Формулировка диагноза острый коронарный синдром

14.01.2021
0
Главная › Синдром › Формулировка диагноза острый коронарный синдром

                                                   Министерство здравоохранения РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования                                        «Читинская государственная медицинская академия»

                                                       ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
                                                С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
                                                                          Чита 2018

Авторы:
Говорин А.В.
Горбунов В.В.
Ларёва Н.В.
Шангина А.М.
Зайцев Д.Н.
Дурова О.А.

Список сокращений:

АГ – артериальная гипертензия
АСК – ацетилсалициловая кислота
АТТ – антитромботическая терапия
БАБ – бета-блокаторы
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
КА – коронарная артерия
КАГ – коронароангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
НС – нестабильная стенокардия
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКСП ST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПСО-первичное сосудистое отделение
РСЦ-региональный сосудистый центр
САД – систолическое АД
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
Стр – сердечный тропонин
ТЛТ – тромболитическая терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Для ИБС, как хронического заболевания, характерны периоды стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают, как ОКС. Это понятие включает в себя:

  • ОИМ: ИМПST, ИМБПST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов (биомаркерам), по поздним ЭКГ признакам.
  • Нестабильная стенокардия.

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые 24 часа заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

  • ОКСБП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента ST.
  • ОКСП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ и ПНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. 

                                                         Клиническая картина при ОКС

Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности II-IIфункциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).
Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.

Вопросы, которые необходимо обязательно задать при обращении пациента по поводу боли в грудной клетке (кликните мышкой по данной строке!!!).

Читайте также:  Головная боль давление в предменструальный синдром

Если больной описывает типичную клинику острого коронарного синдрома, сообразно вариантам ответов Алгоритма, диагноз ОКС высоко вероятен. Больной нуждается в экстренной регистрации и интерпретации ЭКГ и госпитализации в стационар.

                                                     Электрокардиография при ОКС

ЭКГ покоя — основной метод оценки больных с ОКС. Следует обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнить с ЭКГ, снятой после их исчезновения, а также со «старыми» ЭКГ, полученными до настоящего обострения, особенно при наличии ГЛЖ, предшествовавшего ИМ, других изменений, затрудняющих интерпретацию сегмента ST.

ЭКГ признаки ОКС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС выше при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсией зубца Τ >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R; неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, по амплитуде ≤1 мм, менее информативны.

Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС. в случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9).

                                       Биохимические маркеры повреждения миокарда

Для подтверждения некроза миокарда рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов, предпочтительно сердечных тропонинов Т и/или I, допустимым является определение массы МВ фракции КФК.

Исследование крови на сердечные маркеры следует проводить в острый период, но не следует дожидаться их результатов с тем, чтобы начинать реперфузионную терапию.
Для подтверждения или исключения некроза миокарда (при негативном результате первого исследования) необходимо повторное исследование крови через 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и едином понимании тактических вопросов.

      ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСБП ST НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ

                     И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником (врачом, фельдшером):

  1. Нитроглицерин таблетки под язык или спрей.
  2. Ацетилсалициловая кислота (АСК) 150-300 мг разжевать, если не давался ранее (формы АСК, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой).
  3. Антагонисты рецепторов P2Y12 – дополнительно к аспирину: – Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, далее по 90 мг 2 раза в день; – Прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг, далее – 10 мг в сутки; – Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг, далее по 75мг в день (рекомендуется только тем пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель).
  4. Морфин (или др. наркотический анальгетик) в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
  5. Фондапаринукс натрия 2,5 мг п/к, или Эноксапарин 1мг/кг п/к или Гепарин НФГ 60-70 Ед/кг в/в (не более 5000 ЕД).
  6. При рецидивировании болей – инфузия нитроглицерина, БАБ в/в (метопролол).
  7. Ингаляционная поддержка кислородом. Кислород показан пациентам с гипоксией (SрO2 < 90%), одышкой или острой сердечной недостаточностью.
  8. Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, — уровень АД, СН, аритмии. Принять меры к их устранению.
  9. Быстрая транспортировка в стационар (не тратить время на вызов специализированной бригады).

Формулировка диагноза. Диагноз при первичном контакте с пациентом необходимо формулировать кратко с указанием формы ОКС и тяжелых осложнений. Формулировка полного клинического диагноза не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации (приказ № 918н). Важное значение для ведения пациента имеет указание времени начала боли.

Читайте также:  Сериал синдром дракона серия 11

Пример формулировки диагноза:

  • Ds: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST от 11.01.2018.

        ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСП ST НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ

                      И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником:

  1. Морфин до 10 мг в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
  2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК (не покрытую кишечнорастворимой оболочкой).
  3. Принять per os 300 мг клопидогрела для больных в возрасте до 75 лет или 75мг – для больных в возрасте 75 лет и старше.
  4. Эноксапарин 30мг в/в с последующим п/к введением через 15 минут 1 мг/кг массы тела – для лиц до 75лет или ведение 0,75мг/кг массы тела п/к без в/в болюса для лиц 75 лет и старше; или гепарин НФГ 60 МЕ/кг в/в (не более 4000 ЕД); или Фондапаринукса натрия 2,5мг в/в, (только в случае, если планируется проведение тромболизиса стрептокиназой, при планируемом первичном ЧКВ не применяется).
  5. Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.
  6. Ингаляционная поддержка кислородом
  7. Начать лечение β-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение (метопролол), особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к β-блокаторам.

В случае, если от момента начала болевого синдрома прошло не более 12 часов – обязательно проведение реперфузионной терапии:

  1. Если пациент может быть доставлен в стационар с возможностью ЧКВ (РСЦ) в течение ближайших 120 минут – немедленная транспортировка, при этом персонал сосудистого центра должен быть информирован по телефону о транспортируемом больном.
  2. В противном случае – показано проведение ТЛТ на догоспитальном этапе (старт – в течение первых 10 минут после установления диагноза ОКС с подъемом сегмента ST) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Предпочтительным методом является введение Тенектеплазы.
  3. В случае если после пояления симптомов прошло более 12 часов и тромболизис невозможен, рекомендуется доставка больного в инвазивный центр, где должно быть выполнено первичное ЧКВ (в срок до 48 часов).
  4. Рутинное ЧКВ окклюзированной артерии более 48 часов от начала болей у стабильных пациентов без признаков ишемии не рекомендуется.

Пример формулировки диагноза:

  • Ds: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST от 11.01.2018. ОСН Killip II, неустойчивая желудочковая тахикардия.

При симптомах повторной ишемии миокарда, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке, КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения, проводится безотлагательно.

                                   СТАНДАРТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Необходимо отметить факт наличия стандартов скорой медицинской помоши при ОКС, разработанных Министерством здравохранения Российской Федерации:

  1. Приказ от 05 июля 2016 г. № 456н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST”.
  2. Приказ от 05 июля 2016 г. № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”.

Источник

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Читайте также:  Код синдрома дауна в мкб 10

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Источник

Предыдущая статья
Гипертензионный синдром после черепно мозговой травмы
Следующая статья
Лихорадка при синдроме раздраженного кишечника
© Синдромы и болезни МКБ 10