Двс синдром что это в акушерстве последствия

ДВС-синдром
–
сложный патологический синдром, в основе
которого лежит массивное (рассеянное)
свертывание крови с
образованием
множества микросгустков и агрегация
клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов,
в результате чего блокируется
кровообращение в мелких сосудах рыхлыми
массами фибрина и агрегатами клеток,
возникает нарушение кровообращения в
жизненноважных органах (легкие, почки,
печень, надпочечники и др.) с возникновением
в них глубоких дистрофических изменений.
При
ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция,
тромбоцитопения, геморрагический
синдром. ДВС
– это синдром какого-либо заболевания,
но не нозологическая единица (не
диагноз); он неспецифичен и универсален.
Этиология:
1.
Генерализованная
инфекция –
бактериемия, вирусемия.
2.
Все
виды шока.
3.
Острый
внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз)
при трансфузиях несовместимой крови,
кризах гемолитических анемий, отравлениях
некоторыми гемолитическими ядами,
синдроме микроангиопатической
гемолитической анемии.
4.
Опухоли,
особенно диссеминированные формы рака,
мигрирующий тромбофлебит (синдром
Труссо), острые лейкозы (в первую очередь
острый промиелоцитарный), бластные
кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз,
синдром повышенной вязкости крови.
5.
Травматические
хирургические вмешательства.
6.
Акушерско-гинекологическая
патология:
преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты; предлежание
плаценты; разрывы плаценты; эмболия
околоплодными водами; атонические
маточные кровотечения; ручное обследование
полости матки и ручное отделение последа;
массаж матки; антенатальная гибель
плода; стимуляция родовой деятельности;
плодоразрушающие операции; кесарево
сечение; пузырный занос; криминальный
аборт; тяжелые гестозы беременности;
эклампсия.
7.
Травмы.
8.
Трансплантация
органов и тканей, сосудистое
и клапанное протезирование,
использование аппаратов.
9.
Острые
и подострые воспалительно-некротические
и деструктивные в
легких, печени, поджелудочной железе,
почках и других органах.
10.
Сердечно-сосудистая патология: врожденные
“синие” пороки, крупноочаговый
инфаркт миокарда, застойная сердечная
недостаточность с сердечной астмой,
распространенный прогрессирующий
атеросклероз сосудов, кавернозные и/или
гигантские гемангиомы.
11.
Иммунные и иммунокомплексные болезни:
системная
красная волчанка, геморрагический
васкулит, острый диффузный гломерулонефрит,
ревматоидный артрит с висцеральными
поражениями и др.
12.
Выраженные аллергические реакции
лекарственного
генеза.
13.
Тромботическая тромбоцитопеническая.
14.
Массивные гемотрансфузии и реинфузии
крови.
15.
Отравления гемокоагулирующими змеиными
ядами.
16.
Синдром повышенной вязкости крови при
полиглобулиях различного генеза
(гипоксия, легочная патология,
артериовенозные шунты и др.)
Патогенез:
активация системы гемостаза со сменой
фаз гипер- и гипокоагупяции ®
внутрисосудистое свертывание крови,
агрегация тромбоцитов и эритроцитов ®
микротромбирование сосудов и блокада
микроциркуляции в органах с их дисфункцией
и дистрофией ®
истощение компонентов свертывающей
системы крови и фибринолиза, физиологических
антикоагулянтов, снижение содержания
тромбоцитов в крови (тромбоцитопения
потребления). Существенно сказывается
токсическое влияние продуктов белкового
распада, скапливающихся в большом
количестве как в крови, так и в органах
в результате резкой активации
протеолитических систем (свертывающей,
калликреинкининовой, фибринолитической,
комплемента и др.), нарушения кровоснабжения,
гипоксии и некротических изменений в
тканях, частого ослабления дезинтоксикационной
и выделительной функции печени и почек.
Классификация
ДВС-синдрома:
1.
По клиническому течению:
а)
острый – развивается
в результате эмболии околоплодными
водами, преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты,
септического шока и шока другой этиологии,
посттрансфузионных осложнений.
б)
подострый – наблюдается
при сепсисе, преэклампсии, длительной
задержке мертвого плода в матке,
декомпенсированных пороках сердца
у беременных.
