Гемолитико уремический синдром у детей презентация

Тема: Гемолитико-уремический синдром Подготовила: Абуова Ж. С. 735 ВОП Проверила: Жумадирова С. К.

Введение Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые был описан C. Gasser и соавторами в 1955 г. , как сочетание включающий триаду симптомов: * микроангиопатической гемолитической анемии, * тромбоцитопении, *острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс относится к одним из самых тяжелых состояний в педиатрической практике в целом.

Гемолитико-уремический синдром – острое патологическое состояние, характеризующееся одновременным развитием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии. Гемолитико-уремический синдром может проявляться кровавой диареей, абдоминальными болями, бледностью и иктеричностью кожи и склер, пастозностью лица, петехиями на коже, анурией, поражением ЦНС, печени, поджелудочной железы и сердца. Диагноз гемолитико- уремического синдрома основан на характерных клинических признаках, результатах общего и биохимического анализа крови и мочи, коагулограммы, бакпосева кала. Лечение гемолитико-уремического синдрома включает патогенетическую, симптоматическую и заместительную терапию.

Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) – тяжелое полиэтиологическое расстройство, проявляющееся сочетанием неиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Гемолитико-уремический синдром наблюдается преимущественно у детей грудного и младшего возраста (с 6 мес. до 4 лет), но также встречается у детей старшего возраста и редко у взрослых. Ежегодно в расчете на 100 тыс. детского населения регистрируются 2 -3 случая гемолитико-уремического синдрома у детей до 5 лет и 1 случай у детей до 18 лет. Поскольку гемолитико-уремический синдром – одна из частых причин острой почечной недостаточности у детей, то от своевременности его диагностики и лечения зависит исход заболевания.

Этиология ГУС – полиэтиологичный синдром, вторичный по отношению к другим заболеваниям, обычно приводящий к тяжелому повреждению эндотелия сосудов органов-мишеней. По причинам возникновения он может быть разделен на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные причины v Веротоксин-продуцирующая E. coli v Schigella dysenteriae, выделяющая шига-токсин. v Микроорганизмы, секретирующие нейраминидазу (Str. pneumoniae и др. ) v ВИЧ-инфекция v Другие

Неинфекционные причины v идиопатический ГУС v наследственный ГУС: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный. Причины наследственных форм ГУС неизвестны. Предполагается, что он может быть обусловлен врожденным дефектом системы комплемента, врожденной коллагеновой гломерулопатией (тип III), дефектом антитромбина III, нарушением обмена простациклина и врожденной аномалией метаболизма витамина В 12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией. Недавно у ряда больных с наследственным ГУС был идентифицирован ген I-й хромосомы, обозначенный, как фактор Н v лекарственный ГУС : циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, дуанорубицин, цитозин-арабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин и др. v ГУС, наслаивающийся на гломерулонефрит v Другие.

Классификация Различают 2 формы ГУС: Типичная, или ГУС, ассоциированный с диареей – (ГУС-(D+) – 90% Заболевание, предшествующее его развитию, сопровождается диареей. Заболеваемость имеет тенденцию к сезонному колебанию с максимумом в теплое время года (июнь–сентябрь). Эта форма характерна для детей грудного и раннего возраста (от 6 мес. до 4 лет)

Атипичная (или спорадическая), или не связанный с диареей ГУС – (ГУС-(D-) – 10% Наиболее часто наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Заболевание, предшествующее его развитию, не сопровождается диарейным продромом, и, как правило, проявляется в виде инфекции респираторного тракта более чем у 40% больных. Эта разновидность ГУС не имеет связи с сезонным фактором, клинически часто сочетается с тяжелой артериальной гипертензией, кардиомиопатией и судорогами, характеризуется рецидивирующим течением, и в большинстве случаев конечным результатом заболевания являются нарушения функции почек с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность.

У детей в 70 -85 % случаев причиной ГУС является E. coli O 157: H 7 -инфекция, приводящая к развитию диареи. Патогенная для человека E. coli О 157: Н 7 находится в кишечнике здоровых кошек и крупного рогатого скота, передача которой происходит при контакте с животными, употреблении пищи (говяжьего фарша и других мясных изделий). Бактерии могут быть в непастеризованных молочных продуктах и фруктовых соках, нехлорированной воде. Инфицирование может происходить при непосредственной передаче возбудителя от животных человеку, а также от человека человеку, особенно в детских дошкольных учреждениях

Центральную роль в патогенезе почечных поражений, гемолиза и тромбоцитопении играет повреждение эндотелиальных клеток (ЭК). Непосредственное разрушающее действие на эндотелиальные клетки оказывают микробы, бактериальные токсины, вирусы, комплексы антиген-антитело. Повреждение ЭК на фоне кишечной инфекции обусловлено действием веротоксина Е. Coli и шигатоксина S. Dysenteriae, которые являются как цитотоксинами, так и нейротоксинами. В разрушении ЭК участвуют выделяемые из полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) протеолитические ферменты и свободные метаболиты окисления.

В основе повреждения почек при ГУС лежит гломерулярная тромботическая микроангиопатия — утолщение стенки сосудов с отеком эндотелия и накоплением белков и клеточного детрита в субэндотелиальном слое в результате воздействия одного или нескольких повреждающих факторов. Кроме этого гистопатологические варианты ГУС включают в себя ишемию клубочков, которая в сочетании с тромбозом в последующем может приводить к многоочаговому или диффузному некрозу клубочков (коркового вещества), окклюзии клубочков фибриновыми тромбами. У части больных течение ГУС характеризуется вовлечением в процесс многих органов и систем. Это объясняется тем, что тромботическая микроангиопатия поражает не только сосуды почек, но и головного мозга, кишечника, печени, поджелудочной железы, легких, сердца. Тромбоцитопения обусловлена микроангиопатией: повышенное потребление тромбоцитов из-за их агрегации и разрушения, механическое повреждение эритроцитов во время продвижения по измененной капиллярной сети.

Развитие гемолитической анемии при гемолитико -уремическом синдроме объясняют, с одной стороны, механическим повреждением эритроцитов при прохождении через тромбированные сосуды микроциркуляции, другой причиной гемолиза эритроцитов являются выраженные электролитные нарушения в крови. При этом эритроциты приобретают вид «скорлупок» или «капюшонов» .

Клиника В течении синдрома выделяют три периода: ü продромальный, ü период разгара ü восстановительный период. Продромальный период начинается с симптомов поражения ЖКТ или верхних дыхательных путей. К ним присоединяются неврологические расстройства разной степени, недостаточность периферического кровотока и обменные нарушения. Отмечаются бледность кожи и слизистых, склеры нередко инъецированы, в области носа, век, губ появляется пастозность. В конце продромального периода, которой длится от 2 до 7 дней, возникает олигоанурия.

Период разгара характеризуется тремя ведущими синдромами: гемолитической анемией, тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью. Кожа и слизистые становятся бледно-иктеричными. Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60 -80 г/л, иногда до критических цифр (30 -40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз. Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий, но обычно протекает без кровотечений. Поражение почек – доминирующий признак гемолитико- уремического синдрома, который проявляется гипостенурией, олигурией (иногда анурией). Для олигоанурической стадии острой почечной недостаточности характерно отсутствие отеков, так как имеются значительные потери жидкости со стулом и путем перспирации.

Клиника НС. Неврологические нарушения разнообразны и выявляются у 50% детей. Ранними клиническими признаками поражения ЦНС являются изменение отношения к окружающим, неадекватные эмоциональные реакции, гипервозбудимость, беспокойство, которые через несколько часов, реже дней, сменяются прогрессирующей вялостью, возможно развитие комы. Менингеальные симптомы отсутствуют, у части больных отмечается ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. Давление спинномозговой жидкости может быть повышено, содержание белка – несколько увеличено, но отсутствие плеоцитоза и нормальное содержание сахара в ликворе помогают дифференцировать гемолитико- уремический синдром от менингита.

