Дуоденальный свищ код по мкб 10

Содержание

1. Описание
2. Дополнительные факты
3. Причины
4. Классификация
5. Симптомы
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение
9. Прогноз

Названия

 Название: Желудочный свищ.

Желудочный свищ

Описание

 Желудочный свищ. Патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка. Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение желудочного свища – только хирургическое.

Дополнительные факты

 Желудочный свищ – достаточно редкая патология для гастроэнтерологии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние желудочные свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи формирования желудочных свищей стали встречаться гораздо реже. Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Желудочный свищ

Причины

 Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей – гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа. К возникновению свищей может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины – ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом.
 Внутренние желудочные свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка. Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка.
 Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка. Предрасполагающими к формированию желудочных свищей факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования желудочного свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

 По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями ). Наружные желудочные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы.
 По морфологическому строению желудочные свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный желудочный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые желудочные свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока по трубчатому желудочному свищу он может закрыться самостоятельно.
 По строению желудочные свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшийся желудочный свищ образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося желудочного свища. При этом свищ может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся желудочные свищи имеют устойчивый эпителизированный канал, хотя при этом свищ может иметь гнойные карманы и затеки.
 Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными. К осложнениям желудочных свищей относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, желудочный свищ может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Симптомы

 Проявления желудочного свища в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ желудка проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела.
 В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка. Если желудочный свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос. Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности перечисленных клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.
 Каловая рвота. Лейкоцитоз. Отрыжка. Понос (диарея). Рвота.

Диагностика

 Для постановки правильного диагноза могут использоваться различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного желудочного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево. Сформировавшиеся желудочные свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия желудочного свища определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
 Большое значение в диагностике желудочных свищей придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
 Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
 Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию желудочного свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии – МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

 Дифференциальная диагностика наружных свищей обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий.
 Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение

 Лечение желудочного свища проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход – специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).
 Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока. Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот.
 Выбор методики операции при желудочном свище зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения желудочного свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз

 Прогноз при формировании желудочных свищей достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика образования желудочных свищей заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Источник

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Стандарты мед. помощи

Содержание

1. Описание
2. Причины
3. Патогенез
4. Симптомы
5. Лечение
6. Профилактика
7. Основные медицинские услуги
8. Клиники для лечения

Названия

 Дуоденит.

Хеликобактерная инфекция – частая причина дуоденита

Описание

 Дуоденит – это одно из наиболее распространенных гастродуоденальных заболеваний, которое встречается примерно с такой же частотой, как и гастрит. Дуоденит в 2-3,5 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин и главным образом у лиц молодого возраста. Изолированный дуоденит диагностируется сравнительно редко. Чаще он развивается в сочетании с гастритом и обозначается как гастродуоденит. Данная закономерность обусловлена тесными анатомо-физиологическими взаимосвязями желудка, в первую очередь антрального отдела, пилорического канала и начальной части 12-типерстной кишки.
 Широкое внедрение в практику эндоскопии позволило обнаруживать дуоденит и при многих других заболеваниях пищеварительной системы. Этот факт свидетельствует о тесной взаимосвязи двенадцатиперстной кишки с другими органами пищеварения, поражение которых часто приводит к вторичному дуодениту.
 Актуальность дуоденита обусловлена не только широкой распространенностью его, но и тем, что заболевание может предшествовать язвенной болезни. Таким образом, проблема дуоденита – это прежде всего проблема язвенной болезни с дуоденальной локализацией язвы, которая поражает главным образом мужчин молодого возраста.

Причины

 Этиология хронического дуоденита в основном совпадает с этиологией хронического гастрита.
 Самой распространенной причиной развития дуоденита, как и гастрита, является наличие хеликобактерной инфекции. Кроме того, дуоденит вызывается энтеровирусами Коксаки, кампилобактериями, кишечными инфекциями, вирусами гепатитов, возможна также лямблиозная этиология дуоденита.
 Важным звеном этиопатогенеза дуоденита являются алиментарные и неврогенные факторы. Расстройство нервной регуляции двенадцатиперстной кишки в результате функциональных или органических изменений ЦНС возникает одновременно с дисфункцией желудка и реализуется гиперхлоргидрией, гипертонусом, а также нейродистрофией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Среди алиментарных факторов важное значение имеют нерегулярное питание, употребление грубой, острой, копченной пищи, специй, алкоголя, обильный прием пищи на ночь. Не вызывает сомнений повреждающее действие на слизистую оболочку никотина.

Изменения слизистой оболочки при дуодените

Патогенез

 В механизмах экзогенного (первичного) дуоденита важная роль принадлежит ацидопептической агрессии желудочного и панкреатического сока. Механизм кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки является основным как в случае врожденной гиперхлоргидрии желудочного сока, так и при воздействии алиментарных факторов, которые стимулируют кислото- и пепсинобразование в желудке.
 Этому способствует моторно-эвакуаторная дисфункция, которая создает зону длительного и выраженного снижения интрадуоденального рН. Было обнаружено, что у больных хроническим дуоденитом продолжительность ацидификации химуса, т. Е. Времени низкого интрадуоденального рН, в 2-5 раз превышает таковую у здоровых людей. В процессе дальнейшего развития дуоденита патогенез заболевания может усложняться. В частности, распространение воспаления в дистальном направлении, как правило, приводит к возникновению папиллита (воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Папиллит может существенно осложнять дальнейшее течение и клиническое проявление дуоденита. Нарушая отток щелочного секрета поджелудочной железы и желчи, папиллит приводит к резкому возрастанию кислотно-пептической агрессии поступающего желудочного химуса, к усилению повреждения и раздражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. На степень ацидопептического повреждения двенадцатиперстной кишки значительно влияет функционально-морфологическое состояние самой слизистой оболочки. Прогрессирующий дегенеративно-дистрофический и воспалительный процессы значительно снижают резистентность слизистой оболочки и повышают ее чувствительность к повреждающим агентам. Эти изменения наиболее выражены при атрофии ворсинок, крипт и бруннеровых желез, которые секретируют слизь.
 Схематично последовательность патологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно представить следующим образом: 1) повреждение (главным образом ацидопептическое) слизистой оболочки с возникновением воспаления; 2) адаптационно-компенсаторное усиление регенерации эпителия ворсинок и муцинообразования за счет гипофункции и гиперплазии бокаловидных клеток и бруннеровых желез;3) срыв или недостаточность адаптационных возможностей слизистой оболочки и начало атрофии ворсинок, крипт и бруннеровых желез; 4) прогрессирующая атрофия слизистой оболочки, снижающая ее резистентность.
 Эндогенными причинами дуоденита являются нервно-рефлекторные, гуморальные и гормональные, метаболические и токсические воздействия на слизистую оболочку и мышечные волокна двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев причинами хронического дуоденита является глистная инвазия (анкилостомидоз, описторхоз) и лямблиоз.

Симптомы

 Клинические проявления дуоденита весьма разнообразны. Клиническая картина тесно связана с симптомами заболеваний соседних органов, которые явились причиной дуоденита (гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, холецистит и ) или его следствием. Эта особенность клинических проявлений дуоденита подтверждает концепцию о функциональном единстве этих органов, объединенных в гастродуоденогепатопанкреатическую систему.
 Наиболее типичный симптом – язвенноподобная боль, которая возникает через 1-2 часа после приема пищи, имеет острый схваткообразный, иногда режущий характер с локализацией в пилородуоденальной зоне. Боль существенно уменьшается или стихает полностью после приема пищи, особенно молока, каш, отварного мяса. Болевой синдром часто сопровождается изжогой, чувством тошноты, распирания в подложечной области, саливацией. У некоторых больных болевой синдром и диспепсические явления чрезвычайно выражены.
 Вегетативные расстройства наблюдаются почти у всех больных дуоденитом в молодом возрасте. Они могут проявляться клиникой демпинг-синдрома, чаще позднего, когда слабость, потливость, сонливость, гипотония и усиление перистальтики кишечника возникают через 2-3 часа после приема пищи. При длительном перерыве между приемами пищи могут наблюдаться симптомы гипогликемии: слабость, дрожь в теле, резко повышенный аппетит.
 При хроническом дуодените, особенно при его атрофическом варианте, возникает расстройство эндокринной функции двенадцатиперстной кишки. Нарушение выработки гастрона, секретина, панкреозимина, энтероглюкагона и других гормонов приводит к глубоким нарушениям ауторегуляторных функций гастродуоденогепатопанкреатической системы. В связи с тем, что большинство интестинальных гормонов, помимо местно эффекта, оказывает общее воздействие на организм, появляются многочисленные нервно-вегетативные симптомы и нарушения обмена веществ. Есть основание полагать, что при хронических дуоденитах может возникать синдром дуоденальной гормональной недостаточности.
 При осмотре больных дуоденитом можно отметить обложенный белым или бело-желтым налетом язык с отпечатками зубов по боковой его поверхности. При пальпации живота определяется разлитая, но чаще локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.
 Весьма специфический симптом – ночная секреция желудочного сока и гиперхлоргидрия желудочного сока натощак, которое имеют место у 60% больных и обуславливают появление боли ночью. Даже при гипохлоргидрии желудочного сока у больных имеет место выраженное и длительное снижение интрадуоденального рН, которое указывает на ацидопептическое повреждение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
 У молодых людейпри дуодените чаще определяется возбудимый тип секреции, реже астенический, инертный и тормозной, и только у 15% – нормальный.
 В настоящее время известно несколько клинических вариантов дуоденита: гастритоподобный, язвенноподобный, холецистоподобный, нервно-вегетативный, смешанный и бессимптомный. У лиц молодого возраста чаще всего встречаются язвенноподобный вариант, который по клиническим симптомам может быть идентичен язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.
 Реже хронический дуоденит проявляется симптомами дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита, хронического холецистогепатита или хронического панкреатита. При этих вариантах заболевания боли могут иррадиировать в правое или левое подреберье, иногда принимать поперечный или опоясывающий характер, нередко наблюдается иктеричность склер, легкая желтушность кожи. Больные жалуются на горечь во рту, иногда кожный зуд, отмечают периодически светлую окраску кала, потемнение мочи. В период выраженных болей могут быть проявления кишечной диспепсии в виде метеоризма, диареи, временной непереносимости молока. При осмотре больных, помимо указанных симптомов, определяют желто-белый налет на языке, боль при пальпации живота не только в пилородуоденальной зоне, но и в пузырной точке, в правом и левом подреберьях. У некоторых больных пальпируется болезненный край печени, выступающий из-за реберной дуги.
 Таким образом, дуоденит проявляется различными вариантами клинических симптомов и течения заболевания.
 Горькая отрыжка. Горький привкус во рту. Изжога. Изжога в горле. Изжога при беременности. Изменение аппетита. Истощение. Метеоризм. Отрыжка. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Потеря веса. Рвота. Рвота беременных. Рвота желчью. Слабость. Тошнота.

Лечение

 Лечение больных должно осуществляться с учетом клинического варианта дуоденита. При первичных хронических дуоденитах лечение проводят, как при хроническом гастрите с повышенной секрецией или язвенной болезнью. При лечении вторичных хронических дуоденитов надо учитывать в первую очередь заболевание, следствием которого является хронический дуоденит. Выраженные симптомы при дуодените являются показанием для стационарного лечения.
 Важным компонентам комплексной терапии является лечебное питание. В острый период заболевания всем больным назначают диету № 1а, которая последовательно заменяется диетой № 1б и №1 с интервалом 10 дней. При этом важно учитывать особенности диетического питания при некоторых формах дуоденита. В частности, у больных с холецистоподобным дуоденитом в остром периоде нередко наблюдается непереносимость молока, масла, в то время как больным с выраженным нервно-вегетативным синдромом не всегда следует назначать столь строгую диету. В период ремиссии диету дифференцируют, учитывая клиническое особенности заболевания: при язвенноподобном варианте – диета № 1, при холецистоподобном – диета № 5, при гастритическом – диета № 2, если у больного установлена гипохлоргидрия или анацидное состояние.
 Назначая медикаментозную терапию, учитывают особенности патогенеза заболевания, функционально-морфологические изменения в гастродуоденальном отделе и клинические симптомы. В частности, лечение больных с язвенноподобным вариантом дуоденита обычно сходно с таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом решающую роль играют холинолитики (атропин), которые назначают с учетом ритма болевого синдрома, особенностей желудочной секреции и в комбинации с антацидами. Можно использовать несколько вариантов их назначения.
 При повышенной кислотности желудочного сока натощак и в обе фазы секреции показаны 0,1% раствор атропина по 1 мл под кожу. Антациды: альмагель по 1 десертной ложке через 1 час после приема пищи.
 У больных дуоденитом с высоким показателем кислотности только в базальную фазу желудочной секреции атропин назначают за 15-20 минут до еды в комбинации с антацидами. Антациды после приема пищи показаны лишь при сохраняющемся болевом синдроме.
 При неврастеническом синдроме, часто сопутствующему дуодениту у молодых людей, назначают седативные средства (настойка или экстракт валерианы), транквилизаторы и препараты белладонны, в состав которых входят соответственно фенобарбитал и производные барбитуровой кислоты.
 Холецистоподобное течение дуоденита требует дополнительного назначения желчегонных препаратов, обладающих холеретическим эффектов. Холекинетики не показаны в связи с возможным усилением болевого синдрома в условиях задержки эвакуации желчи, обусловленной отеком большого сосочка двенадцатиперстной кишки в период обострения дуоденита.
 В случае выраженных воспалительно-эрозивных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, особенно с вовлечением в процесс большого сосочка двенадцатиперстной кишки, с явлениями холестаза можно назначить противовоспалительную терапию.
 Витаминотерапия и физиотерапевтические процедуры проводятся так же, как при функциональных расстройствах желудка и хронических гастритах.

Профилактика

 Профилактика дуоденита – это профилактика функциональных расстройств, которые им предшествуют. Не менее актуальна вторичная профилактика заболевания, которая призвана предотвратить язвообразование в двенадцатиперстной кишке, перидуоденит, заболевания гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы.
 Основное содержание вторичной профилактики – профилактическое противорецидивное лечение, которое проводят в процессе диспансеризации. Лечение включает диетическое питание и медикаментозные средства, которые назначают с учетом особенностей клинических проявлений и прогноза. Так, больным с язвенноподобным вариантом дуоденита показа противоязвенная терапия. При упорном, часто реидивирующем терапии хронического дуоденита с угрозой язвообразования и других осложнений профилактическое лечение должно быть круглогодичным с периодической госпитализацией в случае появления типичных клинических симптомов язвенной болезни.
 Диспансеризация больных включает их учет, периодический врачебный осмотр осенью и весной с проведением амбулаторного обследования и противорецидивного профилактического лечения.