в)
хронический – развивается
при тяжелых гестозах, плацентарной
недостаточности, эндометрите и мастите,
экстрагенитальной патологии у
беременных, при первичном антифосфолипидном
синдроме, связанном с циркуляцией в
крови волчаночного антикоагулянта.
2.
Классификация по стадиям/фазам (Мачабели
М.С., 1982):
а)
I
– гиперкоагуляции и агрегации
б)
преходная, с нарастанием коагулопатии
и тромбоцитопении; в течении нескольких
часов может наблюдаться гипер- и
гипокоагуляция
в)
глубокая гипокоагуляция, до полного
отсутствия свертывания крови, вследствие
чего возникает обильное кровотечение
г)
восстановительная
или стадия осложнений, до летального
исхода.
3.
Классификация
по стадиям/фазам (Федеров З.Д., 1985):
а)
I
– гиперкоагуляция
б)
II
– гипокоагуляция без генерализованной
активации фибринолиза
в)
III
– гипокоагуляция с генерализованной
активацией фибринолиза
г)
IV
– полное несвертывание крови
Клиническая
картина. ДВС-синдром
может проявляться всеобщей кровоточивостью
или кровоточивостью в пределах раны.
1.
Клинические проявления в первой фазе,
как правило,отсутствуют.
Может наблюдаться гиперемия кожных
покровов с цианозом, мраморность рисунка,
озноб, беспокойство больной. Её можно
заподозрить при появлении начальных
признаков геморрагического шока.
2.
В фазе гипокоагуляиии без генерализованной
активации фибринолиза наблюдается
усиление кровотечения из половых путей,
с раневых поверхностей, петехиальные
высыпания на коже, носовые кровотечения.
Изливающаяся кровь содержит рыхлые
сгустки, которые быстро лизируются.
3.
В следующих фазах проявляется картина
полного несвертывания крови: выделение
жидкой несвертывающейся крови; гематомы
в местах инъекций; генерализованная
кровоточивость мест инъекций; возможны
желудочные, носовые, почечные
кровотечения; гематурия; геморрагические
выпоты в серозных полостях; кровотечение
из ран мягких тканей родовых путей, не
останавливающееся при наложении швов.
При операциях наблюдается кровотечение
из мест разрезов, диффузное пропитывание
кровью стенки матки, труб, яичников,
тазовой клетчатки. Этим симптомам могут
сопутствовать симптомы тяжелой
дыхательной, почечной, печеночной
недостаточности, нарушения мозгового
кровообращения.
Продолжительность
клинических проявлений ДВС-синдрома
может достигать 7-9 ч и более. Чем
раньше начато лечение, тем легче
предотвратить тяжелую форму
ДВС-синдрома.
Органы-мишени
при ДВС-синдроме:
1.
Легкое – шоковое легкое – возникает
интерстициальный отек или инфаркт
легкого, снижение парциального давления
О2
и
рСО2,
появляются признаки легочной
недостаточности с возникновением
одышки, цианоза.
2.
Почки – ОПН – наблюдается снижение
диуреза, вплоть до анурии; в моче
появляется белок, цилиндры, эритроциты;
увеличение креатинина, мочевины и
остаточного азота (несколько позже).
3.
Печень – паренхиматозная желтуха, которая
резко ухудшает течение ДВС-синдрома.
4.
ЖКТ – возникает очаговая дистрофия
слизистой оболочки, микротромбоз и
стаз сосудов, появляются язвы и эрозии
ЖКТ, и, как следствие, кровотечение,
парез кишечника, интоксикация продуктами
аутолиза.
5.
ЦНС – церебральные нарушения в коре
головного мозга (головная боль,
головокружения, судороги, инсульт,
признаки менингизма).
6.
Надпочечники – ОНПН – коллапс, понос,
обезвоживание, изнурение.
7.
Гипофиз – возникает недостаточность
функции гипофиза.
Лабороторная
диагностика ДВС-синдрома.
Фаза
гиперкоагуляции:
1.
Количество тромбоцитов (N
– 175– 425х10 9/л)
– > 500х10 9/л
2.
Время свертывания крови (N
– 5-10 мин.) – менее 5 мин.
3.
Спонтанный лизис сгустка – нет.
4.
Тромбиновое время – менее 24 сек.
5.
Протромбиновый индекс – более 110 % (N
– 95-105 %).
6.
Активированное частичное (парциальное)
тромбопластическое время – менее 30 сек.
(N
– 35-45 сек.).
7.
Этаноловый и протаминсульфатный тесты
– положительные (++).
8.
Фибриноген A
(N
– 2-4 г/л) – более 5 г/л.
9.
Спонтанный фибринолиз (N
– 10-20 %) – менее 10 %.
Фаза
гипокоагуляиии без генерализованного
фибпинолиза:
1.
Количество тромбоцитов-менее 120х10 9/л
2.
Время свертывания крови – 5-12 мин.
3.
Спонтанный лизис сгустка – нет.
4.
Тромбиновое время – более 60 сек.
5.
Этаноловый и протаминсульфатный тесты
– положительные (+).
Фаза
гипокоагуляиии с генерализованным
фибуинолизом:
1.
Количество тромбоцитов – менее 100х10 9/л
2.
Время свертывания крови – более 12 мин.
3.
Спонтанный лизис сгустка – быстрый.
4.
Тромбиновое время – более 100 сек.
5.
Этаноловый и протаминсульфатный тесты
– отрицательные (-).
Фаза
полное несвертывание крови:
1.
Количество тромбоцитов – менее 60х10 9/л
2.
Время свертывания крови – более 60 мин.
3.
Спонтанный лизис сгустка – сгусток не
образуется.
4.
Тромбиновое время – более 180 сек.
5.
Протромбиновый индекс – менее 80 % .
6.
Активированное частичное (парциальное)
тромбопластическое время – более 50 сек.
7.
Этаноловый и протаминсульфатный тесты
– отрицательные.
8.
Фибриноген А – менее 1 г/л.
9.
Спонтанный фибринолиз – более20 %.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб211Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
- #
Источник
Беременные женщины считаются одной из самых уязвимых категорий пациентов, которые подвержены не только инфекционным и респираторным болезням, но и различным нарушениям в работе внутренних органов. У беременных могут наблюдаться осложнения со стороны нервной, сосудистой и пищеварительной систем, а также эндокринные расстройства, развивающиеся на фоне изменения гормонального фона. Негативные изменения могут возникать и в системе кроветворения, а также гемостазе – биологической системе, обеспечивающей жизнедеятельность организма, поддерживающей жидкое состояние крови и способствующей быстрому восстановлению кожных покровов и слизистых после повреждения.
ДВС-синдром в акушерстве
Довольно распространенной патологией гемостаза во время беременности является ДВС-синдром. Это процесс активного вымывания тромбопластина (внешнего стимулятора процесса коагуляции) из тканей и органов, который приводит к нарушению свертываемости крови. В медицинской практике такое состояние получило название «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Синдром опасен бессимптомным течением и стремительным развитием системной коагулопатии, поэтому все беременные должны наблюдаться у гинеколога или акушера-гинеколога по месту жительства в течение всего срока беременности.
Почему возникают расстройства гемостаза во время беременности?
Незначительные расстройства гемостаза, сопровождающими признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут объясняться физиологическими процессами, протекающими в организме женщины во время беременности, но в подавляющем большинстве случаев (более 94%) подобная симптоматика является результатом определенных патологий.
Гибель плода
Одной из причин, вызывающих острый ДВС-синдром на любом сроке гестации, является внутриутробная гибель плода и замирание беременности. Это может произойти по ряду причин, но самыми распространенными из них являются:
- прием матерью токсичных препаратов и сильнодействующих лекарств;
- эмболия околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в легочные артерии и их ветви);
- предлежание или отслойка плаценты;
- острая алкогольная или наркотическая интоксикация плода;
- опухоли наружного клеточного слоя плаценты (трофобласта).
Одна из причин патологии — гибель плода
Замирание беременности может случиться на любом сроке, но синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется только через 4-6 недель после антенатальной гибели плода. Патология осложняется острой интоксикацией и высоким риском попадания токсичных продуктов в системный кровоток, что может привести к развитию сепсиса и воспалению костного мозга.
