Фибулярный туннельный синдром малоберцового нерва
Обновлено 15.09.2020
Что такое туннельная невропатия малоберцового нерва?
Из поясничных и крестцовых корешков формируется мощный ствол седалищного нерва, самого большого по длине и диаметру в организме человека. Следуя вниз от поясничного отдела в области подколенной ямки (иногда в области бедра) седалищный нерв разделяется на две большие ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.
Далее ствол малоберцового нерва огибает малоберцовую кость ниже ее головки, проходя между пучками малоберцовой мышцы, и разделяется на конечные ветви. Не будем вдаваться в тонкости анатомии, клинически важным является то место, где нерв проходит около головки малоберцовой кости в мышечно-малоберцовом канале, здесь он наиболее уязвим, так как располагается поверхностно и рядом с костью. Травматизация нерва в этом месте приводит к формированию туннельной невропатии.
Симптомы заболевания
При невропатии малоберцового нерва появляется слабость мышц, отвечающих за тыльное сгибание и поворот стопы внутрь, что отражается на походке. Человек, страдающий этим заболеванием, при каждом шаге вынужден высоко поднимать ногу, чтобы носок стопы не касался земли.
Такую походку образно называют петушиной, а стопу – свисающей. Другим характерным симптомом туннельной невропатии малоберцового нерва является нарушение чувствительности по наружной поверхности голени, в области тыла стопы, захватывая первый межпальцевой промежуток, но не распространяясь на большой палец. В некоторых случаях мышечная слабость и нарушение чувствительности сопровождаются жгучими, стреляющими болями в голени и стопе.
Случай из практики
Кандидат медицинских наук, остеопат, невролог, член экспертного совета международного института психосоматического здоровья.
Задать вопрос
Пациентка И. 48 лет обратилась с жалобами на боль и нарушение чувствительности в области наружной поверхности правой голени. Жалобы появились после длительного пребывания в положении сидя на корточках во время работы на огороде.
При остеопатическом осмотре выявлена дисфункция головки малоберцовой кости, которая приводила к натяжению фасции голени и механическому сдавлению малоберцового нерва. После одной остеопатической процедуры боль перестала беспокоить.
Для восстановления малоберцового нерва и возвращения чувствительности была дополнительно назначена медикаментозная терапия (витамины группы В, препарат альфа-липоевой кислоты).
На фоне проводимой медикаментозной терапии чувствительность голени восстановилась в течение месяца. В данном случае, учитывая механизм травмы и характер повреждения нерва, была оправдана комбинация остеопатического лечения и фармакотерапии.
Причины появления невропатии малоберцового нерва
О причинах невропатии можно судить по тем названиям, которыми разные авторы называли туннельный синдром малоберцового нерва: сонный паралич, синдром манекенщиц, паралич копальщиков луковиц тюльпанов. Перечислим их подробно.
- Прямая травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих коленного сустава) либо травматическое поражение при подворачивании стопы, сопровождающееся натяжением малоберцового нерва и его повреждением.
- Паралич от сдавления – компрессия нерва в области головки малоберцовой кости, вызванная внешними факторами.
