Фибрилляция предсердий и острый коронарный синдром
МА (мерцательная аритмия) является частым осложнением острого коронарного синдрома и встречается, по разным данным, у 5-26% больных, и обычно считается маркером плохого прогноза (Wong, 2003, Lehto, 2005). Наиболее часто МА регистрируется спустя 24 ч от развития ОКС (острого коронарного синдрома). В исследовании Euroheart ACS survey МА была зарегистрирована у 2, 7 % больных моложе 55 лет (с одинаковой частотой у мужчин и женщин), у 5, 4% мужчин и 4, 3% женщин от 55 до 64 лет, у 8, 4% мужчин и 7, 0% женщин от 65 до 74 лет, у 11, 6% больных от 75 до 84 лет (одинаково у лиц обоих полов) и 15, 6% мужчин и 9, 2% женщин 85 лет и старше [Rosengren, 2006] .
R. R. Liberthson и соавт. [Liberthson, 2006] наблюдали 917 больных с ОИМ, которым проводилось мониторирование ЭКГ. Значимые предсердные тахикаритмии были зарегистрированы у 104 больных (11%). У 67 из них была МА, у 29 – ТП и у 33 – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Эти эпизоды были единичными у 79 больных и повторяющимися у 25. У 90% больных они отмечались уже в первые 4 дня ОИМ.
Предпосылки к развитию МА при ОКС
Причины МА, возникающей во время во время ОКС, многообразны. Патологоанатомические исследования показали, что ФП развивающаяся во время острого инфаркта миокарда, чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла. Развитие МА у больных с ОКС связывают с такими факторами, как атеросклероз артерии, ишемия или инфаркт предсердий, кровоснабжающей предсердия, растяжение предсердия из-за перегрузки объемом, возрастание уровня катехоламинов и метаболические нарушения, поражение клапанов сердца. По некоторым данным, частота ее развития меньше при использовании тромболитической терапии (ТЛТ).
Эпистенокардитический перикардит является важным фактором, способствующим развитию МА при ОИМ. По данным K. Sakata и соавт. [Sakata, 1997], МА в первые 24 часа ОКС чаще (до 67%) развивается у больных с поражением проксимального отдела правой коронарной артерии, у них же более часто регистрируется повышение давления в правом предсердии.
Нами проанализированы данные коронароангиографии 214 больных с ОИМ (острый инфаркт миокарда): 120 ИМ нижней локализации и 94 передней. У 7 из них (3%) МА развилась в первые 3 ч от появления болевого синдрома. У всех 7 больных был ИМ нижней стенки ЛЖ, и все они имели окклюзию огибающей артерии проксимальнее отхождения от нее артерии, кровоснабжающей ЛП. У 5 больных эта окклюзия была острой и являлась причиной нижнего ИМ, у 2 других больных окклюзия была старой, и причиной ОИМ явилась острая окклюзия правой коронарной артерии, которая также имела многочисленные коллатерали с ранее окклюзированной левой огибающей артерией. У всех семи больных была снижена перфузия артерии АВ узла. Наоборот, ранняя МА не была отмечена ни у одного из 18 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии дистального отдела левой огибающей артерии, и ни у одного из 5 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии проксимального отдела левой огибающей артерии, если перфузия артерии АВ узла не была снижена. Раннего развития МА также не было ни у одного из 90 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии правой коронарной артерии, в т. ч. у 12 больных с окклюзией проксимальнее артерии синусового узла, но без одновременной окклюзии левой огибающей артерии.
У больных с МА, развившейся более чем через 24 ч от ОКС, чаще выявляется расширение полости левого предсердия и увеличение давления заклинивания легочной артерии, митральная регургитация вследствие дисфункции или разрыва папиллярных мышц, снижение ФВ ЛП, а также психогенные, нервно-рефлекторные воздействия, выброс в кровь катехоламинов, расстройства электролитного и кислотно-основного равновесия.
В регистре GRACE признаками, которые указывали на высокую вероятность развития пароксизма МА во время ОКС, были пожилой возраст, женский пол и АГ в анамнезе. Кроме того, низкое АД, высокая ЧСС, класс СН по Killip выше II, остановка сердца при поступлении в стационар и наличие признаков некроза миокарда, имели высокую предсказательную ценность в отношении пароксизмов МА.
По результатам исследования Cooperative Cardiovascular Project больные с МА были старше, большинство из них имели более тяжелый класс НК, более высокую ЧСС при поступлении в стационар, более низкое САД, чаще имели ИМ передней локализации, цереброваскулярную болезнь в анамнезе. Пол не оказывал значимого влияния на частоту развития МА.
Вполне ожидаемо, что в исследовании Euroheart ACS survey МА значительно более часто развивалась у больных, имевших ранее поражение клапанов сердца [Hasdai, 2003].
В. А. Шульман и соавт. [Шульман, 2005] проведено изучение предикторов возникновения фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда. В исследовании приняли участие 1048 больных ИМ в возрасте от 30 до 96 лет (средний возраст 63, 7±11, 2 лет). Частота выявления пароксизмов увеличивалась с возрастом. Достоверных различий между частотой развития МА у мужчин и у женщин выявлено не было. Не было выявлено достоверных различий в частоте развития пароксизмов МА в зависимости от локализации и глубины некроза в миокарде. Однако, в случаях сочетанного инфарцирования правого и левого желудочков частота развития пароксизмов МА составила 23, 1%, что достоверно чаще, чем при изолированных ИМ левого желудочка любой локализации (при передней локализации ИМ частота ПФП составила 12, 3%, при нижних ИМ – 15, 8%, циркулярных ИМ – 15, 0%, в случаях вновь появившейся ПБЛНПГ – 13, 3%). Эхокардиографические размеры ЛП также оказывали влияние на возникновение пароксизмов МА у больных ИМ. Так, средний переднезадний размер ЛП у больных без синусовым ритмом был равен 36, 35±0, 18 мм, в то время как у больных с пароксизмами МА – 38, 57±0, 54 мм (р<0, 001). Выявление выпота в перикарде по данным Эхо-КГ достоверно ассоциировалось с увеличением частоты ПФП у больных ИМ. Так, гидроперикард обнаружен у 10, 3% больных с ПФП, что достоверно превышало его частоту у больных без ФП (5, 4%) и больных с ХФП (7, 9%).
У 30 из 146 (20, 5%) больных в течение госпитального периода пароксизмы МА рецидивировали. Предикторами рецидивирующего течения аритмии были повторные ИМ и СН в анамнезе. Гидроперикард обнаружен у 6 из 30 (20%) больных с рецидивирующими пароксизмами МА, что достоверно превышало частоту выявления выпота в перикарде среди больных с однократным пароксизмом – у 9 из 116 (7, 8%) больных. При этом по частоте гидроперикарда больные с однократным пароксизмом достоверно не отличались от больных ИМ с синусовым ритмом (5, 4%) и больных с постоянной формой МА (7, 9%).
Таким образом, предикторами возникновения МА при ОКС являются возраст старше 70 лет, сочетанный ИМ правого и левого желудочков, увеличение размеров ЛП и наличие выпота в полости перикарда.
К. м. н. Донецкая О. П. , Гладкая Н. В. , Шульдешова Н. В. , Тулупова В. А.
Статья добавлена 8 сентября 2015 г.
Источник
Мерцательной аритмией или фибрилляцией предсердий (далее – МА) называют такое нарушение ритма сердца, которому свойственны хаотичное частое возбуждение, подергивание и сокращение предсердий, а также фибрилляция отдельных групп мышечных предсердных волокон.
Важно: частота сокращений предсердий при МА достигает отметок 350-600 ударов/60 секунд. Продолжительный приступ такого сбоя сердечного ритма (длящийся дольше 2 суток) значительно повышает риск тромбообразования и развития ишемического инсульта.
Постоянная форма мерцательной аритмии – тот фактор, который обуславливает стремительную прогрессию хронической недостаточности кровообращения.
Важно: по статистике, 30% клинических случаев, связанных с госпитализацией пациентов с аритмиями, приходятся именно на мерцательную аритмию. Степень распространенности МА прямо пропорциональна возрасту «пострадавших»: мерцание предсердий диагностируется у 1% больных, которым еще нет 60 лет, и у 6% пациентов, пересекших этот возрастной рубеж.
Почему возникает проблема
Причинами возникновения мерцательной аритмии служат как «местные» патологии миокарда, так и «посторонние» болезни. К примеру, МА часто сопровождает такие недуги:
- сердечные пороки ревматической природы;
- артериальную гипертензию (повышенное кровяное давление);
- инфаркт миокарда;
- патологические изменения в сердце воспалительно-инфекционного происхождения.
Важно: основными детерминантами МА служат пороки сердца. Со временем стеноз или недостаточность клапанов приводят к развитию кардиомиопатии (патологическим структурно-функциональным изменениям сердечной мышцы). Так, нормальные волокна утолщаются, увеличиваются в размерах, появляются проблемы с проводимостью импульсов.
Ишемическая болезнь сердца также обуславливает симптомы фибрилляции предсердий. Аритмия при ИБС развивается так же, как и в предыдущем случае, только здоровые волокна мышц замещаются не утолщенными, а некротизированными (отмершими) аналогами.
Кардиосклероз – разрастание рубцовой ткани вместо кардиомиоцитов – провокатор миокардитов (воспалительные сердечные патологии вирусного либо бактериального происхождения), которые также приводят к аритмии.
Различные формы фибрилляции предсердий часто становятся следствием тиреотоксикоза (нарушения работы щитовидки), интоксикации организма на фоне приема некоторых групп медикаментов (сердечных гликозидов, адреномиметиков) или злоупотребления алкоголем. Кроме этого, МА провоцируется стрессами и другими формами психоэмоциональных перегрузок, а также возникает на фоне дефицита калия.
К факторам риска того, что возникнет такое явление как фибрилляция предсердий, относят:
- принадлежность женскому полу;
- возраст (по статистике, МА чаще диагностируется у пациентов, пересекших 50-летний рубеж);
- избыточную массу тела (ожирение);
- сахарный диабет.
Приступы аритмии – проблема больных с нарушениями вегетативной регуляции деятельности сердца. Так, сбои в работе миокарда у таких людей обязательно «привязаны» к приемам пищи, могут возникнуть при каждой резкой смене положения тела, во время ночного сна. Все состояния, сопровождающиеся мощным выбросом в кровь гормонов норадреналина и адреналина (ощущение страха, усиленные физические нагрузки, активные психоэмоциональные переживания) также могут спровоцировать приступ МА.
Важно: медики обращают внимание на существование такого явления как идиопатическая мерцательная аритмия. Причины ее возникновения обычно остаются неустановленными даже после тщательной диагностики состояния организма больного.
Виды МА
Классификация фибрилляции предсердий может быть разной. Так, разновидности МА выделяют на основе этиологических (обуславливающих) факторов, клинического течения, а также электрофизиологических механизмов возникновения.
Так, основная классификация мерцательной аритмии включает персистирующую, хроническую (постоянную), пароксизмальную (преходящую) формы. Продолжительность приступа пароксизмальной МА – от 1 до 7 суток, а признаки хронической и персистирующей МА могут определяться и дольше 1 недели.
Виды мерцательной аритмии исходя из того как именно нарушаются функции миокарда:
- Мерцание.
- Трепетание предсердий.
При мерцании сокращаются только отдельные группы мышечных волокон, поэтому как таковая скоординированная работа предсердия не определяется. В атриовентрикулярном соединении сходится большое число электрических импульсов: некоторые остаются «на месте», другие расходятся по направлению желудочков, вследствие чего те функционируют с различным ритмом.
Исходя из частоты сокращения желудочков, специалисты выделяют такие формы мерцательной аритмии (единицы измерения – удары/минуту):
- тахисистолическая (от 90);
- нормосистолическая (60-90);
- брадисистолическая (менее 60).
Трепетание предсердий – разновидность аритмии, которой свойственны учащенные (200-400 уд/60 сек) сокращения таковых при условии сохранения согласованного «здорового» предсердного ритма.
Клиническая картина
У мерцательной аритмии симптомы обусловлены такими факторами:
- формами сбоя ритма сердца;
- состоянием миокарда;
- клапанным сердечным аппаратом.
Пациентами труднее всего переносится тахисистолическая форма МА. Признаки мерцательной аритмии этого типа:
- одышка даже при минимальной физической активности;
- загрудинные боли;
- тахикардия;
- покраснение (либо, наоборот, чрезмерная бледность) лица;
- ощущение дурноты, тошнота;
- организм плохо справляется с усиленными нагрузками (физическими, эмоциональными).
На начальных этапах мерцательной тахиаритмии ее симптомы возникают приступообразно (их продолжительность индивидуальна).
Пароксизмальная фибрилляция предсердий ощущается теми или иными больными по-разному. Так, некоторые пациенты узнают о существовании подобной проблемы только во время прохождения обследования. Для других «пострадавших» МА оборачивается следующими классическими симптомами:
- хаотичным сильным сердцебиением;
- гипергидрозом (чрезмерной потливостью);
- дрожью в теле;
- слабостью, снижением трудоспособности;
- появлением постоянного и при этом необоснованного чувства страха;
- полиурией (увеличенное образование мочи).
При тахисистолической форме мерцательной аритмии пациенты страдают от обморочных состояний, сталкиваются с постоянными головокружениями. Примечательно, что как только синусовый сердечный ритм восстанавливается, все описанные симптомы МА самостоятельно пропадают. «Опытные» больные, которые страдают МА, даже не замечают приступы сбоев в ритме сердца.
Во время комплексной диагностики фибрилляции предсердий при аускультации (прослушивании) работы миокарда врач определяет беспорядочные тона разнообразной громкости. Пульс пациентов с МА аритмичен.
Важно: тахисистолическая хроническая мерцательная аритмия часто становится причиной такой аномалии как дефицит пульса – патологическое явление, при котором ЧСС (частота сердечных сокращений) за минуту больше, чем число пульсовых волн за тот же временной промежуток. Такой патологический процесс обуславливается тем, что при МА выброс крови в аорту осуществляется не при каждом сокращении миокарда.
Брадисистолическая форма мерцательной аритмии «заявляет о себе» замедленным сильным сердцебиением, приступами загрудинных болей, шейные вены таких пациентов время от времени начинают пульсировать.
Важно: тревожный сигнал – резкий скачок (от 150 мм рт. ст.) либо снижение (менее 90 мм рт. ст.) кровяного давления. В первом случае возрастает риск развития ишемического инсульта, во втором существует значительная угроза сердечной недостаточности либо аритмогенного шока.
Независимо от причины мерцательной аритмии обычно симптомы этого патологического процесса тем ярче, чем выше ЧСС. Правда, в медицинской практике встречаются и случаи, когда, наоборот, пациент с пульсом 120-150 ударов в минуту чувствует себя гораздо лучше, чем «жертва» брадикардии.
Как обнаружить проблему
В большинстве клинических случаев МА определяется уже во время физикального обследования. Так, при пальпации периферического пульса устанавливается неупорядоченный ритм, напряжение и наполнение. Прослушивание сердца выявляет значительные колебания громкости, неритмичность тонов.
Для уточнения диагноза фибрилляция предсердий врач направляет больного на электрокардиографическое исследование. Как проявляется мерцательная аритмия на ЭКГ: отсутствуют зубцы Р, на их месте – предсердные волны; QRS расположены беспорядочно.
Такая диагностическая технология как суточное мониторирование ЭКГ помогает точно установить:
- форму МА;
- частоту пароксизмов, их «привязку» к физическим нагрузкам и другим изменениям состояния организма.
Изучение особенностей работы сердечной мышцы под нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) призваны выявить проявления мерцательной аритмии при ИБС.
Эхокардиография обнаруживает:
- наличие (отсутствие) тромбов внутри миокарда;
- размеры полостей сердца;
- признаки поражения мышцы;
- исследование позволяет оценить функции левого желудочка.
Важно: описанная комплексная диагностика мерцательной аритмии необходима для назначения антиаритмической, антитромботической терапии.
Дополнительное обследование больных с МА предполагает использование МРТ и МСКТ сердца.
Как бороться с проблемой
Независимо от причин, симптомов мерцательной аритмии сердца лечение включает решение таких медицинских задач:
- поддержание «здорового» синусового ритма;
- профилактика рецидива предсердной фибрилляции;
- контроль ЧСС;
- предотвращение осложнений (главное – ишемический инсульт как следствие сердечной недостаточности и тромбоэмболии).
Лекарственная терапия пациентов с диагнозом мерцательная аритмия предполагает применение:
- Новокаинамида (внутривенные инъекции, перорально).
- Амиодарона.
- Хинидина.
- Пропафенона.
- Варфарина.
Важно: лекарственное лечение фибрилляции сердца проводится подконтрольно, врач отслеживает изменения показателей АД, регулярно проводит электрокардиограмму.
Минимизировать симптомы МА (снять одышку, «усмирить» сердцебиение, купировать боль) позволяют Пропранолол, Дигоксин, Верапамил.
Важно: если симптомы мерцательной аритмии – это то, что стало следствием основного недуга, стоит направить усилия на устранение такового.
Негативный «отклик» сердца на применение тех или иных лекарственных средств – показание к такой процедуре как электрическая кардиоверсия (ЭК). Так, на область миокарда с целью восстановления здорового ритма наносят импульсный электрический разряд. Такие манипуляции демонстрируют хороший клинический эффект в 90% клинических случаев.
Так, ЭК проводится в плановом либо экстренном порядке с помощью дефибриллятора. Процедура осуществляется только в реанимации и под наркозом.
В 5% клинических случаев у тех пациентов, которые на постоянной основе не принимают антикоагулянты и антиагреганты, независимо от причины фибрилляции предсердий кардиоверсия вызывает тромбоэмболию.
Операция при мерцательной аритмии – неизбежная лечебная мера при отсутствии положительной динамики на фоне лечения лекарственными препаратами. Радиочастотная изоляция легочных вен – радикальное хирургическое лечение мерцательной аритмии.
Хроническая или персистирующая фибрилляция предсердий может стать показанием к проведению такой процедуры как РЧА сердца – «прижигания» (осуществляется при помощи специального электрода) атриовентрикулярного узла.
Многих пациентов, столкнувшихся с МА, интересует, можно ли бороться с ее симптомами с помощью народных рецептов. В качестве самостоятельной терапии таковые не используются. Как вспомогательная мера допускается использование успокоительных натуральных составов (в их основе может быть мята, боярышник, мелисса). Самолечение при МА – не выход, стоит обязательно поставить в известность кардиолога о намерении проводить подобную домашнюю терапию.
Возможные последствия
Основные осложнения мерцательной аритмии:
- Сердечная недостаточность.
- Тромбоэмболия.
Независимо от причин фибрилляции предсердий и спровоцированной МА сердечной недостаточности пациенты могут столкнуться с аритмогенным шоком.
Сочетание МА с митральным стенозом – фактор, обуславливающий закупорку левого атриовентрикулярного отверстия. Сердечная недостаточность, возникшая на этом фоне, – распространенная причина смертельных исходов.
Важно: каждый 6-ой ишемический инсульт, по статистике, является осложнением фибрилляции предсердий.
Профилактика и прогноз
С целью предотвращения развития МА следует своевременно осуществлять диагностику и проводить (при необходимости) лечение заболеваний, которые потенциально могут обуславливать сбои ритма.
Вторичная профилактика фибрилляции предсердий – отказ от стрессов и других форм психоэмоционального перенапряжения, исключение сигарет и спиртного, умеренные регулярные «продуманные» тренировки.
Чтобы избежать тромбоэмболических осложнений МА пациенты с соответствующим диагнозом должны на постоянной основе принимать антикоагулянты (предотвращают образование тромбов) и антиагреганты (разжижают кровь). Эффективность таких лекарств отслеживается ежемесячно (контроль МНО), при необходимости дозировка медикаментов корректируется лечащим врачом (во избежание кровотечений).
Причины мерцательной аритмии и ее осложнения – вот основные факторы, которые влияют на прогностическую оценку. МА, обусловленная тяжелыми поражениями миокарда, в короткие сроки может перерасти в сердечную недостаточность. Неблагоприятный прогноз у вызванной идиопатической фибрилляцией предсердий тромбоэмболии. Пациенты, страдающие МА, по статистике, умирают от различных патологий сердца в 1,7 чаще.
Если серьезные проблемы в работе миокарда (в частности, желудочков) отсутствуют, перспективы для больных более благоприятные. Правда, пациенты, на собственном опыте знающие, что такое мерцательная аритмия, могут сталкиваться с ухудшением качества жизни.
Примечательно, что идиопатическая форма заболевания на самочувствие больных особо не влияет – они хорошо переносят физическую нагрузку повышенной интенсивности, справляются с любой работой и, в целом, чувствуют себя уверенно.
Итак, зная о том, какие причины и симптомы у мерцательной аритмии, а также своевременно обратившись за помощью к опытному кардиологу, можно избежать ее негативных последствий и, в целом, улучшить качество собственной жизни.
Источник