Определить замершую беременность на раннем сроке можно только при помощи ультразвукового исследования, а также анализа крови на уровень хорионического гонадотропина, который будет существенно ниже гестационной нормы. После 20-22 недель заподозрить гибель плода можно по отсутствию шевелений и сердцебиения.
Ультразвуковое исследование
Важно! ДВС-синдром 4 степени может привести к смерти женщины, поэтому при любых признаках, указывающих на возможное прерывание беременности, необходимо сразу обращаться в отделение патологии беременности при районном родильном доме.
Гестоз и начальные признаки преэклампсии
Гестоз («поздний токсикоз») – самая распространенная патология беременных, с которой сталкиваются практически 60% женщин. Гестоз имеет три основных признака, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии:
- стабильное повышение кровяного давления при слабом ответе на проводимую медикаментозную коррекцию;
- обнаружение белка или его следов в моче;
- отеки на лице и конечностях, чаще всего имеющие генерализованную форму.
Высокое давление при беременности
Женщины с диагностированным гестозом должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, так как прогрессирующие формы патологии могут стать причиной развития преэклампсии – нарушения мозгового кровообращения на фоне позднего токсикоза второй половины беременности. Еще одна опасность гестоза – повреждение клеток эндотелия (однослойных плоских клеток, покрывающих поверхность сердечной полости, лимфатических и кровеносных сосудов). Если целостность эндотелия нарушена, может развиться ДВС-синдром, требующий пристального наблюдения и своевременного оказания неотложной помощи.
Симптомы гестоза при беременности
Другие причины
Причины возникновения ДВС-синдрома могут иметь инфекционное происхождение. Заражение амниотических вод, затяжные бактериальные инфекции внутренних органов у матери, повышающие риск попадания бактерий и их токсинов в кровяное русло – все это может вызвать нарушение свертываемости и системную коагулопатию, поэтому важно вовремя лечить любые болезни инфекционной природы и выполнять все назначения врача. Некоторые женщины отказываются от приема антибиотиков, полагая, что могут причинить вред будущему ребенку, но уже давно доказано, что последствия использования противомикробных лекарств гораздо легче по сравнению с возможными осложнениями, если инфекция попадет к плоду.
У 90% детей нет симптоматики после рождения при внутриутробном заражении
Другими причинами острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания могут быть:
- хирургические операции, выполненные во время беременности с переливанием крови или плазмы (риск увеличивается, если для переливания использовалась кровь, не совместимая по группе или резус-факторов);
- повреждение клеток эритроцитарной или тромбоцитарной массы;
- длительные маточные кровотечения, приводящие к развитию геморрагического шока;
- разрыв матки;
- атония мышц матки (снижение мышечного тонуса);
- медицинский массаж матки.
Маточное кровотечение
Инфекционные болезни, ожоги, травмы кожного покрова, шоковые состояния различного генеза, патологии плаценты также могут стать причиной коагулопатии, поэтому беременной важно вовремя проходить назначенные врачом обследования и сдавать необходимые анализы.
Симптомы: когда нужно обращаться к врачу?
Опасность ДВС-синдрома заключается в его практически бессимптомном течении. В большинстве случаев определить патологию можно только после лабораторной диагностики, которая сможет определить гематологические нарушения (изменения химических показателей крови). При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 3 и 4 степени у женщины могут появляться специфические симптомы, главным из которых является геморрагическая сыпь. Она имеет вид небольшого розового или светло-красного пятна, локализуется на поверхности эпидермиса и появляется в результате разрыва мелких кровеносных сосудов и кровоизлияния под кожу.
Свертывание крови, вытекающей из полости матки
К другим признакам, которые могут указывать на необходимость обращения за медицинской помощью, относятся:
- частые кровотечения из носа при отсутствии травм и иных повреждений;
- кровоточивость десен (при условии, что женщина не страдает воспалительными заболеваниями пародонта и периодонта, а также гингивитом);
- кровоподтеки, образующиеся на различных частях тела без воздействия каких-либо повреждающих факторов;
- маточные кровотечения и кровомазанье;
- плохое заживление ран;
- выделение крови в местах введения инъекций.
Кровотечение из носа
Женщина также может чувствовать постоянную слабость, у нее нарушается работоспособность, появляется повышенная сонливость. При частых кровотечениях отмечаются постоянные головные боли, головокружение, чувство сдавливания в височной и затылочной зоне. Все эти признаки являются поводом для проведения диагностических мероприятий, поэтому при их возникновении следует сразу обратиться к врачу, ведущему беременность.
Органы-мишени при ДВС-синдроме
Симптомы патологии в зависимости от стадии
Всего выделяют 4 стадии ДВС-синдрома, каждая из которых имеет свои клинические особенности. Для более точной диагностики и определения патогенеза имеющихся нарушений врачу необходимо собрать полный анамнез и провести лабораторную диагностику.
Таблица. Стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и их признаки.
Стадия/фаза | Чем характеризуется? |
---|---|
Первая | Признаки нарушения метаболических процессов и реакций, снижение объема крови. |
Вторая | Полиорганное повреждение микроциркуляции органов, имеющих паренхимы – функционально-активные клетки эпителиального слоя. |
Третья | Парез кишечника, нарушения в работе сердца, печени, почек, легочной системы. Снижение уровня калия в крови, постепенно развитие гипопротеинемии. |
Четвертая | Кровоизлияния в жизненно важные органы. |
Важно! Тромбогеморрагический синдром 4 степени может привести к массивному внутреннему кровотечению и смерти женщины, поэтому при необходимости стационарного лечения отказываться от госпитализации не стоит.
Анализ крови из пальца
Лечение: принципы терапии, используемые препараты
Основным фактором терапии ДВС-синдрома является устранение спровоцировавших его причины. Если коагулопатия возникла на фоне внутриутробной гибели плода, женщине назначается кюретаж/вакуумная аспирация (в зависимости от срока беременности). Выбор метода зависит от общего состояния женщины, стадии имеющихся нарушений и других факторов. Для искусственного стимулирования родовой деятельности внутривенно вводится «Окситоцин», вызывающий маточные сокращения и родовые схватки. После извлечения плода из матки женщине назначается курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов («Метронидазол», «Ципролет», «Тетрациклин»), а также гематологический контроль в течение 6 месяцев.
«Метронидазол»
При гестозе показан прием препаратов для нормализации кровяного давления. Препаратом выбора во время беременности является «Допегит» (аналог – «Метилдопа»). Это стимулятор центральных адренорецепторов, обладающий выраженным терапевтическим эффектом при эссенциальной и вторичной гипертензии, включая гипертоническую болезнь беременных. Терапевтической дозой считается 250 мг, которые нужно принимать 2-3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.
«Метилдопа»
Для борьбы с отеками могут применяться травяные сборы, например, «Бруснивер». Это диуретик растительного происхождения, в состав которого входят плоды шиповника, череда, зверобой и брусничный лист. Сбор оказывает мягкое мочегонное действие и помогает справиться отеками легкой тяжести. Принимать его нужно 2 раза в день в течение 2-3 недель (на стакан кипятка заваривать один пакетик сбора).
При тяжелых отеках врач может назначить «Фуросемид». Это достаточно токсичный диуретик, поэтому принимать его без назначения врача нельзя. Для нормализации работы почек и мочевыводящих путей во время беременности применяется «Канефрон» — антисептик растительного происхождения в форме драже и раствора.
«Канефрон»
Первая помощь при ДВС-синдроме
В качестве неотложной помощи при остром синдроме диссеминированного свертывание показано внутривенное введение «Гепарина». Его можно вводить струйно или использовать для инфузионного вливания (при помощи капельницы). Начальная доза составляет 5000 МЕ. Поддерживающая терапия предполагает использование инфузомата. Дозировка – 1000-2000 МЕ/час.
Инфузионное вливание препарата
Для нормализации состояния терапия может дополняться ингибиторами протеаз («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»), но использовать средства данной группы можно только по назначению врача.
«Контрикал», «Гордокс»
Родоразрешение у женщин с синдромом ДВС и его признаками требует создания специализированных условий, адаптированных к быстрому оказанию реанимационной помощи, поэтому на роды такие женщины направляются в роддома, оснащенные необходимой аппаратурой. Для профилактики подобных осложнений будущим мамам необходимо вести активный образ жизни, соблюдать питьевой режим, избегать физических и эмоциональных перегрузок и вовремя проходить необходимые обследования.
Видео — ДВС
Источник