Фибринозный плеврит код по мкб 10
Плеврит – воспаление листков плевры. Если заболевание сопровождается выпадением на поверхности плевры фибрина, оно называется сухой плеврит (код в МКБ № J94 – другие поражения плевры). Для экссудативного плеврита характерно образование плеврального выпота. Если плевральный выпот не классифицируется в других рубриках, плеврит имеет код по МКБ № J90. Диагностику плеврита в Юсуповской больнице проводят с помощью современной рентгенологической аппаратуры с высокими разрешающими способностями.
Для лечения плеврита пульмонологи назначают пациентам эффективные лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ. Они не обладают выраженными побочными эффектами. Схему ведения пациентов с тяжёлыми плевритами вырабатывают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории.
Причины плеврита
Плеврит возникает под воздействием инфекционных и неинфекционных факторов. Инфекционные плевриты вызывают следующие микроорганизмы:
- Возбудители бактериальной инфекции (пневмококки, стрептококки, стафилококки);
- Грибки;
- Простейшие;
- Микобактерии туберкулёза;
- Паразиты.
Неинфекционные плевриты являются осложнением или проявлением злокачественных опухолей лёгких и плевры, системных болезней (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, васкулитов), развиваются после оперативных вмешательств на органах грудной полости, травм грудной клетки, инфаркта миокарда. Плеврит выявляют у пациентов, страдающих острым панкреатитом, хронической почечной недостаточностью.
Симптомы плеврита у взрослых
Ведущим признаком сухого плеврита является боль в поражённой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. При осмотре пациента врачи выявляют отставание в дыхании одной половины грудной клетки. Во время аускультации выслушивается шум рения плевры. Он напоминает звук, который возникает при ходьбе по снегу в морозную погоду. Шум трения плевры может быть слышен на расстоянии. Рентгенологические признаки сухого плеврита специфичны:
- Высокое стояние купола диафрагмы со стороны поражение и его отставание при глубоком вдохе;
- Незначительное помутнение участка лёгкого, который прилегает к плевре;
- Ограничение подвижности нижнего легочного края.
Наиболее распространённый симптом экссудативного плеврита – одышка. Её тяжесть зависит от объёма плеврального выпота, скорости накопления жидкости и от того, возник ли он на фоне заболевания лёгких. Боль, вызванная плевритом, обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.
При физикальном обследовании врачи обнаруживают следующие признаки экссудативного плеврита:
- Ограничение дыхательных движений грудной клетки;
- «Каменную» тупость при перкуссии (выстукивании);
- Приглушение дыхания при аускультации (выслушивании фонендоскопом);
- Зону бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
Диагноз подтверждают при рентгенографии органов грудной клетки. Для того чтобы увидеть жидкость на обычном прямом рентгеновском снимке, её должно накопиться в плевральной полости не менее 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении пациента «лёжа на спине» жидкость движется по плевральному пространству, понижает прозрачность легочного поля на стороне поражения.
Рентгенологи проводят дифференциальную диагностику небольших выпотов с утолщением плевры. С этой целью выполняют рентгенограмму в положении лёжа. Уточняют диагноз с помощью ультразвукового исследования или рентгеновской компьютерной томографии. Оба последних диагностических метода используют для того чтобы отличить плевральную жидкость от злокачественного новообразования, плевральных бляшек, которые обычно возникают при абсцессе лёгких. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, наметить оптимальное место для выполнения плевральной пункции и биопсии.
Плевральную пункцию с аспирацией жидкости и биопсию в Юсуповской больнице выполняют всем пациентам с экссудативным плевритом. Это позволяет получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры. Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводят с помощью бактериоскопии мазка осадка экссудата, посева патологического материала на специальные среды, биологического метода.
Пульмонологи назначают и другие исследования, которые помогают в установлении диагноза:
- Повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления заболевания лёгких, лежащего в основе выпота;
- Компьютерную томографию лёгких;
- Изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии);
- Внутрикожные пробы с туберкулином;
- Серологические исследования на ревматоидные факторы.
Если с помощью этих методик не удаётся выявить причину экссудативного плеврита, проводят торакоскопию с помощью видеотехники. Она позволяет осмотреть плевру, выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию.
Парапневмонический плеврит
Причиной парапневмонического плеврита является бактериальное воспаление лёгких, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого. В плевральном выпоте определяют золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, пневмококк. Парапневмонический плеврит начинается остро, с подъёма температуры до высоких цифр. Выражен интоксикационный синдром.
Пациентов беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка. Правосторонний плеврит проявляется изменениями в правой половине грудной клетке, при левостороннем поражении плевры признаки заболевания локализуются слева. При рентгенологическом исследовании определяется наличие выпота в плевральной полости, чаще справа. В крови содержится большое количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов увеличена до 50 мм/ч. В экссудате содержатся полиморфноядерные лейкоциты.
Туберкулёзный плеврит
Туберкулёзный плеврит чаще диагностируют у молодых пациентов, которые контактировали с больным туберкулёзом. Заболевание начинается остро. Пациентов беспокоит непродуктивный кашель, плевральные боли, повышенная утомляемость. Температура при туберкулёзном плеврите повышается до субфебрильных цифр. У пациентов снижается масса тела. Развивается односторонний выпот небольшого или среднего объёма. У многих пациентов жидкость в плевральной полости самостоятельно рассасывается, но затем появляется вновь. В лёгких могут определяться туберкулёзные инфильтраты. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически, имеет код в МКБ 10 № A15.6.
Для диагностики туберкулёза проводят кожную туберкулиновую пробу, выполняют исследование плевральной жидкости, полученной во время диагностической пункции. В экссудате содержится 5г/л белка, более половины лейкоцитов – лимфоциты. При бактериоскопии бактерию Коха выявляют не более, чем в 10% случаев. Диагноз подтверждают с помощью биопсии плевры.
Плеврит при злокачественных новообразованиях лёгких
Наиболее частой причиной возникновения злокачественного плеврального выпота у курильщиков является опухоль лёгкого. Причиной экссудативного плеврита может быть лимфома. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раке молочной железы, яичников, желудочно-кишечного тракта. В 7% случаев первичная опухоль, по причине которой развился плеврит, остаётся неизвестной.
Течение опухолевых плевритов может быть быстрым, прогрессирующим и замедленным. При прогрессирующем течении опухолевого плеврита пульмонологи уже при первой пункции выявляют геморрагический экссудат. Иногда плевральная жидкость вначале бывает серозной, впоследствии приобретает кровянистый оттенок. При торпидном течении ракового плеврита плевральная жидкость серозная, быстро накапливается после аспирации. При обследовании пациентов врачи выявляют зрелую форму рака, которая осложнена сегментарным или долевым ателектазом. Он обусловливает выпот жидкости из тканей в плевральную полость.
Различают следующие проявления опухолевого плеврита:
- Ателектаз;
- Буллезная эмфизема;
- Самопроизвольный пневмоторакс.
Клинически это проявляется дыхательной недостаточностью. В начале плевральной экссудации пациента может беспокоить боль в боку, появиться ограничение дыхательной подвижности поражённой стороны грудной клетки. Иногда возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы и кашель с незначительным количеством мокроты. Температура при опухолевом плеврите повышается периодически. У пациентов снижается аппетит, они худеют. В дальнейшем развивается асцит или периферические отёки.
По мере накопления выпота боль в боку исчезает, пациенты ощущают тяжесть в боку, нарастает одышка, появляется умеренный цианоз (синюшный цвет губ и ногтей). Возникает некоторое выбухание пораженной стороны, межрёберные промежутки сглаживаются. При перкуссии над экссудатом слышен тупой звук; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Выше тупости определяются следующие изменения:
- Тимпанический оттенок перкуторного звука;
- Бронхиальный оттенок дыхания;
- Мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме можно увидеть характерный контур верхней границы выпота. При большом выпоте происходит смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания: уменьшение глубины, увеличение частоты дыхания. Снижается ударный и минутный объём сердца, развивается компенсаторная тахикардия увеличение частоты сердечных сокращений, снижается артериальное давление.
Лечение плеврита
Для снятия болевого синдрома при сухом плеврите пациентам назначают анальгетики, горчичники, банки. Кашель купируют с помощью противокашлевых препаратов (кодеина, дионина, декстрометорфана). Симптоматическое облегчение одышки при экссудативном плеврите достигается с помощью торакоцентеза и дренирования плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу ограничивают одним литром из-за риска возникновения реактивного отёка расправляющегося легкого.
Кардиологи назначают лечение сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, если они являются причиной экссудативного плеврита. После проведенной терапии количество жидкости в плевральной полости уменьшается. Экссудативный плеврит развивается у 40% больных с бактериальными пневмониями. В таких случаях проводят плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и назначают антибактериальную терапию.
Для антибактериальной терапии парапневмонических плевритов, вызванных стафилококком, пациентам назначают защищённые аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколений. Если заболевание вызвано грамотрицательной флорой, назначают цефалоспорины четвёртого поколения аминогликозиды. Пациентам, у которых в плевральной жидкости выявлена синегнойная палочка, назначают цефалоспорин третьего поколения цефтазидим в сочетании с аминогликозидом тобрамицином и антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин). На большинство неклостридиальных анаэробов воздействуют полусинтетические пенициллины и метронидазол. У тяжёлых пациентов с невыясненной причиной воспалительного процесса терапию начинают с карбапенемов (тиенама). Антибиотики вводят внутривенно и в плевральную полость. Пациентам проводят плевральные пункции, эвакуируют максимальное количество транссудата.
Лечение туберкулёзного плеврита проводят в туберкулёзном диспансере. Пациенты в течение девяти месяцев получают 3 противотуберкулёзных препарата: изониазид, ПАСК, этамбутол или рифампицин. Для быстрого рассасывания плеврального выпота в комплексную терапию включают глюкокортикоиды. При массивных выпотах делают торакоцентез. Изоляции подлежат пациенты, у которых в мокроте выявлены микобактерии туберкулёза.
У большинства пациентов с опухолевыми плевритами радикальное лечение невозможно. Пульмонологи проводят паллиативную терапию разгрузочными плевральными пункциями. В плевральную полость вводят склерозирующие вещества (тальк). Выполняют плевродез – искусственно созданный с помощью химического воздействия плеврит, целью развития которого является облитерация плевральной полости для предотвращения рецидивов возникновения злокачественного плеврального выпота. С этой целью используют 5% раствор йода, тетрациклин, доксициклин. Онкологи проводят комбинированную противоопухолевую терапию.
Плеврит – тяжёлое заболевание. Успешное излечение возможно только при своевременной установке точного диагноза, определении причины воспаления листков плевры. При наличии признаков плеврита звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра запишут вас на консультацию к пульмонологу в удобное вам время.
Источник
У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже – постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость.
Боли в грудной клетке – характернейший симптом острого сухого плеврита. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), а также при смехе и чихании.
Наиболее характерна остро возникающая боль в грудной клетке, однако довольно часто боль в груди незначительная (при постепенном развитии заболевания). В зависимости от различного расположения воспалительного процесса боль может локализоваться не только в типичных передних и нижнебоковых отделах грудной клетки, но и в других участках.
Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При слабо выраженном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих больных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах, головная боль.
Объективное исследование больных выявляет рад характерных признаков сухого плеврита. Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.
Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.
При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).
При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.
При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита – шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листов плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно.
Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, однако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине.
В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками:
- шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;
- шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;
- шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь;
- шум трения плевры может слышаться на расстоянии;
- при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков; в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;
- шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в то время как хрипы и крепитация воспринимаются более отдаленно;
- шум трения плевры может ощущаться самим больным.
В некоторых случаях отличить шум трения плевры от других дополнительных дыхательных шумов всё-таки очень сложно. В этой ситуации можно воспользоваться методом Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р. Татевосова. Больному предлагается лечь на здоровую сторону с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Соответствующая больной стороне рука кладется за голову. Больной делает дыхательные движения, закрыв нос и рот, а потом для сравнения открыв их. В обоих случаях выслушивается участок грудной клетки в том месте, где определяются дыхательные шумы, требующие дифференциальной диагностики. При дыхательных движениях с закрытым носом и ртом продолжает выслушиваться только шум трения плевры, другие дыхательные шумы (хрипы, крепитация) исчезают. При дыхательных движениях с открытым ртом и носом выслушиваются как шум трения плевры, так и другие дыхательные шумы.
Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом случае может развиваться спаечный процесс между плеврой и перикардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происходит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца – возникает плевроперикардиальный шум трения. Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает выслушиваться и при задержке дыхания.
Следует учесть, что в области верхушек легких шум трения плевры выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной подвижностью верхушек.
Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.
Плеврит – Причины и патогенез
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник