Геморрагического синдрома при миоме матки

1 Пермский медицинский журнал 2008 том XXV 5 УДК : ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ Р. М. Гарипов, В. А. Кулавский, В. И. Пирогова, З. М. Галанова, Л. Г. Чудновец, В. Ш. Ишметов, Г. Т. Гумерова Несмотря на то, что миома матки это доброкачественная опухоль, она нередко сопровождается симптомами, ведущими из которых являются маточные кровотечения и болевой синдром, причиняющие больной страдания, значительно снижая качество их жизни, сопровождающиеся длительными периодами нетрудоспособности. Геморрагический синдром при миоме матки рассматривается как показание к экстренной хирургической операции, несмотря на то, что состояние больной порой бывает крайне тяжелым и нередко усугубляется уже имеющимися нарушениями гомеостаза в связи с возможными кровопотерями в интраоперационном периоде [4]. Радикальные операции: ампутация и экстирпация матки выполняются в 60,995,5% случаев всех оперативных вмешательств, что приводит к выраженным нарушениям в гипоталамогипофизарно-яичниковой системе, потере репродуктивной и менструальной функций женщины. Несмотря на интенсивное развитие эндокринологического направления, по мнению многих авторов, консервативная терапия проводится в первую очередь молодым пациенткам, при показателях гемостаза в пределах нормы. Гормональная терапия приводит в большинстве случаев к купированию геморрагического синдрома, и в результате наступает улучшение гематологических показателей. Но она не позволяет избежать хирургического вмешательства, так как после отмены лекарственных препаратов, как правило, наступает рецидив маточных кровотечений и прогрессирует рост миоматозных узлов [1, 2]. Современным подходом лечения миомы матки, осложненной геморрагическим синдромом, следует считать органосохраняющую операцию эмболизацию маточных артерий (ЭМА) [3, 4, 5, 6]. Целью наших исследований явилась оценка эффективности применения метода эмболизации маточных артерий у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Исследование показателей крови (эритроциты, гемоглобин, сывороточное железо, фибриноген, протромбиновое время) в дооперационный и ранний послеоперационный периоды и определение сроков их восстановления. 2. Изменения структуры и размеров миоматозных узлов в раннем послеоперационном периоде. 3. Сроки восстановления менструального цикла и возможности репродуктивной функции после проведения ЭМА. Работа проводилась в гинекологическом и рентгенэндоваскулярном отделениях клиники БГМУ г. Уфы в гг. Нами исследованы 184 пациентки, которые поступили с диагнозом миома матки (различной локализации и размеров), 29

2 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ осложнившаяся геморрагическим синдромом. Среди них 104 (56,5%) женщины составили основную группу, которым проводилась ЭМА с целью купирования геморрагического синдрома. Остальные 80 (43,5%) пациенток составили контрольную группу. В 28 (35,0%) случаях были произведены хирургические вмешательства удаление субмукозных миоматозных узлов методом гистерорезектоскопии, и в 52 (65,0%) случаях купирование геморрагического синдрома достигалось проведением консервативной гормональной терапии после диагностического выскабливания полости матки. В качестве гормонального препарата использовали Депо-бусерелина в виде внутримышечных инъекций 1 раз в месяц. Распределение больных по возрасту в обеих х было в одинаковом соотношении: в основной группе 32,0%, в контрольной группе 20,0% женщин до 40 лет репродуктивного возраста, желающих иметь ребенка. В основной группе геморрагический синдром проявлялся в 22 (21,2%) случаях полименореей, в 36 (34,6%) случаях гиперполименореей. В 40 (44,2%) случаях наблюдались мено-, менометрорагии и в 6 случаях сукровичные выделения. У больных с поли- и гиперполименореей преобладали узлы интерстициальной локализации в 80,0% случаях, в 17,0% субсеррозное и в 3,0% случаях субмукозное расположение узла. У 76 (73,0%) больных наблюдалась смешанная форма. В контрольной группе соотношение встречаемых случаев не отличалось от основной группы. Тактика ведения больных в контрольной группе определялась степенью тяжести геморрагического синдрома. При поступлении больных с гиперполименореей во всех 28 (35,0%) случаях наблюдалась анемия: тяжелой степени 12 (43,0%) случаев и средней степени 16 (57,0%) случаев. Во всех случаях прибегали к гистерорезекэктомии субмукозных миоматозных узлов в связи с продолжающимися маточными кровотечениями на фоне проводимой гемостатической терапии. В остальных 52 (65,0%) случаях: с анемией легкой степени тяжести 44 (84,6%) случая и средней 8 (15,4%) случаев проведена гормональная консервативная терапия в связи со стабилизацией гемостаза крови и улучшением общего состояния больных на фоне проводимой гемостатической и антианемической терапии. Степень тяжести геморрагического синдрома оценивали по анализам крови (общеклиническим, биохимическим), а также по показателям свертывающей системы крови (фибриноген, ПТИ, тромбиновое время). Изменение структуры и размеров миоматозных узлов наблюдали в динамике под контролем УЗИ и УЗДС малого таза. На момент поступления у больных в обеих х наблюдалась анемия тяжелой, средней и легкой степени тяжести. Всем 104 больным основной группы на первые сутки госпитализации была проведена рентгеноэндоваскулярная эмболизация маточных артерий. Главной целью вмешательства является эмболизация артерий миоматозного узла и перифиброидного сплетения, сосуды которых имеют средний диаметр не более 500 нм (Pelage et al., 2001). Для эмболизации применяли синтетические эмболизаты: поливинилалкоголь, диаметром нм, производства фирмы Cook (PVA). Для купирования геморрагического синдрома, а также для достижения результата в лечении миомы матки, учитывая быстрое развитие коллатерального кровообращения, в которое включается и перифиброидное сплетение (рис. 1А), применяется не проксимальная эмболизация внутренних подвздошных артерий или стволов маточных артерий, а двусторонняя эмболизация маточных артерий (рис. 1Б). Эффективность этого метода эмболизации подтверждают отечественные 30

3 Пермский медицинский журнал А. Перифиброидное сплетение 2008 том XXV 5 Б. Остановка кровотока по маточной артерии Р и с. 1. Рентгенологические признаки «конечной точки» при ЭМА и зарубежные исследователи (Goodwin et al., 1999, Spies et al., 2001). В постэмболизационном периоде больные находились под наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в стационаре от 2 до 5 суток (в среднем 2,5), пациентки контрольной группы от 7 до 10 суток. Клинико-лабораторные и дополнительные методы исследования в обеих х проводились в день поступления, на 2 3-и сутки и 67-е сутки послеоперационного периода. В динамике показателей крови уже в раннем послеоперационном периоде в основной группе наблюдалась значительная положительная динамика, в то время как в контрольной группе в 57,0% случаев наблюдалось усугубление степени тяжести анемии, а в 43,0% случаев картина показателей крови оставалась без положительной динамики (табл. 2). У пациенток основной группы, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо составляло 4,0 5,2 мкмоль/л, на 23-и сутки показатели повысились до 5,86,0 мкмоль/л и при выписке составили 8,28,8 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,4 до 7,69,2 мкмоль/л соответственно. У больного с легкой степенью тяжести показатели составили: при поступлении 7,4 мкмоль/л, при выписке в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л. В контрольной группе у больных после проведения хирургического вмешательства в первые сутки послеоперационного периода наблюдалось незначительное ухудшение показателей крови на фоне проводимой антианемической терапии (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, кровезаменители, гемостатики, витаминотерапия), на 67-е сутки наблюдалась положительная динамика. У пациенток, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо в контрольной группе составляло 4,25,4 мкмоль/л, на 23-и сутки показатели составляли 4,0 5,0 мкмоль/л, при выписке на 710-е сутки 8,08,2 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,6 до 4,69,0 мкмоль/л соответственно. В группе больных со средней степенью тяжести анемии на фоне приема Депобусерелина показатели составили: при по31

4 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика показателей крови (Эр/Hb) у больных в основной и контрольной х в до- и послеоперационном периоде (M±m) Таблица 2 Анемия Норма Легкая Средняя Тяжелая Сутки До До До До n=37 n=48 n=12 n=7 ЭМА n=104 4,35±0,10/ 129,95±1,69 4,50±0,04/ 134,97±1,51 3,81±0,05/ 104,98±0,65 4,17±0,06/ 113,94±2,01 3,27±0,15/ 84,58±1,14 3,71±0,14/ 98,67±3,77 2,60±0,19/ 54,86±4,45 3,27±0,20/ 80,00±6,16 n=22 n=18 n=12 Контрольная Методы лечения Гормональное n=52 4,13±0,02/ 120,41±0,79 4,09±0,02/ 116,18±0,55 4,16±0,02/ 120,41±0,64 3,92±0,02/ 107,22±1,04 3,91±0,02/ 99,94±0,74 3,98±0,02/ 107,11±0,93 3,36±0,05/ 89,58±1,84 3,46±0,04/ 85,67±1,59 3,62±0,05/ 96,50±1,67 n=16 n=12 Гистерорезектоэктотомия n=28 3,31±0,03/ 84,69±1,33 3,31±0,02/ 79,25±1,31 3,51±0,04/ 96,88±1,69 3,13±0,06/ 66,00±3,42 3,08±0,05/ 61,67±2,82 3,34±0,05/ 79,50±2,71 p * =0,099/ p * =/ p * =0,189/ 0,075 p * =0,011/ p * =0,575/ 0,031 p * =0,100/ 0,004 p p ** =0,767/ 0,952 p ** =0,003/ p ** =0,005/ 0,064 p ** =0,261/ 0,007 Примечания: p * достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с лечением гормонами; p ** достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с гистерорезектоэктотомией. 32

5 Пермский медицинский журнал 2008 том XXV 5 Динамика изменения размеров узлов (ширина, мм/длина, мм) различной локализации у больных в основной и контрольной х на УЗИ после ЭМА (M±m) Локализация узлов Таблица 3 Сроки оценки состояния миоматозных узлов n=10 Субмукозные (мм) Интерстициальные (мм) Субсерозные (мм) Контр. n=18 n=48 Контр. n=26 n=45 Контр. n=8 До операции 34,90±4,90/ 33,20±4,93 34,67±2,97/ 32,22±2,86 49,10±2,62/ 47,29±2,96 37,69±2,15/ 33,46±1,79 58,04±3,30/ 52,93±3,07 35,50±2,83/ 34,13±3,12 На 23-и сутки после операции 30,40±4,74/ 26,90±4,19 40,13±2,62/ 36,76±2,45 48,38±2,97/ 44,98±2,66 На 1530-е сутки после операции 26,00±4,47/ 22,50±3,79 33,17±2,86/ 31,44±2,64 34,71±2,50/ 31,35±2,29 36,12±2,09/ 32,42±1,87 43,31±2,58/ 38,33±2,36 34,50±3,01/ 33,13±2,95 p p * =0,518/ 0,343 p ** =0,196/ 0,102 p * =0,017/ 0,007 p ** =/ p * =0,032/ p ** =0,054/ Примечания: p * достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 23-и сутки после операции; p ** достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 1530-е сутки после операции. ступлении 7,4 мкмоль/л, при выписке в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л. В основной группе во всех случаях и контрольной группе у больных на фоне гормональной терапии одновременно отмечалось уменьшение размеров узлов (табл. 3). Данные наблюдения позволили заметить прогрессирующее уменьшение размеров миоматозных узлов уже на 23-и сутки после проведения ЭМА в основной группе. На фоне приема Депо-бусерелина на 23-и сутки не наблюдалось уменьшения миоматозных узлов, в то время как в основной группе на 23-и сутки после ЭМА уменьшение размеров миоматозных узлов достигало от 20 до 62%. Уменьшение миоматозных узлов от 5 до 10% наблюдалось на 1530-е сутки в контрольной группе, в основной группе уменьшение размеров узлов достигало от 25 до 65% от первоначальных размеров. При объективном исследовании на 2-е сутки в 91,0% случаев в основной группе и в 96% случаев в контрольной группе геморрагический синдром был купирован, и только в 9% случаев у больных основной группы, поступивших с гиперполименореей, и в 4% случаев у больных в контрольной группе сохрянялись скудные кровянистые или слизисто-сукровичные выделения из половых путей. При изучении отдаленных результатов, которые проводились через 36 месяцев, в основной группе отмечалось уменьшение 33

6 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ размеров миоматозных узлов до 88,0%, в то время как в контрольной группе отмечалось уменьшение миоматозных узлов от 20,0 до 30,0%, и у больных, прекративших прием препарата, в 45,0% случаев возобновлялся геморрагический синдром. Благодаря современному методу лечения миомы матки методом ЭМА нам удалось купировать геморрагический синдром на 12-е сутки послеоперационного периода, что позволило ускорить в 2 раза восстановление показателей крови (эритроциты, гемоглобин, свертывающая система крови), не прибегая к переливанию донорской крови. В ЫВОДЫ 1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным, малоинвазивным, органосохраняющим методом лечения геморрагического синдрома при миоме матки. 2. Метод ЭМА в ближайшем послеоперационном периоде приводит к полному устранению (91,0%) или критическому снижению (7,3%) клинических проявлений геморрагического синдрома. 3. Применение ЭМА позволяет уменьшить размеры миоматозного узла уже в раннем послеоперационном периоде на 15,0%, избегая хирургического вмешательства (ампутации, экстирпации матки) и сохраняя репродуктивную функцию женщин. 4. Сократить сроки пребывания в стационаре до 25 суток и дни нетрудоспособности до 48 дней. 5. Метод ЭМА позволил избежать рецидивов гемморагического синдрома в отдаленном послеоперационном периоде в 99,6% случаев, на фоне уменьшения размеров миоматозных узлов до 88,0%, что показывает преимущества метода перед гормональной терапией (Депо-бусерилина). Б ИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Оlivеr J. А. Sеlесtivе еmbоlization tо соntrоl mаssivе hеmоrrahagе following pelvic surgery/j. А. Оlivеr, J. S. Lаnсе//Am. G. Obstet. Gynecol Vol P Goodwin S. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results/s. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al.// J. Vasc. Intervent. Radiol Vol. 10. P Spies J. Initial results from uterine fibroid еmbоlization for symptomatic leiomyomata/j. Spies, A. Scialli, R. Jha et al.//j. Vasc. Intervent. Radiol Vol. 10. P Капранов С. А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений/с. А. Капранов, А. С. Беленький, Б. Ю. Бобров и др.//бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» Т С Тихомиров А. Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки/ А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Т С Бреусенко В. Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки/в. Г. Бреусенко, И. А. Краснова, С. А. Капранов и др.//акушерство и гинекология С

7 Пермский медицинский журнал 2008 том XXV 5 R. M. Garipov, V. A. Kulavskiy, V. I. Pirogova, Z. M. Galanova, L. G. Chudnovets, V. Sh. Ishmetov, G. T. Gumerova TREATMENT OF UTERINE MYOMA COMPLICATED BY HEMORRHAGIC SYNDROME WITH UTERINE ARTERIES EMBOLIZATION METHOD The investigation was aimed at estimation of efficiency of applying uterine arteries embolization method in patients with uterine myoma complicated by hemorrhagic syndrome. Hemorrhagic syndrome was cupped at the 2nd3rd days of the postoperative period that caused two fold hastening of restoration of blood indices (erythrocytes, hemoglobin, coagulation blood system) without donor blood transfusion. Dimensions of myomatous node were decreased in the early postoperative period by 15% without surgical intervention. The time of staying at the hospital (25 days) and that of disability (4 8 days) was reduced. Keywords: uterine myoma, uterine arteries embolization, hemorrhagic syndrome. Клиника Башкирского государственного медицинского университета Материалы поступили в редакцию