Двс синдром лечение по стадиям

Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыхательной функции легких, коррекции метаболических нарушений.

В I стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) применять гепарин по 100—400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3—6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор. Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определенными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан и т. д.): их можно вводить 1 раз в сутки без значительных колебаний времени свертывания.

Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежезамороженной плазмы (СЗП) — в I стадии достаточно инфузии 200— 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введенный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1—0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и IХа в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.

Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется применение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назначают: внутривенно курантил 10—20 мг в сутки, папаверин 3—5 мг/кг (в сутки), компламин 10—20 мг/кг в сутки.

Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10— 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводить струйно. В последнее время в практику терапии входит препарат антитромбина III — кубернин. В первые сутки назначают 1500—2000 ЕД, затем 2—3 дня 1000 ЕД, 500 ЕД и 500 ЕД соответственно.

В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол — 1000—2000 Атр ЕД/кг массы тела). При развитии кровотечений СЗП вводится в суточной дозе 1,5 — 2 л, в этом случае выполняя заместительную роль – возмещая дефицит факторов, истощающихся в ходе ДВС-синдрома. Очень эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фХIII.

При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток сама может вызвать развитие ДВС-синдрома.

Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 10 в 9 степени/л вместе с контрикалом.

Использование аминокапроновой кислоты для лечения ДВС-синдрома противопоказано из-за ее способности провоцировать ДВС-синдром. Ее можно использовать только для проведения локального гемостаза. По тем же причинам нельзя вводить и фибриноген, т. к. последний «подкармливает» ДВС-синдром (З. С. Баркаган, 1988).

Одним из наиболее перспективных и безопасных методов лечения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоцитов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибринолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других соединений, обуславливающих развитие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70—90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.

В дальнейшем после стабилизации свертывания на протяжении 1—3 суток продолжают введение СЗП по 400—500 мл под коагулологическим контролем. С целью нормализации системы свертывания и подавления синтеза биологически активных веществ целесообразно назначение аспизола не менее 1,5 г в сутки.

Ниже мы приводим таблицу основных препаратов, применяемых при лечении ДВС-синдрома:

