Генитоуринарный менопаузальный синдром новый термин обоснование и дискуссия

Симптомы

Первой от дефицита эстрогенов страдает слизистая влагалища. Именно по этой причине после наступления климакса сначала появляются жалобы на сухость и жжение во влагалище, сильный зуд в области половых органов при трении нижним бельем. Эти проявления являются последствием вульвовагинальной атрофии. Отсутствие увлажненности, лубрикации (смазки) и снижение эластичности тканей влагалища вызывает боль при интимных контактах (диспареунию), тканей вульвы – боль в области наружных половых органов (вульводинию) и, как следствие, сексуальную дисфункцию, включая потерю оргазма.

Если при этих жалобах не обратиться к гинекологу и не начать лечения, то вскоре ситуация усугубляется, дефицит эстрогенов на слизистой прогрессирует и приводит уже к появлению урогенитальных расстройств: атрофическому цистоуретриту, недержанию мочи разных типов, гиперактивному мочевому пузырю, частым рецидивам циститов.

Симптомы вагинальной атрофии и урогенитальных расстройств в настоящее время объединяют под одним термином – генитоуринарный синдром в менопаузе (ГУСМ).

Ноктурия

При отсутствии лечения проявления ГУСМ прогрессируют и обычно женщины думают, что климакс проявляется в основном приливами, из-за чего часто нарушается сон. Но гораздо чаще, после наступления менопаузы, женщины не спят из-за того, что вынуждены ночью просыпаться и вставать, чтобы помочиться. Этот симптом называется – ноктурия. Он вызван снижением эластичности мочевого пузыря из-за дефицита эстрогенов и, как следствие, уменьшением ёмкости мочевого пузыря. По этой же причине и днём женщина вынуждена мочиться часто (более 8 раз за сутки) и небольшими порциями. Также ГУСМ может усугублять дисфункцию тазового дна – опущение и выпадение тазовых органов, недержание мочи, рецидивирующие урогенитальные инфекции и др. Кроме того, с годами ГУСМ приводит к таким осложнениям как атрезия и стеноз цервикального канала, серозоцервикс, серозометра, которые требуют хирургического лечения.

Диагностика ГУСМ

Включает в себя осмотр с фоторегистрацией, проведение рН-метрии и оценку индекса вагинального здоровья. Для выявления проблем со стороны мочевого пузыря выполняется общий анализ или посев мочи, функциональные пробы (для диагностики стрессового недержания мочи, на кресле проводят пробу с настуживанием и кашлевой тест) и прокладочный тест для выявления недержания мочи, УЗИ мочевого пузыря, урофлоуметрия или комбинированное уродинамическое исследование. При сопутствующей дисфункции тазового дна выполняется перионеометрия и оценка мышц тазового дна.

Лечение ГУСМ. Гормональные препараты

Включает в себя назначение локальных эстрогенов – как патогенетически обоснованное.

Лечение ГУСМ. Аппаратные методики

Когда применение гормональных препаратов невозможно, помогают аппаратные методы лечения: малоинвазивные лазеры  – эрбиевый и углекислотный. Вариант лазера подбирается индивидуально в зависимости от степени проявления ГУСМ и сопутствующих урогинекологических заболеваний. С помощью лазера восстанавливается трофика тканей влагалища и мочевыводящих путей, устраняются проявления ГУСМ, сексуальная дифункция и опущение тазовых органов.

Лечение ГУСМ. Инъекции собственной плазмы

Также в качестве негормональной альтернативы мы предлагаем лечение с помощью инъекций собственной плазмы пациенток, насыщенной тромбоцитами (PRP). Этот способ лечения современный, и впервые в России он начал применяться на базе нашего отделения. Эффективность как аппаратных, так и гормональных методов ГУСМ значительно возрастает на фоне регулярных ежедневных тренировок мышц тазового дна, правильному выполнению которых женщины обучаются в отделении, также мы подбираем удобные тренажеры для продолжения тренировок в домашних условиях.

При опущении и выпадении тазовых органов

Очень важно проводить лечение ГУСМ женщинам, готовящимся к операциям по поводу опущения и выпадения тазовых органов, и недержания мочи. После операции им всегда необходима тщательная реабилитация с использованием аппаратных или гормональных методов для того, чтобы эффективность операции была максимальной, и через несколько лет не пришлось оперироваться повторно из-за рецидива.

При наличии атрезии или стеноза цервикального канала, серозоцервикса или серозометры в амбулаторных условиях мы проводим восстановления проходимости цервикального канала с помощью углекислотного лазера и местного применения женских половых гормонов.

В выпуске за сентябрь 2020 г. журнала Menopause опубликованы рекомендации North American Menopause Society по лечению генитоуринарного менопаузального синдрома. Данный документ является обновлением предыдущего от 2013 года.

Рекомендации:

– Рекомендуется выполнение скрининга и обучения касательно генитоуринарного менопаузального синдрома (ГМС) у женщин в перименопаузе и в постменопаузе.

– Лечением первой линии у женщин с ГМС является негормональные лубриканты при половой активности и регулярное применение вагинальных увлажнителей длительного действия.

– У женщин с умеренным-тяжелым ГМС, а также у женщин, не реагирующих на применение лубрикантов и увлажнителей, имеется несколько безопасных и эффективных вариантов лечения:

– вагинальная эстрогенная терапия в малых дозах.

– вагинальный дегидроэпиандростерон.

– оспемифен.

– системная эстрогенная терапия (когда также имеются вазомоторные симптомы).

– У женщин с раком молочной железы или эндометриальным раком в анамнезе, лечение зависит от предпочтений пациентки, тяжести симптомов и понимания потенциальных рисков после консультации с онкологом. 

– Хотя инструкция к препарату вагинальной эстрогенной терапии в малых дозах указывает риски, связанные с системной гормональной терапией (включая коронарную болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия, рак молочной железы и эндометриальный рак), эти риски очень маловероятны с учетом минимальной системной абсорбцией и убедительных результатов из клинических испытаний и обсервационных исследований. 

– Не рекомендуется рутинное наблюдение за эндометрием у женщин без симптомов, применяющих вагинальную эстрогенную терапию в малых дозах. Можно рассмотреть трансвагинальное УЗИ, либо перемежающуюся прогестеронную терапию у женщин с повышенным риском эндометриального рака. 

– Пятна крови или кровотечение у женщин в постменопаузе требует тщательного обследования, которое может включать трансвагинальное УЗИ и/или эндометриальную биопсию.

– Различные виды энергетических видов лечения , такие как вагинальный лазер и радио-частотные устройства , требуют длительных, контролируемых ложными процедурами исследований по безопасности и эффективности , прежде чем будет возможно рекомендовать их рутинное применение. 

Симптомокомплекс физиологических и патофизиологических изменений со стороны мочевыводящей и половой систем, вызванный дефицитом эстрогенов, получил название «генитоуринарный менопаузальный синдром». О новой терминологии, состоянии проблемы и современных подходах к лечению корреспонденту газеты рассказала руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Инна Анатольевна Аполихина.

МиД: Инна Анатольевна, насколько важна проблема урогенитальных расстройств в менопаузальный период?

И.А. Аполихина: Урогенитальные расстройства в постменопаузе являются чрезвычайно важной и актуальной проблемой. Это связано с тем, что мы привыкли считать их средневременными. Как известно, ранневременные менопаузальные расстройства проявляются приливами, вазомоторными и психоэмоциональными нарушениями. Остеопороз, проблемы с костной тканью относятся к поздневременным нарушениям.

В последнее время появляется все больше публикаций, которые показывают, что урогенитальные нарушения – а сейчас их правильное название «генитоуринарный синдром в менопаузе» – начинаются задолго до того, как они проявляются клинически.

В этом отношении Россия имеет свои особенности: небольшое число женщин в период постменопаузы живет половой жизнью. В связи с чем они начинают предъявлять жалобы спустя 3–5 и более лет от момента появления нарушений. Фактически мы пропускаем дебют. При этом качество жизни женщин значительно страдает.

МиД: Генитоуринарный менопаузальный синдром – с чем связано изменение терминологии?

И.А. Аполихина: Если говорить об изменениях, то я приветствую внедрение нового термина. Он был предложен в 2013 г. на ежегодном собрании Международного общества по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Северо-Американского общества по мено­паузе (NAMS), был одобрен комитетами обществ, а также Международным обществом по менопаузе (IMS).

Генитоуринарный синдром в менопаузе – это не только сухость слизистых, учащенное и болезненное мочеиспускание, жжение, болезненность при половом контакте, но и снижение тонуса мышц тазового дна, ургентные позывы, гиперактивный мочевой пузырь.

Раньше диагноз часто звучал как «цистит», «уретрит», но в этой ситуации нет истинного воспаления. Проявления связаны с дефицитом эстрогенов. Термин «генитоуринарный синдром» исключает воспалительный генез состояния. С моей точки зрения, новый термин удачно отражает суть проблемы, возникающей у женщин.

МиД: Как часто врачи первичного звена выявляют генитоуринарный менопаузальный синдром?

И.А. Аполихина: Трудность заключается в том, что женщины часто занимаются самолечением. Об этом говорят цифры – по Москве обращаемость к врачу с данной проблемой составляет лишь 1,5%. Но даже в этой ситуации в 70–80% случаев врачи не задают вопросы, направленные на выявление генитоуринарного синдрома. Только в ходе осмотра можно увидеть бледную, истонченную и сухую слизистую, которая плохо кровоснабжается. Для сравнения, частота обращения к врачу и выявляемость данных нарушений в ряде развитых стран в десятки раз выше – порядка 30–40%.

Врач должен целенаправленно спрашивать не только о сухости наружных половых органов, но и о наличии симптомов, свидетельствующих о дисфункции тазового дна: неудержание при малейшем давлении на мочевой пузырь со стороны диафрагмы, например, при поднятии тяжестей, чихании и кашле. Женщина, в свою очередь, не должна терпеть, рассматривая состояние как данность и проявление процесса старения, а вовремя обращаться за квалифицированной помощью.

МиД: Проблема затрагивает смежные дисциплины – гинекологию и урологию. Кто из врачей в первую очередь должен наблюдать этих женщин?

И.А. Аполихина: Генито­уринарный синдром – это междисциплинарная проблема.

Еще на эмбриональном уровне развития мочевая и репродуктивная системы тесно взаимосвязаны. Они берут начало из одного зародышевого листка – урогенитального синуса. Это подтверждается наличием эстрогеновых рецепторов в уретре, мочевом пузыре, влагалище и мышечно-связочном аппарате тазового дна. Кроме того, общность происхождения тканей доказывает специфический тканевой белок уроплакин, который представлен в зонтикообразных клетках апикального слоя уротелия и слизистой верхней трети влагалища.

Учитывая общность происхождения тканей, урологи и гинекологи должны дружить. А если посмотреть на проблему шире, генитоуринарный менопаузальный синдром должен находиться в зоне внимания четырех специалистов: гинекологов, урологов, дерматологов и маммологов. У нас общая задача – вовремя поставить диагноз и правильно назначить лечение.

МиД: Какова роль каждого из специалистов?

И.А. Аполихина: Роль каждого специалиста велика. Уролог должен провести дифференциальную диагностику, исключив воспалительные заболевания мочевых путей. Конечно, мы не можем говорить, что циститы и уретриты у менопаузальных женщин не встречаются. Но воспалительные заболевания встречаются гораздо реже, чем клинические проявления дефицита эстрогенов. Очень отрадно, что урологи осознают значимость проблемы и все чаще назначают местные эстроген-содержащие препараты.

Взгляд дерматолога более широкий. Он обращает внимание на состояние кожных покровов и рост волос – женщины в менопаузе часто отмечают их потерю. Ситуация на коже отражает ситуацию внутри.

Маммолога посещает практически каждая женщина в период менопаузы, проходя диспансерное обследование. Маммолог, наряду с другими специалистами, рассказывает женщине о проблеме и путях ее решения, о перспективах использования местных эстроген-содержащих препаратов и минимальных рисках при их применении.

МиД: Какие основные принципы терапии генитоуринарных расстройств в менопаузе?

И.А. Аполихина: Последние руководства Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) и Европейской урогинекологической ассоциации (EUGA) в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать вагинальные (местные) формы эстрогенов. Данный подход к лечению касается всех проявлений генитоуринарного синдрома, в том числе гиперактивного мочевого пузыря. Рекомендация имеет высокий уровень доказательности. Надо отметить, что при расстройствах мочеиспускания системная гормональная терапия (в отличие от локальной) не рассматривается в качестве первой линии лечения.

В случае генитоуринарного менопаузального синдрома используются локальные лекарственные формы, содержащие натуральный эстроген – эстриол (оригинальный препарат Овестин). Эстриол не вызывает пролиферации эндометрия, поэтому не требует циклического введения прогестагенов. Кроме того, его локальное введение не увеличивает маммографическую плотность. Овестин, содержащий эстриол, продемонстрировал свою безопасность и эффективность в течение последних десятилетий.

МиД: Какая продолжительность терапии признана оптимальной?

И.А. Аполихина: Если мы назначаем локальную эстрогенотерапию, речь идет о терапии длительной, которая используется на период до 6–12 мес. Важно, что первые результаты лечения мы видим, а женщина чувствует – с первых недель применения.

Что касается рисков, то только установленные, имеющиеся в анамнезе или подозреваемые онкологические заболевания молочной железы, эндометрия или гормонпродуцирующие опухоли другой локализации, помимо патологии свертывающей системы и заболеваний печени, являются противопоказанием к применению. При всех остальных ситуациях мы можем использовать местные препараты, содержащие эстриол. Как правило, речь о невысоких дозах, в первые 2–3 нед идет активная терапия с ежедневным введением на ночь, далее – поддерживающая с более редким (2 раза в неделю) режимом введения в течение последующих 6–12 мес и, возможно, до нескольких лет.

МиД: Существует ли аналог российских рекомендаций или пока необходимо ориентироваться на международные?

И.А. Аполихина: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Эндокринологический научный центр, Московский областной научно-исследовательский институт и Российская ассоциация по менопаузе по заданию Министерства здравоохранения РФ разработали клинические рекомендации (протоколы лечения) по менопаузальной гормонотерапии. Немалую роль в этом сыграло Российское общество по менопаузе, которое возглавляет профессор Вера Петровна Сметник – пионер менопаузальной гормональной терапии, которая внедрила все эти методы в России.