Фармакотерапия болевого синдрома у детей
ATX-код: N02AA01
Формы выпуска:
– раствор для приема внутрь (не зарегистрирован в РФ),
– таблетки короткого (быстрого) действия (не зарегистрирован в РФ),
– таблетки морфина пролонгированного высвобождения (длительного действия) (зарегистрированы в РФ для детей в возрасте с 7 лет, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]).
– капсулы с гранулами морфина (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой) (зарегистрированы в РФ для детей с весом более 20 кг, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]).
– раствор для инъекций морфина в ампулах (зарегистрирован в РФ для пациентов детского возраста от 0 до 18 лет).
Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома.
С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т.к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия, шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.
Дозы: Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиаты (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). Дальнейшее лечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается).
Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7 – 14 сут) дозу можно уменьшать на 10 – 20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10 – 20% в неделю.
Нарушение функции почек: легкое (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20 – 50 мл/мин или суточный клиренс креатинина (СКК) примерно 150 – 300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 10 – 20 мл/мин или СКК 300 – 700 мкмоль/л) – дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ < 10 мл/мин или СКК > 700 мкмоль/л) – дозу снижают на 50% или переводят на другой опиоидный анальгетик, который в меньшей степени выводится почками (фентанил); усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичность.
Нарушение функции печени: не назначать или снизить дозу, т.к. можно вызвать кому.
Побочные эффекты:
– частые – тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз;
– нечастые – угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение;
– редкие – синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок.
Примечания:
– Морфин подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о опиоидных средствах 1961 г.
– Препараты морфина пролонгированного действия нельзя измельчать или разжевывать, ребенок должен быть в состоянии проглотить целую таблетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества (в РФ зарегистрирован как морфин в капсулах, капсулу можно раскрывать и смешивать гранулы с водой).
– П/к инъекции не делают пациентам с отеками.
– При непрерывной в/в инфузии для разбавления используют 5% или 10% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида.
Источник
Фармакотерапия персистирующей боли
у детей и подростков
при оказании паллиативной помощи
в стационарных и амбулаторно-поликлинических уСловиях
Клинические рекомендации
Москва 2014
УДК
ББК
Ф
, , Поляков персистирующей боли у детей и подростков при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения
М:…….. 2014. – …с.
ISBN /////////////////
В клинических рекомендациях приведены правила фармакотерапии болевого синдрома у детей и подростков с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (2012г.) и Ассоциации детской паллиативной медицины (2013г.).
Клинические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, врачей общей практики, врачей онкологов, врачей гематологов, врачей терапевтов.
Учреждения-разработчики: Федеральный научно-клинический центр детской онкологии и гематологии им. Д. Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Российской академии медицинских наук; Московский центр паллиативной помощи детям ГУЗ НПЦ медицинской помощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы, Благотворительный фонд развития паллиативной помощи детям.
Авторы: к. м.н., доцент , д. м.н. , академик РАМН, проф. , д. м.н., проф. , академик РАМН, проф. ,
Рецензенты: ?
Ответственный за издание: ?
ISBN //////////////////////////// ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр |
Введение |
Глава 1. Фармакотерапия боли у детей. |
1.1.Ненаркотические аналгетики 1.2.Наркотические аналгетики 1.2.1. Морфин 1.2.2. Гидроморфон 1.2.3. Фентанил 1.3. Адъювантные аналгетики 1.4. Подходы к ведению боли у отдельных категорий пациентов Глава 2. Клинические примеры расчета эквианалгетических доз наркотических аналгетиков. |
ВВЕДЕНИЕ
Болевой синдром представляет собой самую распространенную проблему у «паллиативных» пациентов в терминальной стадии, принося страдания более чем в 60% случаев и ухудшая качество жизни, как больного, так и членов его семьи [1-4]. При этом более 90% детей могут быть успешно обезболены при условии наличия квалифицированного медицинского персонала, современного арсенала лекарственных средств и оборудования. Знания в области патофизиологии и клинических проявлений различных видов боли определяют правильное назначение лечения и его эффективность [5,6].