Таблица 1

Препараты, применяемые в лечении ДВС-синдрома

Препарат	Механизм действия	Дозировка и разведение	Способ введения
Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, антистреплаза	Тромболитики, катализируют образование плазмина из плазминогена; показаны при массивных тромбоэмболических осложнениях. Альтеплаза – активатор тканевого плазминогена	Нагрузочная доза, затем — поддерживающая (см. лечение ТЭЛА); Антистреплаза – в/в 30 ЕД однократно.	В/в с предшествующим введением 400-600 мл СЗП и 5-10 тыс. ЕД гепарина
Гепарин	Мощный антикоагулянт прямого действия, в 100-1000 раз повышает активность AT-III, вместе с ним ингибирует фIIа, фIХа, фХа, фХIа, отчасти – фVIIа, фХIIа; обладает неферментативной фибринолитической активностью, ингибитор активации системы комплемента по классическому пути	В I стадии ДВС – до 30-40 тыс. ЕД в сут.; во II стации вместе со СЗП 2,5 тыс. ЕД; в III стадии – противопоказан	П/к по 2,5-5 тыс. ЕД или через дозатор 1-1,5 тыс Ед/ч
Фраксипарин	Обладает аналогичным действием, но оказывает более длительный и независимый от AT-III терапевтический эффект, ингибирует в основном фХа	С профилактической целью 0,3 мл за 2-4 ч до операции, затем – 1 раз в сутки	П/к
Реополиглюкин	Увеличивает ОЦК на 140%, образует мономолекулярный слой на эндотелии и форменных элементах крови, снижает электростатическое притяжение, снижает агрегационную способность тромбоцитов, вязкость крови, инактивирует фибрин путем преципитации, усиливает фибринолитическую активность крови. При применении в конце беременности значительно усиливает кровоток в плаценте.	Показан только в I стадии ДВС; До 10 мл/кг (200-400) мл	Монотерапия или в сочетании с гепарином в/в капельно с переходом на п/к введение гепарина
Аспирин	Ингибирует простагландин-синтетазу, необратимо нарушает синтез тромбоксана и обратимо – простациклина, ингибирует реакцию высвобождения, снижает адгезию тромбоцитов, эффект развивается в течение 6-10 суток	Профилактические дозы – 60 мг/сут, лечебные – 375-500 мг через 36-48 ч; прием прекращается за 6-10 дней до родов	Per os, в/в
Гидроксиэти- лированный крахмал (рефортан, стабизол)	Нормализует реологические свойства крови и микроциркуляцию – снижает вязкость крови и агрегацию. Объемный эффект – 100%; практически не проникает через стенку сосудов; показан в I, II стадиях ДВС	До 10 мл/кг в сут	В/в
Курантил	Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, тормозит тромбообразование, обладает сосудорасширяющим эффектом, иммуностимулирующим действием; устраняет гипоксию плода за счет усиления плацентарного кровотока, нормализации венозного оттока; нормализует КОС. Показан в I стадии ДВС-синдрома и стадии выздоровления	Таб. по 25 или 75 мг; Внутривенно капельно 2 мл 0,5% р-ра на 200 мл физ р-ра	Per os; В/в
Трентал	Уменьшает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие, снижает вязкость крови (применяется в I стадии ДВС-синдрома)	100 мг в 100 мл физ. р-ра	В/в
1) Трасилол 2) Контрикал 3) Гордокс	Ингибиторы протеаз широкого спектра действия, плазмина, ф Хагемана, кининов и др., показаны в стадии гипокоагуляции, при активации фибринолиза	1) 500 тыс-1 млн КИЕ 2) 20-120 тыс. АТрЕ 3) 200-800 тыс. ЕД	В/в одномоментно, затем капельно
Трансамча	Ингибирует активатор плазмина и плазминогена (в III стадии ДВС-синдрома)	10-15 мг на кг массы тела	В/в
Кубернин HS	Лиофилизированный препарат AT-III	100-АТ-III (%) на кг массы тела
Свежезамо-роженная, плазма (СЗП)	Замещает недостаточность всех компонентов коагуляционного звена гемостаза, AT-III	5 мл/кг в I стадии; 10-15 мл/кг во II стадии; 1,5-2 л в сут. в III стадии	В/в
Эритроцитар- ная масса	Восполняет объем циркулирующих эритроцитов, показана при Нb< 70-80 г/л, Нt25%	300-1000 мл	В/в
Альбумин	Содержит антиплазмин, поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровеносном русле	5, 10, 20% раствор по 100-400 мл	В/в
Криопреци- питат	Замещает недостаточность фактора VIII, фибриногена, фибронектина	200-600 ЕД	В/в
Тромбин	Способствует быстрому образованию сгустка	125-200 ЕД	Местно
Викасол	Участвует в синтезе печеночных факторов (фII, фVII, фХ, фIХ)	1% р-р 1-5 мл	В/в, в/м
1) Адроксон 2) Дицинон	Обладают капилляропротекторным действием	1) 1-5 мл 0,025% 2) 12,5% (250-1000 мг)	В/в или местно
Преднизолон, Гидрокортизон	Протекторное действие на клеточные мембраны за счет подавления активности фосфолипазы А2	До 600 мг в сут До 3 г в сут	В/в В/в дробно

Читайте также: Синдром луи бар у детей

Основным лечением ДВС-синдрома после удаления запускающего момента является заместительная терапия (СЗП, тромбомасса, концентраты AT-III) и гепаринотерапия в низких дозах. Для остановки массивного тромбообразования гепарин в низких дозах рекомендуется использовать, если при применении симптоматической терапии или без нее ДВС-синдром продолжает развиваться в течение более 6 часов. Противопоказанием является угроза выраженной кровоточивости!

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или сокращенно ДВС-синдром – заболевание, связанное с нарушением образования тромбов из-за истощения соответствующих компонентов в составе крови. В числе дополнительных симптомов заболевания – склонность к кровотечениям, тромбозам и нарушению микроциркуляции крови во внутренних органах, что приводит к их дисфункции и истощению.

Причины

Заболевание носит вторичный характер и неизменно является следствием патологии процесса гемостаза. В числе причин, вызывающих появление явных симптомов, отмечают:

осложнения инфекционных и воспалительных заболеваний;
обильные кровотечения;
последствия длительного шокового состояния;
внутрисосудистый гемолиз, вызванный переливанием пациенту несоответствующей группы крови;
длительное лечение препаратами, повышающими вязкость и скорость свертывания крови;
осложнения в родах – ручное отделение плаценты, эмболия (попадание в легкие) околоплодных вод у новорожденного;
осложнения онкологических заболеваний.

В группу риска по данному заболеванию входят пациенты с низким содержанием в крови антитромбина III, лица преклонного возраста, пациенты с эритроцитозом и хроническими патологиями: пиелонефритом, сахарным диабетом и т.д.

Симптомы

В числе признаков ДВС-синдрома выделяют:

быстрое сворачивание крови даже при небольших порезах или травмах;
многочисленные наружные и внутренние кровотечения;
образование тромбов в кровеносных сосудах;
кровотечения в легких, желудке или в носу;
появление на коже кровоподтеков и синяков;
падение артериального давления;
быстрая утомляемость, общее ухудшение состояния организма;
появление хрипов и посторонних звуков в легких при дыхании.

Осложнения

ДВС-синдром
При отсутствии своевременного лечения и дополнительного воздействия негативных факторов у пациента могут наступить:

интоксикация организма;
тромбогеморрагии;
печеночно-почечная недостаточность;
гемморагический шок;
появление признаков вторичных кровотечений.

В трети осложненных случаев ДВС-синдром становится причиной летального исхода.

Формы и стадии

В настоящее время приняты следующие критерии ДВС-синдрома:

острая форма – возникает вследствие сепсиса, переливания крови, травмы или оперативного вмешательства. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток;
подострая форма – длится несколько недель, развивается на фоне аутоиммунных и хронических инфекционных заболеваний;
хроническая форма – может наблюдаться в течение нескольких лет, вызвана сложными сердечными заболеваниями, патологиями сосудов, легких или почек, а также сахарным диабетом;
рецидивирующая форма – возникает после завершения курса лечения, может иметь различную остроту течения;
молниеносная форма – развивается в течение нескольких минут, связана преимущественно с осложненными родами;
латентная (скрытая) форма – имеет смазанные признаки, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента и анамнеза основного заболевания, где имеются отметки о быстрой свертываемости крови. Точно определить ДВС-синдром врач-гематолог может по результатам следующих лабораторных исследований:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови на предмет содержания маркеров внутрисосудистого свертывания крови;
коагулограмма;
иммуноферментный анализ.

Лечение

Справиться с последствиями заболевания позволяют:

курс, направленный на устранение основного провоцирующего фактора или заболевания, которое стало причиной повышенной свертываемости крови;
переливание плазмы (трансфузионная терапия);
инъекции солевых растворов;
курс полиглюкина и раствора альбумина;
внутривенное введение гепарина.

Клинические рекомендации при ДВС-симптоме зависят от возраста, общего состояния пациента и основного диагноза, ставшего причиной гемолитических нарушений.

Меры профилактики

Исключить развитие заболевания позволяют:

своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, обладающих способностью влиять на показатели свертываемости крови;
контроль гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме;
меры по снижению травматичности, выбор в пользу малоинвазивных методов оперативного вмешательства.

Вопросы и ответы

Как лечить ДВС-синдром?

Курс лечения при ДВС-синдроме разрабатывается в индивидуальном порядке с учетом возраста пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, общего состояния организма. В качестве основной меры может быть выбран медикаментозный курс для устранения основного заболевания, инъекции разжижающих кровь препаратов, переливание плазмы и т.д.

Чем опасен ДВС-синдром?

В числе осложнений при ДВС-синдроме – геморрагический шок, симптомы тяжелой интоксикации организма, образование многочисленных тромбов и нарушение проводящей способности сосудов, выраженная почечно-печеночная недостаточность. Говорить об успешном излечении заболевания можно только при условии раннего обращения к врачу и своевременного начала лечебного курса.

Что может стать причиной ДВС-синдрома?

Нарушения процесса свертываемости крови вызывает несколько внутренних и внешних факторов. Это могут быть хронические заболевания, травмы и обильное кровотечение, прием препаратов, способствующих повышению свертываемости крови, сложные роды, последствия развития в организме онкологического заболевания. Точную причину можно назвать только на основании результатов диагностики.

Источник

.¦Dç¤WS]Àå5;}smÒë88g¡§/ôôÊsd”átÏÐ#ïÿÆÑ©x ¸nâ!ñ
Á.úòT}pÉn!O;Fe0NÐÂP²4hÆÉB³&¬äðÈùPÚÌEâ¯ ¨©0UÌ}sÕçKLyU.fý”Íu¶y$QËe!¦]}+td8¼%HF»×íÍÊçÎtÍÐ2ëª æ¥Õ Ï÷ãÒ¾”¨=ù&¼ÌDÝ 6oUò. ¡êÂÇ&ÝÛDñ7=ÑvwÓ1x+ëªIXWÁô$-ÜÊéì=~øaÏrNíBp%”½×¾°û>@mÚÃá’Í÷T##z&´+4»¸ôÇN?9Uå0¸5SÑâþFÈÚðÉkÍ{Ë{;LWOJ¬øsEGÈ¸lÙknTH÷(§vã0ÒwcQ&ÜÙ¢Û©95I°EÀºrèD5 IÈ-ÙÊ¼m,9!HP¡ÀYhxïûOCH¢ôíkÇçÝAk8§ÆZdä
Ò¢zäW[±IJ_ª,Ë ÃÓÈj7QYrvO8ëèQ@Ö¬ô¢51¾£3t1vZ·Q{DE¨³>f DÅ”ØdP
la[±À”B½TûUJ4ÐP0ôÜ20+ eE¾¨u;ÙQím^¸&+C ðÇúk·ÄÞ³!pùuÍgÕùµærFfÍ}kì6!¼NÍ=Öu^LÌs®Rùã5RZk.Q±²5HZDïc&ÛöÙ1ïNbö)æÜæ;¨ÉÚ¡¢¬Vl2¶e5(Êºh”«É!¯
R¼lÆ-Å¥~Ó¯)k³ÇkÃr2-J®SþW« ùÄ-ZÿfMø0Êã9ôì:¶b3ÏdA©SíWÐ»ÑoíÇÉIì¬uXö¸7®o·ØÌç¡Ì6Ì¾Sm>Î0% ¥µ@z¹J.·Ã:h’Yi2°Ôiv¨E5Lc ¡è@ PÆÕélhqst’ûå^Q,ôoFÅE4Dq« {Þàmùn®Øâ[DgÄ®õUÚ£ ¢ÀÕN¬¼ÚñvúQN>ìQªÈd ÿ¨½r)Iðõ9åÙfr/MùBG©;ÈØÄÏ =`@k8hÚ°«ò¡ÌÜ)ãYÏôÉnQ¸üi,é*½G®Ã
ÙåÜddsªíÇB*UÜ9Ì6«íº# ¤ç;EãéjÆÑ¹³K
å×ZÜ,?RÑ®Ð)GY¨±²ÂÁ¹â¥È[ d”ÌY7Ç´j9#¾¼ {M»`åÊl*ÿ9ÃúL¹V]ñWÍ¬ä±fË³FÖ¼l )4x{-)2¤aÎUÉ3;W ¥Ú{s,{#ØÇ³ÝQ}Uy;Ìt0ôDQ*ÀµóÜP¼ûöIõý*+B¨´¶~ñ¹µÿèw_ß
nz` Ã¬VÙ¨ß8M¥ôzº`³
lé
¨¦ÆÀ«ªiúÃï«5JÞí½DÝ©#8Ì¢¸ÍØ£Ò
önâ
¦è*åpqdi÷FQëò+’E[ÅºÔüc=»¨ôTSÍIÿí’A”KnêÈ°GAg/},]FÈIÓoÝÐcÜJÚÖut wòHJ©Iõ¨lÖy5,VC3Ù«Ièîí¯åwËÆy·)ÌX.=ý-ée´j÷ÁE>ãb§Nó°$º ªq[©úUù¤~`¹3Õ}k-dûU´kô¨^¤¯8ãýS 6÷ö*é#íÜdÁ²2®Û#R:Ø*÷;ä3b_u29W ·Â’ã®ìN ^Iu;ð%JG|]ÿÇÇµB Ò¡C±!c¥4í(@zGÆj¬ß^q3ÍÀ YÍDäÒaP ¦~l;»^gdUÁ-Há3d½Õ© Ì;zðïBr
Ú#@8£¼Kð»;ñÁ%^i¸ó-lÚÉZ3^jOäP_ÜÔn/óo¬1T19±&ázÖ¼E¼çD¨¢zòÉÑ§÷ØqÞ¿rÎ@zäÞ>ûãí×0YÖp¼å6³E4c
ÒjRÒµ¥+6ûY¥V’&$ÉETGT«Qîn¶õ¥3’nW@W×XNnÑoWDÊ5 ºFLhìj@¼KO±Îeý¢jý¬ïNÃN?Ã.
J¹Puñ®Æ?Ëk½§jôû¯kH÷úMÈ£gG¹£Ã {îC!1ÁIm®ñZ»É¸ÓÌ’Ï§¯×GU?þÇç_>=|ýõü_ú°sú-2äa·Hô:|tîóRä¾àÌAÓ¦b+UÙ#?Õ dáwÎ¢×¨ÂóÊ~ÿüAJ&;1²ë{ª]{;â}£ºEc8TJ=w@$ñîÎØè·+{÷¼à`Ú5Ô¿·¦ Æ¬Ý u3ÇCal¼ÓÈÔ9ÅAQI+X&8îêÐ[¢ògMè2XØ_Ìêô{ó&ðÈ!{ÍÌ¤°ç±Ú¯³ýçÞ
¤S o6É^A¢WÞUmCå?PýÛä×ZtjLtL¾Et`ä=¢Cn
0ë³¨4U$ttÞzB&çÈ& H°ÂªýD²»-¸/°í}s
ôXÆ5lkóã.hE µËu’*pèÕ-ú¥ÔÝåP×ú¥ôKÌñu oÐ/8òýÂËOÉÚ,Y’±ÃÓ¥½°O©Ð½¹ùµÌ7õÚ/iÊx3yá«î?GÖñVcI)d§hx¹’)EÙQ9sßb£Jª4é”#A0ÈµÅ’â^]N+ÃËX”¥}ØòX¥é°âåÄÀÄOÜá÷Uá qU0]Þ|òï]êY½¬;ªÌ³pÁNx°±&-¡Ðë5TÏEÓ$Zu#Ù=z:M4u_ZCxùK¦qÆólÝüêæ³AÖÕ>Q°(o^s°CöøNQ³ä«$vGàb9HÛu¸ 5bÇ×NE¼]ÙXFp(f{k-kû½1″¼¯ªÀËß{Cøè(àB’¨ÙW@gÀí¢7¸¥í&R¡’kñ³rb¦ÃÖÈfIú~6Ù,-drhÍÄÝÀ³2XÖûl½Íõ%Ù±¾xQjýºÃÖ µ {f¹Sñ¸Ìð2¸?f-ú|½^BAShpò¸äÉ°Öäßú>½Ô ` dXà±¦G>«s·+I#q
Üx=H¼ÊzýJoHqgz¬!D&SÜµ»òè
â.õO819B;×«Ãn«ûZ¿Boq^ÏÒ)oæ>H’ªÞe .ãë÷} {.%%Ø1 w¤Qõ”MD³:MÁ¢^EÌïIÄW#±ÿ¦µ±%LÓËìrÓ`æª#tR~v_¸¡È¡ù=bÃ©Ü:SA,[1Cí òÝxÿWGÚ+&¥Ñ8³¸Áïx*:ÀÂ!½÷$pCü´àÖïVOy9³I:´õ!5K:ìcqîX¶Ø»#·±¾ÎRB!*toJ9Â#üpÎÛl:áVZË'”êÆÁ
¤asÁ>,ËvòþÜzðíðÐÒEÞÎèÆ²yÜ©PIÜä×Zt|LtÒLòMÙÑ¡ c,¶çºaR^TsË7:*{U29#´8¨ në!vêá¯þ¿}ûòA?üòíó®°zá>¬sÛ|^SQ=*r©Å}ÿë·]Z=°#B¡5íRéCáRÙß×X,¼Ìà°¼¨ÑdÝ°õ-»©Ñ½Wh!H*Ñ¼&¹[ïá6″OY:r{¯×ØõôDõhjÔ¾V:ø¥I;N²¹[ÐuælûÓÐáÕDz]#ÊÅ-ÏVNá«q5Îæi^!ç!3d½iwa4ÝVËÎÝg£EîÊèr0(íàlRT¿Å¿J¡4ÚbæZªnHª:+õ©wHM7zEuPðûwÌe LÉñNNÌ×bf°:õ¯ÞÓ«¼x(½}Úy«âfläØ!ìºû¿y¨Øn>êàÿ§>
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
[ 21 0 R]
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
27 0 obj
>
stream
x½]K·¾Ð£`{ù&;X03;8VNF#+>ÄJÍ!ÿ>|³d³9c!0ÙmÉªõfûñôËëO?~øáõðôôxz}ýðÃß?þíðýãûÏÿüËãûÿþóãã·>ýôó×>ÿüøÝþúê¾úýÇûøËñx8?_ç÷oßqÐ«ZÌáý?ìS¿ûÃ§¿}CÂ¯küõwoß|ÿîðÕ_ïÿðöÍÕRü×Û7zûÆÑ®ÉÙOèõF®ß:~}ýüí}½|þüöUÍ-õæ¼§ÄÎBßº%~sùúù@?Ù².75õ|vTã£¶ûË2â>ÏG?Z*ZUùâ¾& â#êêþl?}TX,k!ô¹ZIµ)º¬hYU
(bÜbÔ5iDf%ª¹ËdC*ëºXT2ùìD¸¶¢OÏQ~²,ºN°HEn¯«áã`wq¼ChB&/^6À,½xyä}¦`4²2µn/¼a!c!ÓËzËÀ[§óÇ)uäOG§ð/²ÏÃ0BPSÿó ÁÇÞá·ývÄé))Ëk äáGË ø® ¬§¨¿éÇÅ ã+Íã’=óÀîýn^BÎáA»*1K]«NXbW£_,x21Ç¯¸·È;Ý¼üg/¯t¯EªM4ps± a7)-4,N; ´¤6_yýH´RÀUxRIBñy»Á$[´F{óHNieÏP÷i8òC’ÌªPº ìïÄ²K~ªÏS»|jx±8^Ô&?3¥;1ÛÛkæmÄbØ]#oa40°D8?X[ÏG~®QmB·×ÚpMÏqM;Ý8ò®¡ ¿´ÑÂè¾dNÈí=6Ü6S
SIµð²yo°9Iú³(² î^SÚó¨f+.µ8@Mxï

þÌ7ä¥ô~ö, æ+{]OÉ!1ñçs¦èÝÞsLàÒ0/L£ýî©sÁ¼bfÑâ%wìÂl¸þìYÅI¿²æQÉzR@ºe1ÂaåÍ5Rê¡À84óïVéø³Ãð¹Ä¢|Yï
ÚàÈ[,(°D¯³§ò#¹¢~VÛ ½EJðãeO-@j Ð&dG=ë4º¾Í²K]HËZ.ï!yñã¸4òR¼Å%ð¹KÄKFvNuÔm^{AB$?!Ð`¤’.QëÏ)»æyÎ3TH(ì¿3Z£gM`J²Ø=ªüOÙªv·ØäHº |ÂTRæLå&T¶°Ë§¾´J7ÙÛHz#$ï%¡5¾öudÞ~°ójÐíAÒÏ1gtÍ`ÈËÏhÄ ÞÕ¼
¿Ð¨EB^¬_èríÞ1tp12ÜdÃ±¥sZÊF#+½KK·h)4aNÒOþZ°-?TÎH:ä0~ÑEdµC«¯Õ’ç¬ÄcÝÂ©§C(º
Dçòí}òÜ¼àÓu4Ðá4fákÍi¡
[áñK÷2¨D¸He -çÒZÒúýLßE0ò,¢ sÅ´f±Itâà:EiX±´så}Tw|°ZÝ²K ärhï¾dñËP];U ùéÄYÔ*¥*:ÒÁÌïÓ|³!¤.°SÚ©Ó-Q·¨ËñIAÅïByêÐÿlUWReå °rÙB@ Çøe%}ÉZÝ]r4vMHÖUà
äf³z+!ÂmÜëÔåbá® Îk±ðçäÄÍ¿ÄäFÔrcu{M-jçr¬©;#D8òÔ¢ 9&O²Æ9ee½jÀÙò@Sï³2 ä¨è M#rG¸Ì¸»~#o° AõÅGàs¸¢ìJôäIcÙúehê8!O£°£Ñ:°i3 3ëÕ Ùá§Ù;ÀÊsrS-$Ö)HÕ³»N0y$ðÈØÈÀ#èÔnÙú¦¾ì9SgÙmÓí]·%dN -ë] 8ò eèSÅ¾ #îÊ9)¾H¾½õV
s©N¡l°rW
GÞ”4á¶Ó×í!/!¼g`{y¤@ó3 Ùr
ªàG7±C¯1©$6rókÖì9õr
A1Ï:é¤Sâj7²ia2M/ê¾Ã
FÞ4á¯9¬VáèT¦/öat:hbO¿öÜå¥$©rºÒVyçÐçð0%ôi3ÁÅ>_ýîExªîúSwW”OG¨+$kt)ì×aP?´®¤ÆjPØ=ºýK8âë²jèµj5ÉæØ¨å8_ç¸«k±Ïì%Û$¼B ~QÃ ë:£ò*}Èh%:¨Jusw3S+¡ñ$]Àî¸ª¼Ô®éñ¤ËÓä8(E.)lj6TP¦sB8ÚZÃ/xJôV^ZäH’¥3’c”!iÄV3y¥,x2`x âÒ¡c,É~dQ3R(Ò¸f2c[ãóÖ
0$T]+ìëÆ^MÇ·ÞÅêÏxn6öàº{GÁû&±J9nÕ>ªdêébXïê5ét+ò¥è/Ý
Cu}²ÓöLPÄ§b®Ìåwdá« yÅ÷Î._SØÌews¢Åíìv®ÔÃ
_Ì]6y’Dª]©»8F9=#RèùLÀÑ»ðqs-;çª.Ut;ÁÈ[Ø&¼Ñå*ÖmcruG´Ì+U|¡7ï*åZ!«ÄAÌô½¼ÛÓß9ù5*âÍ5X1WÝÜn%5§¤
þ)”lIûaòuÊ®sgãsil.|nçCFÞrÐ»iìµj0¦*kY%WBóxÖ±ö§9ê~ÍéÒ~±yý2nëÙ;MA[-
zuÕ·UC`¾D2YK&l[-°æîIàß,0ò`¡ QÝ9yñ16eOÎAèCVÚ$®,p*:ãs$¡)iÑ±{E£¾k MÏFTxÉª77ÏTµPºIzê¥J.4ÚW9®Í mFq¡¼IÛm³¹Öbîª%§.R#]I¨yÙÒùÆv·
!¦²Önr¸sqæ2í÷0ð¦+½Õý”°O²04û|ÿ7¶rä¸åTÇ(ÁÕ&hS«Ò±x)G#§ÌÒñöGõ³PSxåB»¾¾-¶ÅÉv¾%YMA’º¾
