Гидроцефальный синдром у ребенка до года видео

Гидроцефалия – заболевание, при котором в желудочках мозга скапливается избыточное количество спинномозговой жидкости. В случае несвоевременной диагностики и лечении последствия гидроцефалии у детей могут быть тяжёлыми. Гидроцефалия развивается и у взрослых пациентов. Неврологи Юсуповской больницы проводят обследование пациентов с помощью современных аппаратов ведущих фирм Европы и США. Профессора, врачи высшей категории, работающие в клинике неврологии, придерживаются европейских рекомендаций по лечению гидроцефалии. Неврологи учитывают индивидуальные особенности организма, причины и степень тяжести заболевания.

Причиной гидроцефалии у детей до года могут быть вирусные инфекции, которыми болела мать во время беременности – краснуха, герпес, цитомегаловирусная инфекция. Заражение возбудителями хламидиоза или генитального герпеса может произойти во время прохождения плода через родовые пути. Гидроцефалия развивается у детей после родовой травмы, гипоксии, кровоизлияния в субарахноидальное пространство или мозжечок.

Виды и признаки гидроцефалии у детей до года

В тех случаях, когда на пути спинномозговой жидкости от боковых желудочков до выхода из IV желудочка имеется препятствие и ликвор не может свободно попасть в подпаутинное пространство, развивается закрытая (несообщающаяся, наружная) гидроцефалия у детей. В остальных случаях у детей до года гидроцефалия носит название открытой или сообщающейся. Первичная гидроцефалия является основным заболеванием, вторичная – осложнением других заболеваний (опухолей, пороков развития центральной нервной системы и сосудов головного мозга).

Основным симптомом гидроцефалии у грудных детей является ускоренный рост окружности головы. У малышей швы ещё не заросли, и размер головы увеличивается потому, что кости черепа изнутри раздвигает растущий головной мозг. Существует график роста окружности головы. Её каждые один-два месяца измеряет участковый педиатр во время профилактических осмотров. Если головка малыша растёт быстрее нормальных показателей, это является тревожным сигналом, чаще всего свидетельствующим о развитии гидроцефалии.

Помимо ускоренного роста головы у детей до года выявляют увеличенный в размерах и выбухающий большой родничок. Кости черепа младенца истончаются, лоб становится непропорционально увеличенным и выступающим. На лице и лбу видны венозные сосуды. В более запущенных случаях глаза могут опускаться вниз, повышается тонус мышц нижних конечностей, наблюдаются судорожные припадки. При повышении внутричерепного давления у ребёнка возникает рвота, замедление пульса, эпизоды апноэ (остановки дыхания).

Дети с гидроцефалией отстают в психомоторном развитии. Ребёнок не держит в срок головку, не может сесть, встать, не играет. Больной малыш апатичный, вялый, временами немотивированно плаксив. Он периодически хватается за головку, поскольку испытывает головную боль.

Лёгкая гидроцефалия у ребёнка может не проявляться никакими признаками. Большинство симптомов ликворной гипертензии (повышения внутричерепного давления) способен распознать только опытный педиатр или невропатолог, но темпы роста головки родители сами могут измерять и проверять по специальным графикам. При наличии отклонений следует пройти обследование у невролога. Специалист установит причину нарушений развития ребёнка и при необходимости назначит лечение.

Наружная гидроцефалия у грудничка может проявляться следующими симптомами:

• эпилептическими судорогами;
• нарушением зрения;
• эндокринными нарушениями (отставание в росте или гигантизм, преждевременное половое развитие, гипотиреоз, ожирение);
• тазовыми расстройствами (недержание или задержка мочи).

Наблюдаются следующие симптомы гидроцефалии у детей после года: интенсивные головные боли, больше в первой половине дня, частая тошнота и рвота, спонтанные носовые кровотечения. У малышей снижается острота зрения, появляется диплопия (двоение в глазах), на глазном дне видны признаки застойных дисков зрительных нервов. Может развиться судорожный синдром с потерей сознания, нарушения координации движений и шаткость при ходьбе. При длительном существовании гидроцефалии у детей снижается мышечная сила, развивается недержание мочи.

Когда диагностирована гидроцефалия головного мозга у детей, последствия могут проявляться в виде:

• расстройств речевой функции;
• зрительных нарушений вплоть до слепоты;
• дальнейшем повышении внутричерепного давления, которое приводит к постоянным головным болям;
• эпилептических припадков;
• задержке физического и умственного развития.

В последующем у ребёнка появляются проблемы с успеваемостью, нарушается качество жизни.

Методы диагностики гидроцефалии

Диагностика гидроцефалии основывается на клинической картине заболевания, осмотре глазного дна и дополнительных методах исследования:

• нейросонография;
• ультразвуковое исследование головного мозга;
• компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Гидроцефалию можно выявить у плода, начиная со второго триместра беременности, при помощи ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии. Нейросонография позволяет определить состояние вещества головного мозга и желудочковой системы у детей до года. С помощью нейросонографии выявляют расширение желудочковой системы, внутричерепные объемные образования (гематомы, опухоли, кисты), пороки развития головного мозга. Врачи уточняют диагноз во время компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Неинвазивным методом оценки центрального кровообращения и внутричерепного давления является ТКДГ (транскраниальная допплерография) сосудов головного мозга.

Лечение гидроцефалии головного мозга у детей

Детей, у которых диагностирована гидроцефалия, осматривает нейрохирург. Он определяет показания и противопоказания к хирургическому лечению. Необходимость своевременного выполнения оперативного вмешательства объясняется тем, что длительная ликворная гипертензия вызывает задержку психомоторного развития ребёнка, которое не всегда удаётся компенсировать в случае необоснованно отложенного оперативного вмешательства. Чрезмерно большая голова ребёнка, страдающего гидроцефалией, даже после операции не достигнет прежних размеров, можно будет только остановить её дальнейший рост. Ребёнку будет трудно носить её на плечах, в дальнейшем это вызовет косметические проблемы.

Наиболее распространённой операцией при гидроцефалии у детей является вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Нейрохирурги устанавливают систему силиконовых катетеров, по которой цереброспинальная жидкость из бокового желудочка головного мозга оттекает в брюшную полость. Там она всасывается между петлями кишечника. Количество вытекающего ликвора регулируют специальным клапаном. Катетеры проводят под кожей, они не видны снаружи.

Ликвор также отводят в правое предсердие (вентрикуло-атриальное шунтирование), в большую затылочную цистерну (спинномозговой канал на уровне поясницы соединяют катетером с брюшной полостью). После шунтирования при гидроцефалии у детей последствия могут быть разными. При развитии осложнений нейрохирурги меняют шунт.

В клиниках-партнёрах Юсуповской больницы при гидроцефалии у детей врачи выполняют эндоскопические операции. При помощи эндоскопа в глубине мозга создают обходной путь для оттока ликвора. Эта операция показана детям с некоторыми формами окклюзионной гидроцефалии. Успешно выполненное оперативное вмешательство останавливает прогрессирование болезни. Большая часть детей возвращается к нормальной жизни, наравне со сверстниками посещает детский сад и школу.

При отсутствии признаков прогрессирования заболевания и повышения ликворного давления детей с гидроцефалией наблюдает невролог. Для уменьшения продукции спинномозговой жидкости пациенты принимают диакарб. Ребёнка периодически осматривает нейрохирург. Ему проводят измерение окружности головы, выполняют нейросонографию или магнитно-резонансную томографию.

Если у ребёнка заподозрили гидроцефалию, детский невролог проведёт обследование малыша и назначит консультацию нейрохирурга. При своевременно оказанной профессиональной медицинской помощи ребёнок вернётся к обычной жизни.

Представить себе женщину, интересующуюся вопросами детского здоровья и не слыхавшую о внутричерепном давлении – ВЧД, просто невозможно.

Фразы типа «у нас внутричерепное» или «мы лечим внутричерепное давление» настолько прочно вошли в лексикон среднестатистического посетителя детской поликлиники, что многие просто перестали задумываться над смыслом этих слов.

Тем не менее частота разговоров, частота диагностирования и частота лечения – вовсе не свидетельствуют о том, что само понятие «внутричерепное давление» или диагноз «повышение внутричерепного давления» в свою очередь понятны широким массам трудящихся.

Хотя на первый взгляд все вроде как очевидно. И суть проблем (с точки зрения обывателя) выглядит примерно так. Есть голова. Там внутри есть мозг, сосуды, в сосудах давление – это ж все знают – вон и у бабушки давление, и у дедушки. Но у бабушек-дедушек сердце поврежденное, а у дитя все иначе. Сердце-то здоровое, но беременность была неудачная, во время родов кислорода не хватало, или пуповина обмоталась, или еще какая болячка приключилась, или головой стукнулся, или лекарство плохое дали – вот сосуды и повредились, теперь давление в голове высокое, отсюда и куча проблем: болит голова, плачет, не слушается маму, плохо спит, дрожит подбородком, дергает ногой, ходит на цыпочках, плохо (неправильно) говорит, дерется в песочнице, сосет палец, отказывается от еды и еще десятки, если не сотни последствий этих повреждений-повышений. А поскольку вышеперечисленные жалобы-симптомы возможны в той или иной степени практически у каждого ребенка, так становится легко объяснимым наличие, по сути, эпидемии внутричерепного давления, и эта эпидемия набирает обороты. Конечно, врачи с этим активно борются, и большинство детей благополучно выздоравливает – спасибо медицине, или как говаривал классик: «Слава, слава Айболиту! Слава добрым докторам!»

Попытка врача подойти к проблеме внутричерепного давления грамотно, современно, лечить как в лучших мировых клиниках – не подлежит реализации. Ибо охватившая страны СНГ эпидемия лечения ВЧД ограничена именно этими странами. Т. е. наши заморские друзья каким-то образом от этой темы оторваны – то ли недопонимают и наплевательски относятся к неврологическому здоровью детей, то ли не диагностируют, то ли у них дети другие?

Наверное, что-то здесь не так: ну как это может существовать болезнь, которую обнаруживают детские невропатологи в наших поликлиниках как минимум у 50% детей (это самая-пресамая оптимистическая цифра), и в то же время болезнь, напрочь отсутствующая за пределами СНГ.

Нет, словосочетание ВЧД есть, его повышение рассматривается в научных статьях, более того, тактику борьбы с этим очень опасным явлением изучают, но список состояний, сопровождающихся повышением ВЧД, очень невелик, и это все больше такие жуткие страшилки-диагнозы, что можно легко сделать вывод: имея повышение ВЧД, скорей можно попасть в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем высидеть очередь на прием к детскому невропатологу в районной поликлинике.

Т. е. глобально здесь и там подходы к ВЧД принципиально отличны: там это очень редкое, очень опасное (угрожающее жизни и здоровью) состояние, как правило, требующее госпитализации и неотложной помощи, ну а у нас – чрезвычайно распространенная болезнь, легко диагностируемая, почти всегда легко излечиваемая и почти всегда в амбулаторных условиях.

Нет, что-то тут определенно не так. И, похоже, надо разбираться: либо мы чего-то не понимаем, либо нас дружно вводят в заблуждение, либо наши дети особенные – не такие, как во всем остальном мире. Поскольку последнее утверждение представляется крайне маловероятным, а быть заблудшими и непонявшими не очень хочется – рассмотрим тему не спеша и по порядку.

Итак, что такое ВЧД и откуда оно берется? Что на что давит и как это все выходит?

В полости черепа есть мозг, есть кровь, есть особая жидкость, которая называется ликвором (синоним – спинномозговая жидкость). Ликвор образуется из крови в особых сосудистых сплетениях, циркулирует, омывая головной и спиной мозг, после чего опять-таки всасывается в кровь через особые венозные синусы. Ликвор выполняет ряд важнейших функций, без реализации этих функций просто невозможна нормальная работа мозга.

Ликвор не стоит на месте, а точно так же, как кровь, все время движется. Для движения крови есть сосуды. Для движения ликвора существуют особые анатомические полости – желудочки мозга и спинномозговой канал.

Это, так сказать, элементарная, если быть точнее – поверхностно-примитивная анатомо-физиологическая информация.

Но теперь можно понять, откуда внутричерепное давление берется. Итак, некая жидкость постоянно образуется и постоянно всасывается. Вы, наверное, уже вспомнили школьную математику с задачками про бассейн и две трубы – точно так и с ликвором. Из одной трубы (сосудистые сплетения) – вытекает, в другую трубу (венозные синусы) – втекает. Пока течет, давит на стенки бассейна (внутреннюю поверхность желудочков мозга и спинномозгового канала).Вот, собственно, и все.

Теперь некоторые очевидные выводы. Внутричерепное давление есть у всех, точно так же, как у всех есть носы, руки и попы. Фраза «у моего ребенка внутричерепное» по меньшей мере смешна и уж никак не свидетельствует о том, что у данного дитя есть нечто такое, чего у других нет.

Другой вопрос в том, что конкретная цифра, указывающая на величину ВЧД в конкретный отрезок времени, не есть понятие стабильное, что, собственно, вытекает из того факта, что и ВЧД все время меняется. И образование СМЖ, и скорость ее движения, и активность всасывания зависит от множества факторов: спит ребенок или бодрствует, лежит, сидит или стоит, молчит или кричит, нормальная температура тела или повышенная, и вообще какая температура вокруг – комфортно, или жарко, или холодно. Связь уровня ВЧД со всеми перечисленными параметрами не представляется на первый взгляд очевидной, но элементарная иллюстрация: если в комнате жарко и дитя активно потеет, происходит сгущение крови, как следствие – уменьшается скорость, с которой сосудистые сплетения будут производить ликвор. Понятно, что очень многие проявления самых разнообразных болезней будут в свою очередь влиять на уровень ВЧД – и рвота, и кашель, и длительный плач, и мучительное высиживание на горшке в связи с запором и многое-многое другое.

И в этом аспекте вполне уместной может оказаться аналогия между артериальным давлением и внутричерепным.

У абсолютно здорового ребенка, совершенно не страдающего гипертонической болезнью, уровень артериального давления сможет колебаться в достаточно широких пределах. Пробежался, поплакал, посмеялся, испугался – повысилось; уснул, успокоился, отдышался – понизилось. Но конкретный и очевидный физиологический факт колебания артериального давления ни у кого ведь не вызывает желания бегать за дитем с тонометром и постоянно это давление исправлять.

С ВЧД ситуация точно такая же, но логика и здравый смысл не дают ответа на элементарный вопрос: почему уровню ВЧД и его колебаниям уделяется столь большое внимание? Почему разговоры про ВЧД столь популярны, а его якобы лечение столь распространено?

Ответ мы дадим несколько позже, а сейчас давайте поговорим о действительно повышенном внутричерепном давлении (синоним – внутричерепная гипертензия).

С точки зрения современной, цивилизованной, доказательной медицины, повышенное внутричерепное давление – это одно из проявлений целого ряда болезней. Болезней редких и очень серьезных. Еще раз подчеркиваю: внутричерепная гипертензия не болезнь, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом других вполне конкретных и определенных болезней. Для того чтобы ВЧД значительно повысилось, должны реализоваться некие предварительные условия, например резко возрасти продукция ликвора, что происходит при менингитах и энцефалитах. Любые поражения вещества мозга: инсульт, опухоль, абсцесс, травма – также влияют на все три фактора, определяющих уровень ВЧД, – и на продукцию ликвора, и на его всасывание, и на его циркуляцию. Избыточная продукция ликвора может наблюдаться и при некоторых очень серьезных нарушениях обмена веществ, например при очень тяжелых формах сахарного диабета.

Тем не менее есть совершенно конкретная болезнь, когда повышение ВЧД вполне осязаемо, – гидроцефалия. Гидроцефалия, как правило, связана с врожденными аномалиями мозга, когда либо имеет место очень активная выработка СМЖ, либо нарушено обратное всасывание ликвора, либо в силу определенных анатомических дефектов нарушена его циркуляция, либо когда имеет место сочетание этих факторов. Иногда гидроцефалия бывает и не врожденной, а возникает как осложнение после очень тяжелых заболеваний (менингоэнцефалитов, например) и нейрохирургических вмешательств.

При гидроцефалии избыточная или не находящая выхода СМЖ давит на желудочки мозга, они серьезно расширяются, следствие всего этого – стремительный рост размеров головы, соответствующее увеличение размеров родничков, расхождение швов между костями черепа. Гидроцефалия бывает разной степени выраженности. Компенсированные формы, когда не страдает психическое развитие и симптомы проявляются умеренно, лечатся консервативно, специальными лекарствами, уменьшающими продукцию ликвора и активизирующими его отток, ну а при тяжелых вариантах болезни проводят достаточно сложные нейрохирургические операции.

Понятно, что гидроцефалия не приключается внезапно – т. е. гулял себе гулял нормальный во всех отношениях ребенок, и вдруг на тебе – на ровном месте гидроцефалия приключилась. Гидроцефалия – болезнь врожденная, и ее симптомы проявляются уже в первые месяцы жизни.

Поскольку главный симптом гидроцефалии – быстрое увеличение размеров головы, измерение окружности головы входит в стандарты любого профилактического осмотра, начиная, разумеется, с момента рождения. Здесь очень важно подчеркнуть, что значение имеет не конкретный, выраженный в сантиметрах размер, а именно динамика этого показателя. Т. е. констатация того факта, что у мальчика Пети в 3 месяца окружность головы равна аж 45 см, – вовсе не повод впадать в депрессию и срочно этого мальчика спасать. А вот то, что окружность головы выросла за последний месяц на 7 см, – это уже и тревожно, и опасно, требует и серьезного отношения, и активного контроля. Еще раз подчеркну – не лечения незамедлительного, а именно контроля. И если сохранится тенденция – тогда уже и меры принимать.

Тем не менее гидроцефалия, которой мы посвятили целых четыре абзаца, – болезнь достаточно редкая и встречается с частотой 1 случай на 2-4 тысячи детей. А проблемы с внутричерепным давлением выявляются чуть ли не у каждого второго ребенка – парадоксальная ситуация…

Здесь еще одна проблема вырисовывается. Когда у дитя быстро увеличивается в размерах голова, так повышение ВЧД всем видно – вон как давит… А когда все вроде как нормально, а доктор посмотрел и говорит – повышенное давление, лечить надо, то как он узнал об этом? На основании каких параметров, показателей, симптомов?

Когда речь идет о повышении артериального давления у бабушки, так здесь все вроде бы понятно – достали прибор (тонометр) измерили – да, гипертония – 190 на 120. Полечили, измерили еще раз – видим, однозначно стало лучше – 160 на 90 – значит, лечили не зря и правильными лекарствами… Плюс ко всему, улучшение ведь не ограничилось только изменением цифр. Бабушке реально плохо было – голова болела, даже встать не могла, а сейчас где она, собственно? В магазин за картошкой побежала – ну это уж точно означает, что помогло…

А с ВЧД как быть – где взять волшебный прибор, чтоб показал – вот, мамочка, посмотрите, какое ВЧД высокое. Вот лекарства – спасайтесь. Придете через недельку, померяем еще раз, там видно будет.

И здесь приходится с грустью признать: нет такого прибора! Ни волшебного, ни реального, ни дорогого, ни дешевого – никакого нет!

При всем удивительном прогрессе медицинской науки, при всем разнообразии специальной аппаратуры измерить ВЧД достоверно можно только одним способом: ввести иглу либо в спинномозговой канал (поясничная пункция), либо в желудочки мозга. После того как из иглы начнет вытекать ликвор, подключается простейший манометр – градуированная стеклянная трубочка. Измерение осуществляется по такому же принципу, как в обычном домашнем спиртовом или ртутном термометре: уровень жидкости (ликвора) соответствует конкретной черточке и конкретной цифре на стеклянной трубочке. Давление спинномозговой жидкости принято измерять в миллиметрах водного столба. Кстати, следует заметить, что до настоящего времени среди ученых нет однозначного мнения касательно того, какое ВЧД считать нормальным. Одни утверждают, что норма – от 80 до 140 мм вод. ст., другие настаивают на том, что границы нормы намного шире и давление вполне может колебаться от 60 до 200 мм вод. ст. Приведенные нормы – для горизонтального положения тела. Если пациент сидит, нормы совсем другие.

Но главное для нас не в конкретной цифре, а в констатации того факта, что простых, доступных, удобных и в то же время достоверных способов измерения ВЧД не существует. Понятно ведь, что всякие разговоры о пункциях в условиях поликлиники – просто несерьезны.

Существуют тем не менее методы обследования, позволяющие делать вывод о величине ВЧД по ряду косвенных признаков.

Один из таких методов – ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга. Этот метод не используется у взрослых, поскольку ультразвук не может проникнуть через кости черепа. У детей же ситуация совершенно иная, поскольку имеется родничок – замечательное окошко для ультразвука. Нейросонография, а именно так называется УЗИ головного мозга, – метод доступный и абсолютно безопасный. Он позволяет оценить размеры желудочков мозга, а увеличение этих размеров вполне может быть расценено как косвенный признак повышенного ВЧД. В то же время, как и в отношении окружности головы, имеет значение не столько ширина желудочков мозга, сколько динамика этого показателя.

После закрытия родничка увидеть и оценить размеры желудочков мозга можно лишь с помощью томографии – компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ). В то же время томография – метод серьезный, небезопасный, дорогой, его применяют нечасто – лишь при реальных подозрениях на серьезную внутричерепную патологию.

Еще один метод – устаревший, но все еще применяющийся достаточно широко – эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). С помощью особого аппарата (эхоэнцефалографа), посредством все того же ультразвука, оценивается ряд параметров, в том числе пульсация сосудов головного мозга. При этом амплитуда колебаний ультразвукового сигнала рассматривается в качестве показателя, способного дать оценку ВЧД.

Еще раз подчеркиваем: все перечисленные методы не достоверны, они не констатируют, не утверждают, а лишь допускают возможность, предполагают, позволяют заподозрить повышение ВЧД.

Вот и получается в результате: существующие на сегодняшний день методы обследования лишь дают врачу дополнительную информацию к размышлению, но расставить точки над i не могут. Значит, полагаться приходиться в основном на конкретные симптомы. Здесь свои проблемы: это вам не бабушка, которая при повышенном давлении – лежит, а при нормальном – бегает по магазинам. Это дитя малолетнее, точнее маломесячное, которое неразумное и ни на что конкретно не жалующееся.

Но проблемы не только в возрасте и неспособности пальцем указать на то место, где болит. Главная проблема в том, что практически все симптомы, позволяющие заподозрить у ребенка повышение ВЧД, могут встречаться у совершенно здоровых детей.

Так, например, беспокойство ребенка, дрожание конечностей, вскрикивания могут быть проявлениями повышенного ВЧД, но вполне могут не иметь к ВЧД вообще никакого отношения. И это может любая мама подтвердить, ибо найти дитя, всегда спокойное и у которого никогда бы ничего не дрожало, просто невозможно. Еще один симптом повышения ВЧД – косоглазие, но общеизвестно, что у детей первого года жизни еще не сформированы глазодвигательные мышцы и младенческое косоглазие сплошь и рядом явление физиологическое, т. е. абсолютно нормальное.

Следует тем не менее признать: такие слова, как «беспокойство», «дрожание», «вскрикивания» и «косоглазие», не способны серьезно напугать среднестатистическую отечественную мамочку, поскольку у всех на слуху и часто применяются в быту.

Совсем другое дело, когда из уст врача будут услышаны или в амбулаторной карточке обнаружены такие жуткие выражения, как «симптом Грефе» или «спонтанный рефлекс Моро», – тут уже не до шуток и не до спокойствия: понятно ведь, что ситуация серьезная.

Постараемся объяснить суть этих мудрых слов. Суть симптома Грефе- отставание верхнего века при движении книзу глазного яблока. В дополнительном переводе на русский язык это означает, что когда ребенок смотрит вниз, пугается, то над радужной оболочкой глаз видно несколько миллиметров белка глаза. Выглядит, как выпученный глаз. Если ребенок смотрит прямо, то все нормально.

Живший в XIX веке немецкий офтальмолог Грефе описал этот симптом как типичный для больных зобом (поражение щитовидной железы). У людей, зобом не больных, симптом Грефе также может иметь место и являться конституциональной особенностью, может обнаруживаться у недоношенных младенцев.

Рефлекс Моро, или рефлекс объятия, – относится к физиологическим рефлексам периода новорожденности. Возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стор