Гемотампонада сердца код мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
Названия
Название: Тампонада сердца.
Тампонада сердца
Описание
Тампонада сердца. Клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда – перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.
Дополнительные факты
Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности, шока и остановки сердца.
Гемодинамика при тампонаде сердца.
Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.
При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.
В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм соответственно, в левом предсердии и желудочке – до 14 и 12 мм Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.
Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.
Тампонада сердца
Причины
Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде – кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца, установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты, спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда, при лечении антикоагулянтами.
Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного, острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких, хронической почечной недостаточности, системной красной волчанки, микседемы и тд.
Симптомы
Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки, чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот. При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение, тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония, глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.
Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса, требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.
Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Одышка. Отсутствие аппетита. Холодный пот.
Диагностика
Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ, острый приступ бронхиальной астмы, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит. Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности, ДМПП, тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).
Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.
ЭКГ-проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота – полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.
Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе 25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе 40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикардита и тяжелой миокардиальной недостаточности.
Лечение
В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).
Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.
При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.
При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите, рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.
Прогноз
Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благоприятный, отдаленный – зависит от этиологии заболевания.
Профилактика
Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 марта 2016; проверки требуют 8 правок.
Не следует путать с тампонадой — введением в рану тампонов или тканей человека с целью остановки кровотечения..
Тампонада сердца — это патологическое состояние, при котором происходит скопление жидкости между листками перикарда, что приводит к невозможности адекватных сердечных сокращений за счет сдавления полостей сердца. Данное состояние может возникать как при острых (ранении сердца), так и хронических состояниях и болезнях (перикардите).
Данное состояние угрожает жизни и без своевременного адекватного лечения может привести к смерти больного. Больной отмечает у себя наличие характерных для сердечной недостаточности жалоб. При разрыве миокарда наблюдается триада Бека, которая включает в себя гипотензию, набухание вен шеи и глухие сердечные тоны. Аускультативно обнаруживаются приглушенные тоны сердца, при ультразвуковом исследовании обнаруживается жидкость между листками перикарда.
Лечение заключается в экстренном удалении жидкости из полости перикарда, для чего выполняется пункция перикарда и удаление излишков жидкости. При продолжении накопления экссудата может быть установлен катетер для обеспечения его адекватного оттока.
Прогноз заболевания условно благоприятный, при адекватной медицинской помощи данное состояние полностью купируется, трудоспособность больного восстанавливается, однако если не устранена причина развития тампонады сердца, высок риск рецидива.
Чаще всего тампонада сердца возникает на фоне ишемической болезни сердца, в тот момент, когда некрозированный участок сердечной мышцы разрывается и кровь попадает в полость околосердечной сумки (перикарда). Этот патологический процесс сопровождается увеличением “внесердечного” давления (т. е. давления на само сердце со стороны перикарда) и, как итог, накоплению крови в полости и смещению кривой сердечного выброса в сторону большего давления в правом предсердии.
См. также[править | править код]
- Розе, Эдмунд
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Тампонада сердца
Источник
Также:
haemopericardium
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках (I31.2)
Разделы медицины:
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Гемоперикард (haemopericardium; от греч. haima – кровь + лат. pericardium – околосердечная сумка) – скопление крови в полости околосердечной сумки. Различают гемоперикард травматический (в том числе и связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмешательствами на сердце) и нетравматический. При гемоперикарде стремительно нарастают явления
тампонады сердца
.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
1. Травматический гемоперикард. Наиболее частые причины травматического гемоперикарда – закрытые повреждения сердца и проникающие ранения грудной клетки, в том числе с изолированным повреждением
перикарда
.
2. Нетравматический гемоперикард. В происхождении нетравматического гемоперикарда основную роль играют разрывы острой, реже хронической постинфарктной,
аневризмы
сердца и прорыв анeвризмы восходящего отдела аорты в полость околосердечной сумки.
Описаны разрывы сердца с развитием гемоперикарда вследствие эхинококкоза
миокарда
, гуммозного миокардита, абсцессов в миокарде при сепсисе. Гемоперикард в этих случаях ведет к смертельной тампонаде сердца. Возможны кровотечения в полость перикaрда при первичных опухолях перикaрда и миoкарда, особенно при гемангиомах, ангиосаркомах. Наблюдается развитие гемоперикарда при гемофилии, цинге, уремии.
Этиология и патогенез
Возможные причины гемоперикарда:
– разрыв стенки левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда;
– разрыв стенки аорты или легочной артерии (при расслаивающей аневризме аорты , при разрыве аневризмы аорты любой этиологии);
– разрыв аневризмы коронарной артерии;
–
геморрагические
диатезы (в том числе при лечении антикоагулянтами);
– ранения и тупая травма сердца и крупных сосудов.
Скопление небольшого количества крови в полости перикарда протекает практически бессимптомно и не отражается на функции сердца. Скопление крови в пределах 200 мл сопровождается появлением начальной симптоматики; более 200 мл – опасное для жизни состояние. Кровотечение приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, появляется глубокая системная
гипотония
. За счет компрессии коронарных артерий усугубляется
ишемия
миокарда.
При 400-500 мл скопившейся крови, как правило, наступает остановка сердечной деятельности.
Эпидемиология
При эндомиокардиальной биопсии правого желудочка
перфорация
миокарда встречается с частотой 0,3-5%; при этом менее чем в половине случаев возникает тампонада. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже и составляет 0,1-3,3%. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.
При расслоении восходящего отдела аорты
выпот
в перикарде регистрируется у 17-45% больных и в 48% случаев на секции.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Считают, что скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу. Симптомы тампонады могут развиться уже при быстром скоплении 250 мл крови.
Симптомы тампонады:
– снижение артериального давления;
– повышение венозного давления;
– признаки застоя в верхней и нижней полых венах;
– парадоксальный, слабый, частый пульс;
– синюшность;
– одышка;
–
ортопноэ
;
– кашель;
– нарушение глотания;
– потеря сознания.
Иногда выслушивается шум трения перикарда. В некоторых случаях извлечение даже 10 мл крови облегчает состояние больного.
Как правило, при разрывах сердца или аорты в первые же мгновения наступают терминальные нарушения
гемодинамики
, заставляющие констатировать состояние внезапной клинической смерти. Реанимационные мероприятия оказываются неэффективными. В перикард успевает излиться от 50 до 500 мл крови. Если разрыв происходит в специализированном кардиологическом отделении или в присутствии врача, установить механизм смерти удается с высокой степенью вероятности, на
ЭКГ
некоторое время регистрируется синусовый ритм. В отдельных случаях при постепенном (послойном) разрыве острой аневризмы сердца между первыми признаками наступающего разрыва и смертью больного проходит от нескольких часов до нескольких суток.
Клиническая картина гемоперикарда при геморрагических диатезах может в наиболее бурно протекающих случаях напоминать вышеописанную картину.
Ятрогенная
тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной
вальвулопластике
, а также во время и после транссептальной пункции. Риск особенно выражен если не проводится контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие.
При перфорации желудочков симптоматика быстро нарастает; при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 часов.
Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.
Во время чрескожного коронарного вмешательства может возникнуть разрыв коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца. Перфорация коронарной артерии проводником не является редкостью, но тем не менее очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.
Перфорация миокарда возможна при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%); тампонада при этом возникает в менее половины случаев. При эндомиокардиальной биопсии левого желудочка частота кровотечений в перикард ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной
брадикардией
и гипотонией. Связанная с процедурой смертность не превышает 0,05%.
Пенетрировать
миокард способны отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.
При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут появиться контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходимы чреспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Намного труднее выявить непрямую травму перикарда.
При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. После верификации диагноза с помощью ЭхоКГ и/или компьютерной томографии/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже когда недоступны коронарная ангиография или аортография.
Диагностика
ЭКГ: высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях либо картина, свойственная выпотным перикардитам.
Рентгенологический метод. При гемоперикарде наблюдаются:
– увеличение размеров сердца;
– сглаженность сердечных дуг;
– уменьшение амплитуды пульсации или полное ее исчезновение.
Динамическое рентгенологическое исследование имеет большое значение, если состояние больного удовлетворительное. Позволяет установить скорость накопления крови в перикарде. В тех случаях, когда кровотечение происходит медленно и в околосердечной сумке скапливается большое количество крови, удается проследить прогрессивное увеличение тени сердца.
Эхокардиография. При наличии небольшого выпота в перикарде обнаруживается относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой.
В случае значительного выпота, сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка. При сильной выраженности процесса такое движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.
Катетеризация сердца. Катетер проводят в правое предсердие и поворачивают таким образом, чтобы его конец вошел в контакт с латеральной стенкой правого желудочка. При наличии выпота или утолщения перикарда конец катетера отделен от рентгеноконтрастных легких непрозрачной полосой.
Ангиокардиография. Контрастное вещество быстро вводят в правое предсердие. В данном случае латеральная стенка отделена от края сердечного силуэта.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с экссудативным перикардитом, гидроперикардом и другими невоспалительными гемоперикардитами.
Хронический выпотной перикардит
Может протекать стабильно, без увеличения количества первоначально образовавшегося
экссудата
, а может прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца. Постепенное увеличение экссудaта до 2 литров и более может в итоге привести к клинической картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудaта, что связано с различной скоростью его накопления.
При очень медленном накоплении экссудaта или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает поздно, в клинической картине превалирует синдром
кардиомегалии
. Длительно существующие экссудаты часто приводят к развитию констриктивного перикардита.
Рентгенологическое исследование: хроническое течение процесса подтверждает наличие участков обызсвествления в области перикардиальной тени и резкой очерченности линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Во время пункции перикарда также ощущается уплотнение перикарда (игла “проваливается” в полость перикарда). В долго существующих экссудатах может в большом количестве накапливаться холестерин, в результате чего приобретают золотисто-желтый цвет.
Невоспалительные выпоты в полости перикарда.
При сердечной недостаточности (реже при других состояниях, сопровождающихся отеками,
анасаркой
) возможно возникновение
гидроперикарда
. Так как количество жидкости обычно не превышает 300-400 мл, это мало влияет на показатели гемодинамики. Не типичны боли в области сердца и шум трения перикарда. В редких случаях количество жидкости в полости перикарда становится настолько увеличивается, что нарастают проявления тампонады сердца.
Выпот в полости перикарда характерен для
микседемы
, при которой в некотроых случаях количество жидкости достигает огромных размеров (до 4 л). Однако симптомов тампонады сердца обычно не возникает. При лечении тиреоидными гормонами происходит полное рассасывание выпота.
В редких случаях встречается накопление в полости перикарда лимфы (ранение лимфатического потока, новообразования), когда возникает хилоперикард (связь между лимфатическим протоком и полостью перикарда).
Окончательный диагноз невоспалительного выпота в полости перикарда устанавливается после пункции.
При гидроперикарде относительная плотность меньше 18, содержание белка менее 3%, проба Ривальта отрицательная.
Микседемный выпот обычно желтовато-лимонного цвета, имеет “слизистый” характер, проба Ривальта отрицательная, но белка может быть больше 3%.
Осложнения
Скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу.
Лечение
При ятрогенной тампонаде сердца проводят
перикардиоцентез
, который успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%. При расслоении восходящего отдела аорты показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография.
Госпитализация
При подозрении на гемоперикард показана немедленная госпитализация пострадавшего в хирургическое отделение для проведения диагностической пункции, после которой определяется дальнейшая тактика лечения.
Информация
Источники и литература
- Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
- Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
- Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 1. Доказательная кардиология, 2004
- Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 2. Доказательная кардиология, 2004
- Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
- Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство /под ред. Коваленко В.Н., К.: Морион, 2001
- Поляков В.П., Николаевский В.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография, Самара, 2010
- Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии /под ред. Беленкова Ю.Н, Оганова Р.Г., ГЭОТАР-Медиа, 2007
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник