Генетический анализ синдрома дисплазии соединительной ткани

=2yœE3»‹3[‘Æ&7]?µ÷9uÝø…&ù7LÛ0Ýp€¸¢¢‹ÀÏş®ç*š3UÙóhJ„ÐÖÖD’dõS úˆ”t
rs £ƒÑy>¸d#Ti$x¯Cf§þ1Ì3©Á­ÑyžýN
¤m÷ð2Þژ•±È•™šåàZýÙt³þþKõ!eXÀh¼Ï¸ ¢1ÑfDÉÁÞ ÁÒÛtsñ–tñ0)·ý¼¸Žvo4ÐñÅíkJ7ª %ŽÈ”“Á–4œÆvÁ^>[âÌÆðñsŠ#MÀtžîc˜)fö”’aÂ3IÅ5™?̒‡AŸØûޝÌ.†çÕûPœûØëÞGãŽäÜAZ= …ÓéiRǜ®-‰ˆ*dHÔ6ËUxú4@|&A”®A¾‹À._»ÙãåÌÆ©·bÈ¥pÝs4@Œ ŒÓÌÖH„xŒ¾¤N)­w³!pOf!¢â°% ËÛ.¹@Ú„—ó£Hâ¡E*Y®©ô
? 6Åï%à£pL‹é±i’“I°IUV„Ê“G´ìú—×øÂDò-ØXTċO´ðs¾•PŸjSrX”Kj6Æ`Ìé3Ý~>³Ð‘–..™³æ1y¾Šåä¨Íùô±$D’jþö’x鏺¦S1ÀÜ×1—–i׿¯¶iã$ÐùĤª@W—°7­ã–Âî% ÛLBƒßJdHÓî9€•
¨[À!%րƒ,ˆiv’|ÿ±·,)úEŽç1%WûMž$‹²¡ ©™Výó·h

šÚ’Y¸’L|i7„ÑB³Z›’)-²¤rÚfÁ6JÌ­l†»µçÖ¢J¿AœL—b
½„lîՐø+ÖçÜ͇+îþ7k¶ö”I÷†Z˜% f­Ø¨6ÚM8lWjw…kYMòªžrmNfÈȬ̪¨l’fœ¿]‘på-êí®oÏ;„rx{Ž#ÒÞs’©˜Pغá×ëð‘¹f±nH
×Q4#«+ËÇE‹=…ªû„ŽÄ)œ_ï”#æI–˜7Ô¯Ø->¹•!-TÓw³6tH
žÂ˟K†LEN?$Â#¯»Ñ¢)ÈÕYRË]³`]–R ”dg+n‹5óaŠ
cä(‰+Wdªv%— ði¥b{…,„#ý4£
›Ë|ˆû“ÄqŒ¼ü#59ϒº÷Ý:IæSnô¹eqؼ¾D’Úo“¢Q›¿FŽ(-_!G ý—]#ZW1£%i$g°%†ó
=’J
eòP2~©¢[E7#ÕK’}½ì·Å$õ)
¢z*¤Ô㼯”Aw«-²&w·È’ÚÝ6b’ÊS¨L% (LËHvk×ë鋹¯«ÁÂ^Ó*k9Yr€(RÇFnËÀaÞsÕÚBùîäzš
nå+C÷r[‘!ɒJ@C*j’9Æ]]iG&%2’z‰Æ–´àv킿 Tu:כ2Ì©z‹$651;5[,äQ»Dj„ïð˜‚r”êρ&%.ŠÔ­äĜèƒÑzIé”#÷ÜmC½^¹Ç~wæ˜Ñ4DΡ°%-ÙvÁð6Û
7ƹÏs”…7¤É;sö˜­z|äÚÍľŸufž,›š™)ôA½ÖIz/Ô=îâŽSÐ|wÜ/z’jø“¢¿Ã‰äΑZDHª«Ú+Ú+”ûïàá=Ã7ÊrøÀW6úŠ”mGeû*À”s²,„Ì^

Ч û©g ìåžv9ø§@Õézqª¢¦þ•´o·Ä[1JOóËhÿ!1ŒÉ„¥6¤ò¼Õ±í@­o
–Ú±˜ÿLÏk¼G¾$9×÷¦öS”™8ì¿X2ù’¶õäžYR{ÎfÁ-Q` åFZŸe/á—5ÔLæ‡gпÆ7KJ±á̗g/Yó¯ÚWúkRÈ2Œ$?ŽQÂGt÷’ZÄIÊ®–¹±EÜR^%ŠïŠÔS©¢Á–4ª8¶¶ï!ì+„XŒZ }·É>$ëÒP÷¦¦°,ßNú¹×œŠaò#äs«ÿމï)ãKC‚ÖŸHrç »x)Ô¿h!®©œÚ2kkKbސȐ–6Œ?q½ÑÝ6£(橋Þ3ËfMVH/¼ _».IVže6°% Ü1gº ýádÚ½
endstream
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xœXmkÛHþÈ؏Të} °äèq¦…ä>åúÁ¤njš*GNîßßìJ²¥ÕJZÁ‘¼Ú™™gž™‘Wë÷úømÿ£››Õº®÷Ïß_ÑÓjóV×o?¿¬ÿýû°ú¼9VûúøV•%ÚÜnÑæñújuÏeèñÛõEþ(âTa‘dÖ^_ôâþýv}õ”ñüzüýúêDøI†±ÌS†&v‰)ˆ,”;ÑÝn‹Ðê³óc·ýx‹ÈÀVÚJÁi-0WºÂÄaü>p›²`7„^Æí¡Ra*dCƒí‘8QÅBɑ×1“•ÈتXY(¸—¸_ÃÇÀ=ø!×%w[6¥p—­÷è¼ã®,(q·%óW¿ŸûFL—…h—;¢,x·d’ìÄf[g£S¡m$¦Ñd”XËé  §I€Š¥ .D¶œ[XLT ž¶”¡dØÒŒœ »´!4²½jïV€ :Øà{!2Ìå!Ÿöh„KB†lÅÉS©2MÂ%çQX°@J¦!#Ç2­›°Ë{ã†l¢G¶ d·ü³½ðw¤UëÒ³²Ûك‡”‹¢£°ÔÓ^Ðá)è(
ÅÎDÑY.”B4$ÄÁ4|ÔØàÆá’;L&¶[Ûn&·«Øö¤Ü8WqÝËDR– |XÔ}YØ6®Ró[oè[6NÇPUb[¡dZ[Ö®¶kÝ Ø3?
sz9à¿ßBÿùe“_S.Œ`‘=X,ÿí Ý­ò‚eð§…D¸æÕW‘Ё&¡ää@H
ÁÆN:Aʱ
|+–ýaTcEÎý³›ÚFìûrÛxµkÄüT%l‹ª/DÚ5CY7œ±RžuŸ… |n՟֬JÚ³F¶SNmݹÍWå¹ÞÉÒÕêÁÈ×åäÖ’:—о½í Ø%n[+¼£æWÁ†¡œ¦í¤ÒÊ
ÇP Õstn§~éê,ÌAi

_Yh‘«YšÒ÷Øí¾¾JˆØ a¯ª`’¯+}d¸Jõø`ÐÜÔÕܕŸá:³V²UEy¹Qø»Ó1MYŽSj2ñq3V
á†hX­×ô£¢¡+>@«R(‚“ꊁDDƒ«”ßÌKÁM:|¬ê°2I€ÝÂú&ãf¢_-ù†eÜ/àaɸճ”ÔF
X›©Ùø&f
;(JÈñÜ®;a´‰¤Œë¼r„ôO~ȸÞs±A}FTÑ2·”$”WÙµÚj>äŪÃ-îø]Èè¨u+…”ÖšÆ^JØ±.µpX
‡KLåÇÞ©Â |ìOEwëtíÓ;N7°&‡Ydí”OÍD§K·jDÆ¦:ŠÛ.í¨OF3Á¸tbRÓ-ÐNjmZ`öÝ*?ë>´;U,W–0:Û äÕ,üžŠ*’LôFG“]T϶˜Þ‹^‘L
¿÷ø72RȚ‚‡9tqc¥áUôb¶˜«Ý!̎FŒ™ó>ç5hû?œpè˜sLéÑ͘q۞`éԉf ðç½þÚ¿Žÿ
endstream
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xœÅ=َGrïøýH-0żxÐÀô†»À
àZÂXÒ
){AÀöß;ãÈ«*³»†Ó”!H=Y•GDdÜYz÷/¿ýòÓó—Ãííû»/_~zþûÏÿqøðþôû—/¿úñýÿûŸ?¿ÿÛO¿þöù§/¿ýþùxî§Þ¾yÿ¤R~øåíyéyÐÒ-B¬ZÒóOo߈ïðŸ~ûæÃ;ûݏ‡þüöÍc
ÃË¥º1Þ&=ƒ]¤03èyxüëýáðþo€Ç_ïÿåá Þÿå§Ï¿ÞýÏÍçß?ÿü]¹9H³¤¹Zो=x¯ÍÜ
!ÍñFïB裹ʡܝPöî˜Þ(w¼ÇÎ¥ºÅÇ0Bùˆ#,¼RÔÓÓÏã1ÀO ~0•s4ÎÁ8A½hŒÇ3(Ê)9@Jy½Ùaužjꔝ”wKˆ+B) lÂ*až0zDzeìOÐ)ýk+œÄ׆•òIƒ±{ ÒÚ’˜»Ú†Ž*Ó?÷q–Iï°Í—ɬ?®»¦›M«SŸ!‘¾Hu+ýâènÎóª1ª‰Kp
£“Â/ÐÏܓ$cgŸˆT]7ä)Sö†ñÏ=zQDtå†#DLQ‡.ªµ_´9„°D“K2ÿŸß¾ùåOšØ]TPiiW•
°¢&V!ÔO„cdĐù€ñŽ-žüÜq#elƅ
ÕÊtm31T ’ÉLUæCz×ËÜ#ސâXOZ;
q”¼Ì 7÷8FˆûÍm•²±K”-¥¶*öý“Ú³bсÍNrǂ֭GîZЉ5œ ˞hË4lhgZ&‹r‰q=l†i8Ÿ¨ˆäFD‘ß2˜²ï17ÆÀr/Åܘ$kXAá%Htg-Fa`Ó VÚwÌ»÷¨Ûۅ=‰½tÄggM®añ•ŠU6òŸ™íÞ´…O¼yÿéxIñfxóŸ¦
ÔiÖÿ2͂ώJÀôºz]—ì7‘1/ޒö‘M‡©6!â¶¶`Æñ‰>J·dÚÅðR/:®ˆ;†”µüËÚa³Ã=å½%ïƒéÚRzµEwDøD;-V䦘¨‰àí,»¸_¡Õ{L²qÃb
oeę¡y
T@Q
´µ÷¸µŽ¹a%ʙ¥î‹Å¿Èú.™*áF¼_ìBcm֛´âa´ G»Â
̂é÷,o–™ ‘CR4q
ÂI´A½£ý±ÑYb˜ó !â,MU%¶˜ÆBÑßKOå3’QÅÿt€˜E¸ï‘©Ãþ1þ
àŠºÓÆÈJøÍÆÉžÖZ±ÕT^MÍ݈¹³o©½½±ÈfJ8rLŸvð¢KÎSÅ(OëZ«5ׅ˜›íÏrt7déõ~ݯÔQMßc¸2«+ŠçÑOÝ¡²ñÁ€“;Š„´¾ˆt£S˜²X™Æ‘ek6—¦Ëüpê~p½ØØäÉ.Û ‘ ßå5ÛQ¤AwØ=Z̸Ź6Xëdµ1ßÙî KdµVôvwLZ,:®`?ÚRzþØjÕåP«3óA´.V‡äÖM³·›Þ҉®—Ïʇ
Ö©îñ/)rؤ›×3SÙg¢¤TrÊÃz_¦¬a´œÚtŸy¿F»äP®7Ýw–ü?ð|ÆçT=±F
œztG¼a…7 ]}šÒ±`õW}?Ìú&½žÂË®¯šö
›¾7³¾IìBOÛwfÚ7lúþ8ë«ÕjÞ-S:è-Î&Ü:1
Ž]b²}Óù=±¶K+ÚÔg,kŽÔŠ0ñ.*%gÃÚ¥cJÀ+J¬n³ÞàȚ§hƒïÛØtC˜´Òâu‡Ê,U‘|Žô_™œZ¥Îg*BG½‡KÓYpÙü*SqôlT¬Û¨•ßK^mÛwæ ÉàÇfÁÖÈÆÛS¬X×qpl×IFw’BôºY®I¼”$’Le±‹–,X±¬vš{Ù*ê÷ªºÀÄ9hÉý°u•²¯ù„AÞEko^‚ûÂE­>FOÓtA5‰häSÉÖjҋ8r}ýp³h´H‚ÑšéžlèôgU¢z6r9±»Zúå/wœaŒ³·n£¥ÙÖဎ~ۖ>C.žy|7+ZOJÐ`[v˜²¼í§e³Çؽ>ÏzF/¢Ñ9½Òøa“€¢ð8;ÙÍΤ ejårWŸ$Å[m÷ñ†f”—ÜHÞ+H/Öó€ÖǬi”ú*`Êb¼Ê/ÐO³.’ôãŽ$’Ô‹•§þ–qÓwæßh¥!ÛõÆÅMߙ£µ^ŒîûîÉz%ßTË£q:J:
+ÎY2ø+
·ïq¼¿L_yð³ðÖ¾%g}7.@l€•݇¨Nï™CŠÁ$ZJH-B6^É]³ÈÁ,ùèTG8
Ü3‹:3¸•ûfÑgfIˆ…}³˜ù,*†Eì›Åž™%ù.;©ëÎÌâÅ^êú3³X·Ø°k–pfÊÅî™eĺy–îÄ]³¨ïæYdúÝ7ËÞUB.zß,gx|ã}ÔUú¼WŸ’ôº:),s·JeœØÞgï£uJKµSxt{“ã!7YÂ.óҙìöéó!”ž ^Ԙ
tc‡âš‘Tiã^^:#©2EÈ;yÉí‰ie
ÒU͑˜ÆÃ¤³ëâî ÓKý0G±òam…X´îÖXO»æà¨}ö*fhcbb d%p£Z–Êç›ÐüJr¼7݊MÀcýOʸ¯¥‡ &ØÙ»/Á wˆçɼgG7ç8> ¿W5’C¯šÙìfú

áœía‹Ô}=¸”Y‚²²Ôìîñ{¥ÄÝ舴D_È+i…›Œjê嘣|žÂÉv5¢iäžwÍ|Ž‰ï‰t–Iéš=º»²IÛªGjòdT’³/
¡Ò®øáÌ=+Îçõ”ã†f]¥D‹.Ö Q’‘Q´iÊU©·‘?·9vLží@x·LœAXž®ïQ5Ñ@ÿ–` B,ܛÕGÝ/¨íc‰öÎò_K0»õè‚Æ®ô `cªF¶Í
‘bºNà5Kݵڲ­Å´J)wXÉ6=èæT½l—j/¶pª‹/u7ÍZđ‰V$ʌÌCÂ4uï ÜSÜÅi*^
zOÏ.5F­wsšæ7Š©V½×Õ]†mÙàÔ¾ÙlBË9¤MÔªF,‹?è‡%$ßy¸‹0Ʉ?#%à˜é„`N’™ÉNÆv¸È#C§1³É
‰¹XɼMꮞZ+½6&ºå”Ì©ù“ݱ¢wÚI’ä¼gƒ
ÎVV¶[lTevNRLXhò!hØ{%#åÊ0Ü7ôYIö¨±¹ê$¸ÃgÛ¶ÁáQtÎÃÝF겦kŽG‹bœÀjgû=¦Üv¦œðE+a­Zb;ö‚Ï™ã: þÄù¢H[•d3+ ðXÄâíΌB:ùóáü˜å%ÿç6žJn,%£èùo:|N[Ðr°ÈƒéëÍàöD @ç8K³È4ÊõâºÌ,š±R&`y3}I#e攺vƒZÝâë5£ŸD[^œ-‰íâc/š=ýþí›W#«„_¼Ÿ#K.P5ÈÆ•Fü~Ä-ñ«¶D Ôf±zå»çïÎáŵXCù:C-Þà¶ ;‡VGñ)A¶;Ä´×M›Ëµes†x?y-ü´0 ²süòQ¥iu—¤#[Ò§ V_° œCž8;úõ¸…)ùYœ–g¿^HcgI~ªNy|XòTÅJøŽ¹W֐ú«Èà¶d0ZÃAøD>n.ɇ¹ÖvíáØy¾ìqÀÇá¶ÊIÞ/ꍅRg¾‡¢öZÇ
nل¢ÿþÝ%’ºëb—©æ;ô`!É&;9ÑÍ6dfB
ú”Fo1ý$½V9›íó=#
)KS ˆ;2PU#­#=l6ƒçšX†EÀè%Æ[NÓ5] 1®
è+1XŒ0¤&¥ZeR€ak‘u’—nŸ2WÉRw²ÞnmÂËÐ)R¸Ñ#§h€NÞØÚ”ˆG.^ai%‰½)—£8ù%ýúbNjȉx
8F`— do…TÁM|/÷C¥S#g{lX`2©Ÿ€ó e ò±x˜­£‚cålðYV%ƒ äÓ#ñÈâP=Pώ8fL.xÌük*?®µò끠žŸìD^°ø@$쪜.^ÁåꊆËíՁ-ÏQ”Tw#߯äü5¾­K2G;–Æ >r؃‡4þð=Òh²OËÂ&£Ï‚„M%7Õ̤MFÇౌ.wÈÛÖÅÑÝà-¾f‹oTÉÿ‚«»j”oä)—âñ’_ÌéoOÄy©&aá)Û­×R©ê͇ìßZvom}sçL¼,%‰)kVËP‚:gX²ê/u;7¶›§žzÐÍܞ{åxðt†Îg®“¾ášçZÀÖyŸw—TË GªE;(µœh§R¸gÁAX €ú¨ñ‚k)|=zPLâÎÐÿëXÚÛj}¢øb`
H:
©ã}¨oµÏ62ۇÀ!0™®m /qkNüÔxîY0Œ,?–Œ|ݞý¹Ø)v]‚뎵Û]û €.¹Õä—Î’Ðz‡É•»ÕÈΣ¹.¯)%5£Âe^ÛFß_»Ìk)”ábŸëB¤‰1ògˆM‚#×®²¿+¦àÊRë
8ýcÖyŒ+¬æ¡bc²ÚÕE%@=ÆlsÚòԖä`1]ãrßõñ—Ïå6¶
h³û ;G¶±–¡^Y Wî$èV¶É›W
‚¶‹&µ*§Ç^±ÜwPQ&ìð‡æU¯‘àüËÛrµËrI5_±ùƕé·äúÒ¤RL¯ý„¯“¦Q”$iA’çD÷µà~cr²†Šyüí6m”¢Í ^O° 1!ØEþÝæü^É¿)ܒþ¼Yµ”hæZ

Источник

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – нарушение развития
соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически
измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству
гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных
нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. К сожалению,
проще сформулировать определение еще никому не удалось.

Классификация. Большинство авторов разделяет наследственные заболевания
соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные.

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным
типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев
– установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами.
Наиболее частые представители этой группы – синдром Марфана, 10 типов синдрома
Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa).
Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена – коллагенопатиям.
Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда,
когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из
дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена
очень широко.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани – это, несомненно, не единая нозологическая единица,
а генетически гетерогенная группа.

Отсутствие единой терминологии привело к тому, что многие авторы применяют
“свою” терминологию для обозначения недифференцированной дисплазии соединительной
ткани. Иногда набор фенотипических признаков у подобных больных напоминает тот
или иной из известных дифференцированных синдромов. В подобных случаях ряд авторов
говорит о “марфаноподобной” или “элерсоподобной” дисплазии. Широко используется
в литературе акроним “MASS-фенотип”, по первым буквам наиболее частых фенотипических
признаков (Mitral valve, Aorta, Sceleton, Skin), говорят также о дисфункции
или слабости соединительной ткани, о мезенхимальной недостаточности или синдроме
“малых” соединительно-тканных дисплазий. Спорность, противоречивость, нелогичность
формулировок отражает, как известно, сложное состояние проблемы.

В 1990-1995 годах в г. Омске прошли пять ежегодных всесоюзных съездов, посвященных
проблемам ДСТ. На одном из этих съездов была утверждена классификация, предложенная
профессорами нашей кафедры В.М. Яковлевым и его ученицей Г.И. Нечаевой. Классификация
удобна для практического врача и предполагает выделение 1) диспластикозависимых
изменений органов и систем при дисплазии соединительной ткани (локомоторных, кожных, висцеральных) и 2)
состояний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани. Если набор диспластикозависимых изменений
укладывается в описанный системный наследственный синдром, то выставляется нозологический
диагноз: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и т.д.

Примеры формулировки диагноза:

1. Дисплазия соединительной ткани. Диспластикозависимые изменения:

– костно-мышечные: долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки
2 степени, диастаз прямых мышц живота, пупочная грыжа;

– висцеральные: констриктивный вариант торако-диафрагмального сердца, пролапс
митрального клапана 2 степени с регургитацией, НЦД по кардиальному типу, дискинезия
желчевыводящих путей.

2. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, ассоциированный с дисплазией соединительной ткани, обострение.

ДСТ. Диспластикозависимые изменения:

– трахеобронхомаляция, буллезная эмфизема легких, пролапс митрального и трикуспидального
клапанов с регургитацией 1 степени;

– костно-мышечные: килевидная деформация грудной клетки, правосторонний реберный
горб, кифосколиоз грудного отдела позвоночника.

В несколько упрощенном виде эта классификация широко используется на практике,
хотя диагноз дисплазии соединительной ткани не входит в официальные рубрификационные списки.

Диагностика дисплазии соединительной ткани. Несомненно, что для диагностики дисплазии соединительной ткани необходим комплексный
подход с использованием клинико-генеалогического метода, анамнеза болезни и
жизни пациента, клинического обследования больного и членов его семьи, а также
биохимического и молекулярно-генетического методов диагностики. Рискну все же
сказать, что диагноз дисплазии соединительной ткани, как ни один другой, виден на глаз. Этих пациентов
видно сразу, до того как он начнет разговаривать, и до того как вы его осмотрите
детально. Нужно только научиться их видеть. Примерный внешний вид пациента мы
уже представляли. Жалобы и анамнез подтверждают ваше первое впечатление, а простое
обследование не оставляет никаких сомнений. Биохимическое и молекулярно-генетическое
обследование для повседневной практики дороговато, но для научной работы мы
пользуемся им постоянно, поверьте, оно нас тоже не подводило.

Жалобы . Самая частая причина обращения к врачу – кардиальная симптоматика.
Эти пациенты – бич всех кардиологов, потому что, в сущности, ничего кроме НЦД
поставить нельзя и обещать выздоровление тоже не приходится. Обращают на себя
внимание обилие вегетативной симптоматики, артериальная гипотензия, общая слабость,
головные боли, ортостатические проявления и т.п. Сразу оговорюсь, что прежде
чем махнуть на них рукой, нужно сделать ЭХОКГ и все, что вы посчитаете нужным.
Мы уже договорились, что от диспластиков можно ожидать всего, в лучшем случае
пролапса, в худшем – аневризмы аорты или внезапной смерти.

Нередко пациента приводят к врачу жалобы на диспепсические явления, неясные
боли в животе, запоры, вздутие живота. Тактика та же – обследуйте, делайте ФГДС,
УЗИ, заставьте сдать анализ на дисбактериоз, но держите в голове: перед вами
– диспластик, и болеет он, прежде всего, дисплазией.

Очень неприятно, если заинтересованной окажется дыхательная система. За частыми
пневмониями или хроническим бронхитом часто скрываются пороки, обусловленные
врожденной слабостью стенки бронха и альвеол. Эффект от лечения есть, пневмония
разрешается, а вот диагноза нет. Каждая новая инфекция (а кто ими не болеет?)
усугубляет ситуацию, формируются бронхоэктазы, обструкция… Диагноз, между тем,
написан у такого пациента на лице, нужно только всмотреться.

Читайте также:  Текст песни грот синдром дауна

Ну и, наконец, возможны жалобы косметического характера и жалобы со стороны
суставов. Но это реже, обычно дети с гипермобильностью, с выворотностью, повышенной
растяжимостью связок идут … правильно, в балет. Или в гимнастику. Для начала
неплохо бы убедиться, что у них нет анатомических дефектов, меньше было бы смертей
среди молодых спортсменов.

Анамнез при синдроме дисплазии соединительной ткани. Мышечная гипотония, грыжи, наблюдение у ортопеда по поводу
кифосколиоза, у кардиолога по поводу болей в сердце, слабость, плохая переносимость
нагрузок, снижение аппетита – все это обычный анамнез наших пациентов. Когда
все это началось, они вам не скажут, поскольку с этим и родились. Отдельно нужно
уточнить состояние зрения, степень миопии, патологию ЛОР-органов и т.д. Всегда
интересно при сборе анамнеза попробовать составить генеалогическое древо или
просто спросить о внешнем виде ближайших родственников. Мы обычно просим этих
родственников привести – глядишь, появились новые пациенты. Уточните все данные
лабораторно-инструментальных обследований. Попросите принести амбулаторную карту.
Данные о патологическом течении беременности у матери обычно менее информативны,
где вы сейчас видели здоровых беременных?

Осмотр: “Совершенно правильно выделен тип астеника, все более распространяющегося
среди современного человека…. Вся фигура тонкая, узкая, длинная: длинная тонкая
шея, узкая, плоская и длинная грудная клетка, узкий таз, слабая мускулатура,
крыловидные лопатки… Слабое развитие жировой ткани, тонкая бледная кожа, вялая
мошонка, вялая брюшная мускулатура, наклонность к паховым грыжам, малое сердце,
наклонность к спланхноптозу, подвижные почки…” А.А. Богомолец.

Итак, это астеник.

Для оценки дефицита массы тела можно пользоваться любым массо-ростовым показателем,
например ИМТ или индексом Варги.

Деформации грудной клетки бывают воронкообразные (обычные и плосковороночные)
и килевидные (манубриокостальный, корпокостальный и костальный типы). По боковым
рентгенограммам можно измерить их степень, но обычно мы это делаем на глаз.

Патологию позвоночника (сколиоз, “прямая спина”, гиперкифозы, гиперлордозы)
диагностируют клинически и с помощью пробы с отвесом, подтверждают рентгенологически.
Посмотрите сразу симметричность лопаток и плеч.

Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища,
например: отношение “кисть/рост” более 11%, “стопа/рост” более 15%, разность
“размах рук – рост” более 7.6 см и т.д. Можете спросить, нет ли проблем с длиной
рукавов при покупке одежды – это долихостеномелия и есть.

Арахнодактилия: Скрининг-тест “большого пальца”. Большой палец легко
укладывается поперек ладони и в этом положении выступает за ее ульнарный край.
Или: длина среднего пальца кисти превышает 10 см. Или: “Тест запястья”. Пациент
легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем. Можно посчитать метакарпальный
индекс по рентгенограмме.

Гипермобильность суставов проще всего оценить по критериям Бейтона.
Проводятся последовательно 5 тестов с обеих сторон:

  1. Пассивное сгибание мизинца на 90 градусов в обе стороны.
  2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном
    суставе.
  3. Переразгибание обоих локтевых суставов более чем на 10 градусов.
  4. Переразгибание обоих коленных суставов более чем на 10 градусов.
  5. При наклоне вперед при фиксированных коленных суставах плоскости ладоней
    пациентов полностью касаются пола.

Максимальная величина показателей по этим тестам – 9 баллов. Показатель в 1
балл означает патологическое переразгибание сустава на одной стороне, показатель
в 1-2 балла означает физиологический вариант нормы, 3-5 баллов расценивается
как умеренная гипермобильность, 6-9 баллов – выраженная гипермобильность суставов.

Можно еще спросить, садится ли пациент на шпагат и может ли закинуть ноги за
шею – это ненаучно, но показательно.

Деформация конечностей бывает вальгусная (Х-образная) и варусная (О-образная).
Ее видно.

Деформация стопы бывает 10 типов, но, главное, увидеть, что она есть.

Плоскостопие продольное нужно измерять по отпечатку подошвы (подометрический
индекс), а поперечное по наличию hallus valgus и натоптышей, поэтому носки мы
просим снимать.

Состояние кожи оценивается как “тонкая кожа” при наличии видимой сосудистой
сети, как “вялая”, если она вялая и как “растяжимая”, если безболезненно оттягивается
на 2-3 см в области тыла кисти, лба, под наружными концами ключиц, либо формируется
в складку на кончике носа или ушных раковинах. Здесь же можно проверить геморрагические
проявления, симптом “папиросной бумаги” и оценить выраженность варикозного расширения
вен.

Самую разнообразную патологию можно выявить со стороны ногтей, волос и зубов,
а ушные раковины, как правило, мягкие и легко сворачиваются в трубочку. Малые
аномалии развития (МАР) должны быть обязательно, какие угодно: гипертелоризм
глаз, сосков, готическое небо, эпикант, лоб Сократа, низкий рост волос на шее,
сандалевидная щель… Стигмальный человек, одно слово. Сами по себе МАР не расценивают
как дисплазию соединительной ткани, знака равенства между понятиями нет, но они очень близки. Условно говоря,
МАР свидетельствуют о генетических дефектах, но не всегда скошенная челюсть
должна расцениваться как признак ДСТ.

Ну а дальше идите, как обычно, по системам – и ищите, ищите, что-нибудь обязательно
найдете.

Биохимические методы диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани. Популярнее всего определение оксипролина
и гликозамингликанов в суточной пробе мочи. Все это – маркеры распада коллагена,
достаточно объективные и точные критерии ДСТ. Для подтверждения диагноза их
используют редко, нет необходимости, а вот для контроля в ходе реабилитационной
терапии они удобны. И биохимических и молекулярно-генетических методик множество,
но все они дороги и не используются в рутинной практике. Диагноз дисплазии соединительной ткани не сложен,
нужны только осведомленность врача и желание взглянуть на пациента повнимательнее.
Оглянитесь на окружающих и дерзайте.

Кафедра внутренних болезней и семейной медицины.
Омская Государственная Медицинская Академия,
аспирант Вершинина Мария.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии:

  • конституциональные особенности (астеническое телосложение, дефицит массы);
  • собственно синдром ДСТ (аномалии развития лицевого черепа и скелета, конечностей, включая кифосколиоз, деформацию грудной клетки, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, плоскостопие);
  • малые аномалии развития, которые сами по себе не имеют клинического значения, а выступают в роли стигм.

Установлена тесная взаимосвязь между количеством внешних фенов, степенью выраженности внешних диспластических нарушений и изменениями соединительнотканного каркаса внутренних органов – внутренними фенотипическими признаками синдрома.

Один из важных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани – астеническое телосложение, характерно его сочетание с костными деформациями, гипермобильностью суставов. Отмечают истончение, гиперэластичность, ранимость кожи, очаги депигментации и субатрофии. При обследовании сердечно-сосудистой системы часто выявляют систолический шум. У половины больных диагностируют нарушения сердечного ритма, чаще – блокаду правой ножки пучка Гиса и экстрасистолии. При ЭКГ выявляют пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и так называемые малые аномалии сердца: дополнительные хорды в полости левого желудочка, дистонии папиллярных мышц. Поражение сердца обычно протекает относительно благоприятно.

Читайте также:  Межпозвоночные грыжи как снять болевой синдром

Существует определённая связь между количеством, степенью выраженности фенов недифференцированной дисплазии соединительной ткани и числом малых аномалий сердца. Генерализованной формой недифференцированной дисплазии соединительной ткани следует называть случаи, при которых удаётся выявить признаки клинически значимого вовлечения в дефект 3 и более органов и систем.

Отмечено частое сочетание неполноценности соединительнотканных структур сердца с отклонениями в функционировании вегетативной нервной системы. Частые симптомы – психовегетативные расстройства: повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость. У детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с нарушениями ритма и проводимости синдром вегетативной дисфункции протекает преимущественно по ваготоническому типу, в виде синкопальных и астенических состояний, кардиалгии, головных болей напряжения и часто сопровождается психопатологическими расстройствами. По данным кардиоинтервалографии, практически все дети с ДСТ сердца имеют проявления вегетативной дисрегуляции, что свидетельствует о снижении возможностей адаптации. По мере нарастания синдрома ДСТ наблюдают изменения личностно-характерологических особенностей, отражающие повышение склонности к психической дезадаптации.

Трахеобронхиальную дискинезию регистрируют в ряде случаев за счёт нарушения упругости трахеи и бронхов, обструктивный синдром протекает тяжело и длительно.

ЖКТ как один из наиболее богатых коллагеном при ДСТ вовлекается в патологический процесс, что проявляется микродивертикулёзом кишечника, нарушением экскреции пищеварительных соков и перистальтики. Практически у всех больных с наследственными болезнями соединительной ткани выявляют поверхностные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, патологические рефлюксы в сочетании с хеликобактерной колонизацией, нарушением моторики желудка.

Со стороны мочевыделительной системы диагностическое значение имеют нефроптоз, повышенная подвижность почек, пиелоэктазия, удвоение почек, ортостатическая протеинурия, повышенная экскреция оксипролина и гликозоаминогликанов.

В клинической картине отмечают геморрагический синдром за счёт тромбоцитарных нарушений, снижения синтеза фактора Виллебранда. Часты носовые кровотечения, петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость дёсен, длительность кровотечений при порезах. Развитие геморрагического синдрома связано не только с неполноценностью соединительной ткани сосудов, но и с несостоятельностью сократительного аппарата тромбоцитов и ассоциировано с вегетативными нарушениями. Эти сдвиги часто сочетаются с развитием лейко- и тромбоцитопенией, с нарушениями тромбоцитарного гемостаза, неполноценностью коагуляции. Часты нарушения иммунологической компетентности вследствие дистрофических изменений тимолимфоидной ткани. Характерно большое количество очагов хронической инфекции. При ДСТ была обнаружена склонность пациентов к развитию аутоиммунных процессов.

Неврологическую патологию выявляют у большинства больных детей (вертебробазилярную недостаточность на фоне нестабильности или дисплазии шейного отдела позвоночника, ювенильный остеохондроз, spina bifida, внутричерепную гипертензию, мигрени, нарушения терморегуляции). У детей пубертатного возраста происходит трансформация симптомов, основными органами-мишенями становятся позвоночник и орган зрения.

Процесс унификации медицинской терминологии привёл к утверждению в качестве международного термина «гипермобильный синдром». Хотя данный термин и не исчерпывает всего многообразия сочетаний невоспалительных поражений соединительной ткани, на сегодняшний день его нужно признать удачным. Достоинства термина – выделение генерализованной гипермобильности суставов как наиболее характерного и легкоопределяемого клинического признака данной группы заболеваний, а отсутствие в определении слова «сустав» ориентирует врача на внесуставные (системные) проявления синдрома. Важной причиной для принятия международным медицинским сообществом именно этого названия была разработка критериев диагноза гипермобильного синдрома и существование простой балльной системы (шкала Бейтона), позволяющей оценить присутствие генерализованной гипермобильности. Стандартное обследование артрологических пациентов (рентгенография поражённого сустава, исследование крови на острофазовые показатели) признаков патологии не выявляет. Ключ к диагнозу – выявление гипермобильности суставов при исключении других ревматических заболеваний (последнее является обязательным условием). Нужно помнить, что человек с гипермобильностью может заболеть любым другим заболеванием суставов.

Распознавание генерализованной гипермобильности суставов (Beighton P.)

 

Способность

Справа

Слева

1

Разгибание мизинца >90′

1

1

2

Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем

1

1

3

Переразгибание локтевого сустава >10″

1

1

4

Переразгибание колена >10″

1

1

5

Прижать кисти рук к полу, не сгибая колени (1 балл)

1

Максимальное количество баллов – 9

Степень подвижности суставов имеет в популяции нормальное распределение. Гипермобильность суставов отмечают приблизительно у 10% людей, лишь у небольшой части из них она носит патологический характер. Наличие гипермобильности нередко удаётся установить у кровных родственников (преимущественно со схожими проблемами). В 75% случаев начало клинических проявлений приходится на школьный возраст, наиболее частый вариант при этом – артралгии коленных суставов. Повышенная амплитуда движений уменьшает стабильность сустава и увеличивает частоту вывихов.

Гипермобильность – результат слабости и растяжимости связок, которые носят наследственный характер. Особое значение в этом отношении имеют гены, кодирующие синтез коллагена, эластина, фибриллина и тенаскина. Клиническая значимость определяется частыми вывихами и подвывихами, артралгиями, вегетативными дисфункциями. Таким образом, пониманию взаимооотношений между гипермобильностью суставов и синдромом гипермобильности суставов помогает формула Р. Грэхема (2000):

Гипермобильность суставов + Симптоматика = Синдром гипермобильности.

При механической перегрузке на фоне сниженной резистентности хряща и других соединительнотканных структур могут возникать участки микронекрозов и воспаления (артрит с синовитом или бурситом), нагрузочная артропатия при дисплазии костно-хрящевого аппарата. Большинство пациентов страдают невоспалительными заболеваниями суставов (артрозы, хронические заболевания позвоночника).

Характерные признаки нагрузочной артропатии:

  • семейные формы ранних остеоартритов или остеохондроза;
  • наличие в анамнезе повреждений и разрывов связок, суставов, подвывихов, суставных и костных болей;
  • связь болевого синдрома с физической нагрузкой;
  • невысокая активность воспаления, стихание её по мере снижения нагрузок, быстрое купирование болей и восстановление движений;
  • поражение одного или двух суставов по оси;
  • ограниченность выпота;
  • наличие локальной болезненности сустава;
  • наличие остепороза, гипермобильности суставов и других признаков дисплазии соединительной ткани.

Всё же чаще встречают пациентов с «размытыми» признаками НДСТ. Выявление фенотипических признаков НДСТ в сочетании с вышеперечисленными проявлениями должно навести врача на мысль о возможности клинически значимого системного дефекта соединительной ткани.

Диагностические признаки дисплазии соединительной ткани, выявляемые при осмотре

Анамнез

  • Медленное заживление ран и рубцов
  • Боли в суставах
  • Боли в позвоночнике
  • Кардиалгии
  • Чувство недостатка воздуха
  • Повышенная утомляемость
  • Синячковость, носовые кровотечения, кровоточивость по сосудисто-тромбоцитарному типу

Общий осмотр

  • Длина тела >95 центиля
  • Соотношение размаха рук к длине тела >1,03
  • Грыжи, диастазы мышц
  • Астеническое телосложение
  • Гипоплазия мускулатуры и жировой ткани

Кожа

  • Атрофические стрии, видимая сосудистая сеть
  • Повышенная растяжимость кож
  • Очаги депигментации
  • Пигментные пятна
  • Гипертрихоз
  • Гемангиомы, ангиоэктазии
  • Экхимозы, положительная проба щипка
  • Сухая морщинистая кожа
  • Поперечные складки на животе

Голова

  • Долихоцефалия, асимметрия черепа
  • Длинная или короткая шея
  • Аномалии ушных раковин (низкое расположение и асимметрия; неправильное развитие
    завитков; малые или приросшие мочки ушей; большие, маленькие или оттопыренные
    уши)
  • Высокое или готическое нёбо
  • Расщепление язычка
  • Аномалии прикуса
  • Исчерченность языка
  • Нарушенный рост зубов и их аномалии
  • Искривление носовой перегородки
Туловище
  • Деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная, уменьшение передне-заднего размера)
  • Сколиоз за счёт дисплазии связочного аппарата
  • Грудной лордоз

Лицо

  • Широко или близко расположенные глаза
  • Короткие или узкие глазные щели
  • Патология глаз (вывихи хрусталика, кератоконус, анизокория, голубые склеры, колобомы)
  • Скошенность подбородка
  • Малый или большой рот

Руки

  • Гипермобильность суставов (переразгибание, положительный симптом большого пальца)
  • Длинные пальцы, положительные симптомы большого пальца
  • Утолщение ногтевых фаланг, син-, полидактилия, нарушение роста ногтей
  • Короткие или кривые мизинцы
  • IV палец короче II

Ноги

  • Увеличение длины стопы, плоскостопие
  • Гипермобильность суставов (переразгибание коленных суставов, сгибание стопы >45′)
  • Расширение вен, недостаточность венозных клапанов
  • Привычные вывихи и подвывихи суставов
  • Сандалевидная щель
  • Х- и О-образное искривление ног
Читайте также:  Синдром арнольда киари что это такое

Примечание. Каждый фен оценивают от 0 до 3 баллов в зависимости от выраженности (0 -отсутствие фена; 1 – незначительная; 2 – средняя; 3 – значительная выраженность фенотипического признака). Дети с суммой баллов более 30 имеют диагностически значимый комплекс признаков ДСТ. При подсчёте оценивают только баллы, полученные при объективном осмотре. Сумма баллов более 50 позволяет думать о дифференцированной ДСТ.

Самые многочисленные жалобы были связаны с кардиальной и вегетативной симптоматикой. В структуре признаков заболевания преобладали головные боли (28,6%), рецидивирующая обструкция бронхов (19,3%), кашель (19,3%), затруднение носового дыхания (17,6%), боли в животе (16,8%), высыпания на коже (12,6%), суставные боли (10,9%), повышенная утомляемость (10,9%), субфебрилитет (10,1%).

В структуре основных диагнозов обращает на себя внимание высокая частота аллергических заболеваний, выявленных у 25,2% детей (большинство составила бронхиальная астма – 18,5% группы); второй по частоте была нейроциркуляторная дисфункция – 20,2%. На третьем месте были заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, выявленые у 15,1% (ДСТ составила 10,9% группы). Заболевания органов пищеварения обнаружены у 10,1% детей. Все дети имели сопутствующие диагнозы, подавляющее большинство – более одного. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани фигурировали у 37,0%, НДСТ выставлена у 19,3%, инфекционные заболевания органов дыхания – у 27,7%, аллергические у – 23,5%, заболевания ЖКТ – у 20,2%, нервной системы – у 16,8%.

Особенности ЭКГ выявлены у 99,1% (в среднем 2,2 ЭКГ-феномена на ребёнка). Метаболические нарушения – у 61,8%, блокада ножек пучка rVica – у 39,1%, синусовая аритмия – у 30,1%, эктопический ритм – у 27,3%, смещение электрической позиции – у 25,5%, синдром ранней реполяризации желудочков – у 24,5%, смещение электрической оси вправо – у 20,0%. На ЭхоКГ малые аномалии сердца выявлены у 98,7% (в среднем 1,8 на ребёнка). Самыми частыми аномалиями было наличие хорд в полости левого желудочка (60,0%), пролапс митрального клапана I степени (41,9%), пролапс трёхстворчатого клапана I степени (26,7%), пролапс клапанов лёгочного ствола (10,7%), расширение синусов Вальсальвы (10,7%), что значительно превышает популяционную частоту находок на ЭхоКГ.

При УЗИ органов ЖКТ изменения выявлены у 37,7% (в среднем 0,72 находки на обследованного). Деформация жёлчного пузыря – у 29,0%, добавочные доли селезёнки – у 3,5%, увеличение эхогенности поджелудочной железы и стенки жёлчного пузыря, дисхолия, гипотония жёлчного пузыря – по 1,76% соответственно, другие изменения – в 7,9%. При УЗИ почек нарушения диагностированы у 23,5% детей (в среднем 0,59 находки). Гиперподвижность почек выявлена – в 6,1%, пиелоэктазия – в 5,2%. удвоение чашечно-лоханочной системы и нефроптоз – по 3,5%, гидронефроз – у 2,6%, другие изменения – у 7%.

Нарушения при нейросонографии выявлены у 39,5% (0,48 на обследованного): двусторонняя дилатация боковых желудочков – у 19,8%, их асимметрия – у 13,6%, односторонняя дилатация – у 6,2%, другие изменения – у 8,6%. При рентгенографии и УЗИ отмечена высокая частота нарушений в шейном отделе позвоночника (81,4%, в среднем 1,63 на обследованного): нестабильность выявлена у 46,8%, сколиоз шейного отдела позвоночника – у 44,1%, краниальный подвывих С, С2 – у 22.0%, гипоплазия С, – у 18,6%, аномалия Киммерли – у 15,3%, другие изменения – у 17,0% детей. При ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы нарушения выявлены у 76,9% (1,6 находки на одного обследованного). Асимметрия кровотока по позвоночным артериям выявлена у 50,8%, по внутренним сонным артериям – у 32,3%, по общим сонным артериям – у 16,9%, асимметрия оттока по яремным венам – у 33,8%, другие нарушения – у 23,1%. При регистрации агрегационной функции тромбоцитов нарушения выявлены у 73,9% детей, средние значения по группе ниже референтных.

Таким образом, результаты обследования могут быть охарактеризованы как полиорганные нарушения, чаще со стороны сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной систем. Кроме комплекса фенотипических признаков ДСТ каждый ребёнок имел признаки нескольких нарушений со стороны органов и систем: изменения ЭКГ, малые аномалии сердца, изменения в шейном отделе позвоночника и асимметрии кровотока, особенности строения внутренних органов, снижение МПКТ. В среднем на ребёнка приходится более 8 тех или иных особенностей (4 – со стороны сердца; 1,3 – со стороны органов брюшной полости; 3,2 – со стороны шейных позвонков и сосудов). Некоторые из них можно отнести к функциональным (изменения на ЭКГ, наличие асимметрий кровотока на ультразвуковой допплерографии, нестабильность шейного отдела позвоночника, деформации жёлчного пузыря), другие носят морфологический характер (гипоплазия и подвывих шейных позвонков, малые аномалии сердца, снижение МПКТ).

Снижение МПКТ может иметь значение в формировании раннего остеохондроза, сколиоза, нарушений кровоснабжения в шейном отделе позвоночника. НДСТ играет большую этиологическую роль в генезе нейроциркуляторной дисфункции у детей. Исходный фон для её формирования – слабость субэндотелиального слоя сосудов, аномалии развития и ослабление связочного аппарата позвонков. Вследствие этого в родах часты кровоизлияния и травмы шейного отдела позвоночника. Процессы ремоделирования кости и костеобразования на 75-85% находятся под генетическим контролем. Неотложные попы?