¹§o$5$ºM¤P6d~õ-~ovX¯I´q3¸mR3gÐ³-=R-ëaXÕFðø^sv3ç -y4w¡ú
ªP”¡a¯þS¥ä×`V{Ä´3NÉ¤ÜXÌ±¸ öCgàïÏáçNhÃTîÜQ¾Í(ÿú$zç³ª(Ëº~ùøöÍ¿é=þñÃÏï>þüðçï¾ªÞ°,iwkð³~ÿîë!^aIeÔêw®®lÑÄ>÷dGSÊÎÂÝµC9Ó!!5æ+åª¦¹Ã=f»wV1:Õ0)]|M,ë±Nïôo{ùcÈ3æczóà·C¬é0+C!Y4-´ãË;×c7.EÓ¯·E¶À«üTwO¾Y§Ûöòc*g!e]]
_à¹û’ºYn*ùu
ÃàH»pI`ÄmÚõ¨n«pÉã:y/¤t©¨¯í¢XOQE’ÐUõ6_ìwoÖTãMóÞuuÕç*ú/p_FwÊ½( ÑºCêY`èÚ£WxS°z
l©-¡ÿÞLÖ?iÝ!C²z(¼L,¼¿¶HKç¥tÖ>Wôæµî6õÄP×Âð5NF@¨¶j®¦¶ËéÙ,)¸{íXNu;á¥ªm¶dÕàh8X«D,gÜ,± tFU`¹¶hh¢ÚÕzVHmtÛðìÕ(Ù{H¯Á®y¾]&]¾Åß¸¡ÁÕ«H©¹²Wÿæuýj°îXN£¥êTBìè§?|Þ &¿ÆÐÒ]Ä²*-pÍíâÕðJ{ïÂk8¬kU³S}õGÚ8ÜF³cÄCîtE+Haî¤R
BJyAVw¾ø»02YòÅ¼cºù7@P%a¸¸ÊJWïÈ/Ý{.I¤Ëõrz #1EÏgD-±@1 $I¥®= &$»VÛã²gädÏmJ°&½NXú
G¥Ô(C}ÕåàVîÆK¶¿¥KI´n÷èáEÐHÁ¯T¨Ø÷2Êô°iXOÑ/W 8ÃhEïKÑðð”¯²Ã4ä÷?#ðÂÑ ½”yÜö÷ÏWÆ4TÚ¦çÖºgÉjÐXáõ,Iõb: C¥ã¢Býh¦SqNÍÂ¤@Ò0Yªàqã$;Ü Î³>$uçµNj+£RoÄ:ÐãÞ¼½ûzL=k¹²eNÜ;ïYõÂ¢3*#=kÃ§kBwådÙK¥Èz.{l öT*å«Dñ+¦Ø^B/kÍ^>õv1>ß17%bTï3&S/°6ñ¥¢ê*¤º§MZü¹x:X±wBfÏà¡
áôC9~.&c£b°éZTF1ùª4)íÜT7×-Z¥bªAyáÅH=UºZÜÐ©^¢M@WêÚ9©ªÃ7ýÞ¨Óz0Fl¢±BN]Ê´o4q¯Ì*Â Î/ º G7tò9ñs»¸>qb?(¯¾/üÀ5ZÝy)À²s#0xr® nXêJÀ-Ö¤d$aü· °ë3S/; 9[Á`JF.«ÿ!ÕÀPj¾»ÀDTèEUüpr’cÂìæ&¦ÆVª ùà,¨KßNÎÚJMdùá»Q[ÞÄ8íÕPR~g ù
ÐÓ0õiHÉB²qÃ*LÔSÕE3¿ù¡SeÙ±ó2#ÄtÆÃsí O÷âÆ>ÎÜ£ÉäÎQÀ”áÖbiðB´
C³kiækàY¼Â©ÞE%t¯_”9o$ _ÑTS!RÅgÇêP{e+énÃª-Y z`±Ò|;GÒe¯ÅÕ×e#ÙètÕ
-µërÞI>ï¢º[á¨f¤Ò¨=U3tU íÕéõð£uö|)j¨ësLëL)|ç¡jAÝ~ùYíÚ¤ö(,q0ÃÇ6bu3â£Ýö¢ÝÊaAA÷l;Çó¬syk¦äÙ3Û-òh=þ]£ÊºvÞpkf#u¢^ >ÔuÏl¸ÿïB’u³S¶l[4 ù«Ý²»ø fÇØ¦§t¨U: “c.ìÜó B¹
fÃ}e$uÙÏÖfüÌöÑSBv¾U§³ø¼ð~ðî½ñ¢$ð³jÓÒí³o+øç#þýË8u¸m¿n@5»~Þ»5PFÕ§d¨@M7¬q}*5ÎMÌ¡R5;zLÕu`½CCË2>%s/^Ù”°Yæu4Ü±Ç7åÌº£Dq5ò¼½×ÿî)A!N*ä¶¨ÐðÿÆfé*$fËÄ®l7Úô”ï¤æáNf1óÔåu¸ÖÈ©UÊÀNSí´3¬bÌ Î{QHç.È18·gm$RKlnû)oÃï·¬6Sq±·EÐgU±B«Éê ¿w¡ Ï-LKý »jQp1l z70^{Éü¿×1öfv:
íQ
PÂÌÎ{pÍú:wj¸¯N©Óø*#’4dÈêm[ámÉI]ìèµéÂÑ°m=Ç3″ü*¶éô¢]&Ì²ò)7¾önCÙn«gû÷v°Mclòn¿m½«-¢1uÿ%«Î
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xÅ]K9r¾Ð¨Ëâ#I&FUîõ.¼À£õEØÏaGë±|ð¿7ß>2«%1¨»*3HãùEýöúëüøÃÓÃÃÛë/øO;}xûþó?þúöýÿüãÓÛ?üéç_>~ùùó/o¿ÿïÿâ?úçOÿöé×Ëåt{÷xº½ýêí3?ÙÅêÓû_¿â’æþã§M-’cõ²ÞÿÝ=õûïÅvúé¿^¿b§â¯6ýúû×¯>¼9}÷×Óû?¾~õä(þçëWÿúú§MÉ¹E¤×{ãôô§ÇÓÛÁ¢n¿|ùü÷ñº?þÖEÆVf8nçéU-ëÎDOoÿì§ø§Ç?¼;±·ÿòñNo>ýrþË÷ßærÑeáénÓ-¹øðæÿFkÆáõY³¨
ÓcÔiFI I
:IÎ5HóÃúvYý?L¨«ûÿÉý,.gÿ±1y(;Sç+[&Ã°ÑYçÜå«¦$çP;PltB9è-pD·Ñærñð¤cÈß?»cNÏÈ@u½>>^7ë¿¾mý^_ëk¢©^ãHá3~9óðÐ»dþõç4C÷¹¨3NÛv¶.§éÖ±¬$ÒóÎçõÅ
¥Ù.xÍÈ¨Ä*ÏÀ²w³ý×9ZXÔÚkMî§V&zÃÜËó!óWï0³ÍlN¦3’µh¥L§aTÆ8ÜÆÌ¨má+Ðt¿FÄ¬fµpµ[yÄqùÌmáE$H¥¤äÌ6ÝÔÏ68[e2iB^4M~°ÁÎµ](»09òáÍ25 ¬ÃW7ÊÔfp>7naÆÝjåãÅÀM1&*dÞ-s C©½¦ l Ï;¿ôV¦-¯«ø³”_*²Ïí´4Ò§kþIÂ9Hä!ÓMRôtAJKPbbegÃEWå”5Rçr÷ðA{wwÔ÷ÜWÖÇu]$ÑG¤(IÒ1o
«æ*YÊ3çÀx7Ö¾6AAH$¶´1ï.=@+gU”=a£?h’Ê6#Wöl+ûhøx66Î¤ïrà¸>£-^`ÂÜhá²¯»ø£6dnEðiÄÂ×HuQÊÎ¸à!Õ%d]Nè#ÏgÃôluÉ¼§¥.¶xslðFða¬#mgÖQg$4$¼J´D$âN®y6ð3·î3÷Ácú×á%~½À¬Ñ&ªq]a
Nù6°¨lsE«H¡
FbPØ7Me¦¤Â¼Z©’§.pKÂ¶ÊB`öÃ¹Â-ý×LjºAWÑÔÔ¬ÒîECÊ%ÎïÚ.Ââ,Ût§î{6ÝNäëÅmz`°Ùý]1ÇQÈ1}[/lÞ~mSÜ·V/ Þ¢1Ïj¢²@îjtáÒBÏRlb&GÂ@_à4oðMIJW½&]Àª91E/tn¿Ûõ!RêeÑÒ²Å®
¡¬0$Þ
¼OA’l4$³ÅlÈöU]Ð»>Bt}Á§¡aÙML ©9o¼!4w
=çâÛ²m
oùâlQÎ§±ñðq¦Ìiá{6IÌò>&ü®vmRÔ%%@²`Ó¬·GJ6¦¥¸Û¥WVâE·B ëÜ!ã+T.A²øluòÄè ¯ÀÇ |1ÑCFEaFÖL}.m;Ó Ø`Ï¤ ç³R°1ÊÍTÜêEg|×J¾£ºR/XlwTWvs7iï¤ÒKÕ¼fÞG¥gà”êÍ
$¶në ÖÆýè¤ßô=kè{Þ =Â ²¦T=Â;õ²±¨í¤¬7|§_?½~õã?õ8Í´qF3OÐÆñÅlÍuÃ ¶h^Ç8ëTLã×

Источник