В России, как и во многих странах постсоветского пространства, наблюдается недостаток квалифицированных медицинских кадров, подготовленных для проведения эффективного обезболивания у детей и оказания им паллиативной помощи. Следовательно, существует недопонимание особенностей болевого синдрома у детей, его оценки и купирования. Кроме того, часто медицинские работники не знают, какие формы и дозы наркотических аналгетиков следует назначать в той или иной ситуации, особенно на дому. Нет клинических рекомендаций и стандартов ведения хронического болевого синдрома у детей. Как результат – в обществе боль рассматривается как неотъемлемая часть болезни и страданий в конце жизни, а важность и возможность эффективного обезболивания недооценивается или игнорируется [6].
В 1998 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые опубликовала алгоритм обезболивания у детей в виде «трехступенчатой» лестницы, предполагающей переход от ненаркотических аналгетиков к слабым опиатам, а потом и к сильным, для лечения болевого синдрома слабой, средней и сильной интенсивности, соответственно [7]. В 2012 году ВОЗ разработала новые рекомендации по ведению персистирующей боли у детей, согласно которым сильные наркотические аналгетики должны назначаться незамедлительно при неэффективности препаратов первой ступени [8]. В 2013 году Ассоциация детской паллиативной медицины (Association of Pediatric Palliative Care, APPM), Международная организация паллиативной помощи детям (International Children’s Palliative Care Net, ICPCN), Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC) и Американская ассоциация паллиативной медицины (AAPM) одобрили новый алгоритм обезболивания ВОЗ для детей и рекомендуют его для использования в практической деятельности.
Рекомендации ВОЗ 2012 года представляют собой серию руководств для клиницистов, фармацевтов и организаторов здравоохранения по оценке боли, клиническому применению аналгетиков, включая наркотические и адъюванты, предлагают рассмотреть кадровый потенциал и финансовые источники, имеющиеся в системе здравоохранения каждой страны, для обеспечения эффективного обезболивания у детей [7].
В детской практике в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2012 года морфин короткого действия является основным препаратом для быстрого подбора оптимальной дозы обезболивания при болях умеренной и сильной интенсивности, а так же для купирования прорывных болей [8]. С 2012 года ВОЗ так же не рекомендует использование кодеина и трамадола у детей в связи с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов в детском организме [8]. Использование «детских» форм морфина короткого действия для приема внутрь позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу и улучшить качество жизни ребенка, избегая инъекций морфина, которые необходимо делать каждые 4-6 часов для поддержания «обезболивающей» концентрации препарата в крови [8, 9]. Потом ребенок может быть переведен на «неинвазивные» препараты пролонгированного действия (пластыри или таблетки). На фоне приема пролонгированных препаратов, морфин короткого действия используется для быстрого купирования «прорывных» болей.
Из всех сильных наркотических анальгетиков, по данным ВОЗ, Ассоциации детской паллиативной медицины и других авторитетных профессиональных сообществ, морфин для приема внутрь (суспензия, таблетки, капли) является наиболее эффективным и безопасным средством у детей разных возрастных категорий, в том числе и при использовании на дому [8, 9].
Предлагаемые Вашему вниманию рекомендации включают информацию для специалистов, работающих с болью у «паллиативных пациентов» детского и подросткового возраста, по клиническому назначению и нормативному регулированию обезболивающих лекарственных средств.
ГЛАВА 1
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Общие принципы обезболивания у детей предполагают установление патофизиологии боли; использование фармакологических и нефармакологических методов обезболивания; регулярную оценку боли и ответа на лечение в динамике; воздействие на все компоненты «общей» боли.
Основные принципы ведения ноцицептивных и нейропатических болей были сформулированы ВОЗ в 1986 и представлены в виде «обезболивающей лестницы», где в качестве основной терапии предлагалось использовать ненаркотические и наркотические аналгетики, а также препараты-адъюванты и нефармакологические методы как важное дополнение к основному лечению, позволяющее достичь лучшего контроля над болью (рис.1). В 1998 и 2012 г. г. ВОЗ предложила рекомендации по особенностям использования обезболивающих у детей. В зависимости от выраженности болевого синдрома назначаются аналгетики, предусмотренные той или иной ступенью «обезболивающей лестницы». При этом не обязательно последовательно следовать от одной ступени к другой: пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных наркотических аналгетиках.
Следует помнить, что существуют наркотические аналгетики, которые не назначаются в паллиативной медицине для ведения болевого синдрома: мепередин (промедол), пропоксифен, пентазоцин, буторфанол. Кроме того, смешанные агонисты-антагонисты (пентазоцин, буторфанол, налбуфин и дезоцин) не назначаются, если больной уже принимает чистые агонисты (кодеин, гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин, оксикодон).
Правильное использование нужного аналгетика способно облегчить болевые ощущения у детей в большинстве случаев. Главные принципы использования аналгетиков в детской паллиативной помощи: «Через рот», «По часам», «Индивидуальный подход к ребенку», «По восходящей». Кроме того, необходимо назначать аналгетики с учетом патофизиологии боли. Ноцицептивная боль может отвечать как на ненаркотические, так и на наркотические аналгетики, нейропатическая боль – на аналгетики и адъюванты, таламическая боль, напротив, плохо отвечает на аналгетики и адъюванты.
В основе ведения болевого синдрома у детей лежит использование «лестницы обезболивания ВОЗ». Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., «детская» лестница состоит из 2-х ступеней:
Ступень 1 (легкая боль): Ненаркотические аналгетики +/- адъювант;
Ступень 2 (умеренная и сильная боль): Сильные наркотические аналгетики + ненаркотические аналгетики+/- адъювант.
Принцип «по восходящей»: лечение начинается с ненаркотических аналгетиков 1-ой ступени, и если они не эффективны, то переходят (или добавляют) препараты 2-ой ступени – сильные наркотические аналгетики. Если стартовая доза сильных наркотических аналгетиков неэффективна – ее увеличивают до достижения адекватного обезболивания. В отличие от парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, сильные наркотические аналгетики, являющиеся чистыми агонистами опиодных рецепторов, не имеют «потолочных», т. е. максимальных разовых иди суточных доз. Это позволяет увеличивать их дозу до тех пор, пока не будет достигнут контроль над болью или, что крайне редко, не разовьется токсическое действие лекарства, требующее его замены (ротации) на альтернативный препарат из этой же категории.
Принцип «по часам»: лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости. Дозы лекарственных препаратов, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 |
Подпишитесь на рассылку:
Проекты по теме:
Источник
Актуальность. Оптимальный (т.е. наиболее рациональный) подход в лечении боли предусматривает применение медикаментозной терапии (с/без немедикаментозными методами обезболивания) в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом лекарственных средств (анальгетиков и ко-анальгетиков), что осуществимо только при соблюдении основных (базовых) принципов фармакотерапии боли. Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ
(World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
1 → помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов в большинстве случаев уменьшается;
2 → избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты);
3 → помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков;
4 → при отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств;
5 → не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие;
6 → во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В РАЗРАБОТКЕ ПЛАНА ТЕРАПИИ БОЛИ:
1 → лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания); во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков;
2 → принцип индивидуализированного подхода: обезболивающее лекарственное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента; в связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга; в случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром; еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой илиумеренной боли; известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и др. мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения;
3 → принцип «лестницы» (или ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, которые позволяют определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство; следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае — кодеину) по активности; разнообразные вспомогательные препараты, т.н. адъюванты или ко-анальгетики (антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики, антигистаминные препараты, местнообезболивающие лекарственные средства, в ряде случаев и кортикостероиды) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, причем ко-анальгетики ! могут применяться на любой стадии;
3.1. общие принципы медикаментозного лечения боли в рамках принципа «лестницы»:
применяется единая тактика лечения острых и хронических болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности; последняя устанавливается врачом по простой шкале:
подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бунренорфин, пиритрамид, промедол, просидел, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС);
3.1.1. слабый болевой синдром (или 1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков т.н. периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).
3.1.2. при умеренной боли (или 2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия;
3.1.3. истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС; при этом онотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться; в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома; продолжительность назначения и дозы наркотических средств. приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 №681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома;
такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции; максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассмотрено ниже.
3.2. следует отметить, что в отношении купирования приступа мигрени (мигренозной цефалгии) соблюдение принципа «лестницы» необязательно; современная точа зрения (основанная на доказательных исследованиях) такова, что более удобным для клинического применения является стратифицированный подход в купировании приступа мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002); в основе стратифицированного подхода к терапии приступа мигрени лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты;
4 → принцип своевременности введения: интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственные средства длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы;
5 → принцип адекватности способа введения: предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Источник