ССС . Могут наблюдаться тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, возможны экстрасистолы. Степень поражения миокарда соответствует выраженности гиперкалиемии. Артериальное давление, сниженное в первом периоде, за 2 -3 дня клинических проявлений повышается. Стойкая артериальная гипертензия прогностически является неблагоприятным признаком и косвенно указывает на тяжелый необратимый некроз коры почек. Артериальная гипертензия и гиперкалиемия, как правило, приводят к сердечной недостаточности. При раннем применении диализа перикардит встречается редко.

Дыхательная система. Соответственно тяжести метаболических расстройств и ацидоза появляется одышка. Над легкими выслушивают жесткое дыхание, реже – мелкопузырчатые хрипы. Если начало синдрома протекало на фоне ОРВИ, то обычно диагностируют пневмонию. Нередким осложнением гипергидратации является отек легких с Rtg -картиной затемнения прикорневой зоны в виде силуэта бабочки со свободной от затемнения периферической зоной.

ЖКТ. Олигоанурия частично компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь усилением функции железистого аппарата слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и потовыми железами. Вместе с желудочным и кишечным соками в просвет кишечника у детей выделяются 1, 5 -2 г мочевины в сутки. Повышение накопления продуктов азотистого метаболизма и электролитные расстройства усиливают симптомы гастроэнтерита. Может развиться парез кишечника. Однако это осложнение чаще встречается в полиурическую фазу и связано с гипокалиемией. У большинства больных определяют гепатомегалию, реже – с одновременным увеличением селезенки.

Мочевыводящая система. При соответствующей терапии олиго-анурическая стадия переходит в полиурическую, которая не менее опасна для больного, так как организм ребенка катастрофически теряет воду и электролиты. При гемолитической анемии моча приобретает цвет темного пива за счет гемоглобина. Тяжесть и длительность этой фазы зависят от глубины поражения почек и темпа регенерации клеток канальцевого эпителия. Длительность полиурической фазы 3 -4 нед. Уже в конце 1 -й недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно- электролитный баланс.

Диагностика гемолитико- уремического синдрома Диагноз гемолитико-уремического синдрома основан на выявлении характерных клинических признаков, осложняющих течение ОКИ или ОРВИ: гемолитической анемии, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, азотемии. При гемолитико-уремическом синдроме в крови обнаруживаются анемия, анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов (наличие фрагментированных форм), присутствие свободного гемоглобина, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз, умеренная непрямая гипербилирубинемия, возрастание уровня мочевины и креатинина, гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз (в олигоанурической стадии ОПН), гипоальбуминемия. Моча приобретает коричневато-ржавый цвет, в ней могут появиться фибриновые комки, отмечается гематурия, протеинурия, гемоглобинурия. У детей с ОКИ выполняют бактериологическое исследование кала на выявление штаммов энтеропатогенной Е. coli. При тяжелых неврологических нарушениях возможно проведение КТ головного мозга и люмбальной пункции для исключения кровотечения и менингита.

Диагностика ОАК. В периоде разгара наблюдается нормохромная гиперрегенераторная анемия различной тяжести, морфологически отмечается выраженный анизоцитоз эритроцитов (микро- и макроцитоз), эритроциты приобретают искаженные фрагментированные формы в виде палочек, треугольников, дисков яичной скорлупы с фестончатыми краями ( фрагментоцитоз ). Одним из важнейших признаков является тромбоцитопения , степень выраженности которой совпадает с остротой гемолитического криза. Отмечается лейкоцитоз (20 -60 х 10 9 /л) со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток. В ряде наблюдений описана лейкопения. Иногда наблюдается эозинофилия (до 8 -25 %).

БАК. Гемолитический характер анемии подтверждается повышением общ. билирубина сыворотки крови (за счет непрямого билирубина), снижением содержания гаптоглобина, значительным повышением уровня свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурией. Соответственно тяжести почечной недостаточности – высокое содержание остаточного азота, мочевины и креатинина крови. Нередко наблюдается гипоальбуминемия (30, 0 -17, 6 г/л). Гипоальбуминемия ниже 25 г/л является неблагоприятным прогностическим фактором у детей раннего возраста с ГУС на фоне кишечной инфекции. Нарушения водно-электролитного обмена проявляются повышением в крови концентрации внутриклеточных электролитов (К, Mg , фосфаты) и снижением концентрации внеклеточных электролитов ( Na и Cl ), которое обычно соответствует тяжести дегидратации в результате обильной рвоты и поносов.

Анализ мочи. Протеинурию, макро- или микрогематурию. Характерным для ГУС является обнаружение в моче фибриновых комков. Рыхлый слизистый комок величиной от кукурузного зерна до лесного ореха белого или слегка розового цвета, плавающий в моче, имеет большое диагностическое значение, поскольку указывает на процесс внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина на эндотелии капиллярных петель клубочков. Может отмечаться снижение уровня антитромбина-ІІІ, умеренный фибринолиз с небольшим повышением продуктов деградации фибрина.

При ультразвуковом исследовании почки увеличены, повышенная эхогенность паренхимы . Существенные изменения наблюдаются при ультразвуковой доплерографии почечных сосудов.

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома проводится с неотложными хирургическими состояниями (аппендицитом, кишечной непроходимостью, окклюзией мезентериальных сосудов, перфорацией кишечника, дивертикулом подвздошной кишки), ишемическим колитом, септицемией с ДВС- синдромом, вирусным или бактериальным гастроэнтеритом, тяжелой степенью дегидратации при кишечных токсикозах, тромботической тромбоцитопенией.

Лечение гемолитико-уремического синдрома Лечение гемолитико-уремического синдрома определяется периодом развития заболевания и тяжестью поражения почечной ткани. Чем раньше ребенок с гемолитико-уремическим синдромом поступает в стационар, тем выше вероятность его успешного и полного излечения. Патогенетическая терапия включает нормализацию агрегатного состояния крови с использованием антиагрегантов, гепаринотерапии; улучшение микроциркуляции (трентал, эуфиллин); коррекцию антиоксидантного статуса (витамины А и Е). При бактериальной этиологии гемолитико-уремического синдрома назначаются антибиотики широкого спектра действия; при инфекции, вызванной энтеропатогенной Е. coli, прием антибиотиков и препаратов, замедляющих моторику кишечника, не рекомендуется.

При олигоанурии показана коррекция водно- электролитных расстройств, подавление реакций метаболического распада и инфекционного процесса. Для коррекции тяжелой анемии используется инфузия эритроцитарной массы. В половине случаев типичного гемолитико- уремического синдрома необходимо раннее проведение заместительной терапии: обменного плазмафереза, перитонеального диализа или гемодиализа. Гемодиализ проводится ежедневно в течение всего олигоуремического периода. В случае развития терминальной стадии ХПН показана трансплантация почки.

Прогноз В прогнозе заболевания ведущую роль играет раннее начало лечения. При своевременном и адекватном лечении ГУС у детей исходом станет выздоровление. Также ближайший и отдаленный прогноз заболевания связан с тяжестью острого периода. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: -раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, -возраст детей до 5 лет, -нарушения со стороны ЦНС (судороги, кома, инсульты), -раннее развитие артериальной гипертензии, -микротромбы более, чем в 60 % гломерул, -лейкоцитоз более 20 x 109/л, -гиперкалиемия, -атипичная форма гемолитико-уремического синдрома, -предшествующая патология почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гемолитико-уремический синдром представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин острой почечной недостаточности с потенциальной трансформацией в терминальную хроническую почечную недостаточность в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена STEC- ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным продромом, требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно исключить атипичный ГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией. В отношении STEC-ГУС (типичного) рекомендуется адекватная симптоматическая терапия со своевременным подключением диализа при необходимости. Прогноз при этом в основном зависит от продолжительности анурического периода и сопутствующих повреждений ЦНС. Атипичный ГУС чаще всего имеет в основе генные мутации, приводящие к дисфункции каскада комплемента с неконтролируемой активацией альтернативного пути. При общем неблагоприятном прогнозе этой склонной к рецидивированию формы, перспективным является лечение экулизумабом, блокирующим терминальные компоненты каскада комплемента.