Гипертензия вызванная беременностью код мкб
- Описание
- Причины
- Диагностика
- Лечение
Краткое описание
Достоверно о ГБ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по артериальной гипертензии (АГ) • В ранние сроки (до 20 нед) АГ не сопровождается наличием отёков, патологических изменений в моче. Возможен систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над аортой, гипертрофия левого желудочка • Характерно раннее возникновение гестоза (с 24–26 нед), тяжёлое его течение, ангиопатия сетчатки. Статистические данные. ГБ при беременности составляет 1–3%, АГ — 5–15%.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
- O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
- O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
- O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
- O16 Гипертензия у матери неуточненная
Влияние ГБ на организм беременной и плод. В зависимости от стадии ГБ • I стадия — беременность и роды чаще протекают без осложнений • II стадия — беременность ухудшает течение ГБ. При I–II стадиях ГБ у многих беременных на 15–16 – й неделе АД снижается, а после 24 нед — повышается, в 50% случаев присоединяется гестоз • III стадия — беременность значительно отягощает течение ГБ, поэтому показано прерывание беременности с последующей контрацепцией. При настойчивом желании женщины иметь ребёнка и обусловленном этим позднем обращении беременной в женскую консультацию показана госпитализация.
Причины
Патогенез патологических изменений в организме матери и плода • Уменьшение ОЦК как результат повышения сосудистой проницаемости, снижение объёма жидкости в сосудах и её избыток во внесосудистом пространстве • Уменьшение почечного кровотока и СКФ обусловливают увеличение в крови концентрации мочевой кислоты, увеличение в плазме крови содержания креатинина и мочевины (в тяжёлых случаях) • Снижение плацентарного кровотока — основная причина повышенной перинатальной заболеваемости и смертности.
Диагностика
Диагностика • Определение диастолического АД в положении женщины полулёжа: угол с горизонтальной плоскостью 15–30° с целью устранения гемодинамических сдвигов, связанных с беременностью • У беременных нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. ниже, чем при отсутствии беременности • Диагноз АГ достоверен при диастолическом АД более 85 мм рт.ст., определённом двукратно с интервалом 4 ч, или при значении 100 мм рт.ст. при первом же измерении.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Беременным показаны малосолевая диета, ограничение жидкости до 800–1000 мл/сут. Диеты №10, 10а • Уменьшение физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД) • Рекомендуют положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из – за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов.
Лекарственная терапия • Доказана безопасность и эффективность гипотензивных препаратов центрального действия — метилдопы, клонидина, а также a – адреноблокаторов — празозина • Сочетание клонидина 0,075 мг 2 р/сут с верапамилом 40 мг 2 р/сут оптимально, начиная с 24 – й недели беременности и вплоть до родоразрешения • Диуретики применять не рекомендуют за исключением особых ситуаций (отёк лёгких), т.к. уменьшение ОЦК может привести к снижению плацентарного кровотока • b – Адреноблокаторы могут вызвать брадикардию у плода, однако возможно назначение b – адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, например пиндолола, селективных b – адреноблокаторов, например атенолола и метопролола • Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II противопоказаны в связи с их тератогенностью • При расстройствах мозгового кровообращения показана терапия магнезией •• По Бровкину — 24 мл 25% р – ра магния сульфата в/м каждые 4 ч четырёхкратно •• По Стрижовой — 40 мл 25% р – ра магния сульфата в 400 мл реополиглюкина в/в капельно •• 15–20 мл 25% р – ра магния сульфата в/м 1–2 р/сут в течение 12 дней • Эффективность гипотензивных средств можно усилить гипербарической оксигенацией.
Ведение родов • Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением транквилизаторов (оксазепам), спазмолитиков и наркотических анальгетиков (тримеперидин) • Показано раннее вскрытие плодного пузыря, применение управляемой гипотензии ганглиоблокаторами короткого действия (трепирия йодид). Если последнюю не проводят, продолжают антигипертензивную терапию • Обязательно проведение профилактики гипоксии плода • Во втором периоде родов применяют нитроглицерин под язык, при необходимости — выключение потуг; у беременных с расстройствами мозгового кровообращения, а также по акушерским показаниям — родоразрешение путём операции кесарева сечения.
Возможные осложнения • Преэклампсия • Эклампсия • Преждевременная отслойка плаценты • Перинатальная гибель плода (4% случаев) • ИМ у беременной • Фето – плацентарная недостаточность • Кровоизлияния в головной мозг беременной.
Течение и прогноз
• При тщательно контролируемой АГ прогноз благоприятный.
• Нередко ГБ прогрессирует после родов, особенно при присоединении гестозов.
• При сохранении высокого АД более 1 нед после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния — необходимо провести дифференциальную диагностику с феохромоцитомой, иногда возникающей во время беременности. При кормлении грудью в таких ситуациях следует по возможности применять немедикаментозные методы лечения, при необходимости — назначать метилдопу.
Сокращения • ГБ — гипертоническая болезнь АГ — артериальная гипертензия.
МКБ-10 • O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период • O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией • O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии • O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией • O16 Гипертензия у матери неуточнённая
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики “Гипертензия артериальная при беременности”.
Источник
МКБ-10
O10Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой периодO11Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинуриейO13Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурииO14Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинуриейO15ЭклампсияO16Гипертензия у матери неуточненная
1. 2016 Клинические рекомендации “Артериальная гипертония у беременных” (Российская ассоциация акушеров-гинекологов, Российская ассоциация кардиологов).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Жалобы
- Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока. Следует отметить уровень АД при его повышении, проводимое ранее обследование и лечение.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
- Рекомендуется выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии, правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
- Рекомендуется оценивать факторы риска развития ПЭ на этапе планирования и на ранних сроках беременности при сборе анамнеза и осмотре.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)
Относительный риск развития ПЭ (таблица2)
Фактор | ОР (95% ДИ) | |||
Первая беременность | 2·91(1·28−6·61 ) | |||
Повторнородящие | ПЭ в анамнезе | 7·19(5·85−8·83 ) | ||
Перерыв после последних родов 10 лет и более | повышен | |||
Возраст > 35 лет | Первобеременные | 1·68(1·23−2·29 ) | ||
Повторнородящие | 1·96(1·34−2·87 ) | |||
Избыточный вес/ожирение (ИМТ > 25) кг/2 м | 1·55(1·28−1·88 ) | |||
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры) | 2·90(1·70−4·93 ) | |||
ДАД 80 мм рт. ст. и выше | повышен | |||
Протеинурия при постановке на учет по беременности ( + по тест-полоске (двукратное тестирование) или мг/л в сут порции) ≥ 1 ≥ 300 | повышен | |||
Многоплодная беременность | 2·93(2·04−4·21 ) | |||
Экстрагенитальные заболевания | Хроническая АГ | Повышен (10) | ||
Заболевания почек | Повышен (5) | |||
- Рекомендуется определить при возможности предикторы ПЭ в ранние сроки беременности: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ оценку структуры плаценты, биохимические тесты.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)
Комментарии:
На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к факторам риска может рассматриваться комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:
а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока);
– Индекс резистентности;
– РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) – снижение в первом триместре < 5-й процентили;
– AFP (альфа фетопротеин) – необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре;
– hCG (хорионический гонадотропин) – повышение во втором триместре > 3 МоМ;
– Ингибин А – повышение в первом или втором триместре;
– sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности.
Диагностические лабораторные и функциональные параметры ПЭ
- Рекомендуется определение протеинурии с использованием тест-полоски в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
- Рекомендуется при выявлении протеинурии у беременных исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
- Рекомендуется оценка изменений лабораторных и функциональных тестов, свидетельствующих о развитии ПЭ.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)
Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии (таблица 3)
Лабораторные показатели | Норма | Комментарии |
Гемоглобин и гематокрит | 110 г/л 31-39 % | Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза |
Тромбоциты | 150-400 109 /л | Снижение (уровень менее 100 х 103 /л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ |
Система гемостаза: Фибриноген ПВ АЧТВ МНО/ ПТИ | 2.6-5.6 г/л 28-38 сек. 85-115 % | Снижение показателей – коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром ДВС) |
Мазок периферической крови | Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ | |
Биохимическиие по-казатели крови: Альбумин Креатинин сыворотки Билирубин сыворотки Мочевая кислота Клиренс креатинина | 28-40 г/л 39.8-72.8 (90) мкмоль/л 8.5-20.5 ммоль/л 0.12-0.28 ммоль/л 75-134 мл/мин | Снижение (указывает на повышение про-ницаемости эндотелия, характерное для ПЭ) Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ Повышается вследствие гемолиза или поражения печени Повышение Снижение |
Печеночные ферменты АСТ АЛТ ЛДГ | 10-20 Ед/л 0.17-0.34 мкмоль/л 7-35 Ед/л 0.12-0.6 мкмоль/л 250 Ед/л | Повышение при ПЭ |
Протеинурия | < 0/3 г/л | АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное |
Микроальбуминурия | < 30 мг/л в суточной порции | Является предиктором развития протеинурии |
Оценка состояния плода | ||
УЗИ (фетометрия, АИ) | Синдром ЗРП, маловодие | |
НСТ и/или биофизический профиль плода | Оценка состояния фетоплацентарной системы | |
Допплерометрия артерий пуповины | Повышение скорости кровотока и индекса резистентности | |
Критерии оценки степени тяжести ПЭ
- Рекомендуется при постановке диагноза умеренной преэклампсии в качестве критериев использовать уровень АД от САД ≥ 140 ДАД ≥ 90 до САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст., суточной протеинурии ≥ 0,3 < 5 г.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендуется использовать следующие критерии при постановке диагноза преэклампсия тяжелая. Наличие симптомов умеренной ПЭ и более 1 из следующих симптомов: артериальная гипертензия: САД > 160 мм рт. ст. или ДАД 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя, суточная протеинурия более 5 г/л или в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение “3+” по тест-полоске, олигурия <500 мл за 24 часа, церебральные или зрительные симптомы (головная боль, нарушение зрения, мелькание мушек и т.д.), отек легких, цианоз, боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, выраженные отеки, нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ, ЛДГ), тромбоцитопения ( < 100 х /л), задержка внутриутробного роста плода, повышение уровня креатинина.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии:
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток.
Физикальное обследование
- Рекомендуется измерение АД всем беременным женщинам при каждом посещении и осмотре врача.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
- Рекомендуется в случае повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. подтвердить АГ как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
- Не рекомендуется в качестве критерия АГ у беременных рассматривать повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии:
В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.
- Рекомендуется проведение стандартного объективного обследования: оценка сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности – хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, пульс на периферических артериях, патологические шумы в проекции почечных артерий), исследование органов брюшной полости (пальпация почек, печени, выявление в проекции почечных артерий систолического шума – при стенозе почечных артерий).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)
- Рекомендуется для измерения АД ртутный сфигмоманометр (наиболее точные показания), анероидный тонометр, автоматический аппарат для измерения АД (наименее точные показания).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
- Рекомендуются при измерении АД следующие условия: пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 5 мин). Достаточно измерения на одной руке.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется при измерении АД положение сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
- Рекомендуется, чтобы манжета аппарата для измерения давления соответствовала окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1.5 раза длиннее окружности плеча). Манжета не должна располагаться на одежде пациентки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
- Рекомендуется оценивать уровень систолического давления по I тону Короткова, а диастолического — по V (прекращение). Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендуется суточное мониторирование АД при подозрении на гипертензию «белого халата».
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
- Не рекомендуется при измерении АД положение на спине из-за риска гипотензии, в положении на левом боку, так как при этом фиксируется наиболее низкое АД (правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
- Рекомендуется после выявления АГ у беременной обследование с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендуется постановка диагноза хронической АГ при повышении АД, зафиксированном до наступления беременности или до 20 недели, при отсутствии признаков ПЭ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
- Рекомендуется постановка диагноза гестационной АГ при повышении уровня АД, впервые зафиксированном после 20 недели беременности и не сопровождающемся протеинурией и другими симптомами ПЭ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3b)
- Рекомендуется постановка диагноза преэклампсии при наличии АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче) после 20-й недели беременности.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии:
ПЭ может не сопровождаться протеинурий. Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.
- Рекомендуется постановка диагноза эклампсии в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
- Рекомендуется постановка диагноза ПЭ на фоне хронической АГ у беременных в случаях: первого появления после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось; тромбоцитопении (тромбоцитов < 100 х6), гиперферментемии; появления неврологической симптоматики, боли в эпигастрии, в правом подреберье.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b)
Лабораторная диагностика
- Рекомендуется при хронической АГ исследование ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, МАУ, СПУ.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
- Рекомендуется при подозрении на ПЭ проводить следующие исследования: ОАК с подсчетом шизоцитов, ОАМ, биохимический анализ крови, включающий определение альбумина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевой кислоты, гемостазиограмма, определение Д-димера, проба Реберга, суточная протеинурия (СПУ), СМАД.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Инструментальная диагностика
- Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек, внутренних органов.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)
- Рекомендуется при подозрении на ПЭ проводить ЭКГ, СМАД, транскраниальную допплерографию сосудов основания головного мозга и периорбитальную допплерография (при наличии соответствующих специалистов).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3a)
Консультация специалистов
- Рекомендуется при хронической АГ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендуется при подозрении на ПЭ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии:
Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Источник