсивного влечения характерны не только психические, но и соматоневрологические нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор [Найденова Н.Г., 1975].
Компульсивное влечение может проявляться как в отсутствие интоксикации — в структуре абстинентного синдрома или в периоде ремиссии, когда оно неизбежно ведет к рецидиву, так и в состоянии интоксикации, когда на высоте опьянения у больных возникает неодолимое желание “добавить” наркотик (“догнаться” — на жаргоне наркоманов). В последнем случае компульсивное влечение нередко сопровождается утратой контроля и ведет к передозировке наркотика. И.Н.Пятницкая (1994) относит компульсивное влечение к проявлениям физической зависимости. Это не лишено оснований, поскольку оно наиболее ярко выражено в период отмены наркотика, когда сформирован абстинентный синдром.
Физическая зависимость — это состояние перестройки всех функций организма в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов. Проявляется выраженными психическими и соматическими нарушениями при прекращении приема наркотика или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, синдром отмены или синдром лишения (англ, withdrawal syndrom). Они облегчаются или полностью купируются новым введением того же наркотика либо вещества со сходным фармакологическим действием. Физическая зависимость подкрепляет влияние психической зависимости и является сильным фактором, определяющим непрерывное использование наркотических препаратов или возврат к их употреблению после попытки прекращения приема.
Клинические проявления абстинентного синдрома при разных видах наркомании и токсикоманий различны. Сроки формирования физической зависимости (абстинентного синдрома), как и его продолжительность при разных видах наркомании и токсикоманий, также различны и зависят от темпа наркотизации, употребляемых доз, способа введения наркотика.
Абстинентный синдром развивается на протяжении определенного отрезка времени. При этом наблюдается последовательность появления той или иной симптоматики, характерной для отдельных видов наркомании. Выделяют “острый” период абстинентного синдрома, когда в наибольшей степени выражена и развернута вся симптоматика, характерная для данного вида наркомании (токсикоманий) и “отставленный” период абстинентного синдрома или так называемый период неустойчивого равновесия [Пятницкая И.Н., 1994], когда на первый план выступают астенические, аффективные нарушения и расстройства поведения.
Иногда через несколько недель или даже месяцев после прекращения наркотизации у больных опийной наркоманией может появиться симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние обозначается как псевдоабстиненция, или сухая абстиненция. Псевдоабстиненция обычно приводит к возобновлению патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.
Физическая зависимость (абстинентный синдром) развивается в процессе хронического употребления не всех наркотических препаратов.
Толерантность. Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к наркотическим или другим психоактивным веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же количества наркотика, когда для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата.
Через определенное время после начала систематического употребления наркотиков первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, и больной вынужден повышать дозу. В дальнейшем и эта доза становится недостаточной и возникает потребность в еще большем ее увеличении. Происходит рост толерантности. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические, а в отдельных случаях и смертельные для здорового человека. У опиоманов, например, толерантность может превышать физиологическую в 100—200 раз. Рост толерантности сопровождается подавлением защитных реакций организма (исчезновение рвоты, кашля и пр.). Повышение толерантности может проявляться как в увеличении разовых доз, так и в увеличении частоты приема наркотиков.
Плато толерантности. На определенном этапе развития наркомании толерантность достигает максимума и длительное время остается постоянной. Больной в этот период принимает наивысшие для него дозы наркотика. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории и может привести к передозировке.
Снижение толерантности. У больных с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены их снижать; увеличение дозы вызывает передозировку. В ряде случаев, когда больные решили прервать наркотизацию, они искусственно снижают дозу наркотика, чтобы легче перенести состояние абстиненции. После периода воздержания от наркотиков эйфорию вызывают более низкие дозы наркотических веществ (на жаргоне наркоманов это называется “омолодиться”).
Перекрестная толерантность — толерантность, возникающая при приеме одного вещества, распространяющаяся на другие препараты, которые больной ранее не принимал. Это наблюдается при сочетанном приеме двух психоактивных веществ. Наиболее ярким примером перекрестной толерантности являются случаи, когда больные хроническим алкоголизмом начинают злоупотреблять седативными препаратами (в частности, барбитуратами или транквилизаторами).
Течение. Обычно развитие наркомании начинается с этапа эпизодического приема психоактивных препаратов, т.е. их употребления от случая к случаю. В этот период нет определенного ритма наркотизации и изменения толерантности к психоактивным веществам. Вместе с тем по прошествии определенного времени после начала эпизодического приема наркотиков, а ряде случаев уже после его первых проб может формироваться психическая зависимость, способствующая продолжению наркотизации. В дальнейшем они употребляют наркотики регулярно и при этом начинает расти толерантность к ним. Хотя физическая зависимость еще не сформирована. Этот период обозначают как начальную (I) стадию наркомании.
При продолжении наркотизации продолжает расти толерантность и формируется физическая зависимость. К этому периоду толерантность становится максимальной — наступает плато толерантности; меняется качество эйфории. Это развернутая (II стадия) заболевания.
При длительной наркотизации больные перестают переносить прежние высокие дозы наркотика, толерантность к ним снижается, эйфория исчезает. Только введение наркотика поддерживает организм в более или менее комфортном состоянии. Изменяется характер и абстинентного синдрома в сторону наибольшей выраженности соматоневрологических расстройств. Это конечная (III стадия) наркомании.
Следует, однако, подчеркнуть, что четкое разделение наркомании и токсикоманий на стадии возможно не при всех их формах. Даже при опийной и барбитуровой наркоманиях, при которых были выделены эти стадии [Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Пятницкая И.Н., 1994], четкое их разграничение не всегда возможно.
Источник
Термин «лекарственная зависимость» (англ. drug dependence) был предложен в 50-х гг. 20 в. Эдди (N. В. Eddy) с соавт, вместо термина «наркомания». Мотивируя свое предложение, авторы указывали, что в связи с появлением новых видов наркоманий, вызываемых «неклассическими» наркотиками, возникла необходимость в термине, к-рым можно было бы обозначать все формы злоупотребления лекарственными веществами. По мнению авторов, термин «лекарственная зависимость» наиболее приемлем с этой точки зрения, т. к. состояние «зависимости» организма от используемого вещества является особенностью, общей для различных форм злоупотребления лекарственными веществами.
Комитет экспертов ВОЗ но лекарственным средствам, вызывающим зависимость (до 1964 г.— Комитет экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим наркомании), в своем 13-м докладе (1964) рекомендовал использовать термин “лекарственная зависимость” вместо терминов «наркомания» и «пристрастие к лекарственным средствам». Эта рекомендация была одобрена Научной группой ВОЗ по оценке препаратов, вызывающих лекарственную зависимость (1965), а также Национальной академией наук и Национальным советом научных исследовании США.
Согласно дефиниции, данной в 16-м докладе (1969) Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость, под Л. з. подразумевается «психическое, а иногда также физическое состояние…, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства».
По предложению Эдди с соавт. (1965), следует различать психический и физический типы Л. з. Под психической зависимостью эти авторы предлагают понимать «состояние, при к-ром лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и к-рое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта», а под физической зависимостью «адаптивное состояние, к-рое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства… Эти расстройства, т. е. синдром абстиненции, представляют собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика».
Приведенные дефиниции Л. з. психического и физического типов получили одобрение и были приняты Комитетом экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость, в его 19-м докладе (1974). В связи с этим с конца 60-х — начала 70-х гг. термин «лекарственная зависимость», а также термины, обозначающие ее различные типы, т. е. психическую и физическую зависимость, стали использоваться в соответствующих документах ВОЗ и научной литературе.
Однако практика использования термина «лекарственная зависимость» показала, что по ряду причин им нецелесообразно заменять термин «наркомания». Так, во многих случаях к понятию «наркомания» необоснованно приравнивается понятие «физическая зависимость». Между тем известно, что само по себе наличие физ. зависимости от некоторых веществ пе обязательно сопровождается развитием наркомании. Так, напр., циклазоцин и налорфин обладают способностью вызывать признаки данного типа зависимости, но несмотря на это не становятся объектом злоупотребления и, следовательно, не ведут к наркомании. С другой стороны, наркомания может возникать вследствие злоупотребления веществами, которые приводят к развитию только психического типа зависимости (напр., кокаин) либо незначительно выраженной физ. зависимости на фоне сильной психической зависимости (напр., фенамин и некоторые другие стимуляторы ц. н. с.). В ряде случаев злоупотребление веществами, несомненно вызывающими тот или иной тип зависимости (напр., кофеином, никотином и др.), не является причиной включения этих видов злоупотребления в группу наркоманий. В связи с этим психическую и физическую зависимость можно рассматривать лишь как проявление определенного вида синдрома, в разной степени характерного для различных состояний, в т. ч. для клин, картины наркоманий и токсикоманий.
Т. о., понятие «лекарственная зависимость» нельзя признать тождественным понятию «наркомания». Кроме того, термин «лекарственная зависимость» не является адекватной заменой термина «наркомания» с юридической точки зрения, т. к. он не отражает степени социальной опасности, мер контроля и правовых аспектов, касающихся злоупотребления наркотиками. В связи с этим Комиссия ООН по наркотическим средствам, рассмотрев данный вопрос на ряде сессий (19, 20, 21, 22 и 23-й), не согласилась с предложением ВОЗ о замене термина «наркомания» термином «лекарственная зависимость». На 20-й сессии комиссия отметила, что термин «наркомания» принят во всех странах мира уже в течение долгого времени и что он также включен в национальное законодательство отдельных стран п в международные договоры, включая конвенцию 1961 г. о наркотических средствах. В связи с этим Комиссия не могла одобрить внесение изменения в существующую терминологию текстов договоров, поскольку можно ожидать, что принятие новой терминологии создаст трудности административного характера, а также повлечет за собой усложнения с юридической точки зрения. Кроме того, комиссия отметила, что «поскольку решение о подведении какого-либо вещества под международный контроль основывается на его более или менее вредных эффектах, в каких выражениях эти последние определяются, является мало существенным» (документ E/CN 7/488, стр. 31, пункт 115).
Рассматривая данный вопрос на 23-й сессии (1969), Комиссия ООН но наркотическим средствам подтвердила свое несогласие на замену термина «наркомания» (документ E/CN 7/523, пункт 211) и в своем докладе просила секретариат «использовать во всех документах для комиссии термин “наркомания” для всех случаев зависимости от наркотических средств и избегать слов “зависимость” или “зависимый” в связи с употреблением наркотических средств» (документ E/CN 7/523, пункт 212).
В соответствии с этим в СССР термин «лекарственная зависимость» не принят вместо термина «наркомания» и в наркологии и психиатрии используется только для обозначения зависимости (психической или физической) как одного из синдромов, выявляемых при наркоманиях и токсикоманиях. При этом под синдромом психической зависимости подразумевают состояние организма, характеризующееся патол, потребностью в приеме какого-либо психотропного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении приема вещества, вызвавшего зависимость, но без явлений абстиненции, а под синдромом физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема вызвавшего зависимость вещества или после введения его антагонистов.
Указанные типы синдрома зависимости развиваются в отношении веществ, обладающих влиянием на психические функции ц. н. с., причем различные вещества такого тина действия обладают неодинаковой способностью вызывать психическую или физическую зависимость либо оба вида зависимости одновременно. Поэтому при применении термина «синдром зависимости» в каждом конкретном случае целесообразно уточнять, по отношению к какому веществу данный термин используется (напр., синдром зависимости от кокаина, морфина и т. д.).
Синдром психической или физической зависимости может развиваться не только при злоупотреблении лекарственными средствами, но и веществами или продуктами (химическими, растительными и пр.), которые не отнесены к лекарственным средствам (напр., никотином, галлюциногенами, продуктами индийской конопли и т. д.). В связи с этим термин «синдром зависимости» рационально употреблять, не уточняя понятие «зависимость» определением «лекарственная», чтобы не ограничивать использование данного термина только применительно к лекарственным средствам.
Следует также иметь в виду, что в широком смысле явления «зависимости» от лекарств имеют место при лечении многих заболеваний (особенно отличающихся хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости от лекарств является обострение или ухудшение течения какого-либо заболевания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, напр. обострение коллагенозов при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии и развитие эпилептического статуса при отмене противоэпилептических средств и т. д. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств определяется прежде всего высокой эффективностью современных препаратов при различных формах патологии и не является следствием немедицинского использования лекарственных средств в целях воздействия на психику.
Механизмы развития синдрома зависимости психотропных веществ мало изучены. Развитие этого синдрома, очевидно, происходит путем формирования определенных условнорефлекторных связей. Можно также полагать, что при этом имеет значение влияние вызывающих зависимость средств на некоторые нейромедиаторные и биохим, процессы, протекающие в ц. н. с. В пользу такого предположения свидетельствуют экспериментальные данные о том, что различные психотропные вещества (фенамин, этиловый спирт, морфин) повышают обмен катехоламинов и влияют на содержание циклических нуклеотидов в ц. н. с. Не исключено также, что в развитии зависимости от анальгетиков группы морфина определенную роль играет способность этих веществ влиять на систему так наз. опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов (эндорфинов и энкефалинов) в ц. н. с.
Потенциальная способность психотропных веществ вызывать явления зависимости может быть изучена в эксперименте на животных. С этой целью используют гл. обр. различные модификации условнорефлекторного метода исследования. В качестве подкрепления поведенческих реакций животных в такого рода экспериментах обычно используют методики самовведения испытуемых веществ, методику представления их выбора (предпочтения) и др. При экспериментальной оценке способности морфиноподобных веществ вызывать явления зависимости могут быть также использованы антагонисты этих веществ.
Установление с помощью указанных методов экспериментальной фармакологии способности новых веществ вызывать зависимость имеет большое практическое значение, т. к. еще на стадии доклинических испытаний дает информацию о возможности злоупотребления испытуемыми веществами. Получение подобной информации позволяет уже на ранних этапах внедрения таких веществ в практику установить необходимые меры контроля за их использованием.
См. также Наркомании, Токсикомании.
Библиография: Бабаян Э. А. Наркологическая служба и организация лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, Тезисы докл. 2-й Всесоюз. науч.-практ. конф, по вопросам клиники, профилактики и лечения алкоголизма и наркоманий, с. 3, М., 1978; Руководство по лекарственной зависимости, под ред. Д. Ф. Крамера и Д. К. Камерона, пер. с англ., М., 1976; Э д д и Н. и д р. Зависимость от наркотика — ее значение и характеристика, Бюлл. ВОЗ, т. 32, Л1» 5, с. 742, 1965.
Э. А. Бабаян.
Источник