- по такому механизму нерв может сдавливаться во сне или в бессознательном состоянии (сонный паралич) в случае контакта внешней поверхности голени с твердым остовом кровати;
- при длительном пребывании в положении сидя нога на ногу – положение, в котором часто позируют перед камерой звезды подиума (синдром манекенщиц);
- сдавление нерва гипсовой повязкой или лонгетой в верхней трети голени;
- виды деятельности, требующие длительного пребывания в положении стоя на коленях или сидя на корточках (паралич копальщиков луковиц тюльпанов);
- сдавление нерва при ношении высокой узкой обуви (кожаных сапог);
- резкое снижение массы тела с потерей защитного подкожно-жирового слоя способно привести к компрессии малоберцового нерва даже при незначительном внешнем сдавлении
- Передний большеберцовый синдром или синдром переднего мышечного ложа голени. При этом состоянии, вызванном переломом костей голени, тромбозом артерии или перенапряжением мышц вследствие длительной ходьбы, возникает выраженный отек мягких тканей голени и практически неизбежное сдавление малоберцового нерва
- Повреждение нерва при хирургическом вмешательстве (операция по поводу аневризмы подколенной артерии или длительное пребывание женщины в гинекологическом кресле во время хирургической операции)
- Объемные образования в области колена (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
- Генетическая предрасположенность (в медицинской литературе описаны семейные случаи туннельной невропатии малоберцового нерва)
- Сопутствующие соматические заболевания, предрасполагающие к развитию туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит)
Отдельно следует выделить поражение волокон малоберцового нерва в составе спинномозговых корешков или седалищного нерва, когда травматический фактор действует на более высоком уровне, а клинические проявления соответствуют поражению нерва в области верхней трети голени. Такие проявления могут быть при:
- грыже межпозвонкового диска L4-L5 со сдавлением пятого поясничного корешка, что называется вертеброгенной псевдоневропатией малоберцового нерва
- сдавление пятого поясничного корешка во время родов вследствие компрессии головкой плода
- несоблюдении правил проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область и травмировании седалищного нерва
- травматизации волокон малоберцового нерва, входящих в состав седалищного нерва, при вправлении вывиха тазобедренного сустава или проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Любое повреждение невральных структур, формирующих малоберцовый нерв, приводит к повышению риска его травматизации на уровне голени даже при незначительных внешних воздействиях.
Как диагностировать болезнь?
Заподозрить туннельную невропатию малоберцового нерва можно на основании типичных жалоб (слабость мышц голени, онемение наружной поверхности голени и тыла стопы, жгучие стреляющие боли в ноге ниже уровня колена). Подтвердить диагноз можно с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).
Это исследование позволяет при помощи электрического тока «прозвонить» седалищный, большеберцовый и малоберцовый нервы на всем протяжении и выявить локальную зону повреждения. В том месте, где нерв подвергается механической компрессии, повреждается его миелиновая оболочка, что приводит к снижению скорости распространения нервного импульса на этом отрезке нервного ствола.
Именно этот параметр при проведении ЭНМГ является наиболее информативным для установки диагноза туннельной невропатии.
Различные методы лечения
Фармакотерапия
Для восстановления миелиновой оболочки нерва назначаются препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон). Среди других нейрометаболических препаратов традиционно используется комбинация витаминов группы В (мильгамма, комбилипен, нейромультивит) или назначается комбинированный препарат – келтикан, зарегистрированный в России как биологически активная добавка.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при невропатии малоберцового нерва неэффективно, так как причиной стойкого болевого синдрома является не столько воспаление мягких тканей, сколько повреждение самого нерва. Эта боль является нейропатической и требует назначения препаратов других групп: антиконвульсанты (габапентин, лирика, финлепсин); антидепрессанты (амитриптилин, симбалта, иксел).
Блокада малоберцового нерва
При недостаточной эффективности фармакотерапии может быть использована блокада нерва в области головки малоберцовой кости. Вводится местный анестетик (раствор лидокаина) в комбинации с гормональным препаратом (дипроспан, дексаметазон). Клинический эффект наступает после однократной процедуры. При необходимости возможно проведение серии блокад при сохранении болевого синдрома.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство проводится:
- при наличии образования в мягких тканях области колена, вызывающего сдавление малоберцового нерва (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
- в случае травмы, которая привела к повреждению нервного ствола
- при синдроме переднего мышечного ложа голени
Ортопедическая коррекция
Для профилактики растяжения связок голеностопного сустава используется специальный ортез, фиксирующий стопу. Исключаются все факторы, способные привести к компрессии нерва в области верхней трети голени (узкая высокая обувь, длительное пребывание в положении сидя на корточках или нога на ногу)
Лечение невропатии малоберцового нерва у остеопата
Остеопатическое лечение туннельных невропатий включает в себя работу с зоной компрессии нерва (расслабление миофасциальных структур, которые могут сдавливать ствол нерва), а также диагностические и лечебные техники воздействия на невральные структуры пораженной конечности от спинномозгового корешка до конечных ветвей периферических нервов с целью исключения возможного двойного сдавления волокон малоберцового нерва на нескольких уровнях.
Профилактика заболевания
К профилактическим мерам относится лечение основных заболеваний, способных увеличивать риск развития туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит); правильное наложение гипсовой лонгеты при переломах костей голени; исключение поз, способных привести к сдавлению малоберцового нерва.
Источник
Туннельный синдром (компрессионно-ишемическая невропатия) — это комплекс заболеваний периферических нервов, обусловленное нарушением питания нервных волокон, что ведет к снижению чувствительности в проблемной зоне. Такое состояние проявляется в верхних и нижних конечностях. При подборе лечения важно не только установить локализацию компрессионно-ишемической невропатии, но и дифференцировать это состояние с другими патологиями.
Проявления туннельной невропатии
Характер проявлений туннельных синдромов верхних конечностей определяется локализацией процессов, вызвавших повреждение нервных клеток. По этому признаку выделяют следующие формы невропатии:
- синдром карпального (запястного) канала;
- синдром круглого пронатора;
- туннели локтевого нерва;
- туннели лучевого нерва.
В большинстве случаев поражение указанных нервов провоцирует нарушение работы кисти и пальцев.
Компрессия нервов верхних конечностей
Одним из наиболее распространенных (диагностируется в 50% случаев) считается синдром карпального канала. В зону риска развития невропатии этого типа входят женщины старше 50 лет и лица, которые постоянно испытывают нагрузки на верхние конечности.
Срединный нерв, компрессия которого провоцирует появление синдрома кистевого туннеля, пролегает вдоль ладони. Этот канал передает импульсы, отвечающие за чувствительность первых трех пальцев руки. Кроме того, срединный нерв отвечает за их подвижность.
Развитие карпального синдрома начинается с нарушения чувствительности, которое наблюдается после длительной нагрузки на конечность. В состоянии покоя боль и другие симптомы, характерные для туннельной нейропатии, исчезают. Позднее клинические явления беспокоят постоянно.
После того как онемение конечности и боль приобретают хронический характер, возникают двигательные нарушения. В отсутствие адекватной терапии мышцы запястья атрофируются. В запущенных случаях туннельный синдром кисти распространяется до плечевого сустава.
Важным диагностическим признаком невропатии, затронувшей карпальный канал, является то, что интенсивность болевых ощущений ночью более выражена, чем днем.
Локтевой (ульнарный) синдром характеризуется компрессией нерва, расположенного в так называемом ложе Гюйона. В этой части верхней конечности располагаются волокна, которые отвечают за чувствительность и двигательную активность всех пальцев кисти.
Об ульнарном синдроме свидетельствуют следующие симптомы:
- интенсивные боли жгучего характера;
- парестезии (покалывание, ощущение «мурашек»);
- снижение подвижности;
- ухудшение мелкой моторики.
Эти симптомы проявляются преимущественно в мизинце и безымянном пальце. По мере прогрессирования компрессии атрофируются мышечные волокна.
Развитие кубитального туннельного синдрома сопровождается компрессией каналов, пролегающих через надмышечно-локтевой желоб.
Этот тип невропатии также считается одним из наиболее распространенных. При кубитальном синдроме клиническая картина аналогична проявлениям компрессии нерва локтевого канала. Однако онемение и боль в этом случае возникают, когда пациент длительное время держит руку в согнутом состоянии. Кроме того, возможно появление болевых ощущений на тыльной стороне кисти.
Невропатия лучевого нерва, пролегающего в подмышечной впадине, характеризуется нарушением двигательной функции кисти. При таком нарушении также отмечаются проблемы с отведением большого пальца и сгибанием остальных. Развиваясь в области локтевого сустава, лучевой синдром способен вызвать снижение чувствительности на задней части плеча.
Компрессия нервов нижних конечностей
Помимо приведенных выше, выделяют другие туннельные синдромы, поражающие нижние конечности либо мышечные ложи. Последний тип нарушений встречается крайне редко. Туннельный синдром мышечных лож возникает из-за проблем с кровообращением в определенных зонах. Подобное поражение локализуется в основном на нижних конечностях и проявляется в виде следующих симптомов:
- интенсивная боль;
- покраснение места сдавления;
- отекание проблемной зоны;
- мышечный паралич;
- снижение чувствительности или полное онемение в межпальцевом промежутке стопы;
- снижение двигательной активности.
Среди туннельных синдромов нижних конечностей наиболее распространены следующие:
- болезнь Рота;
- бедренного нерва;
- седалищного нерва;
- малоберцового нерва;
- тарзальный синдром.
Болезнь Рота развивается из-за компрессии нерва, пролегающего в подкожном слое бедра. Туннельный синдром, возникший в этой области, провоцирует боли, ощущение «мурашек» и покалывание в проблемной зоне. Интенсивность симптоматики усиливается во время движения.
Аналогичным образом проявляется туннельный синдром бедренного нерва. Разница заключается в том, что в этом случае боли и парестезии локализуются в области промежности, на голенях и стопах. В дальнейшем отмечается снижение чувствительности и слабость мышечных волокон, которые со временем атрофируются.
При невропатии седалищного нерва отмечаются жгучие боли, которые локализуются в голени и стопе в правой ноге. Также возможны онемение, парестезии и снижение ахиллова рефлекса.
Туннельный (фибулярный) синдром малоберцового нерва характеризуется ухудшением подвижности (сгибательной дисфункцией) стопы и пальцев. В проблемной зоне снижается чувствительность кожи. Боль при этой невропатии локализуется около малоберцовой кости.
Тарзальный синдром развивается при компрессии предплюсневого канала (расположен возле лодыжки). Основной симптом, указывающий на данную форму невропатии — болевые ощущения в стопе, возникающие преимущественно ночью. По мере развития компрессии дискомфорт беспокоит во время движения.
Причины
Причины развития туннельного синдрома часто обусловлены травматизацией мягких и костных тканей в зоне пролегания нервов: переломы, ушибы, длительное ношение гипса и другое. К аналогичным нарушениям приводят некоторые виды трудовой деятельности. Кистевой туннельный синдром нередко диагностируется у шахтеров, музыкантов, грузчиков. В этом случае компрессия нерва отмечается только с одной стороны (у левшей на левой руке, у правшей – на правой).
К числу возможных причин развития невропатии относят:
- патологии соединительной ткани;
- гормональный дисбаланс;
- эндокринные заболевания;
- нарушение обмена веществ;
- утолщение нерва, что обусловлено патологическими процессами;
- продолжительное перенапряжение мышц (сидение в одной позе).
Установлена взаимосвязь между невропатией и наследственной предрасположенностью, характеризующейся узостью каналов. Туннельные синдромы развиваются из-за врожденных аномалий строения нижних или верхних конечностей. К компрессии нервов способны привести медицинские процедуры. Частые внутривенные или внутримышечные инъекции, производимые в одну и ту же область, провоцируют отек местных тканей, из-за чего сдавливаются каналы.
В группу риска развития невропатии входят лица, придерживающиеся строгой диеты. Недостаток питательных элементов приводит к снижению объема подкожной клетчатки, которая выполняет амортизирующую функцию, защищает нервные каналы и кости от ударов.
Кроме того, развитию туннельных синдромов способствуют системные заболевания: сахарный диабет, почечная недостаточность, артрит, патологии крови.
Основные симптомы
При туннельном синдроме симптомы в основном проявляются в виде болей разной степени интенсивности и парестезий. Чувство дискомфорта приобретает наиболее выраженный характер ночью либо после физических нагрузок.
По мере развития компрессионно-ишемической невропатии интенсивность общей симптоматики нарастает. Боль приобретает жгучий характер или проявляется в виде электрического «прострела». Этот симптом обусловлен как компрессией нервных каналов, так и течением воспалительного процесса. В запущенных случаях боль возникает из-за мышечного спазма.
Также при туннельных синдромах отмечается снижение двигательной активности пальцев, кистей, стоп (зависит от локализации невропатии). Со временем отмечается онемение в проблемной зоне и атрофия мышечных тканей. В случае компрессии артерий бледнеет кожа, снижается температура тела в области поражения и возникают отеки.
Диагностика
Туннельная невропатия диагностируется на основании сбора информации о состоянии пациента. При поражении канала, пролегающего в верхних конечностях, возникают характерные клинические явления. Но в случае компрессии нервов в ногах требуется дополнительное обследование.
Диагностировать сдавливание каналов позволяют специализированные тесты, с помощью которых оценивается двигательная активность конечностей и происходящие изменения. Также назначается электронейромиография (анализируется скорость прохождения импульса по нервам).
При подборе тактики лечения учитываются патологии, спровоцировавшие компрессию. Во время диагностики заболеваний, которые вызвали синдром туннельного канала, применяются УЗИ, МРТ, КТ и другие методики.
Лечение
В лечении компрессионно-ишемической невропатии применяется комплекс мероприятий, направленный на восстановление функции поврежденного нерва и устранение симптомов. Для этого используют медикаментозные средства, специальные упражнения, методы физиотерапии и хирургическое вмешательство.
Медикаментозная терапия
Так как лечить компрессию нервов необходимо в течение достаточно продолжительного отрезка времени, пациенту нужно на протяжении отведенного срока ограничить двигательную активность поврежденной конечности.
Ввиду того, что туннельная невропатия провоцирует болевые ощущения, на начальном этапе терапии назначают:
- Нестероидные противовоспалительные лекарства. Препараты применяются при туннельном синдроме в лечении сопутствующих заболеваний. В данном случае назначаются «Диклофенак», «Ибупрофен» и другие медикаменты, подавляющие воспаление.
- Анальгетики. Также способствуют снижению интенсивности боли.
- Антиконвульсанты, антидепрессанты. Назначаются в особых случаях, когда боль возникает на фоне нейропатических изменений.
В зависимости от особенностей развития туннельного синдрома, лечебная терапия может дополняться инъекциями анестетика (новокаина) и гормонов или гидрокортизона. Этот подход применяется при интенсивных болях, с которыми не способны справиться анальгетики и противовоспалительные препараты.
Кроме того, в состав медикаментозной терапии вводят иные препараты, купирующие сопутствующие нарушения (отеки, снижение трофики тканей), а также устраняющие заболевания, которые вызвали компрессию.
Физиотерапия
Методы физиотерапии обычно дополняют медикаментозное лечение туннельного синдрома. При компрессионно-ишемической невропатии показаны:
- фонофорез с димексидом;
- электрофорез;
- криотерапия;
- флюктуризация.
При необходимости назначаются другие процедуры, которые улучшают трофику (дарсовализация, массаж) и стимулируют восстановление тканей (ультразвук, грязелечение).
Лечение народными средствами и ЛФК
Заниматься лечением туннельного синдрома народными средствами можно, если они одобрены врачом. Самостоятельно избавиться от невропатии, особенно в запущенных случаях, практически невозможно. В домашних условиях лечение туннельного синдрома проводится с помощью отваров из:
- крапивы;
- березовых почек;
- розмарина;
- шиповника;
- полевого хвоща.
Эти отвары обладают противоотечным эффектом. Чтобы снизить интенсивность боли, применяются компрессы на спирту (спирт разводится с водой в пропорции 1:2) и настойка из березовых почек (столовая ложка почек смешивается с 500 мл), которая втирается в проблемную зону.
Если туннельный синдром развивается при беременности, лечение не всегда требуется. Невропатия нередко исчезает в течение нескольких месяцев после родов.
Список упражнений при туннельном синдроме подбирается с учетом локализации сдавленного нерва. При поражении запястного канала рекомендуется периодически сжимать в руках резиновый мячик или надавливать большим пальцем на другие. Гимнастика при туннельном синдроме не избавит от нарушений, но снижает интенсивность общей симптоматики.
Хирургическое лечение
Компрессионная невропатия лечится обычно с помощью медикаментов и методов физиотерапии.
Хирургическое вмешательство потребуется в том случае, когда давление на нерв оказывают кости или выявлен узкий канал. В обеих ситуациях применяются методы реконструктивной терапии.
Профилактика
Профилактика туннельного синдрома предусматривает снижение нагрузки на кисти и нижние конечности. Также важно избегать травматизации мягких тканей, своевременно лечить воспалительные и иные заболевания, провоцирующие невропатию. Кроме того, важно исключить воздействие провоцирующих факторов. При необходимости рекомендуется провести хирургическую операцию с целью расширения нервного канала.
При туннельных синдромах возникают боли разной степени интенсивности и снижается чувствительность в верхних или нижних конечностях. Появление невропатии обусловлено компрессией нервных каналов, вызванной переломами, ушибами или воспалительными заболеваниями.
Источник