Глутаровая ацидурия код мкб
1. 2016 Клинические рекомендации “Глутаровая ацидурия тип I у детей” (Союз педиатров России).
Жалобы и анамнез
ГА 1 обычно дебютирует в раннем детском возрасте – от 3 до 36 месяцев, с пиком манифестации от 6 до 18 месяцев. В 75% случаев наблюдается «энцефалитоподобный» вариант заболевания. У 75-80% больных макроцефалия может быть первым симптомом болезни, которая отмечается с рождения или развивается в первые месяцы жизни. Нередко, «провоцирующими» факторами манифестации заболевания являются черепно-мозговая травма, хирургические вмешательства, инфекции или вакцинация. В большинстве случаев, заболевание начинается остро, спустя 24-72 часа от воздействия «провоцирующего» фактора. При развитии «энцефалитоподобного» криза практически все больные поступают с жалобами на внезапно развившуюся лихорадку, частые срыгивания или неукротимую рвоту, кишечные расстройства, эпилептические приступы.
У 25 % больных возможны задержка психомоторного развития с постепенной утратой ранее приобретенных навыков, присоединением гиперкинезов, что характеризует более доброкачественное течение заболевания.
Физикальное обследование
Макроцефалия может быть первым симптомом болезни, которая отмечается с рождения или развивается в первые месяцы жизни.
При развитии «энцефалитоподобного» криза часто происходит угнетение сознания до сопора и комы, в результате развивающегося отека и набухания мозга, нередко приводящего к летальному исходу в первые сутки заболевания. Спустя несколько дней или недель после криза могут отмечаться различные типы гиперкинезов (орофациальные, хореиформные, хореоатетоидные, баллистические), диффузная или односторонняя мышечная дистония, которая часто сочетается со спастичностью. Заболевание носит волнообразный характер: после перенесенных «энцефалитоподобных» кризов происходит медленное, но не полное восстановление неврологических нарушений. В последующем у пациентов с грубым дистоническим синдромом часто формируются вторичные осложнения, такие как гипотрофия, хронический аспирационный синдром, подвывихи суставов и выраженный болевой синдром.
В 25% случаев заболевание имеет подострое, доброкачественное течение. На первом году жизни дети наблюдаются с задержкой психомоторного развития, а в дальнейшем происходит постепенная утрата ранее приобретенных навыков, и присоединяются различные виды гиперкинезов. Дистонические гиперкинезы приводят к нарушению ходьбы, письма и речевых функций. Многие больные длительное время наблюдаются у неврологов со спастико-гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Другими частыми симптомами являются профузное потоотделение, эпизоды немотивированной лихорадки, эпилептические приступы.
Среди офтальмологических симптомов нередко обнаруживают кровоизлияния в сетчатку, катаракту, офтальмопарез, косоглазие и пигментную дегенерацию сетчатки. У некоторых пациентов наблюдаются атактические расстройства, очень редко встречаются миоклонии и тремор. У большинства пациентов интеллект не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. У не леченных больных смертельный исход наступает в течение первого десятилетия жизни на фоне тяжелого метаболического криза или в результате развития Рейе-подобного синдрома.
У ряда больных с ГА1 на первом году жизни в 10-30% случаев возникают субдуральные кровоизлияния, как правило, после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы. Пациенты с субдуральными гематомами и/или битемпоральными арахноидальными кистами в сочетании с макроцефалией и дистониями должны быть отправлены в генетическую лабораторию для исключения ГА1. Диагноз глутаровой ацидурии тип I должен быть обязательно исключен лабораторными методами у пациентов с предполагаемым синдромом «тряски младенца» («shake syndrome»).
Клинический диагноз ГА1 может быть заподозрен у пациентов, имеющих макроцефалию, экстрапирамидные нарушения с дебютом в раннем детском возрасте и характерные нейрорадиологические изменения. В таблице представлены критерии, позволяющие предположить ГА1 (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-диагностические критерии, позволяющие заподозрить глутаровую ацидурию тип 1
Вероятность диагноза | Низкая | Умеренная | Высокая |
Клинические критерии | – Макроцефалия – Выступающие лобные бугры – Нарушения вскармливания – Задержка двигательного развития | – Рейе-подобные эпизоды (острая метаболическая энцефалопатия) – Энцефалитоподобные эпизоды – Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича – Периодическая атаксия | – Острая энцефалопатия – Прогрессирующие экстрапирамидные нарушения – Орофациальные дискинезии |
Семейный анамнез | Не отягощен | Синдром «внезапной смерти младенца» или смертельный исход от некупируемых судорог в семье | Наличие в семье больного с подтвержденным диагнозом ГА тип 1, наличие смертельного исхода в семье от острого симметричного некроза базальных ганглиев |
Нейрорадиологические критерии | – Атрофия/гипоплазия лобных отделов – Задержка миелинизации – Вентрикуломегалия – Расширение субарахноидальных пространств | – Субдуральные скопления – Атрофия/гипоплазия височных отделов – Лейкоэнцефалопатия (подростки, взрослые) – Изолированное поражение бледного шара | – Лобно-височная атрофия головного мозга – Изолированные симметричные некрозы базальных ганглиев (бледного шара и хвостатых ядер) |
Лабораторная диагностика
Основными методами подтверждающей диагностики ГА1 являются биохимические и нейрорадиологические методы исследования.
Рекомендуется определение в биологических жидкостях (кровь, моча) органических кислот и ацилкарнитинов (глутарилкарнитина) методом тандемной масс-спектрометрии и или хроматомасс спектрометрии.
Сила рекомендации C (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
С помощью тандемной масс спектрометрии (ТМС) определяют концентрации глутарилкарнитина (С5DC) в пятнах высушенной крови. При данном заболевании концентрации глутаровой, 3-ОН-глутаровой кислот и глутарилкарнитина повышаются в десятки раз по сравнению с нормой.
У некоторых пациентов с ГА1 концентрация глутаровой кислоты в моче и крови может быть в пределах нормы, в таких случаях диагностически-значимым маркером является повышение концентрации 3-OH-глутаровой кислоты, что и позволяет установить диагноз ГА1.
Рекомендуется определение активности глутарил-КоА дегидрогеназы (в лейкоцитах и фибробластах кожи).
Сила рекомендации C (уровень убедительности доказательств II)
Рекомендуется молекулярная ДНК диагностика (выявление мутаций в гене GCDH).
Сила рекомендации C (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Определение активности фермента и ДНК диагностика необходимы как для верификации диагноза, так и для медико-генетического консультирования семей, последующей пренатальной диагностики.
Рекомендуется мониторирование уровня органических кислот в крови и моче.
Сила рекомендации C (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Токсическое повреждение головного мозга вследствие высоких концентраций глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот делает необходимым регулярное проведение исследования содержания данных метаболитов в биологических средах. Снижение концентрации глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот в моче наблюдается у пациентов, находящихся на специфической низкобелковой диете, а также при терапии рибофлавином у больных с рибофлавин-чувствительными формами. Однако концентрации данных кислот в сыворотке крови и ЦСЖ на лечении не снижаются до нормы.
Инструментальная диагностика
Рекомендуется использовать нейрорадиологические методы: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Сила рекомендации C (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Наиболее частыми нейрорадиологическими признаками при ГА1 являются: лобно-теменная гипоплазия/атрофия, вентрикуломегалия, субдуральные гематомы, задержка миелинизации/демиелинизация и некроз базальных ганглиев. Эти изменения могут встречаться как изолированно, так и в любом сочетании. Характерной нейрорадиологической особенностью ГА 1 является симметричное расширение сильвиевых щелей с формированием «эффекта надкушенного яблока» или «крыльев летучей мыши», которая встречается у 95%. У большинства не леченых пациентов выявлено расширение субарахноидальных пространств даже на пресимптоматической стадии заболевания, которые не претерпевают никаких изменений при проведении контрольных МРТ головного мозга и сочетаются с нормальной толщиной коры головного мозга и нормально развитыми извилинами.
У большинства пациентов субдуральные гигромы/гематомы, часто располагаются билатерально, реже – имеют одностороннюю локализацию. Описывают образование битемпоральных арахноидальных или субэпендимарных кист, редко встречается их односторонняя локализация. Изменения белого вещества головного мозга встречаются у многих больных с ГА 1 и часто сочетаются с некрозом базальных ганглиев. Поражение белого вещества, как правило, симметричное, преимущественно в перивентрикулярных зонах в области передних и задних рогов боковых желудочков и в области семиовального центра, в некоторых случаях обнаруживают демиелинизацию субкортикальных U-волокон. Остается не ясным, являются ли данные области очагами демиелинизации или гипомиелинизации. У некоторых больных описано поражение мозолистого тела. Характерные нейрорадиологические изменения при ГА 1 приведены ниже.
Нейрорадиологические изменения (МРТ) головного мозга у пациентов с ГА тип I
Рисунок А. Эффект «надкушенного яблока» или «крыльев летучей мыши»
Рисунок В. Субдуральные гематомы
Иная диагностика
Рекомендуются консультации специалистов (по показаниям) генетика, офтальмолога, невропатолога, диетолога, кардиолога, логопеда-дефектолога, нейроортопеда пациентам с глутаровой ацидурией тип I, имеющим нарушения функций соотвествующих органов и систем.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Источник
МКБ-10
E72.3Нарушения обмена лизина и гидроксилизина
1. 2016 Клинические рекомендации “Глутаровая ацидурия тип I у детей” (Союз педиатров России).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика
Глутаровая ацидурия тип 1 (недостаточность глутарил-КоА дегидрогеназы, глутаровая ацидемия тип 1) – аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в гене, кодирующем фермент глутарил-КоА дегидрогеназу (GCDH). Дефицит данного фермента приводит к накоплению в биологических жидкостях и тканях глутаровой и 3-OH-глутаровой (3-гидрокси-глутаровой), кислот оказывающих нейротоксическое действие преимущественно на подкорковые структуры головного мозга. Диагноз глутаровой ацидурии тип 1 не является клиническим, он устанавливается при обнаружении определенных биохимических и/или молекулярно-генетических изменений, выявляемых у пациентов с определенной клинической симптоматикой или на доклинической стадии при проведении массового скрининга новорожденных.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Сила рекомендаций | Уровень убедительности доказательств |
1. | Выполнено определение уровня аминокислот и органических кислот в сыворотке крови и патологических метаболитов моче методом тандемной масс-спектрометрии (при первичной диагностике и далее не реже 1 раза в год) | В | II |
2. | Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография (при первичной диагностике и далее не реже 1 раза в год) | В | II |
3. | Выполнена молекулярная диагностика мутаций в гене GCDH (при первичной диагностике) | А | I |
4. | Проведена диетотерапии с ограничением лизина, триптофана | В | II |
5. | Проведена терапия карнитином в высоких дозах (при отсутствии медицинских противопоказаний) | В | 1 |
6. | Выполнена госпитализация в стационар в связи с высоким риском или начавшимся метаболическим кризом | А | I |
7. | Выполнены реабилитационные мероприятия не реже 1 раза в год | В | II |
Уровни убедительности доказательств
Уровень убедительности | Источник доказательств |
I (1) | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов |
II (2) | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
III (3) | Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
IV (4) | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
Сила рекомендаций
Сила рекомендаций | Описание | Расшифровка |
A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
B | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
C | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) | Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
D | Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой | Не рекомендовано |
Источник
1. 2016 Клинические рекомендации “Глутаровая ацидурия тип I у детей” (Союз педиатров России).
Консервативное лечение
Рекомендуется патогенетическая диетотерапия терапия с исключением высокобелковых продуктов, богатых лизином и триптофаном, обязательным использованием специализированных продуктов на основе смесей аминокислот без указанных патогенетически значимых аминокислот.
Сила рекомендации В (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Диетические рекомендации подбираются пациентам индивидуально. Диетотерапия при заболевании направлена на снижение поступления лизина, триптофана, которые являются основными предшественниками нейротоксических метаболитов – глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот. Данные аминокислоты содержатся в большом количестве в белках животного происхождения (рыбе, мясе, молочных продуктах и др.). В среднем содержание в них лизина составляет 6-9% и триптофана 0,6-2%. В растительных же продуктах (овощи, фрукты) содержание указанных аминокислот минимально.
При ГА 1 применяют два варианта лечебного питания: первый – диета с низким содержанием лизина и использованием специализированного продукта, который является более предпочтительным, особенно для детей раннего, младшего и среднего возраста, так как при нем специализированный продукт (табл. 2) компенсирует дефицит белка, второй вариант – диета с низким содержанием общего белка
Таблица 2. Специализированные продукты на основе аминокислот без лизина и триптофана*
Наименование продукта | Белок (экв.), г | Жир, г | Углеводы, г | Энергетическая ценность, ккал | Возраст применения |
«Нутриген 14 -trp,- lys» | 14 | 23 | 50,4 | 472 | от 0 до 1 года |
«Нутриген 40 –trp,- lys» | 40 | 13 | 32,2 | 406 | старше 1 года |
«Нутриген 70 -trp,- lys» | 70 | 5,8 | 303 | старше 1 года | |
MTVI Anamix GA1 | 13,1 | 23 | 49,8 | 466 | от 0 до 1 года |
XLYS,TRY Глуаридон | 79 | – | 4 | 332 | старше 1 года |
* – продукты зарегистрированы на территории Российской Федерации.
Применение второго варианта диеты повышает риск алиментарной недостаточности незаменимых аминокислот таких как триптофан, что может привести к развитию различных нарушений: повышенной возбудимости, нарушению сна, немотивированным колебаниям температуры, пеллагре (в результате снижения образования никотиновой кислоты), поэтому данный вариант может быть применен только у пациентов старшего возраста. Минимально допустимые потребности патогенетически значимых аминокислот в питании детей различного возраста представлены в таблице 3.
Таблица 3. Ориентировочная потребность в лизине и триптофане у больных глутаровой ацидурией тип 1 в зависимости от возраста
Возраст больных | Суточная потребность в аминокислотах, мг/кг массы тела | |
Лизин | Триптофан | |
0-3 мес | 80-100 | 10-20 |
3-6 мес | 70-90 | 10-15 |
6-9 мес | 60-80 | 10-12 |
9-12 мес | 50-70 | 10-12 |
1–4 года | 55-65 | 8-12 |
4–7 лет | 45-55 | 7-11 |
7–11 лет | 35-45 | 4-10 |
Девушки 11-15 лет | 30-40 | 4-6 |
Девушки 15-18 лет | 20-30 | 3-5 |
Юноши 11-15 лет | 30-40 | 4-6 |
Юноши 15-18 лет | 35-45 | 6-8 |
Пациенты младенческого возраста могут находиться на грудном вскармливании. Грудное молоко в данном случае будет являться основным источником натурального белка в сочетании со специализированной смесью аминокислот, соответствующей возрасту ребенка. Количество лизина в грудном молоке известно и составляет 86 мг на 100 мл. Диетотерапия с низким содержанием лизина и триптофана должна строго соблюдаться у пациентов до 6 лет.
Если после шестилетнего возраста у пациентов не возникают «энцефалитоподобные» кризы, возможно использование низкобелковой диеты без специализированного продукта, однако в этом случае необходим контроль за нутритивным статусом ребенка, чтобы вовремя предотвратить развитие белково-энергетической недостаточности и дефицитных состояний. Специализированная диета требует мониторинга за уровнем аминокислот и их метаболитов в плазме крови и моче, биохимических маркеров нутритивного статуса (общий белок, протеинограмма и др.), динамического наблюдения за физическим развитием и нутритивным статусом пациента, а также периодической коррекции лечебного рациона с расчетом его химического состава. При расчете низко-белковой диеты со сниженным содержанием лизина и триптофана необходимо помнить, что лизин и триптофан содержатся практически во всех продуктах.
Ниже представлены таблицы, в которых содержатся международные и российские рекомендации по суточным нормам потребления белка и данные по среднему содержанию лизина в некоторых натуральных продуктах.
Рекомендуемые нормы потребления белка и среднее содержание лизина в различных пищевых продуктах (справочная информация для составления лечебного рациона пациентам с ГА тип I)
Таблица 1. Рекомендуемые нормы потребления белка для здоровых детей различного возраста
Возраст | RDA США1 (г/кг/сутки) | ВОЗ2 (г/кг/сутки) | Евросоюз3 (г/кг/сутки) | Россия4 |
0-6 мес | 2,2 | 1,38 | – | 2,2 (г/кг/сутки) |
6-12 мес | 1,6 | 1,21 | 1,6 | 2,6-2,9 (г/кг/сутки) |
1-2 года | – | – | – | 36 г/сут* |
2-3 года | – | – | – | 42 г/сут |
1-3 года | 1,2 | 0,97 | 1,1 | – |
4-6 лет | 1,1 | 0,84 | 1,0 | 54 г/сут |
7-10 лет | 1,0 | 0,8 | 1,0 | 63 г/сут |
Мальчики 11-14 лет | 1,0 | 0,79 | 1,0 | 75 г/сут |
Мальчики 14-18 лет | 0,9 | 0,69 | 0,9 | 87 г/сут |
Девочки 11-14 лет | 1,0 | 0,76 | 0,95 | 69 г/сут |
Девочки 14-18 лет | 0,8 | 0,64 | 0,85 | 76 г/сут |
Таблица 2. Среднее содержание лизина в белках различных продуктов
Продукты | Содержание лизина (% от общего белка) | Лизин/белок (мг/г белка) |
Рыба | 9 | 90 |
Мясо и мясные продукты | 8 | 80 |
Грудное молоко | 8 | 80 |
Коровье молоко и молочные продукты | 7 | 70 |
Яйца | 6 | 60 |
Картофель | 6 | 60 |
Соя и соевые продукты | 6 | 60 |
Орехи | 2-8,5 | 20-85 |
Фрукты | 2-6,5 | 40-65 |
Овощи | 4-6,5 | 20-65 |
Хлеб и зерновые продукты | 2-4 | 20-40 |
Медикаментозная терапия
Рекомендуется пожизненно патогенетическая терапия левокарнитином (L-карнитин).
Сила рекомендации В (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
L-карнитин связывает глутаровую кислоту и обеспечивает ее выведение из организма в виде глутарилкарнитина. У большинства не леченых пациентов с ГА 1 концентрация общего и свободного карнитина в плазме и сыворотке крови низкая. Начальная доза L-карнитина составляет 100 мг/кг/сутки, она может быть снижена до 50 мг/кг/сутки у детей старше 6 лет.
Рекомендуется по показаниям лечение рибофлавином.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Рибофлавин-чувствительная форма ГА1 встречается крайне редко. Однако, у пациентов с данной формой заболевания при назначении рибофлавина в дозе 100-200 мг в сутки отмечается улучшение состояния в виде уменьшения степени выраженности неврологических нарушений. При улучшении клинического и метаболического статусов у больного ребенка при назначении рибофлавина необходимо продолжить его применение, при отсутствии таковых препарат должен быть отменен.
В Приложении Г3 суммированы основные мероприятия, которые обязательно должны быть выполнены после подтверждения диагноза ГА I.
Комплекс обязательных мероприятий, которые должны быть проведены пациенту после установления диагноза ГА1
Возраст больных детей | |||||
0-6 месяцев | 7-12 месяцев | 1-3 года | 4-6 лет | Старше 6 лет | |
Диетотерапия | |||||
Лизин белка натуральных продуктов мг/кг/сут | 100 | 90 | 80-60 | 60-50 | Избегать чрезмерного поступления белка. Употреблять продукты с низким содержанием лизина (Dewey et al 1996) |
Триптофан белка натуральных продуктов мг/кг/сут | 20 | 17 | 17-13 | 13 | 13 |
Белок натуральный (г/кг/сут) | 1,4-1,3 | 1,5-1,3 | 1,4-1,3 | 1,3-1,1 | 1,3-1,1 |
Белок за счет СП* (г/кг/сут) | 1,3-0,8 | 1,0-0,8 | 0,8 | 0,8 | 0,8 |
Белок (общий) (г/кг/сут) | 2,7-2,1 | 2,5-2,1 | 2,2-2,1 | 2,1-1,9 | 2,1-1,9 |
Энергетическая ценность (ккал/кг/сут) | 115-80 | 95-80 | 95-80 | 90-78 | 90-78 |
Микронутриенты (%) | ≥ 100 | ≥ 100 | ≥ 100 | ≥ 100 | > 100 |
Основная метаболическая терапия | |||||
Карнитин мг/кг/сут | 100 | 100 | 100 | 50-100 | 30-50 |
* специализированный продукт на основе аминокислот без лизина и триптофана.
Лечение в период метаболического криза
Необходимо помнить, что острый «энцефалитоподобный» криз может развиться при любом инфекционном заболевании, вакцинации или хирургических вмешательствах в основном в возрасте до шести лет. Настораживающими симптомами, свидетельствующими о развитии декомпенсации по основному заболеванию являются: повторные рвоты, диарея, неврологические расстройства (мышечная гипотония/ ригидность, повышенная возбудимость, мышечная дистония, угнетение сознания). У детей старше 6 лет риск развития острых неврологических нарушений во время кризов снижается, что связано с повышением толерантности мозга к колебаниям кислотно-щелочного состояния и воздействию токсических метаболитов.
Рекомендуется в период метаболического криза интенсивная терапия, коррекцию патогенетической диетотерапии и доз карнитина.
Сила рекомендации В (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Неотложная терапия должна начинаться немедленно и продолжаться весь период фебрильной лихорадки, после вакцинации, до и после хирургического вмешательства в возрасте до 6 лет.
Основными принципами лечения во время «энцефалитоподобных» состояний являются:
- восстановление катаболического статуса, путем назначения высокоэнергетической инфузионной терапии (глюкоза в сочетании с инсулином);
- ограничение образования органических кислот, путем снижения поступления белка натуральных продуктов или полное их исключение, по возможности в течение 24-72 часов используют только специализированные продукты на основе смесей аминокислот;
- усиление детоксикационных механизмов организма и предотвращение вторичного истощения собственного пула карнитина, путем дополнительного введения L-карнитина;
- восстановление кислотно-основного равновесия организма.
Рекомендуется интенсивная инфузионная терапия в стационаре в период метаболического криза.
Сила рекомендации А (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Интенсивную терапию необходимо начинать незамедлительно во время заболеваний, протекающих с фебрильной лихорадкой, после вакцинации и хирургических вмешательств. Раннее начало интенсивного лечения позволяет предотвратить развитие тяжелых неврологических нарушений у большинства пациентов с глутаровой ацидурией 1 типа.
При появлении у больного повторных рвот, повышения температуры 38,5°С и более, неврологических расстройств показана срочная госпитализация в стационар. Основные принципы интенсивной терапии в условиях стационара представлены в таблице 4.
Таблица 4. Основные принципы терапии в условиях стационара
А. Восстановление энергетической потребности | ||||
Калории | Повышение энергетической потребности до 120% от возрастной нормы | |||
120% (расчет диеты на ккал/кг/день)1 | 0-6 месяцев | 7-12 месяцев | 1-3 года | 4-6 лет |
98-128 | 96-109 | 98-109 | 96-98 | |
Б. Внутривенная инфузионная терапия | ||||
Декстрозаж 20% | 15-20 г/кг/день | |||
Жиры 20% | Начальная доза 1-2 г/кг/день, если возможно, повышение дозы до 2-3 г/кг/день | |||
Коррекция электролитных нарушений | Электролиты крови необходимо поддерживать на верхней границе нормальных значений | |||
Инсулинотерапия | При транзиторной гипергликемии выше 150 мг/дл и/или глюкозурии подключают инсулин – стартовая доза 0,05 МЕ инсулина/кг/час (контролировать уровень калия в крови) | |||
L-карнитин | 100-200 мг/кг/день | |||
Рибофлавин | 150 мг/день | |||
С. Потребность в белке | ||||
Натуральный белок | Полное исключение белка максимально на 24-48 часов, в дальнейшем с постепенным введением в течение 3-4 дней. Если ребенок находится на низко-белковой диете без приема аминокислотных смесей, осуществляют постепенное введение белка в течение 1-2 дней | |||
Аминокислотные смеси (без лизина) | Аминокислотные смеси назначают per os или через назогастральный зонд в дозе 0,8-1,3 г/кг/день | |||
Д. Фармакотерапия | ||||
Жаропонижающие средства | При повышение температуры выше 38,5С – ибупрофен в дозе 10-15 мг/кг/день2 | |||
Антибактериальная терапия | Назначают в зависимости от предполагаемого патогенного агента в возрастных дозах | |||
Противорвотные средства | Метоклопрамид в дозе 0,1 мг/кг (не более 3 введений в сутки) | |||
Дегидротационная терапия | Если диурез менее, чем 3-4 мл/кг/день, назначают фуросемид в дозе 0,5-1,0 мг/кг (не более чем, 3-4 инъекции в день) (следить за электролитными нарушениями в крови) | |||
Бикарбонат натрия | При выраженном ацидозе | |||
Антиэпилептическая терапия | При судорогах назначают фенобарбитал или фенитоин в возрастных дозах | |||
Е. Контроль жизненно-важных функций и лабораторных показателей | ||||
Жизненно-важные функции | Частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, контроль артериального давления, температуры, диуреза. При угнетении сознания- оценка уровня сознания по шкале Глазго | |||
Кровь | Глюкоза крови, показатели кислотно-основного равновесия, кальций, фосфор, общий анализ крови, креатинин, мочевина, С реактивный белок, аминокислоты крови, карнитиновый статус, креатинфосфокиназа, липаза/амилаза, магний | |||
Моча | Кетоновые тела, pH мочи, органические кислоты |
1 – во время «энцефалитоподобных» кризов необходимо увеличивать поступление энергии до 120% от нормальной энергетической потребности в сутки, с целью предупреждения развития неврологических нарушений, во время острых состояний энергетическая потребность возрастает на 30-40% от физиологической нормы;
2 – у пациентов с ГА1 при лихорадке опасно применение парацетамола, в связи с дополнительного истощением запаса глутатиона в организме, являющегося естественным антиоксидантом.
Рекомендуется обязательное наблюдение невропатолога для оценки тяжести неврологических нарушений и их последующей коррекции.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Частыми неврологическими нарушениями являются:
- экстрапирамидные нарушения (более чем в 95% случаев, развиваются после перенесенного острого токсико-метаболического криза);
- эпилептические приступы (4-40%);
- субдуральные кровоизлияния (10-30%);
- высокая вероятность развития двусторонних арахноидальных кист.
Рекомендуется фармакотерапия экстрапирамидных нарушений препаратами из группы бензодиазепинов.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Комментарии:
Препаратами первой очереди для коррекции мышечной дистонии является баклофен и препараты из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам), направленные на коррекцию генерализованных и фокальных дистоний. Доза препаратов подбираются индивидуально согласно общепринятым стандартам терапии неврологических нарушений. Интратекальное применение баклофена может быть использовано при выраженных дистониях и спастичности.
Препаратом второй очереди при выраженном дистоническом синдроме считается препарат Тригексифенидил, который назначается детям в возрасте старше 5 лет. Применение антихолинергических препаратов следует ограничивать в связи с риском появления или усугублении когнитивных и психических нарушений.
Рекомендуется ботуллинотерапия по показаниям.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Комметарии:
Альтернативным методом лечения тяжелых фокальных дистоний и спастичности является ботулинический токсин типа А. Однако, ее следует применять строго по показаниям и с осторожностью, так как при длительном применении возможно формирование тяжелой аутоиммунной реакции.
Рекомендуется избирательно по показаниям назначение амантадина (трициклический адамантанамин) в возрастных дозировках.
Сила рекомендации С (уровень убедительности доказательств II)
Рекомендуется терапия эпилептических приступов с индивидуальным подбором противосудорожных препаратов.
Сила рекомендации С (уровень